肱骨髁上骨折实施方案

肱骨髁上骨折中医临床路径实施方案

一、肱骨髁上骨折中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为肱骨髁上骨折（TCD编码：BGG000）。

西医诊断：第一诊断为肱骨髁上骨折（ICD-10编码：S42.402）。

(二)诊断依据

1.疾病诊断

⑴、中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-49）。

①有外伤史。

②多发生于儿童。

③肘部有肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍，甚则有张力性水泡，周后三角关系正常。

④注意有无神经、血管损伤。

⑤X线摄片检查可确定骨折情况和类型。

⑵、西医诊断标准

参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

①肘部有肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍。周后三角关系正常。

②注意有无神经（尺神经、正中神经、桡神经）、血管损伤（桡动脉）。

③X线摄片检查可确定骨折情况和类型。

④应与肘后关节脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别。

2.疾病分期

⑴、早期：伤后2周内。

⑵、中期：伤后3周~4周。

⑶、后期：伤后4周以上。

3.疾病分型

参照《中医病症诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的

肱骨髁上骨折的症候分类标准。

⑴、伸直型骨折：患肘肿胀或靴状畸形，髁上压痛，骨折远端向后上移位，功能障碍，骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，从前下方斜向后上方。可合并神经血管损伤。伸直型骨折根据来自侧方的偏重伤力的不同，可分为尺偏型和桡偏型骨折。

①尺偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向尺侧移位。此型容易发生周后的畸形。

②桡偏型：骨折远端去、除有向后上方移位外，还有向桡侧移位。

⑵、屈曲型骨折：较少见，伤肢肿胀，髁上压痛，功能受限，骨折远端向前上方移位。骨折线从后下方斜向前上方。很少发生神经血管损伤。

4.症候诊断

⑴、血瘀气滞证：损伤早期，由于经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀疼痛，胃纳不佳。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

⑵、营血不调证：损伤中期，经初期治疗局部瘀血、肿胀基本消退，疼痛基本消失，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍受限，舌质暗红，苔薄白，脉弦缓。

⑶、肝肾亏虚证：损伤后期，骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，气血不足。舌淡苔白，脉虚细。

（三）治疗方案的选择

参照国家中医重点专科肱骨髁上骨折协作组制定的“肱骨髁上骨折中医诊疗方案”

1.诊断明确，第一诊断为肱骨髁上骨折。

2.患者适合并接受中医治疗

（四）标准住院日为≤7天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合肱骨髁上骨折的患者。

2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合肱骨髁上骨折，有闭合复位外固定适应证者。

3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路

径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1.必须的检查项目

⑴X线片检查

⑵血常规

⑶凝血功能

⑷尿常规

⑸肝功、肾功、血糖

⑹HIV、梅毒、丙肝等传染病筛查

⑺心电图

2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择骨折部位CT、MRI等

（八）治疗方法

1.手法整复和固定

⑴、无移位的青枝骨折、裂纹骨折用石膏托或直角托板加绷带屈肘90°悬吊2~3周。

⑵、手法整复方法

①新鲜骨折较稳定，伸直型或者呈桡偏畸形不大者可单纯尝试手法复位外固定

②新鲜骨折有移位者，肿胀不严重，明显尺偏畸形者或者骨折不稳定者可进行手法复位结合闭合穿针术。

伸直型骨折：麻醉下，患者仰卧位，一助手握患侧上臂，另一助手握患侧前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若患肢为右侧且远端有旋前畸形，在牵引下先使前臂旋后，然后左手握住骨折近端，右手握住骨折远端，两手相对挤压，将远折端旋后、近折端旋前矫正旋转，将骨干内推、远折端往外端纠正侧方移位（尺偏型骨折尽可能矫正畸形；桡偏型骨折不可矫枉过正，防止肘内翻）。术者以两手拇指从肘后推动尺骨

鹰嘴向前，同时两手四指重叠环保骨折近段向后拉，并让助手在牵引下徐徐将肘屈至70°左右，即可复位。注意勿将骨折远端过度推向前方，以免骨膜剥离广泛而影响骨折的稳定性。尺偏型骨折当手法复位后，术者可一手将骨折固定住，另一手将肘关节略伸直，将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨质嵌插或稍有桡偏，以预防发生肘内翻畸形。

屈曲型骨折：麻醉下，整复屈曲型骨折，手法与上述相反，应在牵引下将远端向后推，并徐徐伸直肘关节。

⑶、闭合复位穿针术：对于粉碎性骨折、尺侧骨皮质破损嵌顿、容易旋转移位者，可以手法复位后在X线透视下行闭合穿针固定方法—从肱骨远端外侧穿2枚克氏针固定，选用直径1.5mm~2.0mm克氏针。术后4周取出固定针。

⑷、切开复位内固定术

手术指征：

①急性血管损伤：穿孔、挤压或末梢血运障碍

②严重移位骨折，骨折近端刺穿肱前肌和皮肤，在闭合复位后桡动脉搏动变弱。经闭合手术失败病例。

③开放性骨折

④成人肱骨髁上骨折需切开复位双钢板内固定。

⑸、固定

对无移位的肱骨髁上骨折，予石膏夹板或四块小夹板超肘关节固定和腕颈悬吊屈曲90°固定3~4周后去夹板进行功能锻炼。

伸直型骨折复位后，在鹰嘴后上和骨折远端内侧各放置一个梯形垫，骨折近端和外侧各放置一个塔形垫。用四块夹板超肘关节固定，屈肘90°~110°，以不影响血运为主。然后用三角巾悬吊前臂于胸前固定3~4周；或8字石膏绷带固定于屈肘关节100°~110°，3~4周后去固定进行功能锻炼。

屈曲型骨折：四块小夹板超肘关节固定于肘关节40°~60°位2周后，逐渐改为90°位固定1~2周；或石膏绷带固定于伸直位，每7~10天换石膏，适当增加屈曲度数，3~4周后去固定进行功能锻炼。术后处理：密切观察患肢血运情况，调整松紧度，定期进行X光检查。一周后骨折端再移位的可能

性减少。术后3~4周可解除夹板固定。

2.中药外用（注：对于儿童，皮肤娇嫩且多有张力性水泡，不宜应用）

⑴、药膏：骨折早期活血化瘀，如消肿止痛膏、双柏散膏；中期接骨续筋，如接骨续筋药膏。

⑵、涂擦药：骨折后期温经通络、化瘀止痛如红花油等。

⑶、熏洗药：骨折后期使用舒筋通络，如四肢损伤洗方等。

3.辩证选择口服中药汤剂、中成药（注：12岁以下小儿多不用中药制剂）

⑴、骨折初期（伤后1~2周）

治法：活血化瘀、消肿止痛。

推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。

中成药：正骨紫金丹、七厘散等。

⑵、骨折中期（伤后3~4周）

治法：和营生新、接骨续损。

推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。

中成药：接骨丹等。

⑶、骨折后期（伤后4周以上）

治法：益气健脾固肾。

推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨续补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。

中成药：健步强身丸、续断紫金丹等。

4.康复治疗

早期：伸指握拳及腕关节屈伸活动。中频脉冲电治疗、静电治疗等。

中期：除做早期锻炼外，可做肘关节屈伸活动和前臂旋转活动。红外线治疗、中药熏洗治疗等。

后期：骨折临床愈合，加大肘关节主动屈伸活动，并用舒筋洗药熏洗患肢。禁止肘关节被强力牵伸手法治疗，易致肘关节骨化僵硬。关节松动训练

等。

5.对症治疗

⑴、神经损伤：正中神经和桡神经损伤多见。神经被骨折端顶起或嵌入骨折端间，应尽早复位解除嵌顿与压迫。复位过程中可造成牵拉性神经损伤，复位时避免过度牵拉。也可由于Volkmann缺血性肌挛缩、肘内外翻成角畸形、被骨痂或瘢痕压迫所致。

⑵、血管损伤：骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。应早期复位，避免过度屈肘，注意检查患肢桡动脉搏动情况。

⑶、骨化性肌炎：比较少见的并发症，常常发生了粗暴闭合复位、切开复位或暴力按摩后。治疗上避免反复粗暴的复位、暴力按摩。若出现骨化性肌炎应注意制动休息和适当的自主活动，严禁强力按摩和被动伸屈锻炼。

⑷、缺血性肌挛缩：软组织严重损伤、外固定过紧、肘关节过度屈曲位固定合并肱动、静脉损伤以及多次手法复位均可导致。当伤肢疼痛进行性加重，出现被动牵拉痛，应立即采取措施，必要时切开减压。

⑸、肘内翻：尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，骨折远端向后向尺侧移位者采用矫枉过正、宁桡勿尺，甚至可以人为的造成桡侧骨质嵌插尺侧稍分离。一旦发生尽早手术截骨矫正。

6.护理调摄

⑴、早期护理

①生活起居：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。

②情志调摄：患儿易对陌生的环境及各种治疗、护理产生恐惧心理并哭闹不休，不配合治疗护理操作。针对这种情况，应根据患儿不同的心理特点，因势利导、细心护理，取得其信任与合作，同时做好家长的工作，消除其焦虑情绪，积极配合，利于患儿的康复。

③外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况。当患肢

剧烈疼痛，被动屈伸手指出现牵拉痛时应高度重视并及时向医生报告，预防Volkman缺血挛缩等严重并发症的发生。

④向患儿及家长讲明功能锻炼的重要性，取的家长的理解、重视和合作，充分发挥患儿的主观能动性，使患儿能“早动、渐动、会动“，反复示范功能锻炼的动作要领，直到家长和患儿学会为止。

⑵、中期护理

①将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整固定带的松紧度，以夹板上下移动范围1cm内为宜。

②观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。

③指导进行功能锻炼。

④加强营养，防治并发症。

⑶、晚期护理

①注意安全，防止跌倒再次损伤。

②定期门诊复诊，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。

③加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症。

④注意营养，多晒太阳，适当补充钙剂，逐渐日常生活自理。

（九）出院标准

1.局部疼痛减轻或消失。

2.局部肿胀减退或消失，压痛、纵向叩击痛减轻。

3.X线片复查达到功能复位标准。

4.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析

1.病情变化，导致住院时间延长，住院费用增加。

2.复位不理想、或复位后再发移位，需行手术治疗。

3.外固定期间出现张力性水疱、压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合征等并发症，导致住院时间延长，增加住院费用。

4.因家属及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

（十一）疗效评价

1.评价标准

参照《中医病症诊断疗效标准》（国家中药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定：

治愈：骨折解剖复位或骨折远折端向桡侧移位1/5以内，有连续骨痂形成，功能完全或基本恢复，携带角正常。

好转：骨折对位尚满意，骨折愈合，肘关节伸屈受限在30°以内，携带角减少在10°以内。

未愈：伤肢畸形，携带角减少20°以上，功能障碍。

2.评价方法

一般根据治疗前后X线表现。及骨折愈合后与健侧进行疼痛、畸形、活动、并发症等进行对照评价。