临床常用护理评估量表

住院患者营养风险筛查及干预表

年龄

住院患者营养风险筛查及干预表

基本生活活动能力(BADL)评估护理单

科室姓名性别年龄诊断床号住院号

Ｂartｈel指数评定说明

疼痛评估护理单

科室姓名性别年龄诊断床号住院号

疼痛分类:□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛(>6个月) □伤口□手术切口

评估时机:发生疼痛或者加重时;医疗处置时,至少每班评估一次;第一次给药或相关措施后,至少间隔30分钟再次评估,若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分(1岁以下≧４分),需再次告知医师处理,并至少30分钟评估1次;评分３—4分(1岁以下2—3分),至少每班评估1次;评分＜3分(1岁以下＜2分),每天评估１次、

评估工具:根据患者疼痛情况选择合适得疼痛评估方法与工具。

疼痛部位(数字1-４5代表疼痛得部位)

疼痛强度(表1、表２用于患者自评,表3用于护士观察评估;

同一个患者最好固定采用某一种评估工

具;

多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示,如②／5) 表1、面部表情疼痛量表:适合3岁以上得儿童及成人

0 2 ４ 6 ８ 10

无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛

表2、数字评定量表(NRS):适用于6岁以上得儿童及成人

０:无痛;1—３:轻度疼痛(睡眠不受影响);4—6:中度疼痛(睡眠受影响); 7—1０:重度疼痛(严重影响睡眠)

表3、FLＡＣC量表:适用于２个月到7岁得儿童及不能言语得成年人(各项分数相加为得分)

分值

项目

0 1 2

面部微笑或无特殊表情

偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿

交流

经常皱眉,下颚颤抖或咬紧

下颚

腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服得姿势踢脚、腿部拖动

活动

安静躺着,正常体位,轻

松活动

扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛,成弓形、僵硬

哭叫

没有哭泣(清醒或睡眠

中)

呻吟、啜泣、偶诉疼痛

一直哭泣、尖叫,经常诉疼

痛

可安慰满足,轻松

可被抚触、拥抱、谈话分散注意

力

难于被安慰

疼痛问题示例(护理人员借鉴,以供参考)

疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例

部位哪儿疼？到哪儿? 强度疼得多厉害? 加重什么会让疼痛变得更厉害? 性质就是什么样得感

觉？

疼痛时间就是时有时无呢？还就是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢?

重症监护疼痛评估工具

1、CＰOT疼痛评分

科室姓名性别年龄诊断床号

２、BPS疼痛行为列表

格拉斯哥(GCS)评分

科室姓名性别年龄诊断床号住院号

【不同程度意识障碍得临床表现与意义】参考文献《临床护理技术规范》

１、嗜睡:呼之能应答,刺激能唤醒。反应迟钝,刺激停止后很快入睡。

2、模糊:患者对周围人、事、物有反应,但定向力差,能回答问题,但不一定准确。

3、昏睡:比嗜睡深而又较浅得意识障碍,患者不能自动觉醒,在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊得回答,但反应时间持续很短,很快又进入昏睡状态。

4、浅昏迷:意识大部分丧失,生命体征无明显改变,无自主活动,对光、声刺激无反应,生理反射存在,对疼痛刺激有保护性反应,如痛苦表情、肢体退缩。大小便可能出现潴留或者失禁。若无瘫痪,深浅反射仍可存留。

5、中昏迷:意识完全丧失,生命体征可有改变,呼之不应也不睁眼;肢体偶有无目得活动,有时躁动不安。对疼痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时,可有皱眉或肢体抗拒动作。咳嗽与吞咽反射存在、有或无动眼神经麻痹,瞳孔大小与对光反射可正常,角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。腱反射可亢进或减退,浅反射消失或迟钝,

6、深昏迷:对外界刺激无反应,生命体征有明显变化,呼吸不规则,血压下降,角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射与吞咽反射皆消失。肢体无自主活动,伴深(腱)反射亢进与病理反射。常有大小便失禁或潴留。

７、谵妄状态:有感知觉过敏,感觉异常、丰富得错觉与幻觉。

儿童格拉斯哥(GCS)评分

科室姓名性别年龄诊断床号住

重症监护谵妄筛查量表

(Ｉｎｔensive Ｃａrｅ Delirｉum Ｓcreｅｎｉnｇ Chｅｃklist,ＩＣDSC)

科室姓名性别年龄诊断床号

最有效与可靠得谵妄检测工具就是ＣＡM-ICＵ与重症谵妄筛查表(ICDSC) (Ａ,IPAD指南)

ＩCU意识紊乱评估

1.精神状态突然改变或起伏不定

2。注意力散漫

3。思维无序

４、意识变化程度(过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷)

患者特有征1＋2(3或4),则诊断为谵妄

ＩＣU意识紊乱评估法(ＣAM-ICU)

科室姓名性别年龄诊断床号

镇静与镇痛评估

1、Rｉchmond躁动—镇静量表RASＳ评分表

1、观察患者,警觉但安静(评分为0)

患者持续躁动或兴奋(可使用上表中描述得评分+1～+4)

2、如果患者不警觉,大声呼唤患者名字或命令患者睁眼瞧与讲话者,必要时重复一次可使患者继续瞧与讲话者、

患者有睁眼与目光交流可持续超过10S(评分—1)

患者有睁眼与目光交流可持续不超过1０S(评分—2)

患者对呼唤有一些活动,但没有睁眼与目光交流(评分-３)

3、如果患者对呼唤无反应,摇肩膀观察,如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨。

患者对生理刺激有一些活动(评分-４)

患者对呼唤或生理刺激无反应(评分-5)

2、Rｉkｅr镇静、躁动评分(SAS)

早期预警评分量表(MEWＳ)

【书写说明】

1、适用对象:急诊分诊、院前急救、IＣU、留观病人、急诊病人院内转运。

2、评分结果:

1)ＭEＷS评分单项３分,总分5分应报告医生、

2)ＭEWS评分5分,就是鉴别患者病情严重程度得临界点,当患者得MEWＳ评分〉5分时,病情恶化得可能性大;当患者

得ＭEWS评分〉９分时,死亡得威胁性增加。

简易智力状态检查(MＭＳE)

科室姓名性别年龄诊断床号住院号

1、评估对象:老年人,脑发育不全、老年性智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者,或一些代谢紊乱、药物中毒等患者可能会有一过性认知或定向力障碍而需要评估与干预。

2、评估时机:危急重患者在入院时,在治疗中,以及康复训练前后都需要进行认知能力评估。

3、评分结果:分数27—３０分,认知正常;分数＜2７分,认知功能障碍:2１—2６分,轻度认知障碍;0—9分,重度认知障碍。

家庭与居住环境评估

1、Smiｌketeｉn家庭功能评定量表

包含5个项目,得分越高家庭功能越健全。(参考文献《临床护理技术规范》)

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2、Pｒocidａno与Hｅｌleｒ家庭支持量表

包括9个测试项目,得分越高,家庭支持越充分。(参考文献《临床护理技术规范》)

科室姓名性别年龄诊断床号

【书写说明】

1、评估对象:怀孕、分娩、产后与更年期等特殊生理期妇女,老年人与儿童。慢性疾病包括精神病等需要照顾得患者。

2、评估时机:患者入院或出院时。

Zung焦虑自评量表(SAＳ)

下面有20项内容,请仔细阅读每一项,然后根据您最近一星期得时机感觉,在适当得方格内画一个“√”,每一项后面有四个方格、(参考文献《临床护理技术规范》)

科室姓名性别年龄诊断床号

1、评估对象:具有强烈控制感、怀疑得、戏剧性与高傲性格特征得人等。

2、评估时机:入院、出院时,治疗前或治疗时评估。

3、请在适当得栏目内画“√"。

４、评估结果:判断焦虑程度,5０分以下为正常:50—59分为轻度焦虑;60—6９分为中度焦虑;７0-79分为重度焦虑、

GAD-7焦虑症筛查量表

科室姓名性别年龄诊断床号住院号

沒有困难__＿, 有一些困难____, 很多困难＿__＿, 非常困难____

总分分类:

0－4 没有焦虑症(注意自我保重)

5—9 可能有轻微焦虑症 (建议咨询心理医生或心理医学工作者) １0-13可能有中度焦虑症, (最好咨询心理医生或心理医学工作者) １4-18 可能有中重度焦虑症, (建议咨询心理医生或精神科医生) 19—21可能有重度焦虑症 (一定要瞧心理医生或精神科医生)

Zung抑郁自评量表(SDS)

下面有20项内容,请仔细阅读每一项,然后根据您最近一星期得时机感觉,在适当得方格内画一个“√”,每一项后面有四个方格。(参考文献《临床护理技术规范》)

科室姓名性别年龄诊断床号

1、评估对象:慢性病急性发作,代谢障碍,器官功能衰竭等患者,性格内向孤僻、生活中遇到意外打击者容易陷入抑郁。

2、评估时机:入院或出院时、治疗前或治疗时动态评估,以目前状态为主。

3、请在适当得栏目内画“√".

３、评估结果:判断抑郁程度,50分以下为正常:50—5９分为轻度抑郁;60-6９分为中度抑郁;７0—７９分为重度抑郁。

PＨQ－9抑郁症筛查量表

科室姓名性别年龄诊断床号住院号

在过去得两周里, 您生活中以下症状出现得频率有多少?把相应得数字总合加起来。

【】

1. 计算总分

0－4 没有抑郁症 (注意自我保重)

5－9 可能有轻微抑郁症(建议咨询心理医生或心理医学工作者) 10-１4 可能有中度抑郁症, (最好咨询心理医生或心理医学工作者) 15-1９可能有中重度抑郁症, (建议咨询心理医生或精神科医生)

２0－２7 可能有重度抑郁症 (一定要瞧心理医生或精神科医生)

2、核心项目分

项目1,项目4,项目9,任何一题得分＞１(即选择2、３),需要关注。

项目1、４,代表着抑郁得核心症状

项目９代表有自伤意念

睡眠护理单

科室姓名性别年龄诊断床号

【书写说明】(参考文献《临床护理文书规范》)

１、记录时机:评估时机:①患者有睡眠质量问题;②服用影响睡眠药物时需要评估。为了评价患者经过干预后睡眠质量改善情况,护士最好每周至少评估或评价一次。

2、请在适当栏目画“√”。护理措施如未涵盖者在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中、

护理分级及自理能力评分

自理能力评估 1、护理分级标准解读 2、自理能力评估 3、Barther指数评定量表 4、临床应用护理分级标准的关键点 1、分级依据：自理能力分级 2、工具：用测量日常生活活动能力（ADL）的Barther指数得分，确定自理能力等级 3、将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据护理分级标准内容 1、范围：本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求；本标准适用于各级综合医院 2、术语和定义 a、护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 b、自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。 c、日常生活能力（ADL）：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 d、Barther指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在1-100分。

3、护理分级： A、护理级别：依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 B、分级方法： a、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级 b、根据患者Barther指数总分，确定自理能力等级 c、根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级 d、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级 C、分级依据 a、符合以下情况之一，可确定为特级护理； 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护室患者； 2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 b、符合以下情况之一，可确定为一级护理； 1、病情趋向未定的重症患者； 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； 4、自理能力重度依赖的患者 c、符合以下情况之一，可确定为二级护理； 1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力

护理风险评估标准

护理风险评估标准量表总分23分，最低6分，分值越低发生压疮的危险性越高，18分以上提示没有危险，15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。（二）“长海痛尺”评定 0-10数字疼痛量表（NRS)和描述疼痛量表（VRS)疼痛量表，在实际应用过程中，不够准确。“长海痛尺”克服了两种量表在临床使用中的局限性，将NRS 和VRS 两种有机结合在一起，用VRS 对NRS 的刻度进行解释、限定，使病人更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估（三）、跌倒、坠床风险评估量化标准 1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁或＜10岁3分，＜70岁4分。 2、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。 3、活动能力：（肢体活动力下降、偏瘫、步态不稳等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。 4、基础疾病:（头昏、贫血、体位低血压等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。总评分＜16分高危 16-24分中危＞24分低危（四）、管道脱落风险量化标准 1、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。 2、咳嗽、呕吐：根据病情从重到轻分1、2、 3、4分。 3、活动度：根据病情从重到轻分1、2、3、4。总评分＜6分高危 6-10分中危＞10分低危（五）、烫伤风险量化标准 1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁3分，＜70岁4分。 2、皮肤感觉差：根据程度从重到轻分1、2、 3、4分。 3、意识状态：深昏迷1分，浅昏迷2分，模糊3分，清醒4分。总评分＜6分高危 6-10分中危＞10分低危

常用护理_风险评估量表

常用护理风险评估 3. Barthel指数评定量表细则

5.营养平常的食物摄入模式 6.摩擦力和剪切力非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3 ;每天能摄入2份或 2 份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入〉5天已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2 ;每天蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4 份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物到绝大部分的营养所需无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。13~14 (2)

医院感染风险评估表

____________科2014年医院感染风险评估表危害的识别危险性评价评价积分准备程度 = 准备积分总评价积分（评价积分× 准备积分）可能性打分 × 结果严重度 = 需要准备 × 准备完毕高中低无很高高中低无高中低难中易 3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3 医疗有关的感染手术切口感染心血管手术SSI 创伤骨科手术SSI 关节骨科手术SSI 开颅手术SSI 普外手术SSI 妇科手术SSI 产科手术SSI 门诊手术SSI 仪器使用相关感染血管导管相关感染导尿管相关感染呼吸机相关肺炎多重耐药菌（MDROs） 2

MRSA VRE 产ESBL革兰阴性菌 PDRPA PDRAB 呼吸系统相关的 TB 流感水痘环境有关的侵入性霉菌感染基建/装修其它与院感有关的项目手卫生依从性隔离卫生的依从医院感染的报告暴发的预防与调查医护人员乙肝疫苗注射率血源性感染的防护血源性感染的控制突发事件的准备所需要准备程度：分数（score）等级(Rating) ≤2 低 3-5 适中 ≥6 高注意：所有需要准备应对的医疗机构感染危险度评估得分应至少达2分 3

4 _________科感染管理风险因素评估单目标评估存在风险风险因素重点环节（感染源、感染途径及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境（空气、物表、地面、围帘、床间距）、药物、辅助检查、探视者、感染源不明 1. □医务人员着装及防护 2. □手卫生依从性和正确率 3. □入室探视者的依从性 4. □层流设备的维护、通风、温度、湿度控制 5. □有创操作管理、无菌技术操作、无菌物品及器械管理 6. □患者病情、住院时间、侵入性治疗及辅助检查等接触传播、飞沫传播、空气传播、气溶胶的形成、医疗器械（侵入性操作）等重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等 1. □输血、吸氧、气管切开、吸痰、呼吸机、气管插管、留置尿管、深静脉置管、胃管、各种引流管等 2. □体位、气溶胶及管道冷凝水污染、声门下分泌物下流 3. □低血压、缺氧、酸中毒、活动不便 4. □自身菌群失调、机体抵抗力下降 5. □应激状态

常用护理风险评估量表

一．常用护理风险评估 1．巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10 5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯 10 5 - 2．自理能力分级及得分范围 3． Barthel 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等） 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下） 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度完全不能自理，全部需他人照护部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护

护理风险评估五表合

护理风险评估五表合 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

住院患者风险评估及预防措施记录单（成人）科室床号：床姓名性别：□男□女住院号入院时间年月日入院诊断

月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生轻度疼痛（1－3分）做好观察：中度疼痛（4－6分）每班至少评估1次，医嘱给予止痛药治疗，重度疼痛（7－10）每小时评估1 次，遵医嘱给予止痛药药治疗。疼痛分值及处理措施记录在护理记录上。项目防范措施 1.行走需要帮助或使用辅助或步态不稳4分； 2.意识模糊或躁动或痴呆/重度依赖/患两种以上疾病（血压异常、低血糖、心理行为异常、抽搐、中度贫血、产后或术后）各3分 3.嗜睡/仅能床上活动/中度依赖/年龄≥65岁或≤12岁/患一种疾病（血压异常、低血糖、心理行为异常、抽搐、中度贫血、产后或术后）使用麻醉药或降压药或利尿剂或降糖药或导泻剂/入院前3个月有跌倒史各2分； 4.昏睡或昏迷/轻度依赖/床栏或呼叫器有故障各1分Ａ.安全指导（宣教、保持地面无水渍无障碍、光线充足，使用床栏，锁住床轮子）Ｂ.严格交接班，加强巡视，挂预防跌倒标识、留陪，用药后加强观察。Ｃ.告之患者及家属可能跌倒的原因，日常用物及呼叫器放于可及处Ｄ.遵医嘱给予肢体固定评估日期符合项目评分预防措施预防结果护士签名月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生

临床常用护理评估量表

住院患者营养风险筛查及干预表年龄住院患者营养风险筛查及干预表

基本生活活动能力(BADL)评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号

Ｂartｈel指数评定说明 4

疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号疼痛分类:□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛(>6个月) □伤口□手术切口评估时机:发生疼痛或者加重时;医疗处置时,至少每班评估一次;第一次给药或相关措施后,至少间隔30分钟再次评估,若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分(1岁以下≧４分),需再次告知医师处理,并至少30分钟评估1次;评分３—4分(1岁以下2—3分),至少每班评估1次;评分＜3分(1岁以下＜2分),每天评估１次、评估工具:根据患者疼痛情况选择合适得疼痛评估方法与工具。

疼痛部位(数字1-４5代表疼痛得部位) 疼痛强度(表1、表２用于患者自评,表3用于护士观察评估; 同一个患者最好固定采用某一种评估工具; 多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示,如②／5) 表1、面部表情疼痛量表:适合3岁以上得儿童及成人 0 2 ４ 6 ８ 10 无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表2、数字评定量表(NRS):适用于6岁以上得儿童及成人０:无痛;1—３:轻度疼痛(睡眠不受影响);4—6:中度疼痛(睡眠受影响); 7—1０:重度疼痛(严重影响睡眠) 表3、FLＡＣC量表:适用于２个月到7岁得儿童及不能言语得成年人(各项分数相加为得分) 分值项目 0 1 2 面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉,下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服得姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着,正常体位,轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛,成弓形、僵硬哭叫没有哭泣(清醒或睡眠中) 呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫,经常诉疼痛可安慰满足,轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰疼痛问题示例(护理人员借鉴,以供参考) 疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿? 强度疼得多厉害? 加重什么会让疼痛变得更厉害? 性质就是什么样得感觉？疼痛时间就是时有时无呢？还就是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢? 重症监护疼痛评估工具

常用护理风险评估量表

常用护理风险评估 1.巴塞尔指数评定量表 3. Barthel指数评定量表细则

备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。 5.营养非常差可能不足足够非常好平常的食物摄入模式 6.摩擦力和剪切力从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的 1/3 ;每天能摄入2份或 2 份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入〉5天已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2 ;每天蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN ）能达到绝大部分的营养所需每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位 13~14 (2)

护士常用各种量表

护士常用各种量表注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。GＣＳ量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若ＧＣＳ评分为３－６分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为预后良好。应用ＧＣＳ评估病伯反应时，必须以最佳反应计分。

肌张力分级肌张力分级几级改良的Ashworth分级标准 0级：正常肌张力。 1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。 1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。 2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。 3级：肌张力严重增加:被动活动困难。 4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动肌力分级肌力如何分级根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动。 Ⅴ级肌力正常，运动自如。

心功能分级标准美国心脏病协会（NYHA）1994年第九次修订。 ①心脏功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）； ②心功能Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状；感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（Ⅰ。心力衰竭）； ③心功能Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（Ⅱ。心力衰竭）； ④心功能Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）。

住院患者跌倒风险评估与护理指导意见

ZDYJ-005住院患者跌倒风险评估与护理指导意见防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。山东省护理质控中心现就住院患者跌倒风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。一、定义及相关概念（一）跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。（二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下： 1.无：没有伤害。 2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或

护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。 4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。二、评估工具及风险分级（一）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。（二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。三、评估时机（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。（二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估： 1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。

常用护理_风险评估量表

一．常用护理风险评估 1．巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1．进食10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣10 5 0 - 10 5 0 - 5．控制大方便 6．控制小便10 5 0 - 7．入厕10 5 0 - 8．床椅转移15 10 5 0 9．平行行走15 10 5 0 10．上下楼梯10 5 0 - 2．自理能力分级及得分范围

3． B a r t h e l 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化 5=可自己独立完成；0=需他人帮助自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度完全不能自理，全部需他人照护部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护

妆等） 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周）10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10 分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人 10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人 4.坠床/跌倒危险因素评分

留置导管护理风险评估表

XXX医院留置导尿护理风险评估表科室：床号：姓名：住院号：入院日期：分类管道种类分评估日期（月日）及得分管值道 Ⅰ类胸管；T 管；脑室、硬膜外、硬膜风下引流管；气管插管；心包、纵膈险评引流管 3 2 Ⅱ类深静脉导管、三腔管、切口引流管、估造瘘管、肠营养管；导尿管、其他 Ⅲ类输液管、胃管、氧气管 1 意识谵妄 3 评分嗜睡、意识模糊、昏睡 2 昏迷 1 其他幼儿、不配合者 2 既往有自行拔管经历者 2 总评分： 1.置管前向病人及家属解释操作的目的、作用、所带来的不适及自行拔管的危害性。告知拔管的时机，消除恐惧心理，取得病人合作。 2.加强监护，必要时使用保护性约束。预防 3.遵医嘱应用镇静剂。措施 4.妥善固定各种管路，标志明确。 5.对气管切开、插管不适引起焦虑不安的病人，与其进行有效沟通，了解病人需求。 6.加强巡视，做好交接班。 7.指导病人正确带管活动，以免不慎管路滑脱。预防效果未发生管路滑脱发生管路滑脱护士签字护士长签字：患者或家属知情签字：注： 1.将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥ 4 分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。 2.此表初始评估后，每天评估1-2 次或根据患者病情变化随时评估。 3.一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填写《护理不良事件报告表》24 小时内报告护理部。

4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存。