SOAP病历模板(谷风文书)

全科医疗健康档案（SOAP病历）

档案号：身份证号：

建档日期：建档医生：

姓名：性别：出生日期：年月日出生地：

民族：职业：教育程度：婚姻状况：

付费类型：

家庭现住址：家庭电话：联系电话：

可提供照顾者姓名：联系电话：

主观资料（S）

主诉：

现病史：

既往史：

药物过敏史：

生育史：孕产

关系糖尿病高血压脑卒中冠心病肝炎精神病先天畸形

父亲

母亲

兄弟

姐妹

配偶

子女

生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：

血型： A型 B型 O型 AB型

客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min

一般情况：

皮肤：

头：

卤门：

眼：结膜巩膜

瞳孔

眼底

耳：

鼻：

口腔：舌

牙齿

咽

扁桃体

颈部：气管

血管

甲状腺

淋巴结

胸部：

胸郭

乳房

肺部

心脏

腹部：

脊柱：

四肢：

神经系统：

生殖系统:

直肠: 实验室检查及结果：

辅助检查及结果：

其他检查及结果：

评估（A）

处理计划（P）：

诊断计划：

治疗计划：

病人教育计划：