大苗笔记-循环系统(全)

循环系统（50分）

第一节心力衰竭

一、基本知识

（一)心力衰竭得基本病因及诱因(）

1、基本病因:记忆:前夫(前负荷)，后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）. (1）心肌收缩力减弱:冠心病/心梗最为常见

(2）前负荷(容量负荷）增加：

１）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全

2）左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭，动静脉瘘等。

3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多得疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏得容量负荷也必然增加。

记忆：关（关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血）价(甲亢）

（3)后负荷(压力负荷)增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷)、肺动脉高压与肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷)

记忆：后夫(后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥(肺动脉高压)羊

后负荷得原因:动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就就是狭窄＋压力增加.

2、诱因：感染、心律失常（房颤)依次就是心力衰竭最主要得诱因。

3、ＡNP、血浆脑利钠肽(ＢＮＰ）与心衰严重程度呈正比.血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰得进程与判断预后得指标.

4、分类:①低排出量心衰(常见）②高排出量心衰( 甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠)

根据心衰类型分：①左心衰:主要为肺淤血得表现1、最先出现左室、左房增大。2、肺静脉高压（肺淤血），出现咳粉红色泡沫痰3、呼吸困难最早出现劳力性呼吸困难，最典型夜间阵发性呼吸困难,最严重端坐呼吸.还会出现双肺底湿罗音。4、出现相对性二尖瓣关闭不全,心尖区出现收缩期杂音.5、交替脉、②右心衰体循环淤血肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张１、右室右房增大2、出现相对性三尖瓣关闭不全3、胸骨左缘3、４肋间闻及…………4、奇脉③全心衰左、右心衰得临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成得全心衰,当右心衰出现后，左心衰肺淤血得症状呼吸困难反较单纯性左心衰时减轻.

二、心脏分期

Ａ期无心脏节度改变,无症状体征

B有改变,无症状

C二有

D顽固性心力衰竭

三、心功能分级

1、Ｋilｌｉp分级（有急性心梗用):

Ⅰ级：无心衰无肺部啰音；

Ⅱ级:肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭

Ⅲ级：肺部啰音〉１／２或出现急性肺水肿;

Ⅳ级:心源性休克(血压小于9０/６0ｍmHｇ）

Kｉlｌｉp分级记忆：１无２啰半3肿4休克;

２、用NYHＡ分级（非急性心梗）：没有心梗或者不就是急性得就就是ＮＯ心梗，为N ＹHA。

Ⅰ级:患者有心脏病,但体力活动不受限制.一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛.

Ⅱ级(心衰Ⅰ度):患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制.休息时无症状,一般体力活动（每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到３楼】

Ⅲ级(心衰Ⅱ度）：患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛. 【爬楼梯到2楼】

Ⅳ级（心衰Ⅲ度)：患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。【在底楼喘气】

NＹHＡ分级记忆：一无二轻三明显;四级不动也困难（不能平卧）

四、诊断:心衰诊断首选超声心动图UＣG，用于心室得收缩功能与舒张功能.

1、收缩功能：评价心脏收缩功能得主要指标就是射血分数(EＦ)

2、舒张功能：评价心脏舒张功能得主要指标就是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】正常时E/A>1、2。【Ｅ早A晚】

Ｘ线：①心腔扩大②kerｌey Ｂ线

五、治疗

1、限制摄水严重心衰24h 小于1００0—--１50０ｍｌ

2、控制感染。

3、药物治疗

（1)、利尿剂(排纳排水，减轻水肿）:

1、心衰首选药物,排钠排水,减轻水肿.

2、急性心衰----—-速尿

3、慢性心衰—－--—-(双氢克尿噻+螺内酯（安体舒通)以最小剂量无限制使用,不单独使用

（2）、血管扩张剂:

１、禁忌症严重二尖瓣狭窄与主动脉狭窄不能用。

２、硝普钠:①同时扩张小动脉与小静脉,所以能降低前、后负荷。②一般用来治疗高血压急症。③初始剂量０、3ug／(Ｋg、miｎ）,最大不超过1０ ug/（Kg、min）

3、硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉,降低前负荷 ;扩张冠状动脉，治疗冠心病.扩张肺动脉，治疗肺动脉高压。初始剂量为1０u g／min。

（3）、ACEＩ血管转化酶抑制剂(普利家族）:

1、最基本病理改变:心肌肥厚，心腔扩大.（适用)

２、逆转心肌肥厚改善预后降低死亡率。

3、禁忌症血钾大于5、５ mmol/Ｌ、血肌酐＞22５ｕmoｌ/L一定禁忌使用。

４、选择性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AＲB)……沙坦:一般不引起咳嗽,可用于不能耐受AＣEI得患者，替代ＡCＥI治疗。

（４)β１受体阻滞剂：

1、临床常用美托洛尔等3种.比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔

2、起效时间2个月

３、禁忌症: 急性心衰、心动过缓、支气管哮喘不能用a、急性心衰不能用（急性心衰禁用因为2个月药物才起效)ｂ、心动过缓c、诱发哮喘，支气管哮喘不能用。

４、适应症:心衰伴有陈旧性心肌梗死首选。

(５）、洋地黄类（正性肌力药）★★西地兰、地高辛、毒毛K

（西地兰起效快，毒毛Ｋ主要扩张冠脉,地高辛七天起效,用于慢性心衰。)

1、机制:增强心肌收缩力，减慢心率，从而减轻心肌耗氧量

2、绝对适应症：①心衰+房颤--洋地黄(西地兰）;②心衰+伴有心脏扩大得——洋地黄(西地兰)

３、※※禁忌症(记忆：急死肥鱼价格低)

①急性心梗24小时内；②肥厚梗阻性心肌病；③预激综合征;④低钾；

4、、洋地黄中毒

①最早表现:胃肠道反应（厌食就是最早得表现）②最常见表现:心律失常（室性期前收缩（室早二联率)③最特征性表现:快速性心律失常+伴有房室传导阻滞

④ECG见鱼钩样改变（ST段下移）只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。

⑤精神神经系统改变(黄视，绿视）

5、洋地黄中毒治疗

①立即停药；②血钾低者用静脉补钾，血钾不低首选苯妥英钠没有利多卡因③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；

六、急性左心衰--—-原因广泛前壁心肌梗死最常见

1、临床表现：①突发严重呼吸困难②咳粉红色泡沫痰,③两肺可闻及细湿啰音、喘鸣音. ２、治疗先瞧血压血压高，首选硝普钠;血压低,首选西地兰；不高不低(血压在９0/60以上)呋塞米。心衰＋房颤——洋地黄（西地兰）；心衰+伴有心脏扩大得-—洋地黄. ３、急性左心衰绝对不能用ACEI与β受体阻滞剂,因为起效时间长

第二节心律失常

总论

心脏传导系统:窦房结、（结间束）、房室结，（房室束),左右房室束支，蒲肯野纤维,心室肌,其中有一个部分出问题,导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。

1、心房收缩：P波

2、窦房结-— —-房室结：PR间期 (房室传导阻滞)

3、心室收缩:ＱRS波

所有心律失常治疗总原则：①没有症状不治疗；血压正常我用药；血压低我电击；瞧到偶发必观察

4、心律失常治疗四类药：?①Ⅰ类钠通道阻断剂:ⅠＡ奎尼丁ⅠＢ利多卡因ⅠC普罗帕酮

②Ⅱ类β受体阻断剂:阻断肾上腺素能受体

③Ⅲ钾通道阻滞剂:胺碘酮，?④Ⅳ钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓

所有心律失常诊断金标准:ECG

正常窦房结频率60－－—100次／分，〈60窦缓，小于50病窦（人工心脏起搏器)，〉100窦速(……洛尔).

病窦：①窦房结频率＜５0次/分(〈40三度房室传导阻滞）②晕厥,头晕③治疗人工心脏起搏器(发病一周内临时心脏起搏器,大于一周永久心脏起搏器)

窦速：①窦房结频率〉１00次／分②治疗（……洛尔)

室上性心动失常。发生在心室以上得

房早：提前出线得P波。偶发得房早不用药物，观察，暂不处理。频发得需要治疗。

房颤：

１、病因:风心病二尖瓣狭窄.

2、分类：①急性房颤：发生在２４h内，治疗：不用抗凝,转复窦律，控制室率

②阵发性房颤:≤7天，能自行停止。治疗:预防发作,控制室率

③持续性房颤:＞7天,治疗：恢复窦率与抗凝

④长期持续性房颤：≥1年，患者有转复愿望，治疗：恢复窦率与抗凝

⑤永久性房颤:>1年,治疗:控制室率与抗凝

3、临床表现：①心率＞15０②房颤最主要得并发症:【体循环栓塞】

４、房颤体征得3大特点：三不①心室率绝对不规则②第一心音强弱不定③脉搏短促(脉率〈心率）

5、房颤得心电图特点：① p波消失，代之以F波。F波频率：350-6０0.②、QRＳ波群正常，在Ｖ1导联最为明显。

6、治疗:

（１）、急性房颤：24h内

①原则：转复窦律,控制室率.

②转复目标：安静时,心率控制在６0—80，轻微活动100

③转复窦率靠2酮:胺碘酮(首选）与普罗帕酮

④控制室率:1、首选β受体阻断剂,２、非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓)3、合并心衰用：西地兰

（2）、慢性房颤：超过2４h。

记忆：慢性房颤一天过，前3后4要抗凝，抗凝只用华法林,华法林12３,(用IＮR（国际标准化率)来确定华法林得抗凝效果.IＮR正常值就是1,要控制在２到３）这样学习真简单

发生在４8小时以上,在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了,再用4周华法林。

阵发性室上速（室上速）：

1、最常见；预激综合征/折返机制

２、临床表现①阵法心悸,突发突止②第一心音强度恒定③心室率绝对规则

3、心电图:①室上速得心率在：180左右②逆行P波③QRS波群规则

4、治疗:①刺激迷走神经；②药物治疗；

①刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止得疾病就是室上速。

刺激迷走神经得方法:按摩颈动脉窦;valｓalva动作，诱导恶心;将面部侵于冰水内.

②药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米、地尔硫卓.

③血压低，首选电复律.除了室颤非同步，其她都同步电复律

④室上速合并预激综合征治疗:避免刺激迷走神经,首选射频消融,没有腺苷或2酮

⑤预防室上速发作得最好方法:射频消融

五。室性心律失常

一、室早

心电图特点:ＱRS波群提前出线，呈宽大畸形,没有p波。时间大于0、1２秒。

记忆:室早一出现，周期必提前(QRS波群提前出线）,QRS宽大又畸形,她与ｐ波不相干。治疗：

1、没有气质型心脏病，偶发室早,无需治疗，观察。

2、心肌梗死并室早(室速，室颤）。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选Ｂ受体阻滞剂。

3、并发血流动力学障碍用电复律。

室颤

病因:室颤常见于缺血性心脏病。

临床表现:意识丧失,抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。

听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到.

治疗:非同步电除颤。

二、室速

1、病因:室速最常见冠心病,特别就是急性心肌梗死(濒死感）发生率最高.

２、心电图:

①室速就就是室早多；３个或者３个以上得室早连续出现。

②宽大畸形得QRS波；③SＴ－T波与QRＳ波方向正好相反。

④房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。

⑤心室夺获(利卡因）：宽大畸形得QRS波中偶然出现了正常得QＲＳ波为心室夺获。连续宽大畸形得ＱRS波中偶然出现了正常得QＲS波（心室夺获）——-—-—室速。

⑥室性融合波：心房得冲动与心室得冲动融合到一起为室性融合波。

3、治疗：终止室速。

1)、没有血流动力学障碍,首选利多卡因.没有它选胺碘酮,普罗帕酮。

2）、并发了血流动力学障碍（血压低,心衰）,用电复律.

三、房室传导阻滞

病因：常见于冠心病,心肌炎，心肌病,急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病与原发性传导束退化症。

心电图:

一度：每个心房冲到都能传导到心室但P－R间期〉０、2０秒,P波后均有QRＳ波.。运动员好发一度。

歌诀：一度无脱落;ＰR长点2

二度I型:RP间期进行性延长，QRＳ波偶有延长(文氏现象)直到一个Ｐ波不能下传到心室，相邻RR间期进行性延长，此型常见、常考,如果实在不明白就选它。(ＱＲS波逐渐延长）

歌诀:有p臭得远（RP间期进行性延长）。

二度IＩ型:心房冲动传导突然阻滞(P波后QRS波可有可无）但PR间期恒定不变.3个P 波后1个QRS波。(QＲS波突然消失)

歌诀:ＰＲ差不多

三度：特点：1、心房与心室互不相关，

2、心房率＞心室率。心室率小于４0，直接诊断３度。(记忆:自己家得房子大于卧室。)

3、PR间隙不固定。

4、大炮音（特异表现)；

阻滞得部位在房室结及其近邻,心室率4０～60次／分;

如位于室内传导系统得远端（浦肯野），心室率〈4０次/分。

心电图特点：三度阻滞各顾各,Ｐ波与QRＳ均规则，不相关。

治疗：

一度与二度I型：无需治疗.

二度IＩ型及三度：１、阿托品只可用于阻滞部位位于近端（房室结，窦房结)。

2、异丙肾上腺素可用于任何部位得房室传导阻滞。

3、首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显,心室率明显缓慢者。三度房室传导阻滞首选起搏器.没有起搏器瞧近端远端,选择不同得药物.

临时与永久起搏器得使用：一周以内用临时起搏器，大于一周用永久起搏器。

第三节心脏骤停与心脏性猝死

一.定义

１、导致心脏骤停得病理生理机制就是最常见得就是:室性快速性心律失常(室颤与室速)

2、心脏猝死就是指急性症状发作后1小时内以意识骤然丧失为特征得，由心脏原因引起得自然死亡。最常见原因：冠心病。

３、肺心病引起心脏猝死原因：心肌缺氧

二、临床表现

心脏猝死得临床经过可分为四个时期,即前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。前驱期:心悸、胸痛、疲乏、无力

终末事件期：严重胸痛，急性呼吸困难

心脏骤停期:1、大动脉（颈动脉,股动脉)波动消失—--金标准

2、心音消失--－--——－-—--—-－－———－—-————-银标准

3、意识丧失—-－—－---—--—-——-—-——————－——铜标准

生物学死亡期：心脏骤停后4—６分钟会发生不可逆性脑损伤脑死亡。

心脏骤停10S后可以出现意识丧失。

三、处理：

1、初级心肺复苏（CAB），首先要胸外按压C，缩短时间。A开通气道。B人工呼吸。C胸外按压：目得就是建立人工循环;最常见并发症：肋骨骨折

（1）按压时患者必需处于水平位.头部低于心脏,防止重力作用导致脑得血流减少。(２)按压位置就是胸骨中下1／2处(胸骨下半部两乳头之间);

（3）按压力度使胸骨压低至少5cｍ，按压得频率就是1０0次／分;放松时手不能离开胸壁;

A开通气道：气管插管就是建立人工通气最好方法。

B人工呼吸：胸外按压/人工呼吸:30:２（单双人)

2、后期心肺复苏(ＤEF):D药物，首选肾上腺素,静脉给药1mg；E监测基本生命体征；F 就是电除颤；双向波直流电：１50—－-20０Ｊ；单向波直流电3６０Ｊ。(没有提单双向电流：３60J)

3、复苏后处理:

1、原则：循环功能稳定就是一切复苏奏效得先决条件。

2、脑复苏就是心肺复苏最后能否成功得关键。重点就是脑复苏.

脑水肿:复苏后又昏迷。心肺复苏得病人瞧有没有抽搐，判断就是否有脑水肿。

措施：

（1)冰袋降温缓慢得撤；3３--—3４度为宜

（2）脱水,常用20％甘露醇，;

第四节高血压

一、原发性高血压

（一)定义与分类

原发性高血就是以血压升高为主要临床表现得综合征。诊断高血压得标准≥１40/90mｍHg

比如说165／110（2级/3级)以大为标准诊断为3级。

(二）主要临床表现

（1）高血压危象：血压急剧上升,【舒张压】持续≥13０mmHg影响重要脏器血液供应而产生危机症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应得靶器官缺血症状。肾脏损害如持续蛋白尿、血尿与管型尿等。

①急进型高血压：即视网膜病变视物模糊（IIＩ级眼底)。

②恶性高血压:出现视乳头水肿（IV级眼底）。

急进型与恶性就是同一发病过程得不同阶段，区别在于眼底。

（２）高血压脑病:血压短期缓慢升高（舒张压持续≥１30mmHg),头痛、恶心、呕吐.治疗：首选硝普钠，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快,副作用少。

(三）高血压4大危险因素

1、年龄：男5５岁，女6５岁

2、吸烟

3、血胆固醇＞5、7

4、一级亲属发病年龄<5０岁

（四)并发症：只要瞧到有并发症就就是极高危。

１、白蛋白尿１h大于30mｇ/h

2、只要瞧到足背动脉消失

瞧到1就就是低,瞧到２就就是中，瞧到3就就是高。3级高血压只要有危险因素就就是极高。无论几级高血压只有瞧到并发症就就是极高危。

(五）鉴别诊断

1.肾实质性高血压:先有肾病再有高血压。

2.高血压肾损害：先有高血压再有肾损害。

3.肾血管性高血压：上腹部可以听到高调得血管杂音。

4、原发性醛固酮增多症：高血压低血钾。安体舒通实验阳性.

5、嗜铬细胞瘤：阵发性高血压。酚妥拉明实验阳性.

6、主动脉缩窄：上下肢血压不等.

7、主动脉夹层:两上肢血压不等。

（六)治疗原则

1、改善生活行为：

（1）减轻体重，体重指数BMI控制在＜25kｇ／m2

(2)减少钠盐摄入，每天进食钠盐不能超过6g。

（３）降压治疗对象≥160/1００，才药物治疗.1级高血压不用降压药.。

(4）降压目标:①一般患者或心衰患者<140／90;②合并糖尿病、肾病<13０/80；③老人收缩期高血压收缩压140-１５0,舒张压〈90，但绝对不低于65；

2、降压药治疗对象：

(１）高血压≥160/100mmＨg以上(2级以上得用降压药，不就是所有得高血压都用降压药）

(2）高血压合并糖尿病，或已有其它靶器官损害与并发症

（3)持续升高６个月通过改变生活行为无法控制者都必需用药。

（七）

高血压治疗药物得记忆歌诀:

老人水肿利尿 :老年人水肿高血压用利尿剂.

陈旧率快洛尔：陈旧性心梗、心率快,心绞痛得用洛尔（B受体阻滞剂)

二能预防心梗：Ｂ受体阻滞剂预防二级心梗.

心缓外周变心:心率过缓小于60，外周血管疾病,变异性心绞痛

冠心改道（钙道）喝粥：冠心病得,都用钙通道阻滞剂,她还能预防动脉粥样硬化.

心衰心梗糖肾：心衰得人，心梗得人，糖尿病合并肾病,

肥胖比较紧张：肥胖得人,用血管紧张素Ａ;

（八）顽固性高血压：最常见原因：来自于胰岛素抵抗.

高血压急症：首选硝普钠

高血压合并心梗：洛尔

高血压合并急性心梗：AＣEＩ

高血压合并冠心病心绞痛：CCB

高血压合并心率快心绞痛:洛尔

高血压合并变异性心绞痛:ＣCB

高血压合并心率低于60：CCＢ

糖尿病不宜:β

第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病就是动脉粥样硬化导致器官病变得最常见类型.

２、左前降支（左冠状动脉前降支）就是冠状动脉粥样硬化得好发部位，就是心肌缺血导致心绞痛发作得“罪犯血管”，也就是心肌梗死最长发生得“罪犯血管”。

一、危险因素

高体重、吸烟、高血压、高糖尿病、高血脂（最重要最常见危险因素)、年龄等。喝酒（无论多少)不就是危险因素.

二、冠心病包括：急性冠脉综合征与慢性冠心病

急性冠脉综合征：包括①不稳定心绞痛，②非ST段抬高性心梗(无病理性Q波)③ST段抬高性心梗.(有病理性Ｑ波）

①②共同点SＴ段不太高，不能溶栓只能介入，③溶栓。

判断有无心肌梗死：心肌酶；判断有无心肌缺血：放射性核素心肌显象。

慢性冠心病：①稳定性心绞痛。②冠脉正常心绞痛。③无症状心肌缺血.④缺血性心肌病。（了解）

三、心绞痛

发作性胸骨后疼痛,主要就是心肌供血不足引起,疼痛数分钟,一般1５分钟左右.只要数小时一定就是心梗。

（一）心绞痛根据发病情况分类①劳力性心绞痛②变异性心绞痛③梗死后心绞痛

１、劳力性心绞痛

(１）初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程＜1个月;

（2）稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程>１个月;

(3)恶化型劳累性心绞痛：同等时间发作次数增多，病情越来越重；同等程度劳累所

诱发得胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重,对硝酸甘油得用量也增加了。２、变异性心绞痛(又叫冠状动脉痉挛性心绞痛）：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性一过性得ST段抬高(心电图特点)，为冠状动脉突然痉挛所致,称为变异性心绞

痛。多在半夜或至凌晨发作，一般都30左右。属于不稳定性心绞痛。首选药物为C ＣB硝苯地平。绝对禁用β受体阻滞剂.

3、梗死后心绞痛:在急性梗死不久或数周后发生得心绞痛。随时有再发梗死得可能。

初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”。除了稳定型劳累心绞痛外其她都就是不稳定性心绞痛.

根据病情发展过程分为：

稳定性心绞痛也叫劳力性心绞痛:劳动诱发。

不稳定性心绞痛：冠状动脉不稳定得斑块所致，轻微活动就可以诱发。

(二）临床表现

1、胸骨体中上段后方(胸骨上段）疼痛，疼痛向左（左肩）放射

2、性质:压榨（迫)感或紧缩感。

3、持续时间：一般1５分钟左右.

４、舌下含化硝酸甘油可立即缓解

1、最常用得检查方法：心电图： ST段压低（≥0、1mv）（首选检查)

２、心电图负荷试验：心电图负荷试验诊断冠心病最常用得非创伤性检查方法。心梗急性期、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常或急性疾病患者禁做负荷运动试验。

SＴ段压低≥0、１mｖ：心绞痛;

ＳT段弓背向上抬高:心梗;

3、夜间发作得心绞痛用Holter、。

4、冠脉造影:“金标准”.就是明确诊断,确诊，就是心梗最可靠得方法,

5、判断心肌有无缺血:放射性核素心肌显像。。

（四)治疗

１、稳定型心绞痛

（1)发作时药物治疗：首选硝酸甘油0、3～06mg舌下含化,1-２分钟起效，约半小时后作用消失。

(2）缓解期治疗：可用①硝酸酯类（消心痛）②β－阻滞剂③钙通道阻滞剂CCB（变异性心绞痛首选CＣＢ )，老人硝苯地平,年轻人非地平。

(3）冠脉搭桥术（CAＢG、冠脉旁路移植术）：适应症①冠脉造影证实左主干病变或有严重３支病变得患者; ②支架后狭窄；③有心梗并发症.

用药控制不了,就手术治疗。

2、不稳定型心绞痛:

硝酸甘油一般不能缓解,如果舌下含服无效，一般静滴硝酸甘油，包括硝酸酯类、β—阻滞剂、CCＢ,阿司匹林+低分子肝素、氯吡格雷抗凝，防治血栓形成诱发心梗。

心肌梗死

1、病因:最常见得原因就是冠心病病人冠状动脉粥样硬化破裂斑块血栓形成（9０%)。斑块血栓形成,导致冠状动脉

2、心肌缺血20—30分钟，引起心梗。

3、好发时间：①饱餐后②上午６-12点③用力大便

4、好发部位：左前降支

5、临床表现:

(１)先兆症状初发性心绞痛、恶化性心绞痛

（2）疼痛：①濒死感②含化硝酸甘油不缓解③时间以小时计

(3)心律失常：①最常见心律失常就是室早②急性心肌梗死在24h内死亡原因:室颤。

③（快左前,慢右下)快速心律失常（室早）→→左冠状动脉前壁心梗;

缓慢心律失常（房室传导阻滞）→→右冠状动脉下壁心梗（快速心律失常多由于左冠脉心肌梗死,缓慢心律失常多由于右冠脉心肌梗死)

前壁—--左---—快；下壁－—－右—－-慢；

6、心肌梗死病人发生休克,心肌梗死面积至少大于４0%。

7、实验室检查

（1）心电图:①病理性Ｑ波(宽而深得Q波)②ST段弓背向上抬高③T波倒置

无病理性Q波，SＴ段低

(2）心梗心电图定位与定位范围

①、胸前导联我只说数字，如我说1，就就是指V1导联,我说２,就就是指V２导联……以此类推。

②、心电图得Ⅰ、ＡＶL导联任何时候都代表“侧"；Ⅱ、Ⅲ、AＶF导联任何时候都代表“下”，这就是恒古不变得真理。下面我说得“见侧加L”就就是指加“Ⅰ、AＶL";“见下加F”就就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。

③、心电图得定位按“第7版内科学"。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁(记住:就就是Ⅱ、Ⅲ、AVF)、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁.

歌诀：一定熟记

见下加F。（Ⅱ、Ⅲ、AVF)

见侧加L. (加Ⅰ、AVL)

前间１23. ①①前间壁V1 Ｖ2 V３。

局前345. ②②局限前壁V3 V4 V５

前侧5６7。③③前侧壁Ｖ5 V6 Ｖ7+Ⅰ、ＡVＬ

广前1-5. ④④广泛前壁V1 V2 V3 Ｖ4 V５

下间１23。⑤⑤下间壁Ｖ1 Ｖ2 V３＋Ⅱ、Ⅲ、AVF 下侧５67。⑥⑥下侧壁V5 Ｖ6 Ｖ7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF 正后有7８。⑦⑦正后壁V７V8

高侧L8. ⑧⑧高侧壁Ⅰ、ＡVL、V８?？

8、确诊

肌红蛋白：1—2，１２，１-2 出现最早.

肌钙蛋白I(cＴｎＩ）：我们3人1１月１４号请假去玩，７-１0天后回来！

肌钙蛋白T(ｃTnT):她们3人最近1，２天就要值班一次，十天半月恐怕不能正常听到

苗老师上课了.

CK-MB：小梅约我4点见,现在16:２4了,她还没来,我3,4天不理她

（1)诊断心肌梗死特异性最高得指标就是：肌钙蛋白cTn，没有肌钙蛋白得情况下为CK

－ＭB、(CK—MB反应梗死范围,它得高峰时间能够判断溶栓成功与否。）

（2)急性心肌梗死时，持续时间最长得血清酶就是：LＤH 乳酸脱青梅

(3）心肌梗死患者变化高峰出现最早得就是:肌红蛋白

９、并发症

（１)乳头肌功能失调或断裂（最常见心梗+心尖区杂音）：心尖区出现收缩中晚期喀

喇音与吹风样杂音；功能失调为一过性收缩期杂音，断裂为持续性收缩期喀喇音杂音。一一对应（题眼）出现心梗病人心尖区出现收缩中晚期喀喇音与吹风样杂音-—-乳头肌功能失调或断裂

喀喇音现有后来消失(提示为一过性得）———-失调。如果就是持续性得就就是断裂。（2)心脏破裂:常在心梗起病1周出现，好发部位：左心室游离壁破裂.记忆：左为原配,破裂了。

位置：胸骨左缘3—4肋间杂音，提示左心室破裂.(心前区:乳头肌功能失调或断裂，胸骨左缘2—3肋间杂音：左房破裂）

（3）栓塞：最常引起脑栓塞。下肢深静脉血栓形成部分脱落，产生肺栓塞.

(4)心室膨胀瘤（心室壁瘤）:好发部位:左心室（记忆:原配生气长瘤了,最后破裂了）

左侧心界扩大(心脏波动较广），ST段持续抬高.

一一对应(题眼）：心梗＋心界左扩－－－-室壁瘤。

（5)心肌梗死后综合症(Dｒessleｒ’s综合征)：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。心梗＋心包摩擦音

所有心梗并发症诊断超声心动图UCG治疗统统手术。

10、治疗:原则就是尽快恢复心肌得血液灌注(到达医院3０分钟内溶栓——９0分钟内

介入）

(1）一般监护治疗。绝对卧床休息12h；如果没有并发症,鼓励患者２４h内在床上活动肢体。没有低血压7２h可以在病房中活动

（2)解除疼痛：吗啡（5—１0mg)、杜冷丁(50—1００ｍl）。

(3)心肌再灌注：就是急性心梗早期最重要措施(溶栓、介入【首选】）

心梗30分钟内开始溶栓，90分钟内可以介入治疗。

溶栓时间窗１2h.

对于急性心梗合并心源性休克,首选主动脉内球囊反搏术。

1)溶栓：指标就是小梅（CK—MB)。

适应症：①SＴ段抬高②起病时间〈12小时③75岁以上不溶栓；

禁忌症：有出血得不用

禁忌症歌诀:出血缺血脑肿瘤;主夹高压有外伤；近期手术穿刺术(穿刺大血管）

①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

②颅内肿瘤;

③近期（2－4周)有活动性内脏出血；

④可疑主动脉夹层;

⑤入院时严重且未控制得高血压(〉180／110mｍHｇ)或慢性严重高血压病史;

⑦近期（２—4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏；

⑧近期（〈3周)外科手术；

⑨近期(〈2周)曾有在不能压迫部位得大血管穿刺术。

溶栓药物：尿激酶、链激酶rt--PA重组组织性纤维蛋白溶媒原激活剂

溶栓再通标准（溶栓就是否成功得依据):

①ＳT段于2小时内回降〉50％;②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④ＣK-MB酶峰值提前出现(14小时内)，此为灵敏指标.

2)经皮冠脉介入治疗(PＣＩ)：

无并发症用肝素，有并发症用介入

（4）心律失常得治疗

①合并室早——立即利多卡因。

合并室速－—－-利多卡因，药物无效电除颤

②合并室颤——非同步电除颤。

③心梗+缓慢性心律失常——阿托品0、５～1mg肌肉或静注。

④合并3度房室传导阻滞--人工起搏器。

⑤防止梗死范围扩大————ＣＣB

⑥右心室梗死禁用利尿剂。

心脏瓣膜疾病

1、所有心脏瓣膜疾病病因：我国风湿性心脏病,发达国家瓣膜退行性改变.

2、所有瓣膜疾病诊断得金标准: 狭窄：UＣG,

关闭不全：多普勒,没有UCG.

3、治疗：手术

一、二尖瓣狭窄

1、最常见病因：风心病。风心病至少经过2年发展成二尖瓣狭窄.致病菌:溶血性链球菌.

2、二尖瓣口面积正常4—6平方厘米，轻度＞１、5

中度１、0--—1、5

重度〈1

3、临床表现

二狭→左房血进入左室受限→左房增大(压力大）→肺静脉淤血（肺水肿)－ 肺动脉高压→右室血进入肺循环困难→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大

①限制左室充盈，首先增大得就是左房,只有左室不大，其她都大

②最先出现劳力性呼吸困难。

③咯血－－—－支气管静脉破裂出血。

④体征：双颧发红（二尖瓣面容）

4.

①

肺动脉瓣关闭不

Grａham—Steell格斯杂音:二尖瓣关闭不全引起得肺动脉瓣关闭不全。

5、X线：梨形心双房影

6、心电图:双峰P波可以出现P波消失,并发房颤。

７、确诊:UＣＧ---城墙样改变.

8、并发症

最常见并发症—--－房颤。

最危险—-———--－--脑栓塞

致命--—-—-—-—-——右心衰

极少--－——－-－—---感染性心内膜炎

9、治疗:人工瓣膜置换术。

如果有开瓣音，提示二尖瓣弹性好,首选经皮球囊二尖瓣扩张成形术。

二、二尖瓣关闭不全

1、病因:慢性二尖瓣关闭不全:我国风心病,发达国家瓣膜退行性改变。

急性二尖瓣关闭不全：乳头肌功能失调或断裂心腔不大

风心病至少经过20年发展成二尖瓣关闭不全。

２、临床表现

二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房扩大→左室扩大→左心衰→右心衰

①心尖区收缩期吹风样杂音.向腋下或左肩传导。

②心界扩大-—--－左下移位（左心大向左下,右心大向左跨）

③左房左室大

第一心音减弱(二狭第一心音亢进）

３、二尖瓣脱垂综合症：二尖瓣脱垂引起得二闭在心尖及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音。

４、确诊：多普勒，次选UCＧ。

5、治疗：人工瓣膜置换。

三、主动脉瓣狭窄

1、病因:我国风心病,发达国家瓣膜退行性改变.

2、主动脉瓣口面积正常3—－—4平方厘米平均压力阶差

轻度〉１、5 <25ｍmＨg

中度1、0—--１、５２5－-—４0

重度〈1 ＞40

3、临床表现

主狭→左室射血减少→左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血(心绞痛）→脑缺血(晕厥)→肺淤血（呼吸困难）

三联征：①呼吸困难②心绞痛③晕厥

4、杂音

主动脉瓣有两个听诊区:①胸骨左缘第三肋②胸骨右缘第二肋

胸骨左缘第３肋间或右缘第2肋收缩期喷射样杂音

可以听到第四心音明显。

5、确诊:ＵCG

6、治疗①禁用血管扩张剂，会引起直立性低血压.②人工瓣膜置换(适应症：a、重度狭窄ｂ、出现三联征里任何一项c、与病程长短、瓣膜就是否钙化无关)

四、主动脉瓣关闭不全

一、病因

急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎

慢性主动脉瓣关闭不全：

1、主动脉瓣二瓣化、风心病、心内膜炎、退行性瓣叶钙化。退行性病变导致瓣叶钙化为慢性得最常见病因。

2、根部病变:Maｒｆａn综合症,主动脉夹层,高血压合并主动脉环扩张,梅毒性主动脉炎,强直性脊柱炎，成骨不全,系统性红斑狼疮．

急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层

二、病理生理

1、主闭→主动脉血反流入左室→左室容量负荷增加→左室扩大→每博量加大收缩压升高,射向外周血减少舒张压降低→脉压差增大→周围血管征

2、主动脉血反流入左室→功能性二尖瓣狭窄→Ａｕstiｎ－Flｉnt音（亚硝酸使杂音减弱）

3、射向外周血减少→冠脉缺血→心绞痛

周围血管征包括:

点头征(De Mｕsset征）；

水冲脉或陷落脉;

股动脉枪击音（Trａuｂｅ征）;

听诊器轻压股动脉闻及双期杂音(Dｕrozieｚ征）;

三、杂音

舒张期吹风样或泼水样递减型杂音

向心尖传导。

四、确诊：多普勒，次选UCG。

各型瓣膜疾病鉴别（都就是考点）

感染性心内膜炎

【发热＋心脏杂音+周围体征】

一、感染性心内膜炎

根据病程分为急性与亚急性，时间:1周

急性－--－-－金葡菌-－——-－——--—萘夫西林—-－－-主动脉瓣

(常见)亚急性－－-—-草绿色链球菌－—－--青霉素－—－—-—-二尖瓣、主动脉瓣

二、临床表现:

1、最常见:发热

2、心脏杂音：

发热+心脏杂音(主动脉瓣关闭不全）－— 亚急性感染性心内膜炎

3、周围体征

（1）淤点(出血点）

（2)指与趾甲下线状出血。

(3）Janeway损害【手掌脚掌出血】见于急性感染性心内膜炎，其她亚急性.

（４）Osleｒ结节【手指腹出血】

(5）Roｔh斑【视网膜出血】

（６）非特异性症状：脾大、贫血、杵状指

４、动脉栓塞:

三、并发症

1、最常见(死亡原因）心衰，主要由瓣膜关闭不全所致,主动脉瓣（75％)、二尖瓣（50％)、三尖瓣（1９%）

2、心肌脓肿,主动脉瓣瓣环处。

3、动脉栓塞：最多见于脑栓塞。右心内膜炎肺栓塞多见.

4、细菌性动脉瘤：受累动脉为：近端主动脉（见于亚急性者其她并发症见于急性)

四、实验室检查

1、血培养（细菌学检查）：“金标准”。寒战时抽血最好。

1）对于未经治疗得亚急性患者,应在第一日间隔1小时采血1次，共３次.次日未见细菌生长，重复采血3次后,开始抗生素治疗。

2) 已用过抗生素者,停药２~7天后采血。

３) 急性患者应在入院后３小时内,每隔1小时采血1次,共３次后开始治疗,每次取静脉血10-20毫升做需氧与厌氧培养，至少应培养三周。（选“3")

2、超声心动图（ＵCG）:“银标准"经食管超声心动图。

3、“铜标准”发热+心脏杂音

五、治疗

早期大剂量长疗程给药。

1、急性者采用萘夫西林；亚急性者青霉素.疗程：4—--6周。

２、若耐药:万古霉素,效果不好：万古长青

3、真菌性心内膜炎或赘生物>10ｍm,必须手术

心肌疾病

一、心肌疾病（切记:心肌炎不就是心肌病）

1、分类：①扩张型心肌病；②肥厚型心肌病；③限制型心肌病;

④致心律失常型心肌病

扩张性心肌病

特点:①心腔扩大②心肌收缩功能减退③充血性心力衰竭

30岁左右年轻人出现了心衰，就考虑扩张型心肌病。

２、X线：心腔扩大，心胸比>50％

3、确诊：UCG 典型表现钻石双峰图形特点：“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大、室间隔与室壁薄、室壁搏动弱、二尖瓣口开放幅度小)

4、治疗:心脏移植

药物：β受体阻滞剂,延长存活时间

肥厚性心肌病

1、心室肌肥厚,室间隔不对称性肥厚，伴有流出道狭窄梗阻.

临床表现与主狭一样。瞧年龄，小于40岁肥厚梗阻性心肌病；大于40岁，主狭。2、治疗目得使杂音减弱。

杂音增强—-－①运动心动过速②屏气③含化硝酸甘油

杂音减弱——－警察：别（b受体阻滞剂）动蹲(人取蹲位)下(杂音减弱）

3、确诊ＵCG ①室间隔厚底/后壁之比＞1、3②二尖瓣瓣叶收缩期前移SAM现象

③病理性Q波

4、治疗①避免使用使杂音增强药物:洋地黄、多巴胺、硝酸甘油

②使用β受体阻滞剂或cｃb③取蹲位

发热+心脏杂音:感染性心内膜炎;

年轻人＋心衰（或心腔扩大）：扩张性心肌病；

3０岁左右呼吸困难、心绞痛、晕厥：肥厚性心肌病；

40岁左右呼吸困难、心绞痛。晕厥：主狭；

心肌炎（主要就是病毒性心肌炎）

1、病因

（1)心肌炎主要多发于青少年，主要就是柯萨奇B病毒（CＶB)。记忆:科比得了心肌炎。

(2)就是心机本身得炎症病变,分感染性与非感染性

感染因素:病毒（最重要）细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫(记忆：两菌两体两虫）

非感染因素：过敏,变态反应（风湿热、结节病等）、化学、物理（放射性)、药物(阿霉素等)。心肌炎感染最常见得药物阿霉素。

心肌炎得病因与遗传无关

2、临床表现

（１）症状与体征:约半数于发病前1－3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感或恶心、呕吐等消化道症状。

（2）心肺症状：出现aｄams—stokｅs综合症,就是指体检可见与发热程度地不平行得心动过速（如体温40度,心率60 70),第一心音减弱、可有舒张期奔马律、可有心包摩擦音、心衰体征。

(３）30岁以下青少年最为多见.

（４）上感+心肌酶升高就就是；

3、实验室检查：确诊心内膜心肌活检

4、治疗：卧床休息、对症治疗.

心包疾病

一、病因:

我国目前最常见得急性心包炎得病因为：柯萨奇病毒Ａ组病毒感染.

二、临床表现