牙周病学重点

第一章绪论

Periodontology 主要是研究牙周组织的结构、生理和病理的学科；Periodontics 研究牙周病的诊断、治疗和预防的临床学科

gingival diseases和牙周炎periodontitis。牙龈病是指只发生在牙龈组织的疾病，而牙周炎则累及四种牙周支持组织的炎症性、破坏性疾病。

第二章牙周组织的应用解剖和生理

（）牙龈：包括游离龈、附着龈和龈乳头

牙完全萌出后，龈沟底部位于釉牙骨质界。健康龈沟组织学深度平均为1.8mm

诊深度。正常不超过3mm

40%成人的附着龈表面有橘皮样的点状凹陷，称为点彩。点彩是功能强化或功能适应性改变的表现，它是健康牙龈的特征。牙龈有炎症时，点彩减少或消失。

它的位置在一生中基本是恒定的。牵拉唇颊，观察黏膜的移动度，可确定膜龈联合的位置。

1-9mm。前牙唇侧最宽，后牙较窄，由于颊系带的附着多位于第一前磨牙区，故该区的附着龈宽度最窄。

称为龈谷。该处上皮无角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低，牙周病易始发于此。

约0.25-1.35mm亦称上皮性附着(epithelial attachment)。

生物学宽度biological width——指龈沟底到牙槽嵴顶之间约2mm的恒定距离。它包括结合上皮（0.97mm）及结合上皮根方和牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织（1.07mm）。当牙主动萌出或用人工牵引使牙继续萌出时，牙槽嵴顶随着增高；当将牙压入牙槽窝时，牙槽嵴亦随之发生吸收。

闭了软硬组织交界处。由于结合上皮无角化，无上皮钉突，细胞间隙大，桥粒较少，细胞联系较松弛，上皮的通透性较高，因此较易被机械力所穿透或撕裂。它是牙周病的始发部位。

将结合上皮及邻近的牙龈纤维视为一个功能单位，称之为龈牙单位。

牙龈上皮包括口腔上皮、沟内上皮和结合上皮。牙龈上皮更新时间为10-12天，腭、舌和颊部为5-6天，结合上皮为1-6天。牙龈组织无黏膜下层。牙龈纤维包括龈牙纤维（最多）、牙骨膜纤维、环行纤维、越隔纤维（仅见于牙邻面）。

（2）牙周膜：牙周膜最重要的成分是胶原构成的主纤维，主纤维主要由I型胶原纤维和耐酸水解性纤维组成。主纤维埋入牙骨质和牙槽骨得部分称为Sharpey纤维。●牙槽嵴纤维（将牙向牙槽窝内牵引，并对抗侧方力）●横纤维（防止牙侧方移动）●斜纤维（数量最多，力量最强，将咀嚼压力转变为牵引力）●根尖纤维（固定根尖、保护进出根尖孔的血管和神经的作用）●根间纤维（只存在于多根牙各根之间，有防止多根牙向冠方移动的作用）当牙承受垂直压力时，除根尖纤维外，几乎全部纤维呈紧张状态，并将此力传递至牙槽骨，可承担较大咬合力。单根牙在受到侧向压力时，以位于牙根的中1/3与根尖1/3交界处

的转动中心为支点，发生倾斜，仅使部分纤维呈紧张状态，这时容易造成牙周膜和牙槽嵴的损伤。磨牙的转动中心在诸根牙之间的空间。牙周膜的宽度一般为0.15-0.38mm，以牙根中部支点附近最窄，牙槽嵴顶及根尖孔附近较宽。牙周膜中有4种类型的细胞包括结缔组织细胞、Malassez上皮剩余细胞（在受到机械慢性炎性刺激时，上皮剩余可形成根尖周囊肿）、防御细胞、以及与神经血管相关的细胞。牙周膜基质主要为糖胺多糖和糖蛋白。基质在维持牙周膜的代谢、保持细胞的形态、运动和分化方面起重要作用，在牙承受咀嚼力时，也具有明显的支持和传导咬合力的作用。

（3）牙骨质：分为无细胞牙骨质和有细胞牙骨质。无细胞牙骨质形成于建合之前，紧贴牙本质表面，自牙颈部到根尖1/3处分布，Sharpey纤维构成其大部分结构，对牙起主要的支持作用；有细胞牙骨质形成于建合之后，位于无细胞牙骨质表面，但根尖部可以全部为有细胞牙骨质，而牙颈部则常常全部为无细胞牙骨质。牙骨质在近牙颈部最薄。

釉牙骨质界CEJ——60%牙骨质覆盖牙釉质，30%端端相接，10%不相连接其间牙本质暴露（4）牙槽骨：一般认为牙槽嵴顶和釉牙骨质界的距离小于2mm均为正常。牙槽骨是全身骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分。

则该侧的牙槽骨很薄甚至缺如，致使牙根面的一部分直接与骨膜和牙龈结缔组织相连，称为骨开窗。如果呈V形缺口直

前牙美学区的临床特点——当两牙接触区根方到牙槽嵴顶的距离小于5mm，98%的龈乳头将充满这个空间。当距离为6mm，只有56%的龈乳头充满空间，会出现黑色三角。侧切牙牙龈顶点位于牙龈平面冠方1-2mm处，或中切牙、侧切牙及尖牙的牙龈顶点处于同一水平。

第三章牙周病的分类和流行病学

牙周学分类（1999）

I.牙龈病——菌斑性牙龈病和非菌斑性牙龈病

II.慢性牙周炎——局限型和广泛型

Ⅲ.侵袭性牙周炎——局限型和广泛型

Ⅳ.反映全身疾病的牙周炎

A. 血液病——后天性白细胞缺乏、白血病、其它

B. 遗传病——家族性周期性中性白细胞减少症、Down综合征、掌跖角化牙周破坏综合征Ⅴ.坏死性牙周病——坏死性溃疡性龈炎、坏死性溃疡性牙周炎

Ⅵ.牙周脓肿——牙龈脓肿、牙周脓肿、冠周脓肿

Ⅶ.伴牙髓病变的牙周炎——牙周牙髓联合病损

Ⅷ.发育或获得性异常

A．促进菌斑性牙龈病或牙周炎的局部牙齿因素

B．牙齿周围的膜龈异常

C．无牙区的膜龈异常

D．咬合创伤

新分类的变动：增加了牙龈病的分类；用慢性牙周炎取代成人牙周炎；用侵袭性牙周炎取代早发性牙周炎；取消快速进展性牙周炎和顽固性牙周炎。

牙龈炎在儿童和青少年中较普遍，患病率在70%-90%左右。重症牙周炎仅累及少数人群，重症者占人群的5%-20%，牙周炎的患病率和严重程度随年龄增高而增加。35岁后患病率明显增高，50-60岁时达高峰，此后患病率有所下降。牙周病损具有部位特异性：下前牙和上颌第一磨牙牙石最多；邻牙区牙槽骨吸收程度重于唇侧和舌侧；最易受累的是下颌切牙和上颌磨牙，其次为下颌磨牙、尖牙和上颌切牙、前磨牙，最少受累的是上颌尖牙和下颌前磨牙

比值比OR=ad/bc

第四章牙周病微生物学

菌群之间的相对平衡，同时保持着菌群与宿主之间的动态平衡，这种平衡对于维持口腔健康很重要，它们一般对宿主无害，甚至有益，称之为口腔正常菌群，或称为固有菌群。它们可以：①作为生物屏障，抑制外源性微生物②维持口腔或全身微生物的生态平衡③刺激宿主免疫系统④发挥营养功能，如某些细菌会产生维生素

口腔微生物具有三种关系：共生、竞争、拮抗。正常菌群不是固定不变的，当失去平衡时可以导致内源性感染、为外源性感染提供条件、致敏宿主造成牙周组织破坏。

~

牙菌斑生物膜dental plaque biofilm：是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相粘附或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，它们构成较多相互有序生长的建筑式样生态群体，是口腔细菌生存、代谢和致病的基础。

●形成: 获得性薄膜形成、细菌粘附和共聚、菌斑生物膜的成熟（10-30天达高峰）

●定植：G+（链球菌）＞放线菌、丝状菌、乳杆菌＞G-厌氧菌、能动菌、螺旋体

●结构：基质、细菌群体（内部几乎无氧，为厌氧生存）、水性通道（有效浓度的氧，邻近水性通道的细菌为需氧生存）、获得性膜、牙面

★★牙菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据（考题）

（1）实验性龈炎观察：停止口腔卫生措施，所有受试者在10-21天均发生了实验性龈炎。菌斑组成也发生改变，健康时G+球菌和短杆菌占80%，龈炎形成过程中，G-占40%-55%。清除牙菌斑后1-8天牙龈全部恢复健康。此后还证实长期的菌斑堆积可导致牙周炎的发生（2）流行病学调查：牙周病的分布、患病率和严重程度与该人群的口腔卫生情况、菌斑积聚量呈正相关。局部如无牙菌斑，仅有修复体和其他机械刺激，则很少引起牙龈炎症（3）机械除菌和抗菌治疗效果:采用机械除菌的方法使牙周袋内的细菌数量明显减少，牙龈炎症和肿胀消退，出血或溢脓停止，对阻止牙周破坏有效甚至可以促进修复。抗生素治疗牙龈炎和牙周炎有一定疗效，能缓解症状

（4）动物实验研究：无菌动物实验证明仅有牙石或丝线结扎等异物刺激不会引起龈炎；而用加有细菌的饲料喂养可造成牙周炎症，并有组织学证据表明细菌积聚与牙周破坏有关（5）宿主免疫反应：牙周病患者的血液或龈沟液可检测到牙周致病菌的高滴度特异性抗体，这种抗体反应在牙周治疗后下降。抗体形成不足或亲和力过低，则易发生严重广泛的牙周炎。

【在牙周炎快速进展时，非附着性龈下菌斑明显增多，毒力增强，与牙槽骨的快速破坏有关，与牙周炎的发生发展关系密切，被认为是牙周炎的进展前沿】

【第一复合体（红）：与牙周炎紧密相关的菌群，包括牙龈卟啉单胞菌、福塞坦氏菌、齿垢密螺旋体；第二复合体（橙）：与牙周炎紧密相关的核心群，包括中间普氏菌、变黑普氏菌、微小微单孢菌、具核梭杆菌、直肠弯曲菌、缠结优杆菌、昭和弯曲菌】

牙周微生物的致病机制

■直接作用——牙周定植、存活和繁殖，入侵宿主组织，抑制或逃避宿主防御功能，损害宿主牙周组织，牙菌斑矿化成牙石

■引发宿主免疫反应

A．菌体表面物质：

内毒素——对牙周组织具有很高的毒性和抗原性；对牙龈成纤维细胞具有细胞毒作用，并可抑制其对根面的驱动附着；还能导致和促进骨吸收

脂磷壁酸——有刺激牙槽骨吸收的作用

外膜蛋白（选择性通透、运输等）、纤毛蛋白（特异性识别）、膜泡

B．有关的致病酶：

胶原酶——能水解蛋白质，破坏胶原纤维

蛋白酶——降解牙周组织细胞的蛋白或多肽，还可供养口腔其他无蛋白分解能力细菌的生长透明质酸酶——可降解龈沟上皮的细胞间质，促进其他细菌或酶进入结缔组织

硫酸软骨素酶——水解牙骨质、骨组织及硫酸软骨素，参与牙周袋形成及牙槽骨吸收

胰蛋白酶样酶（降解胶原，激活补体）、神经氨酯酶（破坏神经氨酸和唾液酸）

C．毒素：

白细胞毒素LTX——是伴放线聚集杆菌产生的外毒素，属膜损伤毒素，具有溶血性。致病机制：①LTX仅对人的中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞有毒性，白细胞受LTX作用后1小时内即可死亡②LTX具有强烈的抗原性，能刺激宿主产生相应的IgG型抗体③LTX可损伤龈沟或牙周袋内白细胞的细胞膜，导致白细胞死亡，释放溶酶体，还可诱导白细胞介素、肿瘤坏死因子和干扰素等细胞因子的产生，进而造成牙周组织破坏

D．代谢产物：如各种有机酸

具有引发牙周破坏的潜能，称之为牙周致病菌。证据充分的致病菌：伴放线聚集杆菌Aa、牙龈卟啉单胞菌Pg、福赛坦氏菌Tf

■伴放线放线杆菌Aa——与侵袭性牙周炎关系密切，G-短杆菌，微需氧菌，最适37℃，

唯一能分泌白细胞毒素LTX的细菌

■牙龈卟啉单胞菌Pg——与慢性牙周炎关系密切，与复发或加重有关，G-球杆菌，专性

厌氧，最适温度35-37℃，特征性的黑色菌落，可分泌牙龈素■福赛坦氏菌Tf——重度牙周炎的附着丧失的龈下菌斑中常检出，吸烟检出率明显增加，G-梭形球杆菌，专性厌氧

■具核梭杆菌Fn——口腔坏疽性病变的主要致病菌，能作用于甲硝唑，使其产生乙酰胺

而失去抗菌作用，使Pg得到保护而生长。G-梭形杆菌，专性厌氧■中间普氏菌Pi——尤妊娠期炎为主要致病菌，G-杆菌，专性厌氧

■黏放线菌Av——G+杆菌，兼性厌氧，可能在形成龈炎的初期起作用

第五章牙周病的局部促进因素

★★牙周病的局部促进因素（考题）

（1）牙石dental calculus：是沉积于牙面或修复体上已钙化或正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成。牙石形成后不能用刷牙方法去除。

直接可看到的牙石称为~，呈黄或白色，一般体积较大，尤其在与唾液腺导管开口相应处的牙面上沉积更多，如上颌第一磨牙颊面和下颌前牙舌面

呈褐色或黑色，体积较小而硬，比龈上结石更牢固

【形成过程】获得性薄膜形成、菌斑成熟、矿化（龈上来源于唾液，龈下来源于龈沟液）（2）解剖因素：牙解剖因素（根分叉、根面凹陷、颈部釉突和秞突、腭侧沟、牙根形态异常、冠根比例失调）、骨开窗或骨开裂、膜龈异常

（3）牙齿位置异常、拥挤和错合畸形

（4

各部位的病理性损害或适应性变化称为~

（5）食物嵌塞：垂直型和水平型

（6）医源性因素：充填体悬突、修复体的设计、修复体材料、正畸治疗

（7）不良习惯：如口呼吸、偏侧咀嚼

★★牙石的致病作用（考题）

（1）构成菌斑附着的良好部位

（2）多孔结构容易吸收细菌毒素，破坏牙周组织

（3）妨碍日常口腔卫生措施的实施，促进菌斑更多地形成

（4）机械刺激

合创伤与牙周炎的关系：①单纯的合创伤只引起牙槽骨、牙周膜和牙骨质的改变，而不影响牙龈组织，不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症②合创伤会增加牙齿的动度，但动度的增加并不一定是诊断合创伤的唯一指征，因为牙周膜的增宽和牙松动可能是以往合创伤的结果③当长期的合创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收④自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏⑤牙周炎的始动因子是细菌，疾病的本质是炎症导致的牙周组织破坏，而炎症扩展至牙周支持组织的途径和破坏的程度，则在一定程度上受咬合力的影响

第六章牙周病宿主的免疫炎症反应和促进因素

★★牙周病的全身促进因素（考题）

（1）遗传因素：增加宿主对牙周病的易感性。如掌跖角化-牙周破坏综合征、Down综合征（2）性激素：对牙周组织有调节作用。如青春期龈炎，妊娠期龈炎

（3）吸烟：抑制白细胞的防御功能，减少sIgA、IgG和IgM；降低局部氧张力，有利于某些致病菌的生长；牙面菌斑沉积多，牙石形成增多；抑制成纤维细胞的生长并不易附着于牙面，影响创口的愈合；抑制成骨细胞，导致骨质疏松和骨吸收

（4）有关的系统病：糖尿病、粒细胞缺乏症、艾滋病、骨质疏松症

（5）精神压力：不仅降低机体的抵抗力，还可改变个体的生活方式，如吸烟增加

牙周组织的防御机制：上皮屏障、吞噬细胞、龈沟液、唾液（唾液中含有的抗微生物成分有唾液酶、过氧化物酶、乳铁蛋白、sIgA、IgG和IgM）

来源于血清。（龈沟液量增多是牙龈炎症早期的主要表现之一，常早于临床表征的改变）【作用】：①通过GCF流冲洗龈沟内的外来物质②含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白③具有抗微生物的特异性抗体④所含的补体可促进抗体的活化⑤能提供龈下细菌丰富的营养成分⑥提供牙石矿化的物质

【检查】：采集方法有滤纸条法（最常用）、龈沟冲洗法、微吸管法；定量方法为茚三酮染色定量法、称重法、龈沟测定仪

第七章牙周病的主要症状和临床病理

牙周病的临床病理表现：

（1）初期病损——时间：2-4天临床：可为健康牙龈病理：血管扩张，龈沟液（GCF）增多，白细胞移出血管壁至结合上皮和龈沟区，炎症浸润区约占结缔组织的5%

（2）早期病损——时间：4-7天临床：牙龈红肿，探诊可出血病理：主要为淋巴细胞及中性粒细胞浸润，炎症区占15%，胶原破坏达70%，主要累及龈牙纤维和环状纤维，结合上皮出现钉突。由此期进入确立期病损所需的时间因人而异，可能反映个体易感性的差异（3）确立期病损——临床：牙龈明显炎症，红肿，龈沟加深病理：炎症区胶原丧失，上皮附着位置不变

（4）晚期病损——临床：探及牙周袋和附着丧失，Ｘ线可见牙槽骨吸收病理：结合上皮向根方增殖和迁移，形成牙周袋，牙槽嵴顶开始吸收，浆细胞是主要浸润细胞

牙周探诊深度超过3mm，而且袋底位于釉牙骨质界根方，即说明发生了附着丧失。它是牙周支持组织破坏的结果，是区别牙龈炎和牙周炎的一个重要标志。

★★牙周袋形成机制（考题）

（1）始于牙龈结缔组织中的炎症，炎症细胞和细菌产生各种酶使袋底附近牙龈结缔组织中的胶原纤维和基质溶解破坏，成纤维细胞也可伸出胞质突起到牙周膜牙骨质界面，吞噬和吸收胶原纤维以及埋入牙骨质中的胶原纤维。

（2）上述过程使牙龈组织中的胶原纤维变性消失，使结合上皮得以向根方增生。

（3）同时，由于大量的白细胞侵入结合上皮，使上皮细胞之间的连接更为疏松，当入侵的白细胞达到结合上皮体积的60%以上时，影响上皮细胞的连接和营养，靠近冠方的结合上皮即从牙面剥离，使龈沟底移向根方而形成牙周袋。

（4）随着牙周袋的加深以及牙龈炎症肿胀的加剧，更有利于牙菌斑的堆积和滞留，因此更加重了炎症，加深了牙周袋，形成一个进行性破坏的恶性循环。

牙周袋由软组织壁、根面壁（牙骨质表面脱矿，暴露口腔时再矿化；细菌及内毒素均可进入牙骨质深达牙骨质牙本质界）、袋内容物

根据根面壁的表面形态研究，牙周袋底可见5个区域：牙结石覆盖牙骨质区；附着菌斑覆盖牙石；非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸；结合上皮附着区（正常时大于500μm，而在有牙周袋时减到100500μm）；结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区

★牙周袋的类型

（1）根据其形态以及袋底位置与相邻组织的关系分为：

骨上袋：是牙周支持组织发生破坏后所形成的真性牙周袋，袋底位于釉牙骨质界的根方、牙槽嵴的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收

骨下袋：是牙周支持组织发生破坏后所形成的真性牙周袋，袋底位于牙槽嵴的根方，牙槽骨一般呈垂直型吸收

（2）根据累及牙面情况分为

简单袋：累及一个牙面

复合袋：累及两个以上牙面

复杂袋：起源于一个牙面，但回旋于另外牙面或根分叉区

★牙槽骨破坏的形式

（1）水平型吸收horizontal resorption：是最常见的吸收方式。牙槽嵴顶边缘呈水平吸收，牙槽嵴高度降低，通常形成骨上袋

（2）垂直型吸收vertical resorption：又称角形吸收。指牙槽骨发生垂直或斜行的吸收，与牙根面形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴顶的高度降低不多，而近牙根侧的骨吸收较多。大多形成骨下袋

一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁

二壁骨袋：骨袋仅剩两个骨壁，多见于相邻两牙的骨间隔破坏而仅剩颊舌两个骨壁

三壁骨袋：袋的一壁是牙根面，其它三个壁均有骨质，即邻、颊、舌侧皆有骨壁。这种三壁骨袋还常见于最后一个磨牙的远中面。治疗效果最好

四壁骨袋：牙根的四周均为垂直性吸收形成的骨下袋，虽在颊、舌、近中、远中均还有牙槽骨，但均与牙根不相贴合。治疗效果最差

混合壁袋：指各个骨壁垂直吸收的程度不同，骨下袋在近根尖部分的骨壁数目多于近冠端。（3）凹坑状骨吸收Osseous crater：指牙槽间隔的牙槽嵴顶吸收，中央破坏迅速，颊舌侧仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。

（4）其他形式：反波浪形缺损——牙间间隔破坏而下凹，而颊舌侧骨嵴未吸收

唇形或骨架状增厚——外生骨疣或扶壁骨形成

与牙槽骨吸收有关的有：IL-1、IL-6、TNF-α、PGE2以及淋巴毒素。牙槽骨吸收主要由局部因素引起（慢性炎症和咬合创伤），慢性炎症是最常见原因，破骨细胞和单核细胞是与骨吸收有关的两种细胞，破骨细胞主要去除骨的矿化部分，单核细胞主要降解有机基质。Ｘ线主要显示近远中的骨质情况，而颊舌侧骨板因牙与骨组织重叠而显示不清晰。牙周炎的骨吸收最初表现为牙槽嵴顶的硬骨板消失，或嵴顶模糊呈虫蚀状。牙槽骨骨量减少30%以上时，才能在X线上看到高度的降低。正常情况下，牙槽嵴顶到釉牙骨质的距离约1-2mm，若超过2mm则可视为有牙槽骨吸收。坑凹状吸收也难以在X线片上显示。

★引起牙松动的原因

(1)牙槽骨吸收：最主要的原因。牙槽骨吸收一般要达根长的1/2以上

(2)合创伤：牙周膜增宽,牙槽骨垂直吸收

(3)牙周膜的急性炎症：如急性根尖周炎或牙周脓肿，急性炎症消退后牙齿可恢复稳固

(4)牙周翻瓣手术后：由于手术的创伤及部分骨质的去除，组织水肿，牙齿有暂时性动度增加，一般在术后数周恢复稳固

(5)女性激素水平变化：妊娠期、月经期可有牙齿动度增加

牙的生理动度为0.02mm水平向，临床不易觉察。牙的病理性移位主要因素有牙周支持组织的破坏、合力的改变。牙的病理性移位好发生于前牙，也可发生于后牙。一般向合力方向移位较多见，常伴有牙齿扭转。侵袭性牙周炎患者常在患病早期即可发生上下前牙的唇向移位，出现较大的牙间隙，称为扇形移位。

牙松动度分度：I度（松动超过生理动度，但幅度在1mm以内）、II（松动幅度在1-2mm）、III

止期的特征是炎症反应轻，没有或很少有骨和结缔组织的附着丧失。当以G-厌氧菌为主构成的非附着菌斑增厚，则开始了骨和结缔组织的附着丧失以及牙周袋加深的加重期，也称活动期。若在两次检查的间隔期出现附着丧失加重大于2mm，则认为有活动性发生。

牙周破坏并不是同时发生在口腔的所有牙位，某一时期可以发生在某几个牙，另一时期可以发生在另一些牙的一些位点，这称为牙周病的部位特异性。

第八章牙周病的检查和诊断

（1）Silness和Loe的菌斑指数：不需要菌斑显示剂，而是采用目测加探查的方法

记分标准：0=龈缘区无菌斑；1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不易见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑；2=在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢（2）Quigley和hein的菌斑指数：需菌斑显示剂

记分标准：0=牙面无菌斑；1=牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑；2=牙颈部连续窄带状菌斑宽度不超过1mm；3=牙颈部菌斑覆盖面积超过1mm，但少于牙面1/3；4=菌斑覆盖面积至少占牙面1/3，但不超过2/3；5=菌斑覆盖面积占牙面2/3或以上

DI和牙石指数CI，只检查6个牙（16、11、26、31的唇颊面和36、46的舌面）

DI记分标准：0=牙面无软垢；1=软垢覆盖面积占牙面1/3以下；2=软垢覆盖面积占牙面1/3与2/3之间；3=软垢覆盖面积占牙面2/3以上

CI记分标准：0=龈上、龈下无牙石；1=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下；2=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在龈下牙石；3=龈上牙石覆盖面积占牙面2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石

被轻微触及。0=正常牙龈；1=牙龈略有水肿，无探诊出血；2=牙龈水肿，并探诊出血；3=牙龈有自发出血倾向或溃疡

取出探针30秒后，观察有无出血及出血程度。它比GI精细，更为客观，适用于牙龈炎症较重的人群观察治疗前后效果的临床研究。0=正常牙龈；1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血；2=探诊后有点状出血；3=探诊出血沿牙龈缘扩散；4=出血流满并溢出龈沟；5=自动出血。

BOP阳性位点比例高时，其附着丧失的可能性就会增加。操作时有两种方法，一是用钝头牙周探针的尖端置于龈缘下1mm或更少，轻轻沿龈缘滑动观察片刻有无出血；另一种方法是轻轻探到袋底或龈沟底，取出探针后观察10-15秒看有无出血。

★牙周探诊

【目的】：探测有无牙周袋的形成、牙周袋深度、牙周附着水平、探诊出血、龈下牙石的量及分布、根分叉病变

【工具】：带有刻度的牙周探针，如Williams探针（刻度标记分别为1、2、3、5、7、8、9、10mm），CPITN探针（尖端为一0.5mm球状，刻度标记分别为3.5、5.5、8.5、11.5）

【方法】：①提插式探测牙周袋近远中三点，每牙记录6个位点的探诊深度②牙周探针尖始终紧贴牙面，探针应与牙的长轴平行③由于邻面接触区的阻挡，探针若与牙长轴平行就不能进入龈谷区，而邻面袋最深点常在龈谷处。故探测邻面时，可允许探针紧靠接触点并向邻面中央略为倾斜，这样便可探得邻面袋的最深处④支点稳，力量20-25g⑤应按一定顺序进行，以防止遗漏

【评价指标】：探诊深度（龈缘至袋底的距离）、牙周附着水平（龈沟底或牙周袋底至釉牙骨质界的距离，为PD-GM，较探诊深度更客观准确地反映牙周破坏的破坏程度）

【影响因素】：牙石的阻挡、袋壁的阻挡、炎症的影响、探诊方法

合检查方法——视诊（初步确定早接触或合干扰）、扪诊（有较大的震动或动度的牙，可能有早接触的存在）、咬合纸法（若有浓密蓝点且范围较大，甚至将纸咬穿，即为早接触点。咬合纸还可用于前伸合或侧向合的检查）蜡片法（若有菲薄透亮甚至穿孔区，即为早接触点）牙线（主要用于检查合干扰）

牙周炎时的X征象：（1）硬骨板模糊、中断、消失，牙周间隙增宽（2）牙槽嵴顶高度降低，形态改变（3）牙槽骨密度降低，骨小梁排列紊乱（4）表现类型有水平型和垂直型吸收（5）分度：I度（牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内）、II度（超过根长1/3，但在根长2/3以内）、III度（大于根长2/3）

以下征象不能显示：①牙周袋深度及类型②上皮附着的位置，附着丧失的程度③唇颊侧及舌腭侧牙槽骨情况，坑凹状骨吸收④早期骨损害情况

第九章牙龈病

表现。分为菌斑性牙龈病和非菌斑性牙龈病。

慢性龈炎chronic gingivitis——菌斑性牙龈病中最常见，是一种可复性病变，预后良好

★临床表现：炎症一般局限于游离龈和龈乳头，一般以前牙区为主，尤其以下前牙最明显

⑴自觉症状：刷牙或咬硬物时牙龈出血（就诊主要原因）

⑵牙龈颜色：暗红或鲜红，正常为粉红色

⑶牙龈外形：牙龈水肿发亮，龈边缘肥厚，龈乳头圆钝，与牙面不贴合。正常龈缘菲薄

⑷牙龈质地：松软脆弱，正常致密而坚韧

⑸龈沟深度：探诊深度超过3mm

⑹探诊出血：有助于早期诊断；

⑺龈沟液增多

★治疗——去除病因（通过洁治术清除菌斑、牙石；1%-3%过氧化氢溶液或0.12%-0.2%氯几定局部冲洗）、手术治疗（炎症消退后形态仍不能恢复正常者，可行牙龈成形术）、防止复发（口腔宣教、定期复查）

菌斑仍是主要病因。多见

于前牙唇侧龈乳头和龈缘，色鲜红或暗红，水肿发亮，龈乳头常呈球状突起，质软，刷牙或咬硬物有出血

龈炎症加重，使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变。妊娠2-3个月开始出现明显炎症，8个月达

到高峰，分娩2个月后开始减轻，极易出血是特征性表现。 妊娠第3个月，迅速增大，色泽鲜红或暗紫色，质软，表面光滑，极易出血，瘤体可有小分

叶，有蒂或无蒂。直径一般不超过2cm 。分娩后可缩小。

白血病的牙龈病损——极易出血且不易止住，需内科配合治疗，以保守治疗为主，禁手术或

活检，急性白血病一般不用洁治

药物性牙龈肥大drug-induced gingival enlargements ——是指长期服用某些药物而引起牙龈的

纤维性增生和体积增大。包括抗癫痫药物（苯妥英钠）、免疫抑制剂（环孢素）、钙通道阻滞

剂（硝苯地平、维拉帕米）。

遗传性牙龈纤维瘤病——最常可发生在乳牙萌出后，一般开始于恒牙萌出之后。治疗以牙龈

成形术为主，但术后易复发

牙龈瘤epulis ——是指发生于牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物。非真性肿瘤，但切

除后易复发。怀孕期间容易发生牙龈瘤，多发生于单个唇颊侧乳头。分型：纤维型，肉芽肿型，血管型

急性坏死性溃疡性龈炎ANUG ——是指发生于龈缘和龈乳头的急性炎症和坏死。致病微生物 包括梭形杆菌、螺旋体以及中间普氏菌。

★【病因】：①微生物的作用：包括梭形杆菌、螺旋体以及中间普氏菌②原有的慢性龈炎

或牙周炎③吸烟④心身因素⑤机体免疫功能降低

【病理】：坏死区、坏死区下方结缔组织、慢性炎症浸润区（大量浆细胞和单核细胞）

★【临床表现】：①好发于青壮年，男性吸烟者多见②起病急，病程较短③以龈乳头和龈

缘的坏死为特征④病变处及易出血，甚至可有自发出血⑤疼痛明显⑥有典型的腐败性口臭⑦

全身症状：轻者无明显，重者可有低热、疲乏等⑦急性期如未能及时治疗且患者抵抗力低时，

坏死区还可波及牙龈病损相对应的唇颊侧黏膜，而成为坏死性龈口炎；在机体抵抗力极度低

下者还可合并感染产气荚膜杆菌，使面颊部组织迅速坏死，甚至穿孔，称为走马牙疳；治疗

不彻底或反复发作可转为慢性；不及时治疗或在某些免疫缺陷的患者，病损可延及深层牙周

组织，引起牙槽骨吸收、牙周袋形成和牙齿松动，称为坏死性溃疡性牙周炎NUP

★【治疗】

（1）去除局部坏死组织及大块龈上牙石

（2）局部3%双氧水擦拭冲洗

（3）全身药物治疗：全身给予维生素C ，重者口服抗厌氧药物，如甲硝唑

（4）及时进行口腔卫生指导：立即更换牙刷，保持口腔清洁

（5）对全身性因素进行矫正和治疗

（6）急性期过后的治疗：对原有的龈缘炎或牙周炎进行治疗

第十章 牙周炎

（一）、根据附着丧失和牙槽骨吸收波及的范围分类：

局限型（位点数≤30%）弥漫型（位点数>30%）

（二）、根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度分类

牙龈 牙周袋深度 附着丧失 X 线片 松动

根分叉病变 轻度 有炎症和探诊出血

≤4mm 1-2mm 牙槽骨吸收不超过根长的1/3 无

无 中度 有炎症和探诊出血，也可有脓肿 ≤6mm 3-5mm 牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。 可能有轻度

可能有轻度 重度 炎症较明显or 发生牙周脓肿

>6mm ≥5mm 牙槽骨吸收超过根长的1/2 多有

多有 是一组在临床表现和实验室检查均与慢性牙周炎有明

显区别的、相对少见的牙周炎。多发生于年轻人，疾病进展快速，有家族聚集性。伴放线聚

反应全身疾病的牙周病

Papillon-Lefévre综合征，为常染色体隐性遗传。其特点是手掌和脚掌部皮肤过度角化，皲裂和脱屑，同时伴牙周组织的严重破坏。

■Down综合征：又称先天愚型或21-三体综合征，是一种由染色体异常引起的先天性疾病,有家族性.表现为发育迟缓和智力低下，有典型的先天愚面型和严重的牙周破坏。

■糖尿病：牙周炎是糖尿病的第六大并发症

机制：白细胞趋化和吞噬功能缺陷、血管基底膜的改变、胶原合成减少、骨基质形成较少以及免疫调节能力下降，使患者的抗感染能力下降、伤口愈合障碍

关系：血糖控制不良→易出血、发生牙周脓肿；血糖控制后，牙周炎情况好转。彻底有效牙周治疗→糖化血红素&TNFa↓，胰岛素用量↓

■艾滋病：线形龈红斑、坏死性溃疡性龈炎、坏死性溃疡性牙周炎

第十一章牙周炎的伴发病变（牙周牙髓联合病变、根分叉病变、牙周脓肿、牙龈退缩、牙根面敏感、口臭）

于牙髓，也来源于牙周，或两者独立发生，然而是相通的。

【交通途径】：根尖孔、根管侧支、牙本质小管、解剖异常如牙骨质发育不良、根折裂【临床表现】：

（1）牙髓根尖周病对牙周组织的影响

■根尖周感染的急性发作形成牙槽脓肿

A、引流途径：由牙周膜间隙排脓、由根尖周组织穿透附近牙槽骨，掀起软组织向龈沟排出

B、特点：患牙多为死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎症；深牙周袋排脓短期内形成；患牙无明显牙槽嵴吸收，X片可见牙槽嵴顶的影像；邻牙无严重牙周炎

■牙髓治疗过程中or治疗后造成的牙周病

治疗中：侧穿、底穿、封药治疗后：牙根纵裂

特点：牙髓测试无活力，或活力异常；牙周袋和根分叉病变局限于个别牙或患牙的局限部位；与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶型，邻牙牙周基本正常或病变轻微

（2）牙周病变对牙髓的影响

菌及毒素通过根尖孔或根管侧枝逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。

■袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量刺激→重者or持久→牙髓慢性炎症、变性、坏死

■牙周治疗对牙髓的影响：刮治和根面平整→牙本质暴露；牙周袋内or根面用药

（3）牙周病变和牙髓病变并存

【治疗原则】：尽量找出原发病变，彻底消除感染源

¤由牙髓根尖周病变引起牙周病变的患牙：应先进行根管治疗。病程短者根管治疗后牙周病损即可完全愈合；病程长者应在根管治疗开始后，尽快开始常规的牙周治疗。

¤患牙有深牙周袋，但牙髓活力测试显示尚有活力时，可先行牙周治疗观察疗效，效果不佳者，需再次明确牙髓的活力，应同时做牙髓治疗。

¤逆行性牙髓炎：主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的效果。如果牙周袋能变浅或消除，病变能得到控制，则可先做牙髓治疗，同时开始牙周治疗；如果多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，则可在根管治疗和牙周治疗结束后，进行截根术；如果病变十分严重，或患牙过于松动，则可考虑拔牙。

处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨吸收。下颌6的患病率最高，上颌4、5最低。

★【病因】：

（1）菌斑微生物:仍是主要病因

（2）牙根的解剖因素

①根柱长度：多根牙由根柱和根锥体构成，根柱是指牙根尚未分叉的部分，长度为CEJ至两根分开处的距离。根柱短，根分叉开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，易发生FI；根柱长，不易发生FI，一旦发生，疗效差。

②根分叉开口处的宽度及分叉角度：6＞7＞8，牙根之间相距较近or牙根融合者，不利于刮治器械进入和清除牙石（一般龈下刮治器的宽度为0.75mm）

③根面的外形：上颌磨牙的近中颊根、下颌磨牙的近中根均为扁根，其颊舌径明显大于近远中径，它们向着根分叉的一侧常有沿冠根方向的犁沟状凹陷，横断面呈“沙漏状”，难清洁（3）咬合创伤：是加重因素

（4）牙颈部的釉质突起：多见于磨牙颊面，仅有结合上皮，无牙周膜附着

（5）副根管：磨牙牙髓的感染和炎症通过髓室底的副根管至根分叉区，造成骨破坏

★【临床表现】：根分叉区易于存积菌斑,不易清洁,故牙周袋常有明显的炎症或溢脓,探诊出血；易发生牙周脓肿；牙根暴露,根面龋,牙髓症状；牙齿松动.

Clickman分度：

I度：可探根分叉的外形,分叉内牙槽骨没有破坏,探针不能水平进入,牙周袋属于骨上袋，X片看不见骨质吸收

II度：一个或一个以上分叉区已有骨吸收,但尚未与对侧相通. 探针能水平进入，同时还伴有垂直吸收或坑凹状吸收，X光片显示该区有局限的牙周膜增宽或骨质密度降低

III度：根分叉区牙槽骨全部吸收,形成贯通性病变，探针能水平贯通分叉区,但牙龈仍覆盖分叉区未暴露于口腔,X线片见该区骨质消失呈透射区.

IV度：在III度的基础上，牙龈退缩而使分叉区暴露. X线片见该区骨质消失呈透射区. Hamp分度：根据水平探诊根间骨破坏的程度来分度

I度：探针能水平探入根分叉区，探入深度≤牙齿宽度的1/3

II度：根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙齿宽度的1/3，但未与对侧相贯通

III度：根分叉区骨质已有“贯通性”破坏。探针已能畅通

★【治疗原则】：清除根分叉病变区内的牙石、菌斑，控制局部炎症，使牙周袋消除or变浅；通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑，并长期保持疗效的局部解剖外形；对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生

牙周袋后的一个常见的伴发症状。它是位于牙周袋壁或深部牙周组织中的局限性化脓性炎症，一般急性过程，也可慢性。

【发病因素】

（1）深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，脓液不得向袋内排出

（2）复杂性牙周袋使袋内脓液引流不畅，特别是累及根分叉区

（3）洁治或刮治时，将牙石碎屑或感染组织推入牙龈组织。

（4）深牙周袋的龈下刮治术不彻底，留有残余牙石、菌斑及袋内壁炎症，刮治后袋口变紧使脓液及渗出物排出受阻

（5）牙髓治疗过程中根管侧穿、牙根纵裂等所致

（6）全身机体抵抗力下降，有严重全身性疾病如糖尿病等易引起牙周脓肿

牙龈退缩

【病因】：刷牙不当、不良修复体、解剖因素如牙齿颊舌倾、正畸力与过大力、牙周治疗后【分度】：Ⅰ度：龈缘退缩未达到膜龈联合，邻面无牙槽骨或软组织的丧失。

Ⅱ度：龈缘退缩达到或超过膜龈联合，但邻面无牙槽骨或软组织的丧失。

Ⅲ度：龈缘退缩达到或超过膜龈联合，邻面有牙槽骨或软组织的丧失，位于釉牙骨质界的根方，但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方。

Ⅳ度：龈缘退缩超过膜龈联合，邻面骨丧失已达到唇侧龈退缩的水平

【治疗】：轻度均匀的牙龈退缩一般无症状，不需处理。如牙龈退缩持续进展，则寻找原因，针对病因治疗。对于个别牙或少数前牙的牙龈退缩而影响美观者，可用侧向转位瓣手术、游离龈瓣移植术等膜龈手术来覆盖根面

牙根面敏感——牙周治疗后的一过性牙根敏感不需特殊处理，少数症状严重、影响进食者，可用氟化钠糊剂等局部涂布，使用脱敏牙膏，尽量避免使用烈性脱敏药物

第十二章牙周医学

疾病的双向关系，即牙周病可能影响全身健康或疾病，而系统疾病也能影响牙周健康或疾病★牙周炎可能导致的全身疾病：（1）心血管系统疾病如急性或亚急性感染性心内膜炎、急性心肌梗死、慢性冠心病（2）糖尿病，降低胰岛素敏感性、出现胰岛素抵抗（3）早产和低体重新生儿（4）呼吸系统感染（5）胃病——幽门螺杆菌（6）类风湿性关节炎糖尿病牙周治疗应安排在胰岛素活性的高峰期前或后，尽量安排在上午早饭后和服降糖药后，治疗时间尽量短，控制在2小时内。手术治疗应在血糖控制稳定后考虑。有心梗发作史或脑血管意外者，应在病情稳定6个月后再考虑进行牙周治疗，治疗最好避免清早，宜选在近中午前后。高血压患者的牙周治疗时间应选在下午血压较低时进行。

第十三章牙周病的危险因素评估和预后

★牙周病预后分类

（1）预后佳：无骨吸收，局部因素可消除，口腔卫生好，牙龈可恢复健康，患者配合良好，无全身和环境危险因素

（2）预后较好：轻度骨吸收，可能有Ⅰ度根分叉病变和轻微松动，可疑致病因素可控制，能较好地维护局部口腔卫生，患者配合较好，不吸烟，无全身危险因素

（3）预后较差：中、重度骨吸收，II-III度根分叉病变，牙松动达II度，治疗器械难以达到病变处以有效清除菌斑和牙石，或患者不合作，吸烟，有全身健康问题

（4）预后无望：重度骨吸收，牙松动明显，病变处无法有效处理和清除菌斑和牙石，吸烟及全身健康问题明显或未控制，属拔牙指征。

★影响牙周炎预后的因素

（一）整体牙列

＊牙周炎的类型：如侵袭性牙周炎比慢性牙周炎预后差

＊牙周组织破坏程度：骨吸收程度、牙周袋的深度、附着丧失程度对预后均有影响

＊局部因素的消除情况：刺激因素易去除、创伤可消除预后好

＊牙松动情况：松动牙的牙周治疗反应较差

＊余留牙数目：余留牙少时，增加了义齿修复基牙的负担

＊患者的依从性：依从性好可以按时就诊，并坚持完成各项牙周治疗

＊患者的年龄：骨破坏相似者，年轻者的预后往往较差

＊吸烟：会加重病变程度

＊全身情况：一些全身疾病或异常，如糖尿病等影响牙周健康

（二）个别患牙预后——探诊深度、牙槽骨吸收程度和类型、牙松动度、牙的解剖形态

第十四章牙周病的治疗计划

★牙周病治疗的总体目标

（1）控制菌斑和消除炎症

（2）恢复牙周组织的功能：恢复或提高自然牙的咀嚼效能、修复缺牙、调整咬合关系、纠正不良咬合习惯

（3）恢复牙周组织的生理形态：牙龈和骨组织、牙齿及邻接关系

（4）维持长期疗效、防止复发

★牙周治疗程序

【第一阶段】：基础治疗initial therapy：治疗结束后4～6周，应复诊再评估前一阶段疗效，一是看下一步还需何种治疗；二是观察患者对治疗反应；三是了解依从性

（1）教育并指导患者自我控制牙菌斑的方法，如刷牙、牙线、牙签

（2）施行龈上洁治、龈下刮治（根面平整）消除龈上和龈下菌斑、牙石

（3）消除菌斑滞留因素：如充填龋洞，去除充填物悬突，改正不良修复体，治疗食物嵌塞等，还可进行必要的牙髓治疗、纠正口呼吸习惯

（4）拔除无保留价值或预后极差的患牙以及不利于未来缺失牙修复的患牙

（5）炎症控制后进行必要的咬合调整、建立平衡的咬合关系，必要时可做松动牙暂时固定（6）药物治疗

（7）发现和尽可能纠正全身性或环境因素

【第二阶段】：牙周手术治疗surgical therapy ：基础治疗后1-3月，若仍有5mm 以上的

牙周袋，且探诊仍有出血或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时，则一般需进行手术治疗。

目的为直视下彻底地根面平整清除感染组织、矫正牙龈牙槽骨的外形、促进牙周组织再生

【第三阶段】：修复治疗restorative therapy ：牙周手术后2-3月开始

【第四阶段】：牙周支持治疗SPT ：是牙周疗效得以长期保持的先决条件，从第一阶段治疗

开始，牙周维护治疗即应开始。内容包括定期复查和复治。复查内容为检查患者菌斑控制情

况及软垢、牙石量，牙龈炎症及牙周袋深度、附着水平、牙槽骨吸收情况、牙松动度、危险

因素控制情况。复查时间应根据每位患者的情况而确定，一般每3-6个月复查一次，约1

年左右摄X 线片。

第十五章 牙周基础治疗

基础治疗(initial therapy)——是每位牙周病患者必需的最基本治疗，目的是消除局部及

系统性致病因素，消除危险因素，使炎症减低到最低程度，并是可能的下一阶段治疗的基础

是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，

以延迟菌斑和牙石再沉积。适应征为各型牙周病最基本的治疗方法、预防性洁治、口腔内其

他治疗前的准备。

（一）手用器械洁治

★【器械】：镰形洁治器、锄形洁治器、磨光器

★【操作要点】：术者的体位为上颌合平面与地面成45-90°，下颌合平面与地面平行

（1）改良握笔式、稳固的支点

（2）刀刃与牙面80°角左右

（3）使用腕部发力，向合面方向用力将牙石整块从牙面刮下，避免层层刮削，每刮一下应

与前一下有所重叠，

（4）将上下牙分为上下颌及左中右6个区段，逐区逐牙进行洁治，以免遗漏

（5）洁治完成后要用探针检查是否干净，并加以抛光 （二）超声波洁牙机洁治——磁伸缩式（运动轨迹是椭圆形的）、压电陶瓷式（线性的）

●高效、省时省力、抗菌效应、空穴作用●治疗开始前先放空手柄后部管道中的存水●工作头

的前端部分轻轻与牙面平行或小于15°角接触牙石的下方来回移动●应不断移动工作尖，

避免长时间停留在一点上振动●禁用于佩戴心脏起搏器者（电磁干扰）；肝炎、肺结核、HIV 感染等传染病患者●种植体、瓷修复体、粘着的修复体不适宜使用金属工作头，可改用塑料

石和菌斑。着重于去除袋内细菌、消除牙龈炎症，控制附着丧失的进展。

根面平整root planning ：在龈下刮治时，必须同时刮除牙根表面感染的病变牙骨质，并使部

分嵌入牙骨质内的牙石和毒素也得以清除，使刮治后的根面光滑而平整，称为根面平整术。

★【操作要点】

（1）术前首先要探诊：牙周袋形态、深度，龈下牙石量和部位

（2）改良握笔式、稳固的支点、使用腕部发力，向合面方向用力将牙石整块从牙面刮下，避免层层刮削，每刮一下应与前一下有所重叠，将上下牙分为上下颌及左中右6个区段，逐区逐牙进行洁治，以免遗漏

（3）0o角进入袋内达牙石底部；到达袋底后，工作面与牙根面呈45o，探到牙石根方后随即与牙面形成约80o进行刮治

（4）牙石量多或易出血者，可分次进行

（5）在刮除深牙周袋中的龈下牙石时，应将牙周袋内壁的部分肉芽组织刮除。在深牙周袋内操作可能引起不同程度的疼痛，因而袋内刮治应在局麻下进行

（6）刮治后应冲洗袋，检查有无碎片遗留、肉芽组织等，完毕后可轻压袋壁使之帖附牙根面，有利于止血和组织再生修复

（根面平整术后的2-4周内不宜探袋深，细菌的数量明显减少，螺旋体及G-杆菌比例降低，球菌明显上升）

早接触点的选磨原则

※正中合早接触，非正中合协调，只能磨改其相对应的舌窝或合窝的早接触区

※正中合协调，非正中合不协调，只能磨改与该牙尖相对应的斜面

※正中合和非正中合都存在早接触或不协调时，应磨改早接触的牙尖或下颌前牙的切缘

干扰牙的选磨原则——磨改功能尖的斜面

选磨方法——一次不宜磨牙太多，边磨牙边检查，防新早接触点，注意复查。若磨牙多应分次进行，若敏感也应分次进行

松牙固定术的指征和时机：1）必须经过牙周基础治疗，牙龈炎症已消退2）松动牙仍能保留，但妨碍咀嚼或不适3）观察松动程度和牙周病变有无继续加重。患牙支持组织已不能承受正常咬合力（继发性合创伤），导致患牙动度加重，甚至继续移位。

第十六章牙周病的药物治疗

药物治疗的目的

（一）作为牙周机械治疗的辅助手段:杀灭或控制病原微生物，加强疗效，防止复发。（二）控制牙周组织急性炎症：如ANUG、多发性牙周脓肿

（三）伴某些全身疾病患者，以控制感染和预防并发症如风湿性心脏病、糖尿病、HIV感染（四）暂时不能行使口腔卫生措施者，用于预防或减少菌斑形成如口腔内手术后,残疾人等（五）调节宿主的免疫反应和防御功能、阻断疾病，促进愈合

★牙周病用药原则

（1）遵照循证医学的原则，合理使用药物：牙龈炎和轻、中度的慢性牙周炎不提倡使用。（2）用药前要清除菌斑、牙石

（3）有针对性地用药：用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄谱抗菌药物（4）尽量采用局部给药途径：以避免耐药菌株和毒副作用的产生

■全身药物治疗

（一）抗菌药物：

优点——可杀灭侵入牙周组织的微生物；药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、根分叉；可同时清除牙周袋外口腔内其它部位的病原微生物，防止微生物在牙周袋的再定植缺点——牙周袋局部的药物浓度较低；容易产生不良反应；易引起菌群失调，造成继发感染如白色念珠菌感染等；易产生耐药菌株；患者的依从性较差影响疗效

（1）硝基咪唑类药物——专性厌氧菌感染

甲硝唑：治疗专性厌氧菌感染的首选药，血液疾病或肾功能不全者慎用，服药期间忌酒，因其能抑制乙醇代谢200mg/tid x 7d

（2）四环素族药物——广谱抗生素，尤其对骨组织亲和力强、在龈沟液中的浓度为血药浓度高2-10倍。特别是对伴放线聚集杆菌具有较强的抑制作用。四环素族药物还能抑制胶原酶及其它基质金属蛋白酶活性，抑制结缔组织破坏和阻断骨的吸收。本身酸性，与金属离子螯合作用，处理根面轻度脱矿小管开放，暴露的胶原纤维刺激牙周膜细胞在根面上迁移，促细胞附着与生长。多西环素因抗胶原酶活性最强，且不经过肾脏代谢，更适用于糖尿病患者。主要缺点长期服用会产生耐药菌株250mg/qid x 14d

（3）青霉素类药物——较强杀菌作用（G+和G- ）。与甲硝唑联合使用治疗侵袭性牙周炎，可增强疗效500mg/ tid x 7d

（4）大环内酯类抗生素——螺旋霉素、罗红霉素，对G+菌抑制力强，龈沟液中的浓度为血清浓度的10倍，在唾液腺及骨组织可储存的时间长达3－4周，并缓慢释放200mg/qid x 7d （二）调节宿主防御反应的药物治疗——小剂量多西环素、非甾体类抗炎药物（抑制环氧化酶和脂氧化酶活性，抑制前列腺素合成以及释放）、预防骨质疏松的药物

■局部用药

含漱冲洗药物——0.12%-0.2%氯己定液（每天2次，每次10ml，含漱1分钟，副作用为味苦及着色）、3％过氧化氢液等

涂布消炎收敛药物——局部炎症很重，有肉芽增生或急性脓肿等，可适当涂药；碘伏、碘甘油、碘酚（腐蚀性强）

缓释及控释抗菌药物——2%米诺环素、25%甲硝唑等

第十七章牙周病的手术治疗

【牙周手术的发展简史】●切除性手术●重建性手术●再生性手术●成形及美学手术

【牙周手术的目的】：●消除袋壁的病变组织，暴露病变的根面和牙槽骨，便于在直视下彻底的清除根面的菌斑、牙石和病变组织●使牙周袋变浅或恢复正常，使患者和医师易于保持牙面清洁，减少炎症的复发●矫正因牙周病变所造成的软、应组织的缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形，便于维护口腔卫生●促使牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着●恢复美观和功能需要以及利于牙齿和牙列的修复

★牙周手术的适应症：经基础治疗后口腔卫生良好但仍有下列情况者，应考虑手术（1）刮治后PD≥5mm探诊后有出血或溢脓

（2）基础治疗不能彻底清除根面刺激物者，常见于根分叉区

（3）牙槽骨外形不规则，有深的凹坑状吸收、骨下袋等，需手术修整骨外形，或进行植骨术，或进行GTR

（4）根分叉病变Ⅱ或Ⅲ度者，手术有利于彻底刮净牙石、菌斑、暴露根分叉，或通过GTR 使病损恢复，或根据需要进行截根、分根、半牙切除等

（5）最后一个磨牙的远中骨袋，需手术治疗者

（6）存在附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等问题，需采用膜龈手术治疗者

（7）龋坏或牙折断达龈下影响牙体、冠修复，或前牙临床牙冠过短，笑时露龈过多，需行冠延长术者

★牙周手术的禁忌症：●局部炎症和病因未去除●患者不配合●患者全身疾病未得到控制，或全身病情不能经受外科手术

是指用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。

建牙龈正常的生理外形。

★适应症

●经基础治疗后牙龈组织仍增生、肥大，形态不佳或形成假性牙周袋者

●后牙中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈有足够宽度者

●冠周龈组织覆盖在阻生牙面上，而阻生牙位置基本正常，切除多余龈组织利于牙齿萌出者●牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤

★非适应症

●未经基础治疗，牙周炎症未消除

●牙周袋过深，超过膜龈联合

●牙槽骨病损及形态不佳，需行骨手术者

●前牙的牙周袋，可导致牙根外露较多影响美观

★牙龈切除术手术要点

（1）麻醉：避免直接注入手术切除部位，否则会影响手术切除的准确性

（2）消毒：口内氯已定含漱，口外75%酒精

（3）标定切口位置：印记镊法和探针法，切口位置应在连线根方1-2mm

（4）切口：15号刀片或斧形刀，刃斜向冠方与牙长轴呈45°切入牙龈，直达袋底下方的根面，使龈缘呈扇贝状，然后使用11号尖刀或柳叶刀切断牙乳头

（5）清创：去除牙龈组织，洁治器或刮治器，刮净根面

（6）修整牙龈外形

（7）清洗、止血、放塞制剂

（8）术后护理：含漱，7天后除塞制剂

视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋、或使牙周袋变浅的目的。

★适应症

●经过基础治疗后，牙周袋仍在5mm以上并有探诊后出血者（深袋或复杂袋）。

●袋底超过膜龈联合，不宜做切龈术者。

●骨下袋形成，需做骨修整成形或植骨者。

●根分歧病变伴深牙周袋及牙周－牙髓联合病变，或需直视下平整根面，暴露根分叉，或需截除某一患根者。

★内斜切口切法及优点

【切法】：（1）一般距龈缘0.5-2mm向根方切入（11或15号尖刀片与牙面成10°角）提插式移动达骨嵴顶，形成牙龈扇贝状外形（2）其与龈缘距离及切入的角度，可根据手术目的、牙龈厚度、欲将龈瓣复位的位置而定。如做改良Widman翻瓣术或根向复位瓣术，需尽量保留牙龈外侧的附着龈，内斜切口应距龈缘较近；而在附着龈较宽的后牙，为了消除牙周袋，则可从距龈缘较远处切入；在牙龈较薄的部位，切口应距龈缘较近；而在牙龈增生的部分，切口切口可距龈缘远些，切入角度大些。

【优点】：切除了牙周袋内壁上皮和炎性组织；保留了相对完好的袋外侧面的角化龈；形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好

★翻瓣术的步骤

（1）麻醉、消毒

（2）切口的设计：

●水平切口：第一切口：内斜切口第二切口：沟内切口第三切口：牙间切口

●垂直切口：目的是减少组织张力，更好地暴露术区。切口从龈缘开始，经过附着龈，直至牙槽黏膜或颊侧移行沟。一般位于牙的颊面轴角处

●保留龈乳头切口：龈乳头近远中宽时，可将整个龈乳头放在某一侧的龈瓣上，有利于美观（3）翻瓣——全厚瓣（为黏骨膜瓣，用骨膜分离器进行钝性分离，沿牙槽骨将骨膜连同龈瓣一同翻起）半厚瓣（在一些膜龈手术或牙槽骨板较薄或有骨开窗等情况下，为了保护牙槽嵴顶避免因暴露而被过多吸收，可做半厚瓣，不切透骨膜）

（4）刮治和根面平整，修整龈瓣外形，冲洗

（5）龈瓣的复位：复位于牙颈部（适于前后牙中等或深牙周袋不作骨成形者）、复位于牙槽骨嵴顶处（适用于后牙消除中等深度及深牙周袋以及需修整骨缺损者以及根分叉病变需暴露根分叉者但角化龈有足够宽度）、根向复位（适用于牙周袋底超过膜龈联合界以及因根分叉病变需暴露根分叉而角化龈过窄者）

（6）缝合：间断缝合（唇舌两侧龈瓣的张力相等，高度一致）、悬吊缝合（单个牙双乳头悬吊、连续悬吊缝合）、褥式缝合（适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时）锚式缝合（适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合）

（7）牙周塞治：具有保护创面、压迫出血、止痛、固定龈瓣作用

（8）术后护理：含漱，7天后除塞制剂并拆线，术后6周内勿探测牙周袋，以免破坏新附着形成。

★牙周手术后的愈合方式

（1）牙龈退缩

（2）炎症消退、探诊深度减少

（3在袋内壁与原来暴露于袋内的牙根面之间有一层长而薄的结合上皮，称为长结合上皮。以半桥粒体和基底板的方式与牙根面连接，这种愈合方式称为长结合上皮愈合，是术后最常见的愈合方式

（4

有新生的牙周膜纤维埋入，这些纤维束的另一端埋入新形成的牙槽骨内，形成新的有功能的牙周支持组织，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方，是理想的愈合方式。以往称为新附着

★有利于组织愈合的措施

（1）彻底切除袋内壁上皮，防止上皮过早地与牙面接触而形成长结合上皮

（2）术中尽量少暴露骨面，或缩短其暴露时间，手术结束后应尽量将龈瓣覆盖骨面，以减少骨吸收

（3）清创要彻底，但要主要尽量保留近牙槽嵴处根面上健康的残余纤维

（4）龈瓣复位后要轻压片刻，使其密贴牙面，减少血块厚度

（5）术后防止感染及防止龈瓣从牙面剥离或撕裂

的形态和生理功能。包括骨切除术和骨成形术。