2016年医院质量与患者安全管理实施方案2

2016年医院质量与患者安全管理方案

为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进医院质量与患者安全管理的科学化、规范化、标准化建设的持续改进；满足医院加强内涵管理、深化内部改革、提高管理效益的需要，在2015年“强基创优年”活动的基础上，现制定我院2016年度全面质量与安全管理和持续改进实施方案。

一、指导思想

贯彻落实省卫生厅《山东省三级精神病医院评审标准及实施细则》要求，与医院“突出一个主题、深化两项改革”活动相结合，结合医院今年六项重点工作，淡化经济指标，强化医疗质量管理和服务质量管理，强化科主任、护士长的管理职责，规范医疗服务和收费行为，强化日常管理和考核，引导医院和科室管理向精细化管理发展，为早日实现“冀鲁豫三省交界疑难精神病诊疗中心”的目标而努力。

二、组织体系

1、规范设立了独立的质量与安全管理部门，体现了决策、控制与执行三个层次：医院质量与安全管理委员会（决策层）负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观控制；各个质量管理委员会（控制层），把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中去，对日常工作进行组织、管理和协调；科室质量与安全管理小组和各委员会下设办公室（执行层），在决策层的领导和管理层的协调下，把组织目标转化为具体行动。

2、建立健全了医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责统一领导和协调各相关委员会工作；职能部门负责履行指导、检查、考核、评价和监督职能；科主任为科室质量管理第一责任人，负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作。

3、为更好的落实质量管理，设立院级质控员队伍，选取工作能力强、管理能力强，责任心强的人员，进行系统的管理知识、质控标准的培训，每月按计划对临床、医技科室进行质量监控，检查结果与绩效挂钩。

三、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，结合每月质控指标形成科室当月的质控工作总结。

（2）医务处、护理部、质量控制科、药学部、医院感染科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）质量控制科每月将汇总各职能科室的考核结果，形成医院质控通报，为医院质量持续改进提供依据。

（4）各质量管理委员会每季度召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

四、实施内容

2016年我院工作思路是：突出“一个主题”、“深化两项改革”、做好“六项重点工作”。今年我院提出的主题是“精益管理年”，这就要求我们在不增加硬件建设的基础上，严格按照三级甲等精神专科医院评审标准，通过加强科室管理、床位周转、流程再造、通过创新、改进技术、降低成本，提高质量，减少误差，增加收入。在医院科学化、精益化、智能化、预算化管理方面做出进一步的探索及尝试，实现我院安全生产、农合医保、医疗服务、医疗质量、药事工作、感染管理、设备管理等各项工作的创优。

（一）基础质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1.制度建设

严格按照国家法律法规及医院标准化建设要求，结合我院实际情况建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2.依法执业

严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章制度，按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。

3.人力资源管理

专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。加强人才培养及引进,建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。

4.员工成长

把员工成长作为今年工作的重点，走出去，请进来。通过“四个工程”：强基工程、科研工程、导师制培养工程、创新工程。定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。提高医院整体医疗水平，为实现“冀鲁豫三省交界疑难精神病诊疗中心”奠定基础。

5.医院服务水平

改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。设立院长信箱、意见箱、意见薄，门诊设立导医台，便民服务台、便民服务轮椅，一人一患一诊室，保护患者隐私、诊费公开，提供查询，保持清洁安静舒适的诊疗环境。

6.学科建设

在抓好精神科和康复科省级重点专科建设及国家住院医师规范化培训基地建设的同时，根据社会的需求，逐步完善精神科二级专业科室的设置，在成立心理康复病房、老年精神科病房、儿少精神科病房、物质依赖病房的基础上，新增抑郁症病房、心身疾病病房，逐步促进医院医疗、科研、教学工作水平的提高。加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。

7. 服务临床一线

医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等相关职能科室经常性地深入到一线，服务

到临床一线。

8.公共卫生工作

做好精神疾病三级网络建设，全面开展“686项目”，加大《精神卫生法》和重性精神疾病规范管理力度，加大贫困重性精神病人的救助力度，做好精神疾病的流行病调查研究工作。（二）环节质量管理

医院质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响到医疗质量。

1、职工必须自觉履行岗位职责。全院各岗位人员，必须严格履行自己的岗位职责，履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科两级要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好三级医师负责制及查房制度、会诊、病例讨论、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对制度的落实。

⑶做好危重病人、MECT病人和特殊病人的管理。

⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺抓好病历书写制度，规范病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作中互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、

处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三) 终末质量管理

1．临床路径管理

确定临床路径病种：精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、偏执型精神障碍、分裂情感性精神障碍。规范诊疗方案，制定治愈好转率、平均住院日、平均医疗费用等质量控制指标。分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2．质量指标管理

医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是通过月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“医院感染发生率”、“甲级病案率”、“七日归档率”等作为重点考核内容。

3.病人满意度管理

（1）召开医患座谈会,征求患方对于住院病区环境卫生、医务人员服务态度、医疗护理技术水平、医生护士医德医风、医院后勤服务管理5个方面的建议。

（2）患方办理出院手续时,在结算处领取满意度调查表,对住院期间医务人员诊疗护理工作质量、患方知情同意权维护、医技科室工作人员服务态度以及医疗收费是否合理等进行书面调查,并针对患方提出的问题及时核实与答复。

（3）定期对出院患者进行电话随访,内容包括住院期间医务人员服务态度、医德医风情况及业务水平评价;对于患方提出的合理化意见和建议,及时上报医院决策层并付诸实施等。四、医院质量安全管理控制指标

（一）临床医疗

1.床位使用率

2.床位周转次数

3.出院患者平均住院日≤75天，（其中急性住院≤45天）；综合科≤15天

4.入院三日确诊率≥95%

5.入出院诊断符合率≥95%

6.急危重症抢救急诊成功率≥80%

7.住院治愈好转率≥80%

8.不良事件知晓率100%

9.甲级病历率≥90% 无丙级病历

10.无重大医疗事故，无发生定性为一、二级负主要和完全责任的医疗事故

11.院内急会诊到位时间≤10分钟

12.院内普通会诊到位时间≤24小时

13.麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

14.各种知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%

15.各种检查申请单合格率≥95%

16.法定传染病报告率、报告及时率100%

17.完成政府指令性任务比例100%（包括支边、扶贫等）

18.输血适应症合格率≥90%，受血前按相关规定对经血液传播病原体的检查100%，输血治疗病程记录符合要求100%

19.三基三严培训覆盖率100% 三基三严培训合格率100%

20.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%

21.主动向患者告知出院记录中主要内容，出院记录100%规范

22.出院病历7日内归档率 100%

23.医疗核心制度落实率100%

24.医务人员与患者或家属沟通及时率100%

25.出院病人随访率≥70%

26.护理级别与患者病情符合率100%

27.出院患者药费收入占医疗总收入比重≤10%（精神科）；≤30%（综合科）

（二）精神科执行:

1.非自愿住院病情评估率100%

2.自愿住院病情评估率100%

3.住院超过120天病人比例

4.出院时多种（≥3种）抗精神病或抗抑郁药联合使用率

5.联合用药评估率100%

6.入院时完成攻击、自伤和自杀风险、物质滥用、不良生活事件等评估率100%

7.5种重点疾病：总例数、死亡例数、平均住院日与平均住院费用

8.MECT安全核查率100%，麻醉师参加MECT安全核查并签字100%

9.界定的MECT术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

10.住院期间约束和隔离措施使用率

11.出院前社会功能评估的完成率

12.出院后持续性服务计划制定率、实施率

（三）急诊

1.急救、生命支持装备（器械、仪器）完好率100%

2.急诊留观平均时间精神病人≤72小时、其它病人≤48小时

3.急救药品、物品完好率100%

4.急诊高危患者在“绿色通道”平均停留时间＜60分钟

5.进入急诊抢救室总人数与死亡例数

6.接受急诊诊疗总例数与死亡例数

7.急诊分诊与急诊就诊患者例数之比

8.急诊高危患者收住院比例（%）

（四）门诊

1.门诊处方合格率≥99%

2.门诊病历书写合格率≥90%

3.门诊病历与出院诊断符合率≥80%

4.普通门诊（主治）医师以上医师比例≥60%

5.挂号、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

6.不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上

7.门诊各诊室按时出勤和在岗率100%

（五）护理

1.急救药品合格率100%，急救物品完好率100%

2.技术操作合格率（85分合格）≥90%

3.理论考试合格率（80分合格）≥90%

4.患者身份识别正确率100%

5.重点环节交接落实率100%

6.住院患者腕带佩戴率100%

7.约束患者护理合格率≥90%

8.查对流程规范落实率100%

9.住院患者满意度≥95%

10.危重患者入院风险评估率（入院、高风险）100%

12.给药错误例数

13.住院患者压疮、医院内跌倒/坠床、烫伤、噎食、自杀/自伤、伤人/毁物、擅自离院的发生率；

(六)医院感染

1.医院感染发病率≤10%

2.医院感染现患率（每年一次）≤10%

3.医院感染现患率调查实查率100%

4.医院感染漏报率≤10%

5.医疗器械消毒灭菌合格率100%

6.医疗废物暂时储存时间≤48小时

7.医务人员手卫生依从性≥95%，医务人员洗手正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%

8.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率≥50%

9.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率≥80% （七）医技

共性质量指标

1.医技科室检查报告正确率≥95%

2.所有医技检验报告时限符合性≥90%

3.检查报告审核率100%

4.危急值报告10分钟内报告率100%

1.检验科：

所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。POCT项目比对达100%

临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）

尿沉渣镜检率100%，尿沉渣异常复检率100%

试剂符合国家标准100%

标本采集、运送规范、标本合格率≥95%

仪器、设备规范操作合格率100%

储血冰箱温度检测≥4次/日

血液的出入库记录完整率100%，受血者血型复查率100%

急诊检验报告时间≤30分钟；急诊生化等血清项目报告≤2小时

血尿便常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化凝血免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤24小时；微生物检验项目自检查开始到出具结果时间≤4个工作日，时限符合率≥90%

计量检测合格标志（100%有效期内）张贴率100%

相关人员对化学危险品制度预案知晓率100%

检验报告合格率100%

2.放射科：

X光摄片甲级片率≥50%

大型X光机检查阳性率≥50%

CT、MRI检查阳性率≥60%

医学影像疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室人员≥80%

门诊常规普通检查出报告时限≤2小时；急诊检查出报告时限≤30分钟；特殊检查（如CT三维重建、造影等）≤24小时

设备运行完好率≥95%

心、脑电图室：

心电图、脑电图常规检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟

急诊床边心电图检查10分钟之内执行率100%

记录图形规范率≥95%

仪器设备维护及时率100%

设备运行完好率≥95%

报告书写规范率≥95%

4. 超声科：

超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟

执行医师签字率100%

仪器设备维护及时率100%

设备运行完好率≥95%

（八）药学部：

1.处方复核率≥95%

2.处方药品通用名使用率100%

3.调剂室年出门差错率≤0.01%

4.无假冒伪劣药品；定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率≥99.8%；库房发出药品质量合格率100%

5.门诊处方合格率≥99%

6.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%

7.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%

8.85%以上药品库存周转率少于10-15日

9每年增减调整药品率≤5%

10.住院患者抗菌药物使用率≤5% 、二级综合≤60%

11.抗菌药物使用强度≤5DDDs/每百人天、二级综合≤40DDDs每百人天

12.门诊患者抗菌药物处方比例≤5%、二级综合≤10%

13.急诊患者抗菌药物处方比例≤10%

14.急诊有24小时的药学调剂服务

15.医院抗菌药物品种＜10种

16.抗菌药物占西药出库总金额比重

（九）医学物理科

1.治疗前访视、风险评估、知情同意签署执行率100%

2.治疗前准备制度落实执行率100%；治疗前准备的核对执行率100%

3.电休克治疗操作流程执行正确率100%

4.麻醉副反应率≤3%

5.科室专业人员工作制度知晓率100%

6.治疗核查和风险评估执行率100%

7.院感发生率0

8.仪器设备维护及时率100%

9.设备运行完好率≥95%

（十）后勤保卫设备

1.特种设备完好率100%

2.大型总务设备合格率100%

3.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%

4.监控设备完好100%，视频保存时间≥30天

（十一）人力资源部

1.人员资质合格率100%

2.业务人员岗前培训率100%

3.卫生技术人员年度继续教育达标率≥95%

4.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%

（十二）医院事务部

1.全院员工对医院文化内容的知晓率100%

2.科室员工对科室计划的主要目标知晓率≥80%

3.部门管理人员、科室负责人对医院规划目标及科室计划任务知晓率≥90%

4.本部门和本岗位相关职责与履职要求知晓率≥90%

（十三）财经管理办公室

1.门诊人次平均费用（元），其中药费（元）

2.住院人次平均费用（元），其中药费（元）

3.收费合理率100%

4.药占比符合医院对科室的要求：精神科≤10 %；心理科≤10 %；内科≤ 30%；

5.年门诊人次、年急诊人次

6.年住院患者入院、出院例数

（十四）满意度

1.门诊、医技患者满意率≥90%

2.已出院患者对医疗服务满意度≥90%

3.患者、员工对后勤服务满意度≥80%

4.患者、医师、护理人员对医技科室满意度≥90%

5.患者、医师、护理人员对药学部门满意度≥90%

（十五）临床路径

平均住院日≤56天

治愈和好转率同比下降或合理

30日内再住院率

住院费用同比下降或合理

药品费用同比下降或合理

并发症与合并症同比下降或合理

入组率≥30%

入组完成率≥50%

变异率

死亡率

五．考核办法

建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合。具体方案

见2016年绩效考核实施方案

二〇一五年十二月三十日