中山基本医疗保险实施细则

中山市基本医疗保险实施细则

征求意见稿

根据《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2018〕x 号）（以下简称《办法》），制定本实施细则。

第一条基本医疗保险参保登记、申报和缴费办法

（一）用人单位办理基本医疗保险参保登记、申报和缴费办法。

1.参保登记。用人单位应当自成立之日起30日内，到所在地社会保险费征收机构办理缴费登记手续。

2.参保申报和缴费。用人单位应于每月25日前到社会保险费征收机构办理当月参保申报手续，并足额缴纳当月基本医疗保险费。

（二）本市户籍城镇居民办理基本医疗保险登记、申报和缴费办法。

1.参保登记。城镇居民以家庭户为参保单位办理参保登记手续；非家庭户人员，允许不以户为单位参保，由本人或其监护人办理参保登记手续。

2.参保申报和缴费。由家庭户户主、非家庭户本人（或监护人）携带户主身份证、户口簿、户主（或本人）银行存折等资料，于当月18日前到户籍所在地社会保险经办机构办理参保申报手续（户籍属东区、石岐区的城镇居民在户籍所属社区办理参保申报手续），按规定时间缴纳基

本医疗保险费。参保人个人缴纳的基本医疗保险费由社会保险经办机构委托指定银行代收代缴。

（三）本市户籍农村居民办理基本医疗保险参保登记、申报和缴费办法。

1.参保登记。农村居民以村民委员会、经济联合社、农村股份合作社、村民小组等为参保单位，到所在社会保险费征收机构办理缴费登记手续。

2.参保申报和缴费。参保单位应于每月25日前到社会保险费征收机构办理当月参保申报手续，并足额缴纳当月基本医疗保险费。参保人个人缴纳的基本医疗保险费由所属参保单位代收代缴。

农村居民也可以家庭户为参保单位参加基本医疗保险，其参保登记、申报和缴费办法参照本市户籍城镇居民办理基本医疗保险登记、申报和缴费的办法执行。

（四）灵活就业人员办理基本医疗保险登记、申报和缴费办法。

1.参保登记。灵活就业人员以个人身份办理参保登记手续。

2.参保申报和缴费。灵活就业人员携带本人身份证、户口簿、本人银行存折等资料，于当月18日前到户籍所在地社会保险经办机构办理参保申报手续，按规定时间缴纳基本医疗保险费。参保人个人缴纳的基本医疗保险费由社会保险经办机构委托商业银行代收代缴。

（五）全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生办理基本医疗保险登记、申报、缴费和补贴办法。

全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生，以所在学校为参保单位，由学校按统一格式填报参保人员名册等资料，报送所在地社会保险经办机构核定后，持有关资料到所在地社会保险费征收机构办理申报参保手续。

每年12月1至25日为在校学生办理参保申报缴费手续时间，新生入学后由所在学校统一办理参保申报手续。

基本医疗保险费按规定的缴费标准按年或逐月缴纳。非毕业班学生按申报缴费月的缴费标准，一次性缴纳12个月的基本医疗保险费；毕业班的学生按申报缴费月的缴费标准，一次性缴纳申报月至毕业月的基本医疗保险费。参保单位按社会保险经办机构核定的参保资料，按时向社会保险费征收机构足额缴纳参保人应缴纳的基本医疗保险费。参保人个人缴纳的基本医疗保险费，由所在学校代收代缴。

省属学校学生的政府补贴部分先由市财政按参保人员名册统一核付，再由市财政部门向省财政申领；市属学校非本市户籍学生的政府财政补贴部分由市财政全额负担；镇区属学校非本市户籍学生的政府财政补贴部分由所在镇区财政全额负担，由市财政在镇区税收分成中予以代收。

(六) 义务教育阶段非本市户籍已积分入学学生、“同是中山建设者”百佳异地务工人员或其配偶按本办法参保的，其在本市义务教育阶段通过百佳政策入学的子女办理基本医疗保险登记、申报、缴费和补贴办法。

参保范围内的学生参加我市基本医疗保险，由学生监护人在就读学校所在镇（区）社会保险经办机构为其办理参保手续。每月1至18日为办理参保手续时间。

基本医疗保险费按规定的缴费标准按月缴纳。参保人个人缴纳的基本医疗保险费由社会保险经办机构委托经办银行代收代缴。

（七）我市退休人员办理基本医疗保险登记、申报和缴费办法。

用人单位参保人达到国家规定的退休年龄或按月领

取城镇职工养老保险待遇时，可由用人单位于参保人到达退休年龄当月25日前（或领取养老保险待遇当月25日前）到所属地社会保险经办机构办理一次性缴纳基本医疗保

险费手续；也可持参保人身份证、银行存折等资料到市社会保险经办机构办理一次性缴纳基本医疗保险费手续或

按月参加基本医疗保险登记手续。

灵活就业人员、在我市办理了养老保险继续缴费的参保人达到国家规定的退休年龄或按月领取城镇职工养老

保险待遇时，可于领取养老保险待遇当月18日前，持参保人身份证、银行存折等资料到市社会保险经办机构办理

一次性缴纳基本医疗保险费手续或按月参加基本医疗保

险登记手续。

（八）新生儿办理基本医疗保险补缴的申报和缴费办法。

本市户籍新生儿在出生100天内需办理基本医疗保险补缴的，村集体新生儿在村集体为其进行了基本医疗保险参保参保登记后，可由代办人持《出生医学证明》、户口簿等到户籍所在地社会保险经办机构办理补缴手续；居民新生儿可由代办人持《出生医学证明》、户口簿、户主身份证、银行存折等到户籍所在地社会保险经办机构办理补缴手续第二条参保人资料发生变更（包括入户新生婴儿、合法收养子女及户口迁移人员、退伍复转军人、死亡、出境等）时，参保单位应按规定持有关资料，于当月18日前到所在地社会保险经办机构及时办理变更手续。

大中专学生参加我市社会医疗保险，缴纳医疗保险费方式为一次性缴纳12个月，但个别学生在参保期间因注销学籍、未毕业被用人单位聘用、出境（移民、境外就业或长时间学习）、死亡、服兵役、转学到外市、休学和服刑等特殊原因离开学校，需提前中止在学校参保。根据实际情况，为保障参保学生的利益，可由学校向所在镇区人力资源和社会保障分局提出申请，退还申请当月至最后缴费月个人缴交的医疗保险费。

（一）非毕业班学生按申报缴费月的缴费标准，一次

性缴纳12个月的社会医疗保险费；毕业班的学生按申报缴费月的缴费标准，一次性缴纳申报月至毕业月的社会医疗保险费。

（二）2011年12月前已参加我市社会医疗保险，于2012年9月缴交下一年度社会医疗保险费的，允许其补缴2012年7、8两个月的医疗保险费，补缴期间所发生的符合报销范围内的医保费用，按我市社会医疗保险有关规定予以报销。

第三条以家庭户参保的人员，如已在外市参加基本医疗保险，出国出境读书、就业、长期探亲，服刑期间或失踪，在提供相关证明后，可暂不参加基本医疗保险。

第四条参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件：

（一）符合国家、省、市计划生育政策规定；

（二）产道分娩、剖宫产之日（以排胎或新生儿出生日期为准），已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数）；

（三）在市社会保险经办机构办理了异地生育登记手续在市外生育的。

参保人应当在生育（含产道分娩、剖宫产，下同）后，持有关材料到社会保险经办机构办理生育医疗费用报销待遇申领手续。

第五条参保人由于生育合并症、并发症或工伤合并

疾病等情况所发生的医疗费用，按基本医疗保险的有关规定执行。

第六条基本医疗保险门诊报销范围内的肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液、一次性注射器、一次性输液器、换药、清创缝合、局部浸润麻醉、血液常规、尿常规、大便常规、X光（透视有照片）、B超、心电图检查、氧气吸入（低流量给氧、中流量给氧、高流量给氧）、糖尿定性试验、电脑血糖监测等所发生的费用，基本医疗保险普通门诊统筹基金支付比例为100%；一般诊疗费基本医疗保险普通门诊统筹基金支付比例为90%。

第七条市内就医管理

（一）门诊就医管理。参保人在门诊就医时应出示本人社会保障卡，并用本人社会保障卡进行费用结算。

（二）住院就医管理。

1.参保人因病住院，应凭本人社会保障卡或身份证办理入院登记手续；出院时凭本人社会保障卡进行费用结算。

2.参保人因特殊原因不能出示本人社会保障卡的，应向医疗机构入院登记处说明。

3.参保人因故未领取或遗失社会保障卡的，出院时先按定点医疗机构要求交足住院按金，暂不结算医疗费用，应及时申领社会保障卡，待领取社会保障卡后，再凭卡结算此次住院医疗费用。

4.参保人住院期间办理市内转院的，转院后的医疗费

用结算按重新入院进行计算。因病情需要，由转出医院为其办理转院手续后，在本市行政区域内上下级医院2天内完成互转的，可连续计算住院起付额。由上级医院转往下级医院的，不计下级医院的住院起付额；由下级医院转往上级医院的，上级医院的住院起付额以两级医院的起付额差额计算。在转入医院办理出院结算时直接计算后结算。超过2天（不含本数）不完成互转的，转入医院的起付额重新计算。

第八条市外转诊管理

（一）市外转诊条件：

1.市内医疗机构无足够条件诊治及抢救的危重患者；

2.经本市三级医院检查会诊仍不能确诊的疑难疾病；

3.病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检查治疗项目。

（二）市外转诊程序：

1.参保人因病需市外转诊的，应当由具有转院资格的定点医疗机构办理转院手续后，才能转往市外定点医疗机构就医；确因病情特殊需要转往市外非定点医疗机构的，应经市社会保险经办机构审批后才能转院。

2.参保人因患本市无抢救条件的特殊急、危重病，可经首诊医院医务科长或主管院长批准，转往市外定点医院。

（三）市外转诊要求：

1.市内定点医疗机构应严格执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围内的病人，不得办理市外转诊手续。定点医疗机构应于办理转诊手续当日，将市外转诊参保人的有关资料通过医疗保险信息平台报送市社会保险经办机构备案。

2.参保人应向转入的市外定点医院主管医生及出入院处出示转诊证明。

3.已办理市外转诊手续的参保人，因病情需要由市外转入医院又转往市外其它定点医院的，应经市外转入医院医务科或医保科同意，并报市社会保险经办机构备案后，才能转往市外其它定点医院；如需转往非定点医院的，应报市社会保险经办机构审批。

4.参保人办理了市外转诊手续，但超过6个月仍未住院的，应重新办理市外转诊手续。每次市外转诊手续只能住院一次，门诊就医时间原则上不超过60天。参保人遵医嘱复诊的，应到原市内转出医院重新办理市外转诊手续或到市社会保险经办机构办理市外就诊手续。

（四）具有转院资格的定点医院有：中山市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院、市第三人民医院（限精神疾病）、小榄人民医院、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院。

（五）本市基本医疗保险市外定点医疗机构有：广东省人民医院、广州军区广州总医院、中山大学附属第一医

院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属第六医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、广州医科大学第三附属医院、广州医科大学附属肿瘤医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州市第一人民医院、南方医科大学珠江医院、南方医科大学南方医院、南方医科大学第三附属医院、广东省第二人民医院、广东省中医院、广州中医药大学第一附属医院、中山大学附属眼科医院、广东省妇幼保健院（广东省妇女儿童医院）、广州市妇女儿童医疗中心、广东省工伤康复医院、广州市胸科医院、广州市第八人民医院。

第九条长期异地就医备案管理

（一）异地安置退休人员：指我市退休（含一到四级工伤伤残退休）在异地同一统筹地区定居并且现户籍在定居地的人员。

（二）异地长期居住人员：指在异地同一统筹地区居住生活连续达6个月以上并取得当地居住证（或儿童随行卡）的人员。

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地同一统筹地区工作（学习）达6个月以上的人员。

以上人员应事先向市社保经办机构办理异地就医备案确认手续，在市内定点医疗机构不能联网结算。原则上长期异地就医备案的人员一年内不能变更统筹地区。如延

期、终止等变更，需及时到市社会保险经办机构办理。所需资料和有关办事流程由市社会保险经办机构另外制定，并向社会公布。

第十条临时异地就医备案管理

（一）转回原籍就医：原籍外地的在职参保人员，病情符合转诊条件，并在本市住院无亲友照顾，生活确有不便的，可由本人提出书面申请，并在原籍所在统筹地区选定1家定点医疗机构，持单位证明、疾病诊断证明、病历、本人社会保障卡等，到市社会保险经办机构办理转诊手续。

（二）临时外出就医：外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急性病就医，可先就诊，并持入院病程记录等资料向市社会保险经办机构办理临时外出就医手续。

（三）学生（新生儿）异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地；或在异地学校学习、实习期间在异地定点医疗机构就医；异地新生儿出生后即住院情形。可先就诊，持入院病程记录等资料向市社会保险经办机构办理学生（新生儿）异地就医手续。

（四）自主选择就医备案：参保人自主选择到已接入全国联网医疗机构住院的，为便于参保人实时联网结算，可持入院病程记录等资料向市社会保险经办机构办理自

主选择就医备案手续。

第十一条因己方责任(含全部、部分责任)导致交通

意外损伤所发生的医疗费用，公安交警部门不予受理或撤案且对方未支付医疗费用的，由基本医疗保险基金按有关规定予以支付。

第十二条因意外伤害所发生的医疗费用，属下列情形之一的，由基本医疗保险基金先行支付：

（一）经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的；

（二）因肇事方逃匿，经公安交警部门认定3个月之内均无法找到当事人，使被害方无法获得赔偿的；

（三）由法院出具书面材料，证明经法院判决赔偿强制执行的肇事方确因无经济能力赔偿，导致参保人无法获得医疗费用赔偿的。

第十三条应由第三人负担但由基本医疗保险基金先行支付的费用，由社会保险经办机构负责依法向第三人追偿。

第十四条基本医疗保险待遇核付方式如下：

（一）市内定点医疗机构联网结算。参保人在市内定点医疗机构就医的，应主动出示本人社会保障卡，凭本人社会保障卡进行费用结算，其中个人支付部分用个人医疗帐户或现金与定点医疗机构直接进行结算，统筹基金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

（二）异地定点医疗机构联网结算。办理了有效的异地就医登记手续异地就医人员，且在选定的全国或省内联网医疗机构就医的，入院时需出示本人有效的社会保障卡和身份证明，由接诊的医疗机构办理异地就医身份确认和就医登记。

出院凭本人社会保障卡进行费用结算，其中个人支付部分用现金与就医定点医疗机构直接进行结算，统筹基金支付部分由市社会保险经办机构与就医定点医疗机构进行结算。

（三）社会保险经办机构报销。

参保人因特殊情况不能用本人社会保障卡结算的，个人先用现金支付医疗费用，原则上在出院后1年内持出院小结、疾病诊断证明(书)、电脑打印的医疗费用明细清单、医疗收费票据原件、社会保障卡、身份证、指定的银行存折等有关资料到市社会保险经办机构核付待遇。

参保人由于生育合并症、并发症或工伤合并疾病等情况所发生的医疗费用中，同时含有基本医疗保险基金支付和不予支付的情形，收费项目又不能区分的，将收费项目中的医保费用50%纳入基本医疗保险报销范围。

参保人提供的医疗费用明细清单中，具体收费项目缺少单价或不能提供项目明细，其相关费用由参保人个人自费。参保人发生的特需医疗服务费用不能纳入医保报销范围，由个人支付。参保人发生的医疗费用中含政府等减免项目的（非当地医保或新农合等报销），该笔医疗费用按减免后剩余费用部分占费用总额的比例进行核付。

第十五条下列情形发生的医疗费用，基本医疗保险基金门诊统筹不予支付：

（一）基本医疗保险门诊报销范围外的诊疗项目所发

生的费用；

（二）经审核属违规行为所发生的费用；

（三）未使用社会保障卡结算的费用；

（四）未在本人选定的定点医疗机构就医所发生的费用；

（五）中山市社会医疗保险规定统筹基金不予支付的费用。

第十六条下列情形所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：

（一）在医疗机构挂床住院的；

（二）同时在两家以上(含本数)医疗机构住院就医，重复时间内的住院费用；

（三）住院病人经该医院或社会医疗保险专家鉴定小组鉴定，确认符合出院的，从确认的第二天起所发生的费用；

（四）工伤事故、医疗事故等发生的医疗费用；

（五）冒用他人社会保障卡或将本人社会保障卡转借给他人就医的；

（六）伪造、涂改疾病诊断证明、出院小结等医疗文书及收费单据或提供其它虚假材料的；

（七）非疾病治疗所发生的住院费用；

（八）国家、省规定医疗保险基金不予支付的其他情形。

第十七条参保人对基本医疗保险待遇给付有异议

的，可向社会保险经办机构或定点服务单位查询、反映；发现违反基本医疗保险规定的单位和人员，可向社会保险经办机构和有关监督部门投诉、检举。

第十八条市社会保险经办机构与定点服务单位签订社会医疗保险服务协议书，并对定点服务单位医疗费用按比例进行抽查，经审核符合规定的医疗费用，按时拨付给定点服务单位；不符合规定的医疗费用，则按抽查比例放大后，在应偿付费用中予以扣减。

第十九条定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，应征得本人或家属同意并签字（急救除外）。否则，市社会保险经办机构或参保人可拒付相关费用。

第二十条社会医疗保险定点服务单位工作人员应按医疗保险有关规定，为参保人提供良好的医疗服务，遵守诊疗常规等各项医疗规章制度，合理检查、合理治疗、合理用药、按规定收费。应严格掌握入、出院及转院指征。社会医疗保险定点服务单位及其工作人员违反医疗保险规定，根据《办法》有关规定进行处理，情节严重的，终止服务协议。

第二十一条医保关系由外市转入本市的参保人，在3个月以内参加我市基本医疗保险的，在外市参加社会医疗保险连续缴费年限视同本市基本医疗保险连续缴费时间。在外市的连续缴费年限计算方法按我市基本医疗保险

有关规定计算；超过3个月参加我市基本医疗保险的，其连续缴费时间重新计算。

第二十二条《办法》中灵活就业人员包括非全日制就业、短期就业、派遣就业、季节就业、兼职就业、远程就业的人员。

第二十三条《办法》中本市户籍城乡居民不含用人单位参加基本医疗保险或以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的人员。

第二十四条《办法》中本市户籍低保户、低收入家庭成员、城乡特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、特困供养人员、最低生活保障对象、困境儿童由民政部门负责核定。纳入扶贫助学范围的各类全日制高等学校和中等职业学校非本市户籍学生由教育部门负责核定。严重精神障碍患者[精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等六种］由卫计部门负责核定。建档立卡的贫困人员由扶贫部门负责核定。

第二十五条本实施细则自2018年6月1日起实施，有效期5年。过去有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。《中山市基本医疗保险实施细则》（中人社〔2010〕23号）、《关于一般诊疗费报销比例有关问题的通知》(中人社发〔2011〕242号)、《关于一般诊疗费医保报销比例有关问题的通知》(中人社发〔2013〕205号)、《关于一

般诊疗费医保报销比例有关问题的通知》(中人社发〔2013〕205号)、《印发中山市门诊基本医疗保险实施细则的通知》(中人社发〔2013〕187号)同时废止。