中山基本医疗保险办法

中山基本医疗保险办法
中山基本医疗保险办法

中山市基本医疗保险办法

(征求意见稿)

第一章总则

第一条为建立健全我市社会医疗保险制度,保障职工及其他社会成员的基本医疗待遇,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规及政策规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条社会医疗保险实行多层次保障制度。基本医疗保险实行普通门诊统筹和住院统筹相结合的方式。参保人在参加基本医疗保险的基础上,可选择参加补充医疗保险。有关补充医疗保险办法、大病医疗保险办法另行制定。

第三条市社会保险行政部门行使基本医疗保险行政管理职能,负责本办法的组织实施。市社会保险经办机构负责全市基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇给付等业务。

市财政、税务、发展改革、卫生计生、食品药品监督、工商、审计、民政、农业、教育和体育、公安、编委办、金融等部门,按照各自职责协同实施本办法。

第四条基本医疗保险遵循建立全民医疗保障体系的原则;坚持“以收定支、收支平衡”的原则;坚持用人单位及个人缴费与集体扶持及政府补贴相结合的原则;坚持医疗保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则;坚持公平与效率相结合、权利与义务相对等的原则。

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第五条本办法适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织、其他经济组织(以下统称用人单位),以及用人单位职工、本市户籍城乡居民(不含职工,下同)、各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生、按本办法参保累计缴费满6个月以上的参保人在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女(以下统称参保人)。

第六条本市行政区域内所有用人单位的职工、按月领取本市失业保险待遇的失业人员、本市户籍一至六级残疾军人、与用人单位终止劳动关系并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工,应参加基本医疗保险。

下列人员可参加基本医疗保险:

(一)本市户籍的城乡居民及灵活就业人员;

(二)在本市按月领取城镇职工养老保险待遇或达到法定退休年龄在本市办理了养老保险继续缴费的非本市户籍人员;

(三)本市行政区域内各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生;

(四)按本办法参保累计缴费满6个月以上的参保人在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女;

(五)其它按国家及省市相关规定可以在本市参加基本医疗保险的人员。

第七条基本医疗保险缴费基数和缴费比例,可根据本市经

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济社会发展、职工工资增长、医疗消费水平以及基本医疗保险基金支出情况,由市社会保险行政部门提出方案,报请市政府批准后作相应调整。

市政府在基本医疗保险基金出现支付不足时,协调解决。

第二章基本医疗保险基金的筹集和管理

第八条设立基本医疗保险基金,基本医疗保险费实行全市统筹使用。基本医疗保险基金由下列各项构成:

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;

(二)个人缴纳的基本医疗保险费;

(三)财政补贴;

(四)基本医疗保险基金的利息;

(五)基本医疗保险费的滞纳金;

(六)依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。

基本医疗保险不设置个人医疗账户。

第九条基本医疗保险费以前年度全市职工月平均工资为缴费基数(缴费基数取整至十位数,十位奇数下调到顺位偶数,个位数下调为零),按3.2%的比例进行缴纳,其中2.5%用于基本医疗保险住院统筹,0.7%用于基本医疗保险普通门诊统筹和家庭医生式服务的部分服务费用。

第十条用人单位、参保人分别按以下比例逐月缴纳,其中各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生按以下比

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例逐年缴纳。

(一)用人单位按缴费基数2.5%的比例缴纳,职工个人按缴费基数0.7%的比例缴纳;

(二)以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员,按缴费基数3.2%的比例缴纳;

(三)除上述两类人群之外的本市户籍城乡居民个人按缴费基数1.7%的比例缴纳,市、镇(区)两级财政各按缴费基数的0.75%的比例对当月参保缴费的本市户籍城乡居民进行补贴;

(四)非本市户籍已积分入学的学生,个人按缴费基数1.7%的比例缴纳,市、镇(区)两级财政各按缴费基数0.75%的比例给予补贴。学生就读学校所在镇(区)承担镇(区)级财政补贴部分;

(五)各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生个人按缴费基数1.7%的比例缴纳,并根据国家、省有关规定,按学校隶属关系,由同级政府财政按缴费基数1.5%的比例给予补贴。

第十一条本市户籍低保户、低收入家庭成员、城镇“三无人员”、丧失劳动能力的残疾人、农村五保户、严重精神障碍患者[精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等六种]、纳入扶贫助学范围的各类全日制高等学校和中等职业学校非本市户籍学生参加基本医疗保险,个人缴费部分由城乡

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基本医疗救助金全额补贴。

市、镇(区)政府(办事处)或参保单位可根据自身经济情况,对个人缴费部分给予补贴。

第十二条本市户籍一至六级残疾军人,在职职工个人缴费部分和非在职职工缴纳的基本医疗保险费由优抚对象医疗保障金全额补贴,个人不缴纳基本医疗保险费。

第十三条参加失业保险的参保人失业后,在按月领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费,从失业保险基金划转,个人不缴纳基本医疗保险费。

第十四条与用人单位终止劳动关系,并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工缴纳的基本医疗保险费从工伤保险基金划转,个人不缴纳基本医疗保险费。

第十五条基本医疗保险费基本医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

第十六条市、镇(区)财政部门应将本级财政承担的基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算。镇(区)承担的本级财政补贴部分,由市财政在返还税收分成中予以扣收,并按时统一划入市社会保险基金财政专户。实行一级财政管理体制的镇(区),政府财政补贴部分由镇(区)财政全额承担。

第十七条用人单位参保人达到法定退休年龄时,实际缴费年限累计满25年,且在本市实际缴费年限累计满10年的,退休

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后不再缴纳基本医疗保险费,按本办法规定享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月份计算。

本办法实施前以职工身份(含以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员)参加基本医疗保险的缴费年限,可累计计算。

以城乡居民身份参加基本医疗保险的缴费年限,不累计计算。

以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员达到法定退休年龄时,参照用人单位参保人缴费的有关规定执行。

在我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工和本市户籍一至六级残疾军人在职职工达到法定退休年龄时,按照用人单位参保人缴费的有关规定执行。

第十八条用人单位参保人达到法定退休年龄时,缴费未达上述规定年限的,按以下方式缴纳至规定年限:

(一)逐月缴纳基本医疗保险费方式。

1、达到法定退休年龄,但未能按月领取社会养老保险待遇的本市户籍参保人,按缴费基数3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费;

2、达到法定退休年龄,在我市办理了养老保险继续缴费的非本市户籍参保人,按缴费基数3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费;

3、属行政事业单位编制内的退休人员,由所在单位按缴费基数3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费;

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4、在我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工,由工伤保险基金按缴费基数3.2%的比例逐月划转基本医疗保险费;

5、本市户籍一至六级残疾军人退休人员,由优抚对象医疗保障金按缴费基数3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费。

(二)一次性缴纳基本医疗保险费方式。

参保人按月领取我市社会养老保险待遇的,可按办理年度缴费基数3.2%的比例一次性缴纳不足月份的基本医疗保险费。

本办法实施前已办理一次性缴费的退休人员,不再缴纳基本医疗保险费,按本办法规定享受基本医疗保险待遇。

第十九条用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

第二十条基本医疗保险基金纳入市社会保险基金财政专户管理,专款专用。退休人员按本办法规定一次性缴纳的基本医疗保险费在基本医疗保险基金中单列核算,并按补缴月份逐月平均划入当月基本医疗保险费收入。

第二十一条基本医疗保险基金及其营运收益、基本医疗保险各项待遇,按国家规定免征税、费。

第三章基本医疗保险待遇

第二十二条参保人按规定缴纳基本医疗保险费后,自缴费月的次月1日起,享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人

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停止缴纳基本医疗保险费的,自停止缴费月的次月1日起,不再享受基本医疗保险待遇。

第二十三条参加基本医疗保险的参保人,按规定享受基本医疗保险普通门诊统筹待遇、住院待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇;未参加职工生育保险或缴纳职工生育保险未满12个月的,按规定享受基本医疗保险生育医疗费用报销待遇。

第二十四条基本医疗保险普通门诊统筹待遇

(一)参保人每次就诊发生属报销范围内的普通门诊医疗费用,在选定的社区定点医疗机构就医的,基本医疗保险基金支付80%,个人自付20%;在选定的镇(区)级定点医疗机构就医的,基本医疗保险基金支付20%,个人自付80%;到其它定点医疗机构就医发生的费用,基金不予支付。

(二)参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的,基本医疗保险普通门诊统筹年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的0.05倍;连续缴纳基本医疗保险费满1年以上(含1年)的,基本医疗保险普通门诊统筹年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的0.1倍(年度累计支付限额取整至个位数,小数点后位数下调为零)。

第二十五条基本医疗保险住院待遇

(一)住院起付额标准。参保人每次住院需自付住院起付额标准以下(含本数)的医保费用。住院起付额标准为一级医院600元,二级医院800元,三级医院1000元,市外上级定点医院1200

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元。

(二)医保基金支付比例。参保人因病住院发生超过住院起付额标准部分的医保费用,在市内一级定点医院(含社区卫生服务中心)住院的,基本医疗保险基金支付92%,个人自付8%;二级定点医院住院的,基本医疗保险基金支付90%,个人自付10%;在市内三级定点医院住院的,1万元以下(含本数)的医保费用,基本医疗保险基金支付80%,个人自付20%,1万元以上部分的医保费用,基本医疗保险基金支付85%,个人自付15%;转市外上级定点医院住院的,1万元以下(含本数)的医保费用,基本医疗保险基金支付78%,个人自付22%,1万元以上部分的医保费用,基本医疗保险基金支付83%,个人自付17%。

(三)年度累计支付限额。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的,基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的2倍;连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的,基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的6倍。

参保人在一个社保年度内,不论一次或多次住院治疗,基本医疗保险基金累计支付不能超过年度累计支付限额。跨社保年度住院的,按出院日期的社保年度核定年度累计支付限额。

第二十六条基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇参保人在市社会保险经办机构办理了特定病种认定,在选定定点医院治疗所发生符合报销范围内的医保费用,每季度累计一

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次,按本办法规定的市内三级定点医院住院起付额标准及基本医疗保险基金支付比例,以住院方式进行结算,基本医疗保险基金支付的累计费用部分在参保人基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减,超过基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额的部分,由参保人个人自付。

参保人患精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病(含两种以上),按规定登记备案后在选定的定点医疗机构发生符合医保支付范围的门诊医疗费用,在一、二级定点医院(含社区卫生服务中心)就医的,基本医疗保险基金支付90%、个人自付10%;在三级定点医院就医的,基本医疗保险基金支付80%、个人自付20%;基本医疗保险基金支付的累计费用部分在参保人基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减,超过基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额的部分,由参保人个人自付。

第二十七条基本医疗保险生育医疗费用报销待遇

未参加职工生育保险或缴纳职工生育保险未满12个月的参保人,发生符合计划生育政策的分娩医疗费用,按以下定额标准由基本医疗保险基金支付:连续缴纳基本医疗保险费满12个月,经产道分娩的,一次性支付3000元,剖宫产、多胎的,一次性支付4000元;连续缴纳基本医疗保险费满6个月不满12个月,经产道分娩的,一次性支付900元,剖宫产、多胎的,一次性支

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付1200元;连续缴纳基本医疗保险费不满6个月,不能享受生育医疗费用报销待遇。

第二十八条基本医疗保险费补缴待遇

(一)用人单位依照本办法规定应当参加基本医疗保险而未参加或未按时缴纳基本医疗保险费的,由用人单位和参保人按照规定补缴应当缴纳的基本医疗保险费和滞纳金后,参保人补缴的实际月份计入累计缴费年限,自补缴次月1日起按本办法有关规定享受相应的医疗保险待遇。

(二)参保人中断缴费3个月以内,重新参保缴费的,视为连续参保;中断缴费3个月以上,重新参保缴费的,视为重新参保,连续缴费时间自缴费之日重新计算。

第二十九条本市户籍婴儿出生3个月内参加基本医疗保险的,允许其补缴基本医疗保险费,补缴应当自出生月份补起,补缴期间所发生的符合报销范围内的医保费用,按本办法规定由基本医疗保险基金予以支付。

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当从职工生育保险基金中支付的;

(三)应当由第三人负担的;

(四)应当由公共卫生负担的;

(五)在香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的,或者在国外就医的;

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(六)国家和省规定的其他不予支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第三十一条参保人同一次就医不得同时享受两个以上基本医疗保险统筹地区社会医疗保险待遇,医疗保险待遇不得重复申领。

第四章基本医疗保险管理

第三十二条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称社会医疗保险定点医药机构)管理。定点医疗机构是指与市社会保险经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构;定点零售药店是指与经市社会保险经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。

第三十三条市社会保险经办机构根据本办法和服务协议的有关规定和约定,对社会医疗保险定点医药机构执行基本医疗保险政策及提供医疗服务情况进行不定期检查、专项检查和定期检查。

第三十四条参保人凭本人社会保障卡在社会医疗保险定点医疗机构就医,并凭本人社会保障卡进行费用结算。

第三十五条享受普通门诊统筹待遇的参保人门诊就医,原

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则上应到社区定点医疗机构诊治;病情需要的,可到镇(区)级定点医疗机构就医。

参保人应选定镇(区)内存在管辖关系的一家镇(区)级定点医疗机构及一家社区定点医疗机构就医。参保人如需变更就医点的,应按有关规定办理变更手续,自办理变更手续的次月起,到变更后的定点医疗机构就医,按规定享受相应的医保待遇。

参保人选择的就医点所在镇(区)未设镇(区)级医疗机构的,只能选择一家社区定点医疗机构就医,不能再选择其他镇(区)的镇(区)级定点医疗机构就医。

市级医疗机构下辖的医疗门诊部,暂不纳入基本医疗保险普通门诊定点医疗机构范围。

第三十六条基本医疗保险普通门诊统筹实行门诊费用包干制度。市社会保险经办机构根据各镇(区)级定点医疗机构或镇(区)主管社区卫生服务站的机构申报的包干参保人数,全额拨付其统筹分配。质量保证金按门诊医疗包干费的5%计算。本办法实施前已办理一次性缴费的退休人员,其门诊医疗包干费由基本医疗保险基金支付。

第三十七条参保人因疾病需要住院治疗,应首先选择市内定点医疗机构;确因病情需要转往市外上级定点医院诊治的,应由具有转院资格的我市定点医院办理转院手续后,才能转往市外上级定点医院诊治,所发生的医疗费用按有关规定予以支付。参保人未按规定办理转院手续自行到市外上级定点医院诊治所发生

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的医疗费用,按本办法规定的实际报销费用的70%予以支付,其余50%由参保人个人自费;自主选择到外市医保定点医疗机构诊治所发生的医疗费用,按本办法规定的实际报销费用的50%予以支付,其余70%由参保人个人自费。参保人在外市非医保定点医疗机构发生的医疗费用,除急诊、抢救外,基本医疗保险基金不予支付。

第三十八条异地居住的退休人员及在异地用人单位工作(学习)连续达6个月以上的参保人,可选择居住地3所社会医疗保险定点医院作为本人就医地点,并到市社会保险经办机构备案。自办理备案手续的次月起,由市社会保险经办机构按月将门诊医疗包干费划入其个人银行账户包干使用,不再按本办法规定享受相应的基本医疗保险普通门诊统筹待遇。参保人因病发生的住院医疗费用(含特定病种),可持有关资料到市社会保险经办机构审核报销。

本办法实施前已办理一次性缴费的异地居住参保人,不划拨门诊医疗包干费。

第三十九条参保人到市外(不含赴港、澳、台地区及出国)因公出差、探亲等外出期间因急诊、抢救在当地医院就医所发生的医疗费用,可持有关资料到市社会保险经办机构审核报销。

第四十条基本医疗保险基金支付范围由国家、省、市制定的药品、诊疗项目和服务设施范围及支付标准等目录确定。基本医疗保险普通门诊统筹支付比例、诊疗项目和服务设施范围及支

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付标准、基本医疗保险费用结算办法由市社会保险行政部门另行制定。

第四十一条我市基本医疗保险的监督按国家、省有关规定执行。

第五章法律责任

第四十二条用人单位未按规定办理社会保险申报手续的,由社会保险费征收机构或者其行政主管部门责令改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由社会保险费征收机构或者其行政主管部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第四十三条社会保险经办机构以及社会保险定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。社会保险定点医药机构,违反国家、省社会保险相关规定的,根据情节严重程度,暂停履行或者解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

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第四十四条以欺诈、伪造证明材料、冒用他人证件、虚构劳动关系等手段办理社会保险业务的,社会保险行政部门、社会保险费征收机构、社会保险经办机构不予办理,将有关情况记入其信用档案;情节严重的,处涉案金额一倍以上三倍以下的罚款。

以欺诈、伪造证明材料、虚构劳动关系或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退还已骗取的社会保险待遇,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第四十五条国家工作人员在社会保险基金监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊,造成基本医疗保险基金、用人单位或者个人损失的,依法承担赔偿责任,并按有关规定给予处分;涉嫌犯罪的,移交司法机关依法处理。

第四十六条市社会保险行政部门、市社会保险经办机构、市社会保险征收机构、市财政部门等部门遵照国家、省社会保险法的相关法律各司其职,违反社会保险相关法律的,依法处理。

第六章附则

第四十七条本办法所称的社保年度是指当年1月1日至当年12月31日。每月1日至25日为当月基本医疗保险参保缴费时间。

第四十八条本办法所称医保费用,是指纳入我市基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等目录内,属基本医疗保险基金支付范围的费用;参保单位是指已参加基本

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医疗保险的用人单位、家庭户或学校。

第四十九条本市户籍应征服兵役的人员暂不按本办法参加基本医疗保险。法律法规另有规定的,从其规定。

第五十条在社保年度内参保单位及参保人个人缴纳的基本医疗保险费中,提取5%作为市基本医疗保险风险储备金,市基本医疗保险风险储备金累计结余不超过当期基本医疗保险基金收入的20%。

第五十一条参保职工跨统筹地区流动就业时,其基本医疗保险关系转移接续按国家和省有关规定执行。

第五十二条参保人在市外不同统筹地区参加职工医保的缴费年限,已随本人转入本市的,可累计计算缴费年限;符合《关于进一步落实部分军队退役人员劳动保障政策的通知》(粤劳社发〔2007〕13号)规定范围内的部分军队退役人员,其军龄由民政部门负责核定,核定的军龄视同我市基本医疗保险缴费年限,可累计计算缴费年限。

第五十三条因传染病流行、自然灾害和突发事件等因素造成急、危、重病人急增,导致基本医疗保险基金难以支付救治所发生的医疗费用时,由市政府协调解决。

第五十四条本办法实施后,原门诊基本医疗保险基金并入基本医疗保险基金,原单独建账的基本医疗保险一次性缴费结余并入基本医疗保险基金,并按缴费月份逐月平均划入当月基本医疗保险费收入。

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第五十五条本办法实施之日起至2019年12月,基本医疗保险实行过渡式缴费,本办法第十条(一)、第十一条至第十四条所述用人单位按缴费基数降低0.2%的比例缴纳基本医疗保险费;本办法第十条(二)至(五)项所述个人缴费部分按缴费基数降低0.2%的比例缴纳基本医疗保险费。过渡期间家庭医生式服务费用按签约人数从历年结余中支出,家庭医生式服务费用历年结余不足时再从基本医疗保险基金历年结余划入。

第五十六条离休人员的医疗待遇,不列入本办法管辖范围,其医疗待遇按本市有关规定执行。

第五十七条市人力资源和社会保障部门根据本办法制定实施细则及相关配套办法。

第五十八条除另有规定外,本办法所称“以上”、“满”含本数,“以下”、“不满”、“以内”不含本数。

第五十九条本办法自2018年7月1日起施行。《关于调整我市社会医疗保险部分待遇支付办法的通知》(中府〔1999〕139 号)、《关于加强社会医疗保险管理问题的通知》(中社保〔1999〕37号)、《中山市社会医疗保险约定医疗机构奖励办法》(中劳社〔2001〕27号)、《中山市社会医疗保险约定医疗机构违规行为处理意见》(中劳社〔2001〕64号)、《关于将射频治疗子宫肌瘤及子宫出血纳入医保支付范围的批复》(中劳社〔2002〕57号)、《关于调整我市基本医疗保险有关待遇的通知》(中府办〔2003〕50号)、《关于调整我市基本医疗保险有关待遇的通知》(中

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府办〔2004〕64号)、《印发<中山市基本医疗保险非处方药目录>的通知》(中劳社〔2004〕43号) 、《关于调整我市基本医疗保险有关待遇的通知》(中府办〔2006〕107号)、《中山市城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构管理办法》(中劳社〔2008〕89号)、《印发中山市基本医疗保险办法的通知》(中府〔2010〕52号)、《关于对部分特殊人员参加我市基本医疗保险个人缴费部分进行补贴的通知》(中人社发〔2011〕206号)、《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办〔2011〕55号)、《关于部分人员缴纳医疗保险费有关问题的通知》(中人社发〔2011〕326号)、《关于对非本市户籍贫困学生参加我市社会医疗保险个人缴费部分进行补贴有关问题的通知》(中人社发〔2012〕121号)、《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办〔2012〕42号)、《关于印发中山市门诊基本医疗保险办法的通知》(中府〔2013〕57号)、《中山市人民政府办公室关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办〔2013〕18号)、《关于将义务教育阶段的非本市户籍积分入学学生纳入我市社会医疗保险参保范围的通知》(中府办〔2013〕81号)、《关于我市失业人员参加门诊基本医疗保险有关问题的通知》(中人社发〔2013〕193号)、《关于将部分外伤医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围的批复》(中人社〔2014〕9号)、《关于调整我市门诊基本医疗保险缴费比例的请示》(中人社〔2015〕80号)、《关于对我市社会医

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疗保险缴费基数取整至十位的批复》(中人社〔2015〕89号)、《关于调整我市门诊基本医疗保险缴费比例的通知》(中府办函〔2015〕187号)同时废止。

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城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则

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信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法 实施细则 第一条根据《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下称《办法》),制定本实施细则。 第二条机关、原享受公费医疗的事业单位按《办法》规定的缴费比例由财政局核拨给单位,由单位向社会医疗保险中心缴纳基本医疗保险费。 第三条凡参保的单位,均应填写《社会保险登记表》和《职工基础数据登记表》,退休人员凭本人退休证或劳动局、人事局等部门的批准文件,经社会医疗保险中心核对无误后,统一印制医疗保险证件和职工医疗保险卡(IC卡),由职工本人保存并作为享受基本医疗保险待遇的凭证。 第四条经过劳动保障行政部门批准的、上年度工资总额低于我市平均工资60%的困难企业,基本医疗保险费按我市职工平均工资的60%征缴,所筹资金全部进入统筹基金。 第五条本年度调入或转业到我市工作的职工,没有明确工资总额数据的,以上年度我市社会平均工资作为缴费基数,按规定缴纳基本医疗保险费。

第六条劳动合同期满未被续聘的职工连续参加基本医疗保险,以上年度我市社会平均工资作为计缴基数,按原用人单位和个人缴费比例,由个人缴纳基本医疗保险费。 第七条参保单位的银行帐号如发生变化时,应及时通知社会医疗保险中心。职工如有增减,应及时到社会医疗保险中心办理有关手续。职工死亡15日内,死亡职工所在单位必须到社会医疗保险中心办理证、卡、个人帐户金的注销、转移手续。 职工调动时若有欠缴、漏缴基本医疗保险费的,由原单位补缴,未缴清前不转移医疗保险手续。 第八条按照《河南省人民政府关于印发河南建立统一的企业职工基本养老保险制度的实施意见的通知》(豫政〔1998〕22号)规定不享受按月支付退休金待遇的人员,不享受本规定的退休人员同等医疗保险待遇。 第九条参保职工享受退休医疗待遇的最低缴费年限为:男职工30年,女职工25年。《办法》实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。《办法》实施后符合国家规定退休的人员,未达到最低缴费年限的,用人单位和职工个人以办理在职转退休医疗手续当月的缴费工资基数和缴费比例,一次性补足基本医疗保险费后,方可享受退休人员同等医疗保险待遇。 《办法》实施后调入本市的职工或转业到本市的人员,调入

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗,合理利用医疗资源,根据国家的有关规定,结合本省实际,制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险: (一)企业及其从业人员; (二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; (三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金,实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位,实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳,从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定,但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分,不缴纳基本医疗保险费,也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时,应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

医保管理制度(新)

医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 (一)门诊医师接诊时,收住患者时,必须认真核实就诊者医保本,身份证(或户口本)等证明身份信息的资料,发现持非本人医保本就诊者,应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 (二)参保人住院,办理入院手续时,住院登记处应登记病人的医保类别(市、县、区职工,城镇居民,农村居民,建档立卡户,工伤),并到医保窗口登记信息,提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件,医保人员查实是否属于参保报销范畴(打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等,不予报销,不享受扶贫政策),医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息,有不符报销条件的,及时向医保结算中心反馈,经医保办调查核实后,不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口,签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”,医院不得收取押金,患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 (三)病人出院后,在出院结算窗口办理出院,持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适,及时结算,办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续,即时付现

(超过银行制定标准的,打卡)。 二、参保等人员出入院管理制度 (一)严格执行出、入院和重症监护病房收治标准,保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗;不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗;不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院;为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续,参保人员拒绝出院的,应当自通知其出院之日起,停止医疗保险费用结算。 (二)符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 (三)参保人出院时,出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单,办理出院结帐手续,在医保窗口办理报销手续。 (四)急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 (一)参保人员转诊,需先在我院就医治疗。 (二)本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人,可以转院治疗。 (三)本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人,确需到市外

上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则

上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 【法规类别】工资福利与劳动保险 【发文字号】沪医保[2000]46号 【发布部门】上海市医疗保险局 【发布日期】2000.11.15 【实施日期】2000.11.15 【时效性】现行有效 【效力级别】地方规范性文件 上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 (沪医保〔2000〕46号) 为了保证本市医疗保险制度的实施,根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《医疗保险办法》),制定本细则。 一、适用范围 (一)《医疗保险办法》所称的用人单位,包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。 (二)《医疗保险办法》所称的职工包括: 1.在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员; 2.受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人;荣军院的革命伤残军人;退休后

由民政部门发放退休金的人员;在军队工作但是没有军籍的退休人员;军队退休回沪安置人员。 3.用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。 二、医疗保险的登记 (一)用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法,由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求,会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。 (二)用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时,参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。 (三)区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况,每月告知市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)。 (四)《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位,《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续,其医疗保险关系自动确立。

(完整word版)基本医疗保险管理规章制度

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24 小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、

医疗保险实施细则

医疗保险实施细则 第一章总则 第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求,提高城镇居民健康保障水平,促进社会公平和经济社会协调发展,根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹实施方案》,特制定本实施细则。 第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持,城镇居民自愿参加,个人、集体和政府及社会多方筹资,以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。 第三条城镇居民基本医疗保险坚持城镇居民自愿参加,多方筹资,以收定支,保障适度,因地制宜,持续发展,科学管理,民主监督的原则。 第四条政府应将城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中,加强领导,统筹安排,认真组织实施。 第五条城镇居民基本医疗保险制度要不断完善,稳步发展,逐步提高城镇居民抵御疾病风险的能力。 第二章组织管理 第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主,兼顾门诊医药费用的模式。与新农合统一实行州级统筹,合并使用,统一管理,设立城镇居民基本医疗保险专项基金。 第七条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险协调指导小组,由政府主要领导亲自抓,负总责,研究和协调解决在组织、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。 第八条城镇居民基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社保障部门承担,各级医疗保险管理局具体经办。 第九条各级城镇居民基本医疗保险经办部门的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付,不得从城镇居民医保基金中提取。 第十条州医疗保险管理局的职责; (一)在州人力资源和社会保障局的领导下,负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、

济南市职工基本医疗保险办法实施细则

济南市职工基本医疗保险办法实施细则 第一条根据《济南市职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》),制定本实施细则。 第二条已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续,参加我市职工基本医疗保险的单位,应当持社会保险登记证副本,到所在地市、县(市)社会保险经办机构办理职工基本医疗保险登记手续。 第三条参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当同时参加城镇企业职工基本养老保险。 第四条参保人员发生增减时,用人单位应当于发生增减之日起30日内到社会保险经办机构办理增减手续。 参保人办理养老保险退休手续后,由街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构(未移交社区管理的由原工作单位)持职工档案等资料于30日内到社会保险经办机构办理待遇变更手续。 第五条职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。 第六条《办法》第十二条中规定的退休人员个人账户保底封顶额,是指按照退休人员本人月基本养老金(退休金)的4%划入并扣除大额医疗费救助金等扣缴项目后的月划账金额。 《办法》实施时已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人,其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的,按《办法》实施时的划账金额。

第七条参保人办理退休手续后,达到职工基本医疗保险最低缴费年限的,从其被批准退休的次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。 参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限,因生活困难无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的,可按照人力资源和社会保障部门的规定申请按月继续缴费。继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇。 第八条 2010年7月1日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员,办理退休手续时,其在我市的实际缴费年限应满10年。实际缴费年限不足10年的,应以办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数,一次性补足所差月份的基本医疗保险费,并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。 第九条连续三年以上按时足额缴费的参保单位发生欠费的,经市、县(市)社会保险经办机构批准,可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间,但最长不超过三个月。 第十条单位因分立、改制、重组,其退休人员超过在职职工人数30%的,超过的部分由单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。 单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前,应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者,应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。 第十一条参保人申请门诊规定病种治疗的,由社会保险经办机构组织鉴定确认。经鉴定确认后,发给门诊规定病种医疗证,并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。

河南省基本医疗保险实施办法

河南省基本医疗保险实施办法

【发文机关】:河南省人民政府 【文号】:豫政[2001]51号 【主题词】: 各直辖市人民政府,省人民政府各部门: 《河南省省直职工基本医疗保险实施办法》已经省人民政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。 河南省省直职工基本医疗保险实施办法 第一章总则 第一条为了保障职工基本医疗,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(豫政〔1999〕38号),结合省直实际情况,制定本办法。 第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是; (一)基本医疗保险的水平要与经济发展水平相适应; (二)省直统筹范围内的所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险; (三)基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担,统筹基金要做到以收定支,收支平衡, (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第三条驻郑州市区的省直单位、中央驻郑州市区的省级机构及其职工,退休人员(以下简称职工)参加省直基本医疗保险。 第四条省劳动和社会保障厅为省直医疗保险的行政主管机构,根据国家有关规定,会同有关部门研究、制定医疗保险的有关政策和办法,省社会医疗

保险中心(以下简称省医保中心)为省直医疗保险的经办机构,负责省直基本医疗保险费的筹集、支付和管理,承担公务员医疗补助的具体经办工作,为职工提供医疗保险服务。 第二章基金的筹集 第五条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的8%,职工缴费率为上年度本人工资收入的2%。今后,随着经济的发展和职工工资收入的提高,经批准可适当调整单位和个人缴费率。 工资总额和工资收入的计算口径按统计部门的有关规定执行。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 第六条职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的,按300%作为缴费基数;职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的,按60%作为缴费基数。 第七条用人单位及其职工个人必须按月足额缴纳基本医疗保险费。职工个人的基本医疗保险费由用人单位从职工工资收人中代扣代缴。用人单位及其职工个人的基本医疗保险费可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣代缴,存入省医保中心在国有商业银行开设的医疗保险基金收入专户。实行财政统一发放工资的单位,职工个人应缴纳的基本医疗保险费由代发工资银行代扣代缴。用人单位及其职工自缴纳基本医疗保险费的次月起,按本实施办法享受基本医疗保险待遇。 第三章统筹基金和个人帐户

上海基本医疗保险管理办法.doc

上海基本医疗保险管理办法 上海基本医疗保险管理办法 更新:2018-11-28 09:11:44 有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧! 上海市基本医疗保险管理办法如下: 第一条(目的) 为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求,规范和加强基本医疗保险监督管理活动,维护医疗保险基金安全,根据本市实际情况,制定本办法。 第二条(适用范围) 基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。 基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。 第三条(医疗保险监督管理部门) 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门,负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。 市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托,具

体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作,并根据监管工作需要,充实加强监督检查力量。 发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内,配合做好基本医疗保险监督管理工作。 第四条(医疗保险相关信息系统) 市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统,对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管,规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。 定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求,配备必要的联网设备,遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定,及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。 第五条(内部管理) 定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度,配备必要的管理人员,对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。 第六条(医疗保险费用管理) 定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定,保障参保人员的基本医疗需求,规范医疗保险资金使用。 第七条(重新确定定点资格的情形) 定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更,定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的,应当根据本市有关规定,向市人力资源社会保障局重新办理基本医

惠州市社会基本医疗保险实施细则概述

市社会基本医疗保险实施细则概述-----------------------作者:

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市社会基本医疗保险实施细则(试行) 第一条根据《市社会基本医疗保险办法》(惠府令第74号,以下称《办法》)的有关规定,制定本细则。 第二条本细则下列用语的含义: 居民是指具有本市户籍的城镇和农村户籍居民。 职工医保是指城镇职工基本医疗保险(含灵活就业人员)。 居民医保是指居民基本医疗保险。 社保所是指乡镇(街道)社会保险管理所。 特困群众是指本市户籍人员中享受最低生活保障的对象、农村“五保户”、城镇“三无对象”(无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人)和经市、县(区)人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民。 医保费是指社会基本医疗保险费。 医保基金是指社会基本医疗保险基金,包括职工医疗保险基金、居民医疗保险基金和医疗保险补助基金。 灵活就业人员是指具有本市户籍的下岗失业人员及未实现就业的居民。 社会申办退休人员是指达到法定退休年龄,并在本市社会保险基金管理局及其下属机构(以下称社保经办机构)按月领取养老金的无单位退休人员。 大学生是指在本市各类全日制普通高等学校(含高职、民办高校、独立学院)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生(含港、澳、台、华侨学生);中职技校学生是指在我市各类中等职业技术学校和技工学校(含民办)接受全日制教育的学生;大学生和中职技校学生以下统称为大中专学生。 困难企业是指经县(区)以上人民政府国有资产管理、人力资源和社会保障(以下称人社)和财政部门认定为生产经营确有困难的国有、集体企业。 基层卫生服务机构是指乡镇卫生院、行政村卫生站和各街道办事处社区卫生服务中心。 门诊定点机构是指参保人按照长住地就近的原则,选定作为本人或家庭成员门诊首诊

国家基本医疗保险诊疗项目

国家基本医疗保险诊疗项目范围国家基本医疗保险是由用人单位及劳动者共同缴费建立医疗保险基金,用以避免或减轻劳动者因疾病风险造成的经济损失而进行的一项社会保险制度。那么,国家基本医疗保险诊疗项目范围是如何规定的呢?详情请见下文。 国家基本医疗保险诊疗项目范围: 一、国家基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 (四)治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 3、近视眼矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 二、国家基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 (一)诊疗设备及医用材料类 1、振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2、体外震波碎石与高压氧治疗。 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

基本医疗保险管理制度

基本医疗保险管理 制度

基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作,为参保人员提供医疗服务,保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展,根据省、市、区医保的有关文件精神,结合我院实际情况,特制定以下管理制度: 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号,各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员,校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定,对就诊人员进行身份验证,杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历;属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本,医师亦应主动询问;符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别,并进行身份验证,杜绝冒名住院;外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点,杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴,同时填写外伤登记表,登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符,有费用发生的检查项目,要把检查结果附在住院病历中,保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目,使用前(除急诊外)均需审批;属自理、自费的项目,医师在使用前向病人或家属讲明(或填写知情同意书),请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入,不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等);自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情,一般不得超过15天量(按住院用量计算)。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗,包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断,不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程: (1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”,表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整,科主任签署意见。 (2)财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定,由物价员审核并签署意见。 (3)医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定,由医保经办人员审核并签署意见。

惠州市社会基本医疗保险实施细则概述

惠州市社会基本医疗保险实施细则(试行) 第一条根据《惠州市社会基本医疗保险办法》(惠府令第74号,以下称《办法》)的有关规定,制定本细则。 第二条本细则下列用语的含义:?居民是指具有本市户籍的城镇和农村户籍居民。职工医保是指城镇职工基本医疗保险(含灵活就业人员)。 居民医保是指居民基本医疗保险。?社保所是指乡镇(街道)社会保险管理所。?特困群众是指本市户籍人员中享受最低生活保障的对象、农村“五保户”、城镇“三无对象”(无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人)和经市、县(区)人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民。?医保费是指社会基本医疗保险费。?医保基金是指社会基本医疗保险基金,包括职工医疗保险基金、居民医疗保险基金和医疗保险补助基金。?灵活就业人员是指具有本市户籍的下岗失业人员及未实现就业的居民。 社会申办退休人员是指达到法定退休年龄,并在本市社会保险基金管理局及其下属机构(以下称社保经办机构)按月领取养老金的无单位退休人员。?大学生是指在本市各类全日制普通高等学校(含高职、民办高校、独立学院)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生(含港、澳、台、华侨学生);中职技校学生是指在我市各类中等职业技术学校和技工学校(含民办)接受全日制教育的学生;大学生和中职技校学生以下统称为大中专学生。 困难企业是指经县(区)以上人民政府国有资产管理、人力资源和社会保障(以下称人社)和财政部门认定为生产经营确有困难的国有、集体企业。 基层卫生服务机构是指乡镇卫生院、行政村卫生站和各街道办事处社区卫生服务中心。

门诊定点机构是指参保人按照长住地就近的原则,选定作为本人或家庭成员门诊首诊的基层卫生服务机构和二级、三级定点医疗机构。 医疗费用的自付比例部分是指参保人住院治疗时发生的符合医保基金支付范围,并由个人按一定比例支付的部分医疗费用。?参保证明是指由社保经办机构出具的居民参保证明或社会保障卡以及参保职工目前使用的社保IC卡。 第三条各乡镇政府和街道办事处负责辖区内居民参保的宣传发动、政策咨询,并在每年的10至12月份组织村民委员会和社区工作站动员所有居民参加居民医保。一个村原则上由村民委员会统一选定一个缴费档次,并统一为辖区内居民代办参保缴费手续。?社保所应加强对参保人资料的审核和管理,原始资料应按要求归档,并于每年的3月31日前移交给所属县(区)社保经办机构。?各门诊定点机构均应为登记管理的参保人办理门诊就医登记手续,并上传到所在地的社保经办机构;同时应按规定为参保人建立健康档案和进行健康指导。?第四条本市行政区域内的所有用人单位均应按有关规定到经营地或工商登记地的地税部门及社保经办机构办理参保及缴费登记,并按规定每月到地税部门申报缴纳职工医保费。 符合参加居民医保条件的居民,到户籍登记地社保经办机构或社保所办理参保手续。 大中专学生到学校所在地社保经办机构或社保所办理参保手续。?第五条职工医保由所在单位统一办理参保手续。居民医保以家庭为参保单位,同一户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保。大中专学生由学校组织以学校或班级为单位参保。? 在全日制学校就读的学生或未满18周岁的居民,不能以灵活就业人员身份参加职工医保。?第六条参加社会基本医疗保险的人员应按相应的规定按时参保缴费。?(一)用人单位职工和灵活就业人员及社会申办退休人员办理参加职工医保时,由用人单位和灵活就业人员及社会申办退休人员按有关规定到地税部门和社保经办机构办理参保、缴费和登记等相关手续。?(二)村民委员会为本辖区内居民办理参保时,应由家庭填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》,由村民委员会代收医保费。村民委员会应汇总《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》报送所在乡镇(街道)社保所或社保经办机构,办理参保登记手续。 居民以家庭为单位参保时,应向社保经办机构或社保所提供户口簿及复印件,同时填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》,办理参保登记手续。?(三)大中专学校为大中专学生办理参保(参加B档)时,应由学校或班级统一填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》,同时提供参保大中专学生的身份证复印件,到当地社保经办机构办理参保登记手续。?(四)特困群众参加居民医保(参加B档)时,应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明(只限各类残疾一级和二级人员)随家庭一起参加居民医保。 第七条职工医保费由地税部门负责征收;居民医保费由社保经办机构负责征收。?退休时办理了逐月缴费的参保职工,如需改为一次性趸缴,其退休后的职工医保缴费年限计算为一次性趸缴的缴费年限。?由村民委员会代办参保缴费的,在办理参保登记手续后,村民委员会应到社保经办机构指定的收费单位缴纳代收的居民医保费。 居民以家庭为单位办理参保缴费的,居民应凭社保经办机构或社保所打印的缴费凭证,到社保经办机构指定的收费单位缴纳居民医保费。?由学校组织参保的大中专学生的医保

20101111161406926医保管理办法

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南 (第三版) 一、城镇职工医保卡 (一)领卡后的注意事项 1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误,单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更;已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的,先告知所属单位或退管办(所),再由单位或退管办(所)经办人到对应的社保经办机构办理变更。 2. 尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。 (二)医保卡的使用 1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证,必须妥善保管。 2. 就医、配(购)药、办理出入院手续时必须出示医保卡。 3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务,均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。在此期间,可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。 银行服务电话: 中国光大银行:95595 中国农业银行:95599 广州银行(原广州市商业银行):96699 4. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起,每月18日后

参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点,或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。 参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人,不设立个人医疗账户,无资金划入医保卡中。 5.按照市委、市政府推广应用社保(市民)卡的要求,我市将分批组织医疗保险参保人申(换)领广州市社会保障卡及老年人社保卡(简称“社保卡”)。社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证,已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡,医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。 广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话:83366288。 (三)个人账户支付范围 参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内,可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用: (一)缴交社会医疗保险费。 (二)在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。 (三)在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 (四)在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。 提示:1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时,应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。 2.参保人应按规定使用个人帐户资金,不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。

基本医疗保险金缴纳管理制度

系统职工 基本医疗保险金缴纳管理制度 第一条为了保障职工基本医疗需求,为职工提供优质医疗服务,不断提高职工的健康水平。根据《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》,结合实际,制定本制度。 第二条各单位按照《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》,为所有正式职工、内退和退休职工参加基本医疗保险手续,按属地管理原则缴纳基本医疗保险金。 对新录用的大学生、复退军人、转业干部、新调入的职工,从起薪当月起参加本单位职工基本医疗保险。 职工(含内退和退休人员)死亡后,从死亡次月起停缴基本医疗保险金。 第三条凡参加基本医疗保险的单位,应到社会保险经办机构办理由劳动保障部门统一监制的《单位基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险证》和《职工个人帐户储蓄卡》。 第四条各单位须在每年1月31日前到当地社保局医保经办机构核定参加基本医疗保险缴费基数和参保人数。 第五条基本医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费按职工本人工资的6%缴纳,职工个人缴费标准:在职职工和内退职工按本人工资的2%缴纳,已办理退休手续职工,从办理退休手续次月起,个人不再缴纳2%的医保金。 各单位的缴费标准报分局审核后,由各单位到当地社保部门缴费。 第六条各单位应按月以社保局医保经办机构核定的缴费标准按时缴纳医疗保险金。

第七条离休人员、老红军不参加医疗保险,原享有的医疗待遇不变,医疗费用由本单位报销。 第八条单位给退休人员缴纳医保金的基数,按上年度社保机构核发给本人的月平均退休金确定。 第九条职工(含内退和退休人员)死亡后,个人帐户的结余资金可用于供养直系亲属的医疗费至用完为止。 第十条职工应定期持《职工个人帐户储蓄卡》,到当地社保机构指定银行办理个人帐户登存手续。 职工患病应到当地社保机构每年向社会公布的,具有社保机构颁发的医疗服务资格证书定点医院、定点药店就医或购药。职工在定点医院门诊、定点社区医院就诊或在定点药店购药的,凭《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》、就医或购药发票到社保机构指定的银行或所属储蓄所办理医药费报销手续。 第十一条职工患病住院发生基本医疗保险基金支付范围内的医疗费,其支付办法如下: (一)在起付标准以下,即:550元的部分,由个人自付,也可由个人帐户支付。在一年内多次住院的,在第一次550元的基础上依此递减15%。 (二)在起付标准以上,最高支付限额以下,由统筹基金和职工个人按“分段计算,累加支付”的办法共同承担。其

成都基本医疗保险办法实施细则

标题:成都市劳动和社会保障局关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知 发文号:成劳社发[2008]120号关键词:劳动保障城镇职工医疗保险实施细则通知 签发单位:成都市劳动和社会保障局签发时间:2008-12-18 是否有效:有效 成都市劳动和社会保障局 关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险 办法实施细则》的通知 成劳社发〔2008〕120号 各区(市)县劳动和社会保障(人事和劳动保障)局,市级各有关单位: 现将《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》印发给你们,请遵照执行。 附件:成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 二○○八年十二月十八日 成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 第一条为保证《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)的顺利实施,根据《办法》第三十五条的规定,制定本实施细则。

第二条《办法》第二条规定范围内的用人单位和人员,应当参加城镇职工基本医疗保险。《办法》实施后新登记注册的用人单位,应当自登记注册之日起30日内,办理社会保险登记,参加基本医疗保险,缴纳基本医疗保险费。 用人单位与职工签订劳动合同,或国家机关、事业单位、社会团体招用的人员从工作之月起,单位应按《办法》的规定为职工办理基本医疗保险参保手续,缴纳基本医疗保险费。 第三条用人单位按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务: (一)《办法》实施前已参保的用人单位,继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险; (二)《办法》实施后本市行政区域内尚未进行社会保险登记的用人单位,按属地原则,在用人单位所在地或单位隶属关系地的区(市)县社会保险经办机构参加基本医疗保险。 第四条个体参保人员按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务: (一)《办法》实施前已参保的个体参保人员,继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险; (二)新参保的个体参保人员,在户籍所在地的区(市)县社会保险经办机构参加基本医疗保险。 第五条单位缴纳基本医疗保险费,以全部在职职工缴费工资总和为缴费基数;有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费,以全部雇工和雇主的工资总和为缴费基数。职工工资按国家统计局规定列入工资总额统计项目的实际收入计算,包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资以及特殊情况下支付的工资。 单位及有雇工的个体工商户应当按月向社会保险经办机构如实申报全部职工或雇工及雇主上月工资总和,未按规定申报的,社会保险经办机构按单位上月缴费基数核定应缴数额。用人单位补办申报手续并经社会保险经办机构核定后,次月按核定后的基数缴纳基本医疗保险费。 社会保险经办机构已经按照缴费基数计征基本医疗保险费以后,缴费基数不得变动,国家、省、市另有规定的除外。 第六条下列人员按下列规定申报和核定缴费基数:

我国基本医疗保险新政策

我国基本医疗保险新政策 医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。以下是小编为您整理的我国最新基本医疗保险政策内容。 随着我国经济水平的提高,人们对健康和经济的认识越来越多。医疗保险成为老百姓必不可少的保障。由此而引发的保险赔偿。经济纠纷也越来越多。为了保障广大人民群众的健康医疗问题,认真了解医疗保险的政策成了每个公民必须了解的东西。 基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一,它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。 我国目前建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。其中,城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合,待遇标准按照国家规定执行。 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 建立合理负担的共同缴费机制 基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳,体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳,不仅可以扩大医疗保险资金的来源,更重要的是明确了单位和职工的责任,增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准:用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,具体比例由各地确定,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 建立有效制约的医疗服务管理机制 基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用;对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行

基本医疗保险基金管理制度

基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理,实行收支两条线,做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出,要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围,量入为出,以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用,由个人帐户支付或个人自付;统筹基金要做到以收定支,收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督,建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识,对定点医疗机构申报的医疗费要做到,准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 (一)机构管理 1.建立医保管理小组,由组长负责,不定期召开会议,研究医保工作。2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查医保制度规定的执行情况。 4.及时查处违反医保制度规定的人和事,并有相关记录。 (二)医务管理 1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2.控制药品需严格掌握适应症。 3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4.患者用药必须符合医保有关规定,使用自理药品必须填写自费项目认同书,检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行,禁止挂牌就医。 6.特殊检查和治疗,应指征明确,审批手续完备,实行自负比例的,按比例收取费用。 (三)药房管理 1.按药品采购供应制度采购药品。 2.划价正确。 3.医保用药占医院药品目录比例,不得串换药,而无医师签名处方的药品。

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