小儿感染性腹泻病

小儿感染性腹泻病

【概述】

感染性腹泻病是由多种病原体引起的急性肠道感染。常见病原体包括轮状病毒、诺沃克病毒、大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、志贺痢疾杆菌、沙门菌等。

【临床表现】

不同病因引起的腹泻常各具临床特点和不同临床过程。故在临床诊断中常包括病程、严重程度及估计可能的病原。连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻，病程在2周~2个月的为迁延性腹泻，慢性腹泻病程为2个月以上。

1．可有不洁饮食史。

2．共同表现呕吐、腹痛、腹泻。重症呕吐、腹泻频繁，可吐出黄绿色或咖啡色液体，大便每日可达十余次至数十次。

3．伴有精神委靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升等感染中毒症状。甚至昏迷、休克。

4．腹部平软或腹胀，肠鸣音活跃。

5．重者合并不同程度脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。

(1)脱水程度

1)轻度脱水：失水量约为体重5％。患儿精神稍委靡，略有烦躁，尿量减少，口唇稍干燥，眼窝和前囟稍凹陷。

2)中度脱水：失水量约为体重5％～10％。患儿精神委靡或烦躁不安，尿量明显减少，口唇干燥，哭时泪少，皮肤苍白，弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，四肢稍凉。

3)重度脱水：失水量约在体重10%以上。患儿精神极度委靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。尿量极少或无尿，口唇极度干燥，哭时无泪，皮肤干燥、有花纹、弹性极差，眼窝前囟极度凹陷，甚至出现休克症状。

(2)脱水性质

1)等渗性脱水：最常见，血清钠为130-150mmol／L。

2)低渗性脱水：血清钠<130mmol／L，可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神经系统症状。

3)高渗性脱水：血清钠>150mmol／L。出现皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、昏睡、惊厥等。 6．便常规病毒或非侵袭性细菌感染者，大便外观常为水样或蛋花汤样便，显微镜检查无或仅有少数白细胞；侵袭性细菌所致者外观多为脓性便或黏液脓血便，镜检有较多白细胞，或同时有红细胞。

7．血常规白细胞总数及中性粒细胞比例增高提示细菌感染。

8．大便病毒抗原检测和细菌培养有助明确病原体。

9．血气分析和血生化检查可帮助判定电解质和酸碱平衡紊乱。主要为代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症和低镁血症。

10．几种常见类型肠炎的临床特点。

(1)轮状病毒肠炎：秋冬季节多发，故曾被称为秋季腹泻，经粪-口传播，常见于6个月至2岁婴幼儿，起病急，常先有发热和呼吸道感染症状，并有呕吐，之后出现腹泻，为黄色水样或蛋花汤样，可带少量粘液，常合并脱水和酸中毒。病程约3~8天。大便显微镜检查偶有少量白细胞，感染后1~3天即有大量病毒自大便排出，最长可达6天。

(2)大肠杆菌肠炎：5~8月份多发。①致病性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿和新生儿。感染后12～24小时发病，多为水样便。病程1～2周。③产毒性大肠杆菌肠炎：2岁以下婴幼儿多见，大便呈蛋花汤样或水样。病程3～7天。③侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，表现为黏液脓血便。④出血性大肠杆菌肠炎：常先有腹痛，后出现腹泻，初为稀便或

水样便，随后转为血水便。

(3)空肠弯曲菌肠炎：夏季多发，6个月至2岁小儿发病率最高。起病急，大便初为水样，迅速转为黏液样或脓血便。大便镜检可见大量白细胞和数量不等的红细胞。

(4)细菌性痢疾：由志贺菌属引起的急性肠道传染病。3岁以上儿童多见，以发热、腹痛、腹泻、黏液、脓血便为主要表现。其中毒性痢疾起病凶险，可迅速发生呼吸循环衰竭。大便镜检北京市标准：每一高倍镜视野脓细胞>15个并见红细胞，门诊即可诊断并报传染病卡片。确诊依靠便培养。

(5)鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：多见于新生儿和婴儿，夏季多见，起病急，主要症状为发热和腹泻。大便每日数次至数十次，性状多变。

【诊断要点】

根据发病季节、病史（包括喂养史及流行病学资料）、临床表现和大便性状可作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。

1、病史和症状：有乳食不节，饮食不洁或受时邪的病史。大便次数增多和（或）大便性状改变（含不消化食物残渣稀便、水样便、蛋花样便、粘液便、脓血便）。或伴有恶心，呕吐，腹痛，发热，口渴等症。

2、体征：体温升高，肠鸣音亢进，重者腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长，腹胀等症。

3、辅助检查：大便镜检可有脂肪球，大量红白细胞。大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等。血常规检查可见白细胞增高或降低，血生化、血气可见电解质紊乱、酸碱平衡失调。

【治疗】

1．预防和纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。

(1)口服补液：可用WHO推荐的口服补液盐(ORS)，少量频服，8~12小时将累积损失补足。若呕吐频繁或腹泻、脱水重时，应改为静脉补液。新生儿和有明显呕吐、腹泻、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。

(2)静脉补液：适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀患儿。应遵循先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的原则，分批给予，一般每批20ml／kg。输入后重新评价患儿情况，适当调整补液方案。

1)中、重度脱水有明显周围循环障碍者：先予2：1等张含钠液20ml／kg，30~60分钟内快速静脉滴人。循环功能改善后继续补充累积损失，至脱水纠正。

2)中度脱水无循环障碍者：无需扩容。根据脱水性质选用不同种类的液体，等渗性脱水用1／2张含钠液；低渗性脱水用2／3张含钠液；高渗性脱水用1／3张含钠液。若根据临床表现判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理。输液速度一般为8~10ml／(kg·h)，于8～12小时内基本纠正脱水。

3)维持输液阶段：脱水基本纠正后，继续补充生理需要量和继续丢失量。若吐泻缓解，可改为口服补液并酌情减少静脉补液量。

4)补液同时应注意纠正酸中毒和电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症等。

2．调整饮食婴儿继续母乳喂养；人工喂养儿，<6个月者，可用等量米汤或水稀释牛奶喂养，逐渐恢复正常饮食；>6个月者，可给清淡饮食；病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，暂停乳类喂养，改为米汤及特制豆制代乳品。

3．控制感染病毒或非侵袭性细菌所致者多不需抗生素治疗。侵袭性细菌感染者应针对不同病原菌选用抗生素。

(1)多粘菌素E：每次25万~50万单位，Q6~8h，口服。

(2)小檗碱：10~20mg／(kg·d)，Q8h，口服。

(3)氨苄西林：100mg／(kg·d)，Q6h，口服或静脉注射。

(4)头孢菌素类药物。

4．猪免疫球蛋白口服液10ml／d，3次／天。用于治疗轮状病毒肠炎。

5．微生态疗法常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、地衣芽胞杆菌等。

6．蒙脱石<1岁，1袋／日，3次／天；l~2岁，1~2袋／日，3次／天；>2岁，2~3袋／日，3次／天，口服.

【处置】

1．年龄3个月以下的细菌性腹泻患儿或中毒症状较重的患儿应收住院。

2．合并重度脱水、休克、严重酸中毒和电解质紊乱的患儿应收入ICU。

3．确诊细菌性痢疾的患儿应收住传染病隔离病房或转传染病医院，同时报传染病卡片。

【注意事项】

1．作好胃肠道隔离。

2．及时更换尿布，每次大便后用温水冲洗臀部。

3．腹胀常与缺钾有关，可补充钾盐。腹胀严重时注意排除急腹症。