肿瘤病例登记报告制度

1、门诊各科室在诊治病人，首诊医生要详细询问病人既往病史，发现新诊断的肿瘤病例时，应立即填写居民肿瘤病例报告卡。并在病历注明“已报”。

2、住院部是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡。

3、病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止肿瘤病例漏报的部门。医院负责肿瘤报告的部门和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和住院漏报的病例，并及时补报。

4、医院内的病理、放射等诊断部门的检查记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据。医院内负责肿瘤报告的部门要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

5、各科门诊和病房医生在填写完居民肿瘤病例报告卡后，将卡片及时交院内负责肿瘤报告的部门。

6、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

7、院内负责肿瘤报告的部门应负责全院报卡的收

医院感染病例报告制度与流程

医院感染病例报告制度与流程文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

医院感染病例报告制度 1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》（随医嘱送至护士站存放）。 2.由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理 (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。

(2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 (5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。手卫生管理制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全。

肿瘤登记报告制度

肿瘤登记报告制度 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

肿瘤登记报告制度 1、肿瘤登记报告实行首诊报告责任制。发现恶性肿瘤与神经系统良性肿瘤病例，首诊医生立即填写《居民肿瘤病例报告卡》，将报告卡送医务科。 2、登记簿与报告卡填写内容完整、规范，字迹清楚。因责任心不强造成错报、误报、漏报等引起不良后果，由责任人承担。 3、未经门诊直接住院的肿瘤病例，由住院部经治医生填写《居民肿瘤病例报告卡》，并将报告卡及时送医务科。 4、放射、病理、影像等科室确诊的肿瘤病例，及时将结果报告给临床医生，由首诊医生填写《居民肿瘤病例报告卡》并及时报告。 5、对于已经报告的肿瘤病例，首诊医生应在所有相关资料上注明“已报”字样。

肿瘤病例报告流程

肿瘤登记管理制度 1、确定科室人员分工，明确各自职责。制订传肿瘤登记报告管理细则，完善激励机制，订立奖惩办法。 2、组织实施医务人员肿瘤登记报告的业务培训。 3、监管肿瘤登记报告流程。包括登记、报告、收集、审核、上报、订正（查重）工作，发现问题及时解决。 4、定期对肿瘤登记报告进行自查自纠，汇总相关数据，对照相关制度进行奖惩。对检查中发现的漏报肿瘤病例，督促医生填写报告卡交网络直报员补报。 5、每月通报情况，包括肿瘤登记报告动态，迟报、漏报的检查情况，以及相关的奖惩结果。 6、年终做好检查，写出工作总结，提出改进措施。 7、接受上级检查，积极配合。

肿瘤登记自查自纠制度 1、肿瘤登记漏报的自查自纠由肿瘤登记报告领导小组负责组织，医务科具体负责实施。 2、检查内容为各科室的各种登记资料。 3、每次检查前发放自查自纠的通知与相关表格。医务人员知晓肿瘤登记漏报自查自纠的整个流程。 4、肿瘤登记报告领导小组全程监督检查工作的全过程，适时提供指导，对一些项目填写不齐或缺项错项的表格责成原科室重填。审核合格后将相关表格交医务科。 5、肿瘤登记报告人员负责相关表格的汇总，将查出的漏报病例及时上报。将对各科室进行奖惩的表格交肿瘤登记报告领导小组执行。 6、肿瘤登记报告领导小组严格执行奖惩制度，做到令行禁止，及时将奖惩结果通报全院。

肿瘤登记工作计划

肿瘤登记工作计划 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

****卫生院2015年恶性肿瘤登记工作计划肿瘤发病和死亡登记是慢性病监测的一个重要组成部分，是科学制定肿瘤防治策略规划，开展癌症防治工作的基础依据。为适应恶性肿瘤防治工作的需要，根据卫生部《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》和《肿瘤随访登记项目实施方案（2009）》的总体要求，按照市疾控中心和市卫生局的要求以及沙坡头区各村卫生所肿瘤登记工作的现状，特制定我我乡2014年恶性肿瘤登记项目工作计划。一、肿瘤登记工作管理根据《肿瘤随访登记项目实施方案（2009）》，开展永康镇各村卫生所恶性肿瘤新病例登记报告工作，不断提高肿瘤登记报告数据质量。各村按时填报恶性肿瘤病例报告卡和恶性肿瘤病例死亡报告卡。二、肿瘤登记工作监测卫生院防保科根据市疾控中心慢病科的统一要求并结合我镇实际情况，制订2014年度肿瘤随访登记项目实施方案，以保证此项工作的正常运行。 1、健全村级医疗保健网、死亡统计制度和可靠的人口学资料

完善肿瘤新发病例和死亡病例发现途径，开展病例核实和随访工作，保证数据的准确性。以死亡统计资料为基础开展发病补充登记工作，并定期从村部取得人口数据。 2、开展人员培训积极参加市级培训，并对辖区内各相关人员进行培训，培训内容：包括肿瘤新发病例和死亡病例的报告程序、人口资料的收集技术与方法、肿瘤命名、登记资料的统计等。三、登记资料的收集 1、人口资料人口资料的收集是肿瘤登记的基本内容之一。人口资料的来源主要是两个渠道：一是利用人口普查资料，推荐使用我国五次人口普查的人口资料；二是由公安、统计部门逐年提供相应的人口资料。人口资料应包括居民人口总数及其性别、年龄构成。每年的居民人口总数通常采用年平均人口数。从人口普查或公安、统计部门获得的人口报表一般只提供间隔一定年限的分性别、年龄组的人口数，每年的年龄别人口资料。 2、新发病例资料肿瘤新病例的报告范围是全部恶性肿瘤（ICD-10：）和中枢神经系统良性肿瘤。肿瘤登记收集资料的基本方法是由村卫生所中诊治肿瘤病例的医务人员填写肿瘤登记报告卡，经医院

肿瘤登记报告制度

肿瘤病例报告流程

1、肿瘤登记漏报的自查自纠由肿瘤登记报告领导小组负责组织，医务科具体负责实施。 2、检查内容为各科室的各种登记资料。 3、每次检查前发放自查自纠的通知与相关表格。医务人员知晓肿瘤登记漏报自查自纠的整个流程。 4、肿瘤登记报告领导小组全程监督检查工作的全过程，适时提供指导，对一些项目填写不齐或缺项错项的表格责成原科室重填。审核合格后将相关表格交医务科。 5、肿瘤登记报告人员负责相关表格的汇总，将查出的漏报病例及时上报。将对各科室进行奖惩的表格交肿瘤登记报告领导小组执行。 6、肿瘤登记报告领导小组严格执行奖惩制度，做到令行禁止，及时将奖惩结果通报全院。

医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。四、医院感染流行、暴发的报告： 1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门； 3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。 4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。五、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： 1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 2、医院感染管理办公室必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为； 1）、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其现患率，若现患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

2）、查找感染源；对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 3）、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 4）、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 5）、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 6）、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。六、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。七、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

肿瘤管理制度

肿瘤登记制度 1、门诊、住院部要建立肿瘤新发、死亡病例登记薄。 2、肿瘤病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、住址、报告日期、肿瘤部位、诊断依据、病例状况（好转、痊愈、死亡等）报告医师等内容。 3、相关科室要有指定人员负责肿瘤病例的登记、管理和资料保管。 4、负责肿瘤病例登记的工作人员要认真填写肿瘤病例登记簿、肿瘤病例新发、死亡报告卡，做到填写完整、准确、及时，登记、报告卡数据一致。 5、每月工作人员要将上报肿瘤数据认真核对，剔除重卡。 6、肿瘤新发、死亡病例要及时上报医院预防保健科进行网络直报。 7、登记报告责任人要高度负责，对登记报告中出现迟报、误报现象的按有关规定进行处罚。 8、登记报告责任人要定期到门诊、住院等相关科室搜索肿瘤新发、死亡病例，防止遗漏。彰武第四人民医院

肿瘤新发、死亡病例报告制度在医疗过程中发现肿瘤新发、死亡病例后，须填报《肿瘤新发或死亡病例报告卡》，对并将死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。每月5日前预防保健科将上月发现的肿瘤新发、死亡病例上报辖区内疾控中心。填写肿瘤新发、死亡病例时，要详细填写姓名、性别、年龄、出生日期、居住地址、肿瘤名称、肿瘤部位（亚部位）、诊断日期、诊断单位、诊断依据、死亡日期；如有条件时还要求填报组织（细胞）学类型、诊断时分期等项目。死亡病例在填写肿瘤死亡病例报告卡时，要同时填写新发病例报告卡。预防保健科做好肿瘤新发、死亡病例资料的保存与管理，协助疾病预防控制机构开展相关调查工作。预防保健科要定期检查各科室肿瘤病例报告情况，进行定期督导，发现问题及时解决，防止漏报。从事肿瘤登记工作的相关人员要遵从医学资料保密性原则，只将相关资料上报疾控中心，不得将内容外泄。

医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度 1、执行任务的医务人员是医院感染病例的责任报告人。 2、散在病例报告：医务人员在诊治病人的过程中，发现病人有疑似医院病例时，应严格按照《医院感染诊断标准》，对医院感染病例做出准确的判断，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24h内填表上报院控感组。 3、流行、暴发的报告：（1）科室出现感染流行或暴发趋势时，应立即向控感组报告。控感组立即向主管院长报告，并通报医务科等相关部门。（2）经查证为医院感染流行、暴发时，医院应于24h内上报卫生行政主管部门。（3）发生重大医院感染事件时，医院应于12 h内向卫生行政主管部门报告，并同时向CDC报告．（4）发生重大医院感染暴发事件时，按照《国家突发公共卫生事件相关报告管理工作规范》的要求进行报告。

紫外线灯使用管理制度 1、安装要求：不少于m3，灯管距地面2m左右。 2、使用要求：（1）每次照射时间不少于30min (2)保持灯管表面清洁，一般每周用酒精探试一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，随时探试。（3）空气消毒时，房间就保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度＜20℃或＞40℃相对湿度》６０％时应适当延长照射时间。（4）使用紫外线直接照射时，室内不得有人。 3、管理要求：（1）各科做好紫外线灯的使用登记，累计记录时间达1000小时时，报控感办测定强度。（2）控感办每半年测定灯管辐射强度一次，新灯管应＞90uw/cm2旧灯管应＞70 uw/cm2为合格。（3）紫外线强度仪至少一年标定一次。（4）控感办定时检查使用及记录情况，发现问题及时指导改正。

泌尿系感染预防控制措施 1、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。 2、插管时应注无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管。 3、维持连续密闭的尿液引流系统，导管管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿液不受阻断的引流。采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。 4、尽量不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。 5、集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。 6、保持会阴部清洁干燥，留置尿管尿道口每天消毒2次。 7、若无禁忌，坚持大量饮水。

医院肿瘤病例监测管理制度

XXXXXXXX医院肿瘤病例监测管理制度一、背景恶性肿瘤是一组严重威胁人类健康的疾病，有100多种肿瘤组成。近年来，恶性肿瘤的总体发病情况在世界各国呈上升趋势。在我国，恶性肿瘤死亡占我国城市居民死亡的第一位，农村居民死亡的第二位。肿瘤不仅严重影响劳动力人口健康，而且也成为医疗费用上涨的重要因素。因此，加强新发肿瘤病例登记报告的监测工作，对于掌握我区肿瘤发病的动态趋势，为政府制定肿瘤防治规划提供科学依据具有十分重要的意义。二、目的（一）建立来本院就诊患者恶性肿瘤病例监测系统；（二）了解肿瘤新发病例的流行趋势和分布特征；（三）评价和考核肿瘤防治效果；（四）为肿瘤病因和防治研究提供基础资料和线索。三、工作内容与要求（一）责任科室及责任人责任科室为医务科，责任人为医务科科长。（二）责任报告人执行职务的所有医务人员为责任报告人。（三）登记报告病种全部的恶性肿瘤、原位癌、中枢神经系统良性肿瘤和动态未定或

未知肿瘤、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、淋巴、造血和有关组织动态未定或动态未知的其他肿瘤以及垂体、松果体、等颅内良性肿瘤。 (四)登记报告内容 1、新发病例资料登记信息应包括：姓名、性别、年龄、出生日期、民族、身份证号码、婚姻状况、常住地址、户籍地址、肿瘤部位（亚部位）、组织（细胞）学类型、行为学和分化等级或细胞来源、诊断日期、诊断单位、诊断依据、死亡日期、诊断时分期等，具体参见《肿瘤病例报告卡》。 2、肿瘤死亡病例：报告内容同《死亡医学证明书》（五）填报要求 1、凡在我院门诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现的，经临床或病理、CT/MRI、B 超/彩超等检查确诊的当年新发病例，均应填写《肿瘤病例报告卡》 2、对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予以补报，并需注 3、若同一患者先后出现两次原发癌，须分别进行填报。 4 5、每个肿瘤病例来我院就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊，均需填报。 6、对在我院首次确诊的肿瘤病例，由门诊或住院医生填写报告

死亡病例报告管理制度

***市人民医院死亡病例报告管理制度一、为规范公民死亡证明书的管理和使用，提高统计工作的质量，根据《成都市居民死亡证明书》的填写要求，特制定本院死亡证明报告制度。二、公民死亡证明书是判断死者性质的基本法律依据，同时也是进行死亡原因统计的基本信息来源。是研究人口自然变动规律的一个重要内容。三、凡在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），我院应出具成都市《公民死亡医学证明书》（五联单）。四、《公民死亡医学证明书》是具有法律效力的医疗文书，必须由诊治医师认真如实填写，不得缺项和涂改，不得使用铅笔及红色笔填写。死亡主要疾病诊断要准确，勿填症状体征。对死亡原因不明者，应填写《公民死亡医学证明书》调查记录。五、所有《居民死亡医学证明书》必须有诊治医生签名，加盖我院医疗专用章。六、诊治医师必须在死亡后7日内开具证明书，第一联由医疗机构保存，第二联随病人尸体，第三联由公安部门办理户口注销手续后，由公安部门保存，第四联用于办理尸体火化手续后，由殡仪馆保存，第五联报预防保健科，网报后，交疾控中心保存。七、网络直报人员在死亡后7天内完成死因编码及网络直报工作。八、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助市疾病预防控制机构开展相关调查工作。九、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。十、如有5岁以下儿童死亡，请分别填写成都市公民死亡医学证明书和儿童死亡卡。有保健科收集、整理。分别网络直报和报交我市妇幼保健院预防保健科。十一、对不履行职责，有死亡病例漏报者，按医院有关奖惩办法予以考核（50.00/例）。

肿瘤登记报告管理制度

XXX医院肿瘤登记报告管理和随访制度为进一步加强肿瘤监测，提高肿瘤监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于肿瘤的病例，主动采取措施控制和了解我院肿瘤肿瘤构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的肿瘤的防范工作,特制定本制度一、填报病种包括按国际疾病分类第十版（ICD-10）规定的全部恶性肿瘤（ICD-10:C00-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）。二、填报范围凡在我院诊治属于所列填报病种的肿瘤病例均需填报。 1.经病理组织学、细胞学、手术及其他专门检查（CT/MRI、B超/彩超、内窥镜）诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的肿瘤病例； 2.原发肿瘤漏报的复发、转移病例； 3.因肿瘤死亡的病例。登记报告时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发肿瘤，应分别填报。已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写《报告卡》，并在诊断一项内要求填写清楚（如××癌手术后或放疗后，××癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗），并需填写外院首次诊断的日

期及原发部位。三、填报方法及管理 1.门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写《居民肿瘤病例报告卡》（以下简称《报告卡》）和《肿瘤发病登记册》（以下简称《登记册》），并在24小时内将《报告卡》填写完整上报我院院信息中心，在其门诊病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章；《登记册》每月2日前（国家法定假日顺延）上报医院信息中心。 2.病房是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写完整《报告卡》和《登记册》，并在其住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。《报告卡》填写完整后24小时内上报我院信息中心，《登记册》复印件每月2日前（国家法定假日顺延）上报医院信息中心。 3．若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。 4．病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。病案室工作人员应设立《登记册》，及时记录恶性肿瘤病例的诊疗相关信息，通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时补报。《登记册》复印件每月2日前（国家法定假日顺延）上报医院信息中心。

肿瘤登记报告督导方案

XXX肿瘤登记报告督导方案一、督导目的为落实XXX肿瘤随访登记工作要求，了解各县区肿瘤登记报告工作进展情况，进一步规范管理，提高监测数据质量，及时发现和解决肿瘤随访登记工作中存在的问题，提出解决问题的方法，促进肿瘤随访登记工作任务的顺利完成。二、督导范围全市各县区。三、督导对象和方法 1.督导对象（1）各县区疾控中心（2）县级以上的医院（3）社区卫生服务机构（乡镇卫生院和村卫生所） 2.督导方法采用听取汇报、查看文件、抽查档案资料和各种登记记录、现场调查及座谈等方式。（1）听取汇报：了解整体情况（2）查看现有资料、设备：包括文件、培训记录、试卷等。（3）现场抽查报卡与电子报卡核对：抽查肿瘤报告卡与网络报告卡相互核对，判断信息的一致性等指标。

四、督导内容 1.肿瘤登记报告组织管理工作（以正式文件或其他书面材料为准）。（1）县区疾控中心及医疗机构管理组织情况；（2）相关规章制度建立和执行情况。包括：实施方案、计划、总结、督导及自查记录。（3）定期的例会和培训记录。（4）登记资料管理情况：资料管理要求档案化，对各种原始资料、统计资料要求分类并按顺序有专柜管理；（5）与相关机构协调工作完成情况； 2.肿瘤登记资料的完整性、准确性与可比性。主要使用如下指标进行评价: （1）病理组织学诊断（MV%或HV%）所占比例>66%；（2）仅有死医学证明书比例（DCO%）<15%；（3）同期登记的全部恶性肿瘤发病与死亡数之比（M/I）在到之间；（4）其它或未指明部位所占百分比（O&U%）<5%；（5）趋势稳定：同一地区恶性肿瘤的逐年发病死亡率基本稳定，不应出现骤升或骤降现象。 3.肿瘤随访登记数据库资料收集、录入、审核、汇总及上报情况。 4.登记数据库维护:包括数据更正情况和保存情况。五、督导表格和指标（见附表1～3）

医院感染病例报告制度

输液（血）反应报告规定一、科室发生输液（血）反应必须及时填写输液（血）反应报告单一式三份护理部，由此产生的不良后果，将追究要求各项填写准确、完整，经该病区护士长签名后，于当日送交院感科、病区发生输液（血）反应逾期不报或有意隐瞒的，责任。二、输液（血）反应液体的瓶口、静脉管道、针头用无菌纱布包扎，附上细菌培养申请单及病人寒颤高热时采的血标本和血培养申请单，及时由护士送检验科三、检验科应将培养结果及时报告院感科，科室应将培养报告单贴入病历中。凡遇节假日、双休日或班外时间，输液（血）反应标本直接送往检验科签收处理? 输液（血）反应报告单有紧急情况可直接报院行政总值班，然后补报院感科。医院感染病例报告制度一、医院感染病例应严格按照2001年《医院感染诊断标准（试行）》进行诊断。二、各科室发现医院感染病人时需在24小时内及时填写《医院感染病例报告卡》或电话报告上报院感科，报告人必须是病人的经治医生，进修生填写时需由上级医生签名确认，送院感科。三、如发现短时间内同一病区中出现多例同类感染的病例时，应及时通知院感科。四、院感科发现医院感染流行趋势时，应于24小时内报告分管副院长，医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时内上报市卫生局。五、院感科将每月查阅发现的漏报病例通知病区医生，经治医生应及时进行核对，修正内容并补填至病历首页。六、院感科将每月漏报的医院感染病例汇总，出现一例漏报扣1分对科室或个人进行奖罚。终末消毒制度一、床、床旁桌、椅子热水瓶用消毒液擦洗。二、出院后更换清洁的床单、棉褥、棉被、枕心晾晒或紫外线消毒后备用。

三、一次性口杯、便盆、脸盆等，按感染性废物处理。四、传染病人、病房按传染病人消毒隔离制度进行消毒。（一）室内进行彻底的封闭熏蒸消毒或紫外线照射消毒1小时。（二）病人的随身用物如衣服、食具、玩具、书报等均需消毒处理后方可带出（三）熏蒸消毒后，室内家具、墙壁、地面再次分别用含氯消毒液擦洗，进行彻底打扫除，并开窗通风1小时。（四）换下的被服放入双层污物带内，标识清晰，密闭运送到洗衣房。（五）收有的垃圾（包括生活垃圾、医疗废物）全部装入双层黄色塑料袋中?并贴“特殊感染性废物”标识，统一送医疗废物暂存处。五、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑色袋装，按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，各类医疗废物不能混合收集，用黄色袋装，只能装3/4满，并注明生产单位、生产日期、类别，做好交接登记工作? 治疗室、注射室、换药室医院感染管理工作制度一、布局合理，清洁区、污染区外区明确，标志清楚，设有流动洗手设施。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品要求包装规范，包布完好无损，包内放置3M 灭菌标志，标明打包者、灭菌日期、过期日期（有效使用时间7天），灭菌后放入专柜，有专人负责，定期检查，过期予以重新灭菌。四、各种注射器严格做到一人一针一管一用一灭菌，静脉注射时应一人一针「止血带（门诊抽血室应加一巾）。五、注射、治疗时应铺无菌盘，每4小时更换1次，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，外用盐水无菌保持24小时有效。以上各种药液、溶媒开启后应注明日期、时间、用途。六、碘酒、酒精、碘伏瓶应密闭保存，每周更换及灭菌2次。常用无菌持物罐每周灭菌更换1-2次,置于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱布）一经打开?使用时间最长不得超过24小时。七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒;感染性敷料应放在黄色防漏的污物袋内，及时密闭运送至垃圾屋消毒处理。

肿瘤登记报告制度

肿瘤登记报告制度 1、医疗单位门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。 2、住院部各科室是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡，并在病历首页上加以标记。 3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。 4、病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。医院负责肿瘤报告的科室和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引以发现在门诊和病室漏报的病例，并及时帮助或督促补报。 5、医院内的病理、检验、放射、超声波、放射性核素等诊断部门的检查记录和放射治疗科的医疗记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据，特别是病理记录为恶性肿瘤病例的诊断提供最可靠的根据。医院内负责肿瘤报告的部门要和上述部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。 6、公共卫生管理中心应设专人负责每日报卡的收集、整理和核查，在科内登记在《居民肿瘤病例登记册》后，将卡片及时交院内分管报病工作的职能科室。 7、院内明确职能科室，防保科设专人负责全院报卡的收集、编

号、审核，并在《居民肿瘤病例登记册》进行登记，按月进行上报。 8、村卫生室及社区服务站。每个村（包括街道社区）的乡村医生负责收集所在村的新发肿瘤病例，及时登记在本村的《居民肿瘤病例登记册》上，于当月的25日以前报告当地乡镇卫生院或社区卫生服务中心。乡村（社区）医生提供该村（社区）居民中直接去镇外就诊的肿瘤病例线索,并负责核实上级单位认为需要核实的病例，补充和更正报告卡上的某些项目，如姓名、住址、出生日期、死亡日期等。 9、乡镇卫生院及社区卫生服务中心。每个乡镇卫生院及社区服务中心落实一名防保科医生兼任防癌医生，负责收集所辖乡镇各村(街道居委会)上报的以及本卫生院诊治的肿瘤卡片，审核、剔重后登记在《居民肿瘤病例登记册》上，将卡片于每月进行上报。郭家镇卫生院公共管理中心

肿瘤登记报告制度

恶性肿瘤登记报告制度一、填报病种：各系统的恶性肿瘤（包括各种白血病及红血病）和神经系统的良性肿瘤（其他系统的良性肿瘤可以不报）。二、填报范围： 1、门急诊、住院病人及尸体解剖确诊为上述规定的病种，经临床或病理等证实者，均须报告。凡居住本市及郊县的肿瘤病人，均须填报。 2、确诊为新肿瘤的病例报告一次即可，以后不必再报，若经过治疗后，又有复发或转移不必再报，但已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写报告卡，并在诊断一项内要求填写清楚（如××癌手术后或放疗后，××癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗）再要填写外院首次诊断的日期及原发部位。 3、同一患者先后出现二处原发性肿瘤，则二次肿瘤均须报告。 4、暂未确诊的可疑病例可以不报。但确诊后应立即填报，部分病例虽未作X线或病理检查，但只要临床或其他检查能够肯定诊断，已进行癌肿治疗的也须报告。

三、填报方法： 1、门急诊、住院病人，确诊为恶性肿瘤病例，在门急诊明确诊断的应由门急诊诊治医生负责填写报告卡；在住院部明确诊断的应由床位医生负责填写报告卡；并在科内肿瘤登记簿内登记。 2、填写报告卡，在应该填写的各项内均须完整、正确、清楚地填写，不能遗漏填写项目 3、放射、化验、超声波等医技科室发现恶性肿瘤患者也应及时登记，并填卡。四、填卡说明： 1、发现过去报告的肿瘤有错误时，须要更正（如部位或诊断不对或原报告恶性肿瘤，实际并非恶性）应按目前的诊断另行报告，并在报告卡的右上角“更正诊断报告栏”内注明上次的诊断及日期。 2、填写病人的姓名地址等，必须正确详细清楚，如有住院号码也要填写，一律不能用圆珠笔填写。 3、“年龄”应填写实足年龄，不能填写“成”字来代表成人的年龄。 4、填写工作单位，须注明单位性质及工种类别。 5、诊断栏内应写明肿瘤的具体部位（如小腿皮肤癌不能仅写小腿癌，如经病理证实，应写明组织学类型，如小腿皮肤鳞状细胞癌）。

医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度 1、住院病人发生医院感染，应由主管医生于 24 小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。 2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于 24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。医院感染流行、医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理： (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物

品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。医务人员职业防护制度一、标准预防认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者.必须采取防护措施。其基本特点为：

医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度 1. 住院病人发生医院感染，应由主管医生于24 小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》( 随医嘱送至护士站存放) 。2. 由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3. 凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4. 疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5. 出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6. 医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。医院感染流行、暴发处置原则 1. 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2. 医院感染管理科进行流行病学调查处理: (1) 证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2) 查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3) 查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。(4) 制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

(5) 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述; 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6) 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3. 报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1) 协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。(2) 组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3) 根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4. 当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5. 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。手卫生管理制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下: 1. 严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。 2. 对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。 3. 不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求: (1)I 类和II 类区域医务人员的手卫生要求应?5cfu/cm2 。?类和?类区域包括: 普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。

肿瘤报告管理制度

兰州市城关区中医骨伤科医院肿瘤报告管理制度一、职责与任务 1 由医务科全面负责医院《甘肃省肿瘤新发病例制度报告卡》和《甘肃省肿瘤死亡病例制度报告卡》的发放、收集、审查、登记及上报工作。 2 门诊各部门在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写肿瘤病例报告卡，并在病历首页上加盖“肿瘤已报” 章或肿瘤已报标记。 3 住院部各科诊治医师在检查入院患者病史时，应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。住院后才确诊的肿瘤病例应及时填写报告卡，并在病历首页上加以标记。 4 病案室人员应通过定期查阅病史和病例索引，如发现有门诊和住院部漏报的病例，应及时帮助或督促补报。 5 院内检查、放射、超声波等诊断部门的检查记录应尽可能及时、详尽，定期和医务科肿瘤登记本核对，防止肿瘤病例的漏报。 6 各科室填写的“肿瘤新发、死亡病例报告卡”，应及时集中到医务科检查无重复报告后统一在“医院肿瘤登记册”上登记，并尽快将报告卡送至城关区疾病预防控制中心。二、报告病种及报告卡片

1报告病种为全部恶性肿瘤（包括各种白血病）和中枢神经系统的良性肿瘤。 2报告卡片有《甘肃省肿瘤新发病例制度报告卡》和《甘肃省肿瘤死亡病例制度报告卡》。三、填报范围目前为兰州市区内常住户口的门诊和住院病人（包括在尸检中发现的），经临床或病理检查确诊为肿瘤或因肿瘤疾病死亡的病例。四、报告时限及报告程序 1 报告时限恶性肿瘤登记报告实行零报告制度。登记报告自 2005年1月1日起启动。 2 报告程序各科室将填写的“肿瘤新发、死亡病例报告卡” 上报医务科，医务科将肿瘤发病、死亡卡于每月底25日上报城关区疾病预防控制中心。医务科二○○四年十二月二十六日

医院感染报告制度汇编

医院感染报告制度 1、住院病人发生医院感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组组长报告并于24小时内填表报医院感染管理科。 2、医院感染管理科经调查证实发生以下情况时应当立即报告主管院长、医务科，并于12小时向卫生局报告并同时向疾病预防控制中心报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。 3、发生以下情况时，应当按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定》的要求，在2小时内向卫生局报告。（1）10例以上医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4、医院感染属于法定传染病的，应当按《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定报告进行报告和处理。 5、医院感染病例报告应做到不漏报、不错报、不迟报。

医院感染突发事件应急预案（一）组织机构医院感染管理体系由医院感染管理委员会、感染管理科和科室感染管理小组构成。 1、感染管理委员会主任：王英斌（院长） 2、感染管理委员会副主任：张焕新（副院长）毛卫庆（护理部主任）张亚萍（主任） 3、科室感染管理小组成员：各临床科室主任及护士长、检验科、功能科主任，监测医生、监测护士 4、领导小组职责：负责医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集，病人分流转运及转运途中的医疗监护；对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；组织对高危人群进行卫生应急体检，协助做好事件的流行病学调查，并向现场指挥部提出进一步加强卫生应急医疗救治措施建议。（二）医院感染流行暴发调查控制流程 1、出现医院感染暴发趋势时，临床科室必须及时配合医院感染管理科调查和执行控制措施。 2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，其基本

2015肿瘤登记工作计划

展发病补充登记工作，并定期从村部取得人口数据。 2、开展人员培训积极参加市级培训，并对辖区内各相关人员进行培训，培训内容：包括肿瘤新发病例和死亡病例的报告程序、人口资料的收集技术与方法、肿瘤命名、登记资料的统计等。三、登记资料的收集 1、人口资料人口资料的收集是肿瘤登记的基本内容之一。人口资料的来源主要是两个渠道：一是利用人口普查资料，推荐使用我国五次人口普查的人口资料；二是由公安、统计部门逐年提供相应的人口资料。人口资料应包括居民人口总数及其性别、年龄构成。每年的居民人口总数通常采用年平均人口数。从人口普查或公安、统计部门获得的人口报表一般只提供间隔一定年限的分性别、年龄组的人口数，每年的年龄别人口资料。 2、新发病例资料肿瘤新病例的报告范围是全部恶性肿瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)。肿瘤登记收集资料的基本方法是由村卫生所中诊治肿瘤病例的医务人员填写肿瘤登记报告卡，经医院汇总后统一报送至慢病科。基本项目：包括姓名、性别、年龄、出生日期、居住地