食管癌术后乳糜胸的诊治和预防.

乳糜胸可发生于颈、胸部外伤后，以及颈、胸部术后。特别是食管癌术后并发乳糜胸者相对多见，乳糜胸是食管癌切除术后严重的并发症之一，可导致患者出现水、电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环系统衰竭等，文献报告其发生率介于0.4%～2.6%之间［1］，但死亡率高达18.8%～25.0%［2］。安徽地区是我国食管癌高发病区之一。我院于2000～2006年间共完成食管癌手术650例，其中并发乳糜胸5例，占同期食管癌手术的0.7%。本组病例经保守或手术治疗均痊愈出院，无死亡病例。对食管癌术后并发乳糜胸病例的治疗关键，是手术适应证的掌握及手术时机、术式的选择。

1 临床资料

1.1 一般资料本组5例中，男4例，女1例;年龄45～72岁，平均61.5岁。其中，胸上段食管癌2例，胸中段癌2例，胸下段癌1例，均为鳞癌，病变长度4～8.5cm。1例于术前2周行放射治疗，肿块缩小后手术。1例并发乳糜腹水，经右侧开胸结扎胸导管及腹腔穿刺抽吸腹水后治愈，胸引流量360～2500ml/24h，平均760ml/24h。均为手术同侧乳糜胸。除1例为胸内弓下吻合外，其余均为颈部胃食管吻合。

1.2 治疗方法与结果本组所有病例均先行保守治疗。2例经保守治疗而痊愈，治疗天数为6～14天。3例经保守治疗4～5天后无效，改手术治疗。其中，1例再次剖胸时因胸导管结扎不确实，手术失败，又经1次手术治疗而愈。

方法：术前保持引流管通畅，给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食，并根据病人营养状态，给予静脉高营养，提高患者免疫力。术前2h胃管注入橄榄油或牛奶，手术3例采用右侧后外侧切口。术中1例可发现胸导管破口，将破口处缝合，其余2例未发现明显破口，3例均于膈上缝扎胸导管，关胸前胸腔内涂抹碘伏或喷洒灭菌滑石粉。

2 讨论

2.1 胸导管的解剖胸导管是人体最大的淋巴管，长约30～40cm，管径2～5mm，管壁结构与中等静脉相似，分内膜、中膜和外膜三层，但层次不如静脉分明，管壁较静脉薄。40岁以后成年人管壁的弹性纤维开始出现退行性变化，管壁变薄变硬，脆性增加，易于损伤。胸导管起于12胸椎附近的乳糜池，穿过膈肌主动脉裂孔，沿脊柱的前方上行于胸主动脉和奇静脉之间进入后纵隔。胸导管行至第5胸椎平面，在胸主动脉后跨过脊柱左前方，继续上行，沿左锁骨下动脉内侧和食管左缘至颈根部，止于颈内静脉或左锁骨下静脉或左锁骨下静脉与颈内静脉交汇处。行走过程中与很多血管有交通，其主干在第8与第12胸椎之间是单根的。胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支，与淋巴管间形成复杂的交通网，并且常存在解剖变异，约40%～60%个体的胸导管走行异常。

2.2 乳糜胸的诊断食管癌术后乳糜胸的诊断并不困难，乳糜胸多出现在

术后4～5天，病人开始进食时，亦可在术后24h内出现。个别病例在手术后2周发生。此时，患者胸液突然增多，因患者还未进食，乳糜液中所含的脂肪很少，其外观呈淡红色或淡黄色清亮液体，很容易视之为普通的术后胸腔积液，应注意鉴别。本组病例中，发生乳糜胸的时间在术后4～5天，胸液引流量在360～2500ml/24h，胸引液为典型乳白色者2例，其余均为淡红或黄色液体。5例患者有不同程度的胸闷、气促、心悸、呼吸困难等症状。因此，术后数天，胸液减少后又再明显增多，即使并非典型的乳白色胸液，也要高度怀疑乳糜胸的可能。必要时可从胃管中注入少量牛奶，若胸液变为乳白色则可确诊。实验室检查如乳糜试验或苏丹Ⅲ染色等，乳糜静置后可见奶油层，胸水苏丹Ⅲ染色可见脂肪球，加强碱和有机溶剂后反应变澄清，比重>1.012,甘油三酯/胆固醇>1，显微镜检查可见淋巴细胞和脂肪球。也可以协助诊断［3］。

2.3 乳糜胸的治疗

2.3.1 保守治疗保守治疗的原则：（1）充分而有效的胸腔引流，防止心肺并发症。本组保守治疗的病例放置胸腔闭式引流的时间为6～14天，平均10天，每天观察引流液及引流管通畅情况，按需要每隔2～4天复查胸片，这样能减少或解除对肺及纵隔器官的压迫，避免呼吸循环障碍；（2）补充丢失的营养物质，纠正和防止代谢紊乱，乳糜胸丢失大量的脂肪、蛋白、淋巴细胞等，使患者体质迅速衰弱，抵抗力下降。因此，对本组患者都不同程度给予静脉高营养，由于中链脂肪酸不经过肠道和胸淋巴管而直接吸收到门脉系统，故可使用其作为机体的脂肪来源，这样即可保证营养供给，又可降低胸导管液流速，从而加速瘘口的愈合。如输注脂肪乳、清蛋白、血浆或全血，保持水电解质平衡；（3）减少乳糜液流量，通过禁食、静脉高营养，使胸导管内乳糜液流量减低，压力减小，促使瘘口愈合。（4）胸腔内用药促进胸膜粘连。有人报道认为胸腔内用高渗糖、四环素、氮芥、碘、滑石粉、生物制剂胞壁佳、重组干扰素等可促进胸膜粘连而加速胸导管破口的闭合。乳糜胸本身不会感染，若无其他感染不宜久用抗生素。

2.3.2 手术治疗自从１９４８年lampsom首次报道胸导管结扎成功治疗乳糜胸以来，胸导管结扎术已成为治疗乳糜胸的重要手段。根据胸导管瘘口的愈合机理是由围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而非损伤的胸导管本身自愈。我们认为发生乳糜胸后不论胸液多少，应争取及早手术结扎胸导管。国外报告胸导管结扎治疗乳糜胸的有效率达90%，明显优于保守治疗。本组手术治疗组全部成功［4］。胸导管与肋间静脉、奇静脉、腰静脉等之间有丰富的侧支循环，任何水平结扎胸导管一般不会引起淋巴淤积。故可用结扎胸导管的方法预防或治疗乳糜胸。关于乳糜胸的外科手术指征尚有争议。目前，大多数学者主张短期的保守治疗，若无效则应行手术治疗。黄效迈等认为，当胸腔引流量持续超过500ml/d，达2周时必须手术，除非有其他禁忌［5］。孙衍庆等认为乳糜液引流量超过1000ml/d，应及早手术；500～1000ml/d可保守治疗1周，若无效应在2周内手术［6］。张效公等认为，每24h乳糜液量超过1000ml需尽早手术继续观察是有害的［7］。Haniuda等提出一星期试验：乳糜液每日的量减少100ml或者每日总量减少15%，可继续保守治疗，否则就应手术治疗［8］。Selle等建议下列情况应考虑手术：（1）连续5天，成人平均每日乳

糜液量超过1500ml，小儿每岁每日超过100ml；（2）经2周保守治疗乳糜液未见减少；（3）即将发生营养障碍［9］。我们认为，乳糜引流液若不超过1000ml/d，特别是≤500ml/d，2周内可试行保守治疗。若超过1000ml/d，经保守治疗3～4天后无好转，则尽快手术治疗。本组病例乳糜液360～

2500ml/24h，平均760ml/24h。需手术治疗的5例中，24h引流量均>1000ml，保守治疗3～4天后乳糜引流液未见减少而选择手术。综合文献，手术方法有直接结扎胸导管，胸导管大块结扎术，也有行胸导管瘘口修补术和胸导管端端吻合术的［１０］。后2者符合生理但需显微外科技术，目前应用得较少。本组2例使用直接胸导管结扎术。3例采用胸导管大块结扎术，其中1例采用本法术后无效，又经1次手术行胸导管直接结扎术而痊愈。可见术中若能找到胸导管直接结扎效果最确切。

2.3.3 关于预防性胸导管结扎术是否预防结扎胸导管有不同意见。周福有等认为，术中结扎或不结扎胸导管其术后乳糜胸的发生率并无差别。张效公等认为，在胸中段、上段食管癌手术中，在膈上低位结扎胸导管是预防术后乳糜胸的有效措施。Dougenis等报道术中预防结扎胸导管，术后乳糜胸的发生率明显降低［11］。卫功铨等对1008例食管癌术中结扎胸导管，术后无一例发生乳糜胸，而对照组2080例术后乳糜胸的发生率为0.81%［12］。上述结果足可以说明，如果在食管癌根治切除术中，附加胸导管结扎可以达到有效预防术后并发乳糜胸的目的。

预防：术中注意不要损伤胸导管，在分离主动脉弓后部食管时应小心，因该段胸导管由右向左于食管后移行，是胸导管易损伤处；切开食管上三角纵隔胸膜时要特别小心，离胸导管远一些的地方切开，以免将食管上提时拉断胸导管，因为胸导管小分支小交通支较多，且胸导管也有多种变异，故对切断的组织非食管端要结扎。肿瘤较长或有明显外侵者吻合前要观察食管床有无无色清亮液体溢出，发现后要找到破口处结扎两断端，且在奇静脉和主动脉间，8～9胸椎前结扎胸导管。很多报道建议大块结扎椎前组织，我们则游离胸导管后用粗丝线双重结扎，效果确切，且剪开椎前胸膜后胸导管很易找到，尤其发现无色清亮液体溢出而找不到破口时，这一步骤成为必须。

【参考文献】

1 张安庆，董正，刘正光，等.胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸.中华胸心血管外科杂志，1995，11（3）：1671.

2 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科技出版社，1997，621-629.

3 G.Hillerdal. Chylothorax and pseudochylothorax.Eur Respir J,1997,10:1157-1162.

4 杨春林.胸导管类型.解剖学报,1981,12:360.

5 黄孝迈，秦文翰，孙玉鹗.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1997，406-412.

6 孙衍庆.现代胸心外科学.北京：人民军医出版社，2000，527-539.

7 张效公.高级医师案头丛书，胸外科学.北京：中国协和医科大学出版社，2001，322-330.

8 Haniuda M,Nishiumra H,Kobayashi O,et al.Management of chylothorax after pulmonary resection.J Am Coll Surg,1995,180:537-540.

9 Selle J G,Snyder WH,Schreiber J T.Chylothorax:indications for surgery.Ann Surg,1973,177:245-249.

10 Cerfolio RJ,Allen MS,Deschamps C,et al.Postoperative chylothorax.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112:1361.

11 Dougenis D,Walker WS,Cameron EW,et al.Management of chylothorax complicating estwmsive esophageal Resection.Surg Gynecol Obstet,1992,174:504.

12 卫功铨，邵令方.结扎胸导管对预防食管癌术后乳糜胸的临床观察.中华外科杂志，1994，32：12.