第十章 病例讨论
第十章病例讨论
病例一
患者：某某，女，50岁
主诉：间歇性、游走性关节疼痛5年，近一个月加重而入院。
现病史：患者5、6年前，出现腰腿关节等疼痛，多在劳累之后发生，每可自行缓解。一个月来，因劳累及受凉，再度出现全身酸痛，大关节痛，发烧并伴有咽痛，门诊初诊为“上感一扁桃体炎”，抗菌素治疗4天，仍发烧、头痛，入院前一天全身疼痛，不能下床活动。
诊断：风湿热
讨论题：治疗风湿热主要应用哪些药物?疗效如何?为什么?
(宜全)
病例二
患者：某某，女，36岁。
主诉：发热、腰痛、尿频尿痛两天。
现病史：患者于两天前开始发热，伴寒战、头痛，每日小便约30余次，伴尿急尿痛，右侧腰痛并向小腹部放射。
体检：体温38℃，呼吸24次／分、脉搏78次／分，面色潮红、出汗、除右侧肋脊角部位有压痛及叩击痛外，无其他明显阳性体征。
实验室检查：血常规：白细胞13.5×109/L、中性90％，淋巴8％，单核1％，嗜酸球1％。尿常规：蛋白质++，白细胞++、红细胞++，脓球+++。尿培养：大肠杆菌、抗菌素敏感试验；氯霉素、链霉素不敏感。
诊断：急性泌尿道感染。
讨论题：该病例可用哪些抗菌素治疗?
(宜全)
病例三
患者：某某，男，9岁。病史家长代述。
主诉：昨夜突然感胸部闷胀，呼吸困难，不能平卧。
现病史：，患者每到秋冬及春初季节遇寒冷时屡有发病，有气管炎及过敏史。
体检：患者呈痛苦面容，口唇青紫，两侧颈静脉怒张，端坐姿势，呼吸时出现三凹征，听诊呈高清音，有明显干湿罗音及哮鸣音。
诊断：支气管哮喘急性发作。
讨论题：
(1)请给予适当的平喘药。
(2)讨论平喘药的选用原则，作用原理及应用注意点。
⑶支气管哮喘与心源性哮喘的发生有何不同？
(宜全)
病例四
患者：某某，男，49岁。
主诉：左上腹部间断性疼痛十年，解柏油样大便1周。
现病史：患者间断性出现心窝部疼痛、嗳气、吐酸水史十余年，近日因气温骤降受凉、上腹部疼痛加剧(针刺痛、烧灼痛和绞痛交替存在)，常于夜间痛醒，有饥饿感，进食及服抑制胃酸药后缓解，解解柏油样大便，伴里急后重，无发热，无眩晕。
体检：体温36.8℃，呼吸18次／分、脉搏78次／分，血压15.9/10.6kPa(119/80mmHg)。消瘦体型，轻度贫血貌，上腹偏左方有局限性压痛点，不向别处放射。莫非氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：红细胞3.10×1012/L,血红蛋白105g/L，白细胞7.5×109/L，。大便潜血（＋＋＋）。x线钡餐检查：十二指肠球部见到龛影。胃镜检查：在十二指肠球部大弯侧可见一0.6cm×0.7cm溃疡，底部柏苔，周边粘膜充血、肿胀；活检无恶变。
诊断：十二指肠球部溃疡并出血
讨论题：
(1)请给出处理原则与用药方案。
(2)各类药物的作用原理、特点及应用注意点。
(宜全)
病例五
患者：某某，女，53岁。
主诉：半个月来心跳气急，近三天夜间不能平卧。
现病史：患者于15年前体检时发现高血压，当时血压18.7/12.7kPa(140/95mmHg),因无自觉不适，未用药治疗。8年前出现劳累后头疼、头晕，测血压22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服用复方降压片后，血压可稳定于18/12kPa(135/90mmHg)，症状消失后即停药。以后前述症状反复出现，服用过复方降压片、普萘洛尔等药，效果不理想，血压时有升高。一年前与儿媳争吵，心情激动引起咳嗽、吐白泡沫痰，同时心悸气短，胸部发闷，夜间不能平卧，面部及四肢浮肿，夜间有时醒，曾在门诊诊治，服药后好转。但近半个月来因劳累心悸气短，下肢浮肿，夜间不能平卧三天。
体检：神志清醒，半卧位，呼吸稍促，颈静脉怒张，血压23.9／17.3kPa(180／130mmHg)，心率90次／分，两肺底有湿性罗音，心脏向左扩大，心尖部有收缩期吹风样杂音，规则，肝于肋下4指，有压痛，两下肢有轻度可凹性水肿。
诊断：(1)原发性高血压(2)充血性心力衰竭
讨论题：应如何合理选药，其理论基础是什么?
(宜全)
病例六
患者：某某，女，43岁。
主诉：劳累后心悸、气短已7年，近1个月来加重，且出现咳嗽，咳出呈泡沫状中带血痰，下肢水肿。
现病史：患者7年前起劳累时则有心悸、气短，曾用青霉素等药物治疗，症状减轻。但近两年来自觉腹部逐渐肿大。1月前因劳累过度，又受风寒，出现咳嗽咽痛，
痰中带血，心悸、气短、不能平卧，且1周来下肢出现水肿，尿少色深，食欲不振，有恶心感。
体检：患者呈慢性病容，半坐位，双侧颈静脉怒张，呼吸短促，体温37.5℃，脉搏120次/分，心率130次/分，呼吸38次/分，血压13.3/9.33kPa(100/70mmHg)，两肺有散在的干性罗音，心律不齐，肺动脉第2音亢进，心尖部可听到5～6级吹风性收缩期及隆隆样舒张期杂音，腹部稍隆起，肝于右侧肋缘下锁骨中线上4cm 可触及，且有轻度压痛，两下肢凹陷心水肿。
实验室检查：血常规：红细胞3.96×1012/L、血红蛋白108g/L、白细胞13.65×109/L、中性粒细胞82％、嗜酸粒细胞1％、淋巴细胞16％、大单核细胞1％。尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重1.019，蛋白阳性，糖阴性，透明管型阳性。心电图示心房纤颤，室率100次/分。
诊断：⑴风湿性心脏病⑵二尖瓣狭窄兼关闭不全⑶心房颤动⑷慢性心功能不全。
讨论题：
⑴该病例的治疗方案。
⑵患者可选用哪些药物治疗？其药理学依据是什么？有哪些用药注意事项？
(宜全)
病例七
患者：某某，男，50岁
主诉：近5天来畏寒发热、胸痛咳嗽。
现病史：患者5天前搬家，劳动中脱衣受凉，次晨有鼻塞、打喷嚏、咳嗽，下午畏寒发热，自己吃了些抗感冒药，但病情未有好转，近三天咳嗽加重，并伴左下胸疼痛，痰多，有时呈铁锈色。
既往史：无慢性咳嗽及结核病史。
体检：体温39.8℃，脉搏120次/ min，呼吸32次/ min，血压12.0/8.0 kPa （90/60mmHg），急性病容，面颊潮红，神志清楚，烦躁不安，呼吸急促，浅快，口唇有疱疹，皮肤、粘膜未见出血点，颈软，心界不大，心律齐，未闻及杂音。
腹软平坦，肝脾未触及，四肢未见异常。
实验室检查：血常规：白细胞22×109/L，中性粒细胞88％，淋巴细胞12％。胸透：左下肺大叶均匀模糊阴影。
诊断：大叶性肺炎，感染性休克早期
讨论题：
⑴该病例的治疗方案。
⑵对此患者可选用哪些药物治疗？其药理学依据是什么？有哪些用药注意事项？
(宜全)
病例八
患者：某某，男，10岁。病史家长代述。
主诉：高热头痛3天，呕吐，神态不清，四肢间歇性抽动1天。
现病史：患者入院前3天感到乏力、头痛、鼻塞、喉痛。昨起突然高热、寒战，头痛加剧。随即去保健站就诊，测体温40℃，注射青霉素一针，但回家后病情未见改善，并出现频繁的喷射性呕吐。同时有烦躁不安，渐陷入昏迷状态，并不时出现抽搐，即来院急诊治疗。
体检：体温41℃，呼吸快而不规则，40次／分，脉搏140次／分，血压8／5.3kPa(60／40 mmHg)，神志不清，四肢呈间歇性抽动，伴谵妄，躁动状态，胸腹部及两下肢内侧可见散在性出血点。两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，口唇有泡疹，颈项强直，克匿氏症(+)，心肿，腹部无阳性体征。
实验室检查：血常规：白细胞18.4×109/L，中性91％，淋巴6％，单核3％。脑脊液压力3.9kPa(400mmH20)，外观混浊，潘氏反应++++，涂片找到革蓝氏阴性双球菌。
诊断：⑴流行性脑脊髓膜炎⑵感染性休克⑶颅内高压
讨论题：
⑴该病例的治疗方案。
⑵对此患者可选用哪些药物治疗？其药理学依据是什么？有哪些用药注意
事项？
(宜全)
病例九
患者：某某，男，30岁。病史由工友代述。
主诉：使用农药后头痛、头昏5小时，昏迷、呼吸困难2小时。
现病史：患者入院前使用1605药液喷射棉蚜虫，起初防护完全，后因天热，将口罩去掉。不慎将药液吸入，继而出现头痛、头昏，脚软、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、喉痛、呼吸困难等，即来院急诊治疗。
体检：神智不清，瞳孔小如针尖，对光反射消失，呼吸急促，大汗淋漓，口唇发绀，肌肉震颤、血压13.3／8kPa(100／60mmHg)，心率100次/min，无杂音，肺部正常，肝脾未触及，肠鸣音亢进。
诊断：1605农药中毒
讨论题：
(1) 该病人如何进行急救处理?为什么?
(2) 解释有机磷农药中毒的机理?
(宜全)
病例十
患者张××，女性，51岁，主妇。主因肥胖、浮肿6年，近2月加重，于1994年11月30日入院。
患者于1987年开始渐进性肥胖，平均每年体重增加4kg，皮肤毛发干糙，便秘，怕冷并乏力，同时伴有浮肿，蔓至周身。近两月以来上述症状加重。
入院查体：体温35.3℃，脉搏55次/min，血压14.7/9.3 kPa（110/70mmHg），行动迟缓，言语笨拙，舌肥厚，皮肤干燥，蜡黄色，无汗，眉毛稀疏，头发无光泽。便秘，怕冷和乏力。此外，体重增加，面部及四肢末端浮肿，但无压痕。
实验室检查结果如下：
基础代谢率为-40%。
放射性碘摄入率为10％/24h（正常值为25％～65％/24h）；
蛋白结合碘为1.6 ug/100 ml（正常值为3.2～⒎2 ug/100 ml）；
尿17-羟皮质醇为11 mg/24 h（正常值为女4.0～10 mg/24h）；
尿17-酮类固醇为12 mg/24 h（正常值为女3.0～17 mg/24 h）；
尿垂体促性腺激素为6 RU/24h（正常值为5.0～10.0 RU/24h）。
讨论题：
1、用有关甲状腺激素作用的知识解释病人便秘和乏力的原因。
2、甲状腺激素对心输出量的影响？
3、甲低病人浮肿的本质是什么？为什么没有压痕？甲状腺激素对蛋白质合成有何影响？
4、甲状腺激素对精神影响的机制是什么？甲状腺激素缺乏对生长期儿童大脑功能的影响是什么？
5、甲状腺激素对适应寒冷环境的影响？为什么？基础代谢率降低的原因？
6、此甲低病人是由于碘缺乏吗？放射性碘摄人率的结果说明了什么？
7、17-羟皮质醇、17-酮类固醇和垂体促性腺激素检测结果说明了什么？此甲低病人是由垂体功能减退引起的吗？
（许继德）
病例十一
患者王××，女性，52岁，主妇。因口干，烦渴，多饮，多尿一年，症状加重一月余，于1990年7月20日入院。
患者于1989年6月无明显诱因出现口干渴，饮水量及尿量增加。食欲增加，经常有饥饿感，体重有所下降。
入院查体结果为：体温36．4℃，脉搏74次/min，血压16.0/10.7kPa （120/80mmHg），发育正常，营养佳，心率齐，腹平软，下肢无浮肿。
实验室检查：空腹血糖为150 mg/ml；口服糖耐量试验，餐后1小时血糖为240 mg/ml，餐后2小时血糖为160 mg／m1。尿常规为尿糖阳性（＋＋＋），24小时尿糖定量2次均为140g。
讨论题：
1、为什么尿中出现葡萄糖？
2、多尿和多饮的原因是什么？
3、葡萄糖的重吸收与Na+的重吸收有何不同？
（许继德）
病例十二
患者女性，48岁，农民。于1993年8月21日下午4时因腹泻呕吐一日，经急诊入院。
患者入院前一天曾吃剩咸鱼及螃蟹，下午4时开始有阵发腹痛，轻微发烧，随即出现腹泻及少量呕吐。大便呈稀水样，无脓，无里急后重，共腹泻十余次，每次约500～700ml。次日晨腹泻仍不止，并感觉全身无力，心慌，尿少，口渴。因易激起呕吐，仅能小口饮水，即送保健站治疗。
保健站检查结果：血压10.6/6.7kPa（80/50mmHg），静脉输入5％葡萄糖液2，000ml并加入庆大霉素16万单位，输液后口渴缓解，尿稍增，但其他症状无改善，下午4时由于患者腹泻不止，并且四肢厥冷，小腿抽筋，于是来我院治疗。
下午8时查体结果：体温36.2℃，脉搏细弱，102次/分，呼吸25次/分，神志尚清，表情淡漠，无力说话，皮肤弹性差，指皱，肢体冷厥，眼窝下陷，有明显紫绀，心跳快速微弱，血压9.3/5.3kPa（70/40mmHg），舟状腹，肝脾未触及，膝腱反射未引出。
化验结果：红血球5.9×106/mm3，血红蛋白17.1g％，白血球14，000/mm3,中性多核81％，血浆比重1.032，非蛋白氮46.5mg％，CO2结合力15mmol/L，血钾3.0mmol/L，血钠128mmol/L，大便中有少量红血球和脓细胞。
入院后当即大量快速注入含有适量碳酸氢钠及葡萄糖的生理盐水，并给抗菌素。两个小时后脱水情况显著好转，血压升至12/8.6kPa（90/65mmHg），肢体转暖，紫绀减轻，尿量见增，CO2结合力19mmol/L，但仍有水样便。7h后患者无力进一步加重，心脏偶有早博，经前后补入KCL2克后，情况逐渐好转。入院18h后，腹泻停止，输液仍继续，且速度较快，患者出现胸闷、气短、咳嗽、吐白色泡沫
痰，检查两侧肺部有多数湿罗音，心率105次/分，立即停止输液，咳嗽情况好转，尿量恢复正常。
此后，病人情况日渐好转，大便培养有嗜盐杆菌生长。患者于1周后痊愈出院。
讨论题：
根据病情发展的不同阶段，分析该患者水盐代谢与酸碱平衡障碍的发展机制，并对治疗措施施予以评价。
（梁仲培，董伟华）
病例十三
8岁女孩，严重腹泄4天。就珍时，表情淡漠，反应迟钝，皮肤弹性下降,眼球下陷；脉博115次/分,血压13.1/8.0kPa（90/60mmHg）,呼吸深快,26次/min.血球比积58%,两肺（-）腹软无压痛,血浆PH7.13,[HCO3-]6 mmol/L，PaCO2 2.40 kPa（18 mmHg）,[K+]5.8 mmol/L。
入院后静输5%GS 700ml,内含10mmol/L KHCO3和110mmol/L NaHCO3，1h后呼吸停止,脉博消失,心前区可闻弱而快的心音,复苏未成功。
讨论题：
1.该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱,为什么?
2.你知道治疗中为什么给钾?
3.试分析其死亡的可能原因。
（李悦山）
病例十四
患者周某，男，32岁。因交通事故造成左股骨骨折和脾破裂，伤后30分钟入院。入院时面色苍白、呼吸急促、脉搏120次/分、血压6.67/5.33kPa（50/40mmHg）、无尿。当即进行抢救。经输液、输血和手术后，血压12.7/9.33kPa（95/70mmHg）、尿量30ml/h、血小板计数100×109/L、纤维蛋白原⒈8g/L、凝血酶原时间12秒（正常对照12秒）。伤后第三天,病人感到呼吸困难、呼吸频率32次/分、血压10.7/8kPa
（80/60mmHg）、尿量10ml/h、尿比重1.012-1.014、血清K+6.3mmol/L、血气分析PaO27.33kPa（55mmHg）、PaCO22.67kPa(20mmHg)。BE-12mmol/L，血小板计数60×109/L，纤维蛋白原0.9g/L，凝血酶原时间22秒，3P试验阳性，凝血酶时间24秒（正常对照18秒）。
讨论题：
1．病人表现出哪些病理过程?根据何在?
2．入院时主要表现什么病理过程?此时微循环如何变化?哪些体液因素参与?
3．入院三天后，病人为什么呼吸困难?请分析血气变化的机制。
4．病人为什么发生DIC?主要表现是什么?
5．入院第三天,尿如何变化，为什么?
6．病人出现何种类型的酸碱平衡紊乱?
7．病人是否有缺氧？属于什么类型？
（梁仲培）病例十五
患者女性，31岁。两胎一产，第一胎自然分娩。本次闭经38周，闭经后下复腹部渐隆起，18周起感到明显胎动，本次妊娠以来无其它明显不适，未接受产前检查。2h前开始阵发性腹痛，间歇逐渐缩短而强度渐增强，在送往医院途中腹痛时突然阴道流出较多水。
入院检查：BP100╱60mmHg(13.3╱8.0kPa)，宫底脐上4指，胎方位骶右后，未闻及清晰胎心音，宫口已全开，自然破膜。
立即进行手术，以臀位助产娩出一女性死胎。死胎勉出后20min娩出一巨大胎盘，随之阴道流血约3000ml，血不凝固。即刻采用压迫腹主动脉，快速输液，注射宫缩剂及止血剂等措施。血压降至70╱50mmHg(9.3╱6.7kPa)，急查纤维蛋白原为0.4g╱L，凝血酶原时间为42s(对照为18s)，血小板计数为81×109╱L，3P实验阴性。立即用肝素25mg加生理盐水250ml静脉滴注，并加用抗纤溶药物。产后1h产妇昏迷，血压测不出，加快输液，输血1000ml，用升压药，输纤维蛋白原3g，阴道仍流血并不凝。产后3h产妇抽搐，产后5h出现潮式呼吸，经气管插管正压
吸氧后恢复规则呼吸，改面罩吸氧，血压升至74╱54mmHg(9.8╱7.1kPa)。产后13h 阴道再次流血300ml，血仍不凝，血压又不能测出，阴道继续流血不止，共用肝素150mg，输血3000ml，纤维蛋白原5g。在局麻下行全子宫切除，术中渗血较多，术后血压50-0╱40-0mmHg(6.7╱5.3kPa)，多种抢救措施无效，产后20h(术后6h)死亡。
讨论题：
1.产妇整个病程过程中出现的症状及实验室检查结果表明其体内发生了哪些主要
病理过程?分析其发生机制。
2.试分析在抢救产妇过程中使用的各种抢救措施的机理。
3.患者死亡的原因是什么?分析其发生机制。
4.试从产妇整个病程经过分析，要避免该产妇死亡，应采取哪些措施?
（李悦山）
病例十六
患者男性，17岁，农民。
主诉：活动后心悸气促四月余，半月来双下肢水肿伴有发热。
现病史：四年前曾先后出现右膝关节、肩及左臂关节痛，四个月前发觉每当活动后，即感心跳气促，同时经常咳嗽，有时痰中带血。半月前开始两下肢上行性水肿，心悸气促加重，每于夜间平卧后即感气喘、胸闷难受，坐起后觉好转。近十天来，上述症状加重入院。
体查:T38℃, P103次/分，R25次/分，BP7.3/10.7kPa(120/80mmHg)。神志清，半坐卧位。右上睑结膜有数个针头大小的出血点，口唇紫绀，双侧扁桃体I°肿大。颈静脉怒张。心界扩大，心尖区可闻Ⅲ级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺可听到中小水泡音。腹部膨隆，肝大，在锁骨中线肋下6cm，剑突下7cm，质地中等硬，有轻度压痛。脾肋下3cm。两下肢水肿。指端呈杵状指。
实验室检查：痰中发现心力衰竭细胞，RBC 3.0×1012/L，WBC⒑6×109/L，中性：81％，淋巴17％。尿RBC 4-5/高倍镜视野，蛋白(十)。.中心静脉压19cmH2O。
臂肺循环时12秒。
治疗经过：入院后给洋地黄制剂和利尿药，并用青霉素和链霉素，控制感染。于3月14日出现右腰部疼痛，3月17日下午9时呼吸困难加重，烦燥不安，两肺布满大量水泡音，经应用西地兰及给氧等方法抢救无效，于10时死亡。
尸体解剖所见：眼结膜有小出血点，口唇紫绀，杵状指。心脏体积增大，各心腔扩张，室壁增厚，二尖瓣短缩、增厚、变硬，根部互相粘连；腱索变短、粗而硬。主动脉瓣变厚、短缩，根部互相粘连。心室内面可见数个灰褐色赘生物。肺淤血，槟榔肝，脾和肾有局灶性贫血性梗死。
讨论题:
1．病人心力衰竭属于哪个类型？根据何在？
2．病人表现了哪些代偿?
3．病人为什么夜间平卧后即感气喘、胸闷难受？又为什么坐起来后始觉好转?
4．病人为什么会出现中心静脉压升高？循环时延长？
5．病人为什么有颈静脉怒张,肝脾肿大?
6．病人为什么出现两下肢凹陷性水肿?其发生机理如何?
7．病人为什么发热?其发生机理如何?
（梁仲培，董伟华）
10. 13病例十七
患者，男性，29岁，因宿舍起火烧伤而急诊住院。
来院时，意识清，BP10.7/8.0kPa（60/40mmHg），脉率100次/分。烧伤部位主要为两下肢，面积50％，大多数为Ⅱ度，一小部分为Ⅲ度。
入院后5h，BP降至8.0/5.3kPa（60/40mmHg），经大量输液后（300～400ml/小时），BP仍为9.3/6.2kPa（70/50mmHg），其后输入冻干血浆后，BP上升为16.0/9.3kPa（120/70mmHg），此时可见全身有浮肿，胸片清晰。第7天出现呼吸困难，意识障碍，经鼻插管应用人工呼吸器辅助呼吸。第9天出现紫绀，气急加重，咳出淡红色泡沫状分泌物，胸片显示弥漫性肺浸润。
检查：PaO26.7kPa（50mmHg），PaCO27.1kPa（53mmHg），吸氧后PaO2仍不
上升。
讨论题：
1.本病例的诊断是什么？
2.血压下降，脉率快，引起什么病理过程，如何引起？
3.患者采用什么治疗措施使血压回升？为何出现全身浮肿？
4.第7天患者出现呼吸困难，意识障碍，说明患者合并什么病理过程，其机制可能是什么？应如何治疗？
5.第9天紫绀、气急、咳出淡红色泡沫状分泌物，血气变化说明又合并什么病理过程？应如何抢救？
（梁仲培，董伟华）
病例十八
某男，52岁。主诉3天前进食牛肉0.25kg，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁不安而急诊入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹不适，食欲不振症状，检查肝肿大1.0cm。4年前上腹隐痛加重伴有反复皮肤、巩膜黄染，大便稀烂。近4个月来，进行性消瘦，四肢无力，面色憔悴、皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄疸加深，鼻和齿龈易出血，间有血便。3天前因进食牛肉半斤多，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。
既往嗜酒，日饮酒量半斤以上，常年不断。无疟疾史、无血吸虫疫水接触史。
体检。神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹稍隆起，肝右肋下恰可触及，质硬，边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征，心肺无特殊发现，食道吞钡X线显示食道下静脉曲张。
实验室检查，胆红素34.2umol/L，SGPT120u，血氨88umol/L。
入院后经静脉输注葡萄糖，谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，控制蛋白饮食，补充维生素和抗感染治疗措施，病情好转，神志转清醒。入院后第5天，患者大便时突觉头晕、虚汗、心跳乏力，继之昏厥厕所内，被发现时面色苍白，脉细速，四肢湿冷，BP8.0/5.3kPa（60/40mmHg），经输血补液抢救血压回升，病情好转。第6天，患者再度神志恍惚，烦躁不安，尖叫，有朴翼样震颤，肌张力亢进。解柏油
样大便，继而昏迷。此时血压20/8.0kPa（150/60mmHg），皮肤巩膜深度黄染，胆红素85umol/L，SGPT160u，血氨104umol/L。经降氨后血氨降至62umol/L，昏迷等症状无改善，乃静滴左旋多巴约近1周，病人神志转清醒，住院第47天，症状基本消失出院修养。
讨论题：
1.本病例主要发生什么病理过程？依据何在？
2.本病例的病理过程属何类型？有无诱因？其诱因是什么？
3.住院第5天病者出现的病理过程对加剧本病例的主要病理过程起何作用，可用哪种学说加以解释？
4.找出本病例的降氨措施。为何当血氨下降至62umol/L之后，昏迷能被左旋
多巴逆转，病人症状基本消失？
（梁仲培，董伟华）
病例十九
李×，男，39岁，工人，住院号00890003。
主诉：腹胀、右上腹痛、食欲不振3月，病情加重10天。
病史：3月前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，由轻度发展到难以忍受，同时伴腹胀，不思饮食，日进餐常不足半斤、无反酸、呕吐等情况。当地医院按胃病给助消化药治疗未效，查肝功、B超报告正常。近10余日病情加重，全身酸痛、乏力、日益消瘦，腹痛更加严重，并出现下肢浮肿，来院诊治。
人院检查：T36℃，P 80次／分，R 20次／分，BP120／80mmHg。患者发育一般，营养欠佳，消瘦，呈慢性病容，自动体位。面黄，轻度贫血貌，神志清，查体合作。巩膜未黄染，浅表淋巴结不大，颈软，甲状腺不大。胸廓对称。肺叩音清，呼吸音正常，心界不大，未闻及器质性杂音。腹膨隆，上腹部轻压痛，肝肋下4cm，边缘钝圆，质硬，无结节，肝上界5肋间，脾触诊不满意，移动性浊音（＋），肠鸣音正常。两下肢膝下均有中等度压陷性水肿。神经系统生理反射存在，病理反射（一）。实验室检查结果为黄疽指数4u，TTT 9u，ZnT 9u，血浆总蛋白70g/L，清蛋白58g／L，球蛋白12g/L，碱性磷酸酶368u，GPT30u以上。肝B
超报告肝脏大，肝内多个实质性包块，提示肝内多发性占位性病变，脾脏大。上腹部CT检查结果为肝脏弥漫性肿大。
入院诊断：肝癌
住院经过：人院后复查血浆总蛋白为54g／L，清蛋白27g／L球蛋白27g／L，碱性磷酸酶31u，GPT30u以下：查得血清AFP251ng／m1，CEA26ng／m1 ，CG 2082μg／d，铁蛋白428.9ng/ml；HBsAg（＋），抗HBs（一），HBcAg（＋），抗HBe（一），抗HBc（＋），PHsA－P（一）；消化道造影报告，右下肺不张，食道下端静脉曲张，隔上移。
患者住院后；即用维生素C、复合维生素B、多酶片、肌昔片行保肝治疗并反复输入血浆、白蛋白改善一般状况。入院第10日在X光配合下，经股动脉插导管行肝动脉、门静脉栓堵术治疗肝癌。术后五日，患者精神极差，烦躁不安，进而神志恍惚，谵语，意识不清，皮肤、巩膜黄染，黄疸指数20u，血氨90μmol／L。当即应用谷氨酸、支链氨基酸静脉滴入，吸氧等措施，病情仍无改善。家属要求为减少病人痛苦而停止治疗。患者于当日下午3时，心跳呼吸停止。
最后诊断：原发性肝癌伴门静脉癌栓
肝昏迷
死亡原因：肝昏迷
讨论题：
1.结合病史讨论肝性脑病的表现及发生机制。
2.结合病人检查治疗过程，讨论肝功不全病人的检查和防治原则。
（李悦山）
病例二十
男性，42岁，1988年5月4日患右眼角膜穿通伤，半年后视力明显下降，右眼常红肿、疼痛。同年7月29日来我院就诊。临床诊断为右眼角膜穿通伤后合并感染，外伤性白内障，继发青光眼，于8月2日收住院行眼球摘除术。
既往无肾脏疾患史，无药物过敏史。
体检结果为：血压14.6/10.6kPa（110/80mmHg），心肺未见异常。肝脾未触及。
尿常规检查阴性。入院后按青光眼术前常规口服醋唑磺胺（Diamox）0.25g，1日3次。3天后在局麻下行右眼晶体摘除术及粘连剥离术。术后第4天出现阵发性剧烈腹痛，伴恶心呕吐。腹软，有不固定部位的挤压痛，肠鸣音如常。此后逐渐出现精神萎靡，烦躁不安，4天无尿。8月13日血尿素氮为106mg％，二氧化碳结合力为23％容积，血清钾为6.6mmol/L。血气分析为：代谢性酸中毒，合并呼吸性碱中毒，失代偿。即行腹腔透析，后改行血液透析，但血尿素氮继续上升达310mg％，血肌酐13.8mg％，终因抢救无效于8月17日死亡。
死后肾穿，病理检查所见：急性肾小管坏死（急性肾小管-间质性肾病）。肾小管及肾盂有大量黄色放射状药物结晶沉着，肾盂广泛出血坏死。
讨论题：
1.患者的死亡原因是什么？
2.对本例患者的抢救措施是什么？
（梁仲培，董伟华）
病例二十一
患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在机车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。
体检：BP 8.6kPa╱5.3kPa(65mmHg╱40mmHg)，P 105次╱min，R 25次╱min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀，膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30min∽60min内经输液治疗，病人循环状态得到明显改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6kPa╱9.3kPa(110mmHg╱70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol╱L，输液及外周循环改善后升至8.6mmol╱L，决定立即行截肢术。
右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。
伤后72h病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22d内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析，病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml╱24h，尿中
有蛋白、颗粒和细胞管型。血小板56×109╱L，血浆纤维蛋白原1.3g╱L，凝血时间显著延长，FDP阳性。BUN 17.8mmol╱L(50mg%)，血清肌酐388.9μmol╱L(4.4mg%)，血K+6.5mmol╱L，pH7.18，CO2CP12mmol╱L，PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。
讨论题：
在本病例中存在哪些病理过程?其诊断依据是什么?并简述其发生的原因和机制。
（李悦山）
病例二十二
患者女性，51岁，已婚，医务工作者。患者因持续发热、干咳、乏力1天，于2003年3月31日以“疑似SARS”收住院。患者因工作关系在入院前3天与SARS 患者有密切接触史。2天后出现发热，体温38.3～39.5℃，伴有畏寒、全身酸痛乏力、干咳无痰。实验室检查：血常规白细胞：3.7×109/L，中性粒细胞：78.7%，淋巴细胞13.7%，血小板161×109/L。Ｘ线胸片示：双肺纹理重。患者的丈夫在其发病后3天也出现发热，体温高于38℃，伴有全身酸痛乏力、干咳无痰等相关症状，并以“疑似SARS”收住院。体格检查：体温39.5℃，脉搏96次／分，呼吸18次／分，血压100/70 mmHg。神志清楚，精神尚可，急性热面容。全身皮肤粘膜无出血点、无黄染，浅表淋巴结无肿大压痛。口唇无紫绀，咽轻度充血，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。其他系统检查均无异常。入院后静脉给予利巴韦林400mg/d，每日2次；左旋氧氟沙星0.4/d；胸腺肽120mg/g；甲泼尼龙80mg/d，及其他对症支持治疗，患者病情无明显好转，体温波动在38.5℃～39.5℃之间。4月4日出现活动后憋气，遂将甲泼尼龙增至160mg/d。复查胸片示：双肺出现片状浸润阴影；给予患者持续鼻导管吸氧（2～3L/min），各项生化和血气分析指标尚正常。4月7日患者病情开始恶化，胸闷、憋气加重，T细胞亚群CD3、CD4、CD8也呈进行性下降；经文丘里面罩给氧（氧浓度50%），氧分压（PaO2）维持在60mmHg左右；遂改用无创
呼吸机CPAP8～14cmH2O，氧流量10L/min，脉血氧计（SpO2）波动在76%～83%之间，患者呼吸困难无明显改善，病情加重，氧合经无创通气仍难以改善，遂于4月8日经口气管插管、接有创呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为同步间歇性强迫换气（SIMV）＋压力支持通气（PSV）＋呼气末正压（PEEP），参数：f10～16次/min，吸入氧分数（FiO2）由1.0逐渐下调到0.35，PSV 20～22 cmH2O，PEEP 8～10 cmH2O。即日胸片提示双肺炎症渗出改变较前加重，融合成大片影，呈多叶浸润。抗生素调整为：头孢哌酮＋舒巴坦2.0，每日2次，阿奇霉素0.5/d，氟康唑200mg/d；甲泼尼龙增加用量，同时给予鼻饲、静脉营养支持和冬眠疗法。4月12日因氧合下降，FiO2加至0.5，SpO2维持在93%左右；胸片渗出无明显改善，甲泼尼龙加至800 mg/d、分3～4次静点。4月14日，因痰培养结果为表皮葡萄球菌，加用万古霉素2g/d。4月15日，专家组商定，患者因短期内不能撤离呼吸机，经口气管插管改为气管切开，这样可停用镇静剂，解除对咳嗽吞咽反射的抑制，有利排痰；同时患者可进食，有利于恢复和保持胃肠道功能，避免肠源性感染等诸多不利因素。气管切开后患者病情趋于平稳，呼吸机参数和激素用量逐渐下调。４月19日因胸片提示斑片阴影增加，考虑肺部真菌感染加重（此时甲泼尼龙已减至160mg/d），故将氟康唑加至600mg/d，使用５天后疗效不明显，改用脂质体两性霉素B 50mg/d静点，渐加量至150mg/d，患者临床症状及胸片逐渐好转，于5月9日撤离呼吸机，5月12日拨除气切套管、气切口封堵，改用鼻导管吸氧1～2L/min，血气分析各项指标正常。此时激素改为口服泼尼松35 mg/d。3天后患者一般情况好，精神、食欲、睡眠、二便均正常，持续吸氧1～2L/min，血氧饱和度98%～100%。床上一般活动SpO2无明显下降，血压、体温正常，心率68～90次／min；血、尿、便常规、生化全项均已恢复到正常范围，观察7天后出院。
讨论题：
1. 患者出现的是几型呼吸衰竭？使用呼吸机后，为什么患者呼吸困难无明显改善，氧合经无创通气仍难以改善，
2. 患者发生呼吸衰竭的可能机理有哪些？
3. 结合病人的治疗过程，讨论分析ARDS的防治原则。
（陆丽）
病例二十三
患者男性，71岁，患冠心病10年，近一周感冒后自觉心悸，气短，夜内不能平卧，时常憋醒。咳嗽，咳粉红色泡沫痰。心悸，T36 C，P126次/min, R22次/min, BP135/80Hg。平卧气短，口唇发绀，无颈静脉努张，双肺底小水泡音，心律齐，心率126次/min，心尖部2/6级收缩吹风样杂音，A2亢进。肝脾不大，双下肢无水肿。辅查：WBC 13.0×109/L, N 88％, L 12％。尿常规正常。
讨论题：
请写出诊断及依据？本次发病的诱因？
(董颀)
病例二十四
患者男性，40岁，3天前高热、寒战、咳黄痰而诊断为“重症肺炎”在当地给予头孢拉定静点，近一天少尿、胸闷、乏力。查体：高热面容，血压140/90Hg，P56次/min, 心律齐。尿常规：WBC 10～15/Hp, RBC 2～3/Hp；血常规：WBC 13.0×109/L；血肌酐760 umol/L；心电图显示：窦性心律，T波高尖，两支对称，QRS波增宽。
讨论题：
该患者可能出现的电解质异常是什么？试分析其发病原因？
(董颀)
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一例哮喘患者病例讨论
例哮喘患者病例讨论 患者基本情况：患者马某（668602）,老年男性，68岁，体重70kg，身高 177cm体重指数22.34kg/m2。 病例特点：1、该患为布地奈德吸入剂临床试验受试者，已规律使用布地奈德吸入剂2年；2、该患此次入院后静脉使用甲泼尼龙治疗效果不佳。 主诉：咳嗽、咳痰伴胸痛4天。 现病史：该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，系统诊治后出院。 此后本病反复发作，多于冬春季感冒后发作，偶有黄痰，曾明确诊断"慢性支气管 炎、支气管哮喘"，应用抗感染、平喘药物可缓解。4天前出现双侧胸痛，性质为胀 痛，持续存在，无明显缓解，自述为吸入布地奈德后出现。今为进一步系统诊治来 我院，门诊以"支气管哮喘（中度）急性发作期"收入院。 入院查体：血压120/80mmHg,肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可 闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查：血常规：白细胞总数6.0 X 10L，中性粒细胞百分比49.4% J，单核细胞百分比 12.8%T，嗜酸性粒细胞百分比4.0%,嗜酸性粒细胞计数0.2 X 恂―空腹血 糖：6.47mmol/L T。离子：磷1.94mmol/L T。肺部CT:两肺纹理增多、紊 乱，左肺见点状钙化密度影，右肺上叶见斑片状密度增高影，气管及主支气管通 畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。两侧胸腔未见明显积液。右侧 胸膜走行不规整，并可见条状钙化密度影。肝实质内见多发小圆形低密度影。诊 断提示：慢性支气管炎合并右肺上叶感染，左肺上叶钙化灶，右侧胸膜增厚、钙 化。腹部彩超：肝上界第6肋间，肋下无，剑下4.4cm,肝区光点细密，回声增 强，网络系统欠清，肝内探及多个囊性无回声，较大的直径1.8cm。胆囊大小 6.4cm X 2.3cm壁尚光滑，腔内未见明显异常回声。诊断提示：脂肪肝、肝囊 肿。 既往病史：高血压病史2年，血压最高180/80mmHg,曾诊断过心绞痛。 既往用药史：1规律口服厄贝沙坦（0.15g qd）、左旋氨氯地平片（2.5mg qd）降压治
康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录
2016年三季度康复科护理病历讨论记录 时间：2016年7月19日17：00 地点：医生办公室 主持人：（主管护师） 主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论 记录人： 参加人员：主管护师： 护师： 内容记录： 主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。 责任护士汇报病史： 1.简要病史： 患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。 入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病。 2.查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛NRS评分：8分。 3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。 4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆
囊结石，余未见明显异常。DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。 5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd），镇痛（洛芬待因片0.2 tid）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生汤加减。 6.目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍHｇ，脉搏80次∕分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。 主持人：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以采取哪些措施缓解患者的疼痛。 护士：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，以免影响疗效。 护士：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，可以采取：1.遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2.遵医嘱给予物理因
医学影像学病例分析
病例分析 1、女14岁，右膝关节肿痛、活动受限3个月。查体：右膝关节肿胀、静脉曲张，并触及肿块、质硬、固定。图像如下，试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:X线平片B:冠状T 1WIC:冠状T 2 WID:增强T 1 WI 2、男9岁，左小腿及足背广泛红肿、疼痛，伴发热、畏寒5天。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:X线平片，B:冠状T 2WI，C:横断T 1 WI，D:增强T 1 WI 3、女23岁，右大腿反复肿痛3年。查体：右大腿粗大，压痛。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:X线平片，B:冠状T 1WI，C:增强T 1 WI 4、女36岁，跌倒后左腕部着地，致呈银叉状畸形，关节疼痛、肿胀和活动障碍。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:腕关节正位，B:腕关节侧位 5、女5岁，跌伤后手掌着地，右肘关节疼痛、肿胀、畸形、活动障碍。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断 A:肘关节正位，B:肘关节侧位 6、女35岁，车祸后右大腿短缩、小腿外旋畸形，大腿中上段肿胀、压痛明显，可触及骨擦感，右大腿有反常活动。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。
A:股骨正位，B:股骨侧位 7、男29岁，右踝部钝器伤伴疼痛、功能障碍4小时，踝关节畸形、反常活动。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:踝关节正位，A:踝关节侧位，A:CT三维重建 8、男28岁，外伤时右手掌着地，右肘关节肿、痛，关节畸形，活动受限，关节窝空虚。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:肘关节正位，B:肘关节侧位 9、男10岁，左大腿远端疼痛1年。查体：左股骨远端及膝关节肿胀、压痛，局部红、肿，皮温稍增高。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:X线平片,B:冠状T 2WI,C:冠状T 2 WI,D:增强T 1 WI 10、女63岁，全身乏力、骨痛7个月，以腰骶部酸痛为主，近期头痛明显加剧。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:头颅侧位B:骨盆正位，C:腰椎侧位 11、男70岁，腰痛、伴右下肢酸胀无力2个月。总前列腺特异性抗原94.3ng/L，复合前列腺特异性抗原77.1ng/L，总酸性磷酸酶21.9U/L。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:X线平片，B:矢状T 1WI，C:矢状T 2 WI，D:骨盆平片
康复科医疗质量管理月使用
康复医学医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。（二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员：医疗护理院感等职能部门 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱： 及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者； 收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。 （3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细心、关心。
（4）病历、治疗单： 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整； 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理： 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时； 整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生； 安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表 康复科医疗质量月考核登记表
二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。 3. 每周1次读书报告会，由副主任负责安排。 4. 每周1次全科专题讲座，由副主任负责安排。 5. 每周1次病历质量检查，由科室管理小组负责。 6. 每周1次召开病房管理小组会、科室管理小组会、科务会及工休会，分别由副主任、主任和护士长主持。 7.常规检查1 每周1～５上午8:00、下午2:00对全体员工考勤并记录,由科室主任助理负责。 8.常规检查2 每周6～７上午8:00、下午2:00对上班员工考勤并记录，由住院总医师负责。 9.常规检查３每周５下午4:00或每周一至周日任意一个晚上抽查在岗情况,重点检查有无脱岗并记录,由副主任,护士长,治疗师管理小组长和治疗师长负责。 （二）月常规保障机制 主要进行医疗质量检查和管理小组会议，每月一次，具体要求： 1时间每月最后一周进行；采取突击检查方式，具体时间不定。
医学影像学病例分析教案资料
医学影像学病例分析
病例分析 1、女 14岁，右膝关节肿痛、活动受限3个月。查体：右膝关节肿胀、静脉曲张，并触及肿块、质硬、固定。图像如下，试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:X线平片 B:冠状T 1WI C:冠状T 2 WI D:增强T 1 WI 2、男 9岁，左小腿及足背广泛红肿、疼痛，伴发热、畏寒5天。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:X线平片，B: 冠状T 2WI，C: 横断T 1 WI，D: 增强T 1 WI
3、女 23岁，右大腿反复肿痛3年。查体：右大腿粗大，压痛。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:X线平片，B: 冠状T 1WI，C: 增强T 1 WI 4、女 36岁，跌倒后左腕部着地，致呈银叉状畸形，关节疼痛、肿胀和活动障碍。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:腕关节正位，B: 腕关节侧位
5、女 5岁，跌伤后手掌着地，右肘关节疼痛、肿胀、畸形、活动障碍。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断 A:肘关节正位，B: 肘关节侧位 6、女 35岁，车祸后右大腿短缩、小腿外旋畸形，大腿中上段肿胀、压痛明显，可触及骨擦感，右大腿有反常活动。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:股骨正位，B:股骨侧位
7、男 29岁，右踝部钝器伤伴疼痛、功能障碍4小时，踝关节畸形、反常活动。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:踝关节正位，A:踝关节侧位， A:CT三维重建 8、男 28岁，外伤时右手掌着地，右肘关节肿、痛，关节畸形，活动受限，关节窝空虚。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。 A:肘关节正位，B: 肘关节侧位 9、男 10岁，左大腿远端疼痛1年。查体：左股骨远端及膝关节肿胀、压痛，局部红、肿，皮温稍增高。试分析病变性质、诊断及鉴别诊断。
病 例 讨 论 记 录2
病例讨论记录 时间：地点：医生办公室 姓名：胡春仁年龄：71岁 参加人员： 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：余健 病例介绍 王××,女性,25岁。 主诉阵发性气喘9年，发作2天。 现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。 既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。 辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题1总结本病例临床特点？ 余健： ①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。 ②春秋季节发作。 ③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 ④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 ⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。 ⑥峰流速为正常预计值的62%。 ⑦动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题2该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并发症有哪些？ 王迪： 解说根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、
病例讨论记录格式范文
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
病例讨论模板
病例讨论： ?讨论时间： ?2018/9/17 16:00:00 ?活动地址： ?儿科医生办公室 ?主持人： ?AAA ?主讲人： ?AAA ?职称： ?主治中医师 ?患者姓名： ?BBB ?患者ID： ?XXXXXXXXX ?参与人员： ?本科室所有... ?病例讨论记录： ?病例特点 患儿，BBB，女，M10D23，因“发热咳嗽3天。”于2018年09月09日19时57分由门诊拟“支气管肺炎” 收入院。缘患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽，有痰，不会咳出，低热，体温波动在37-37.8℃，物理降温后体温降至正常，但反复。今日再次发热，测得最高体温39℃，伴有呕吐3次痰液，伴鼻塞流涕，手
足温，无寒战抽搐，无咽痛，小便正常，解3次大便，末次为水样便，为求系统治疗，至我院门诊就诊查血常规：WBC 21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。胸片提示：支气管肺炎。经门诊检查后拟“支气管肺炎”收入我科作进一步治疗。发病以来，精神尚可，纳可，眠一般，小便量可，今日大便已解。入院症见：神清，精神尚可，低热，38℃(已服退热药），咳嗽，有痰，不会咳出，鼻塞流涕，无寒战抽搐，无恶心呕吐，无腹泻，纳可，眠一般，解3次大便，末次为水样便。 既往史：6个月时因发现房间隔缺损，定期复查，拟1岁后手术治疗。否认“G-6-PD缺乏症、地中海贫血、肝炎、结核”等病史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。能按时进行预防接种，接种过程无特殊不适。否认外伤及手术史,否认输血及血制品史。否认药物及食物过敏史。第2胎，足月剖腹产，否认产伤史。未婚未育。父母非近亲结婚，双方均体健。否认家族中有肝炎、结核病等传染病患者。否认有遗传病及精神病家族史。 查体：T：38℃HR：123次/分R：30次/分Wt：9kg。神志清楚，精神尚可，营养可，自动体位，查体尚合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血点。浅表淋巴结未及肿大，头颈五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧眼睑无浮肿，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，乳突区无压痛，口唇红，无发绀，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，未见疱疹及脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，叩诊音清，呼吸尚平顺，未见三凹征，双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音、痰鸣音。HR123次/分，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。手足部未见皮疹。生理反射存在，病理反射未引出。毛细血管充盈时间＜2秒。舌红，苔薄黄，指纹紫滞达风关。辅助检查：2018-09-05我院门诊查血常规：WBC21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。 入院诊断：中医诊断：1.小儿咳嗽 (风热犯肺) ；西医诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损。 入院后按儿科常规护理；予头孢他啶抗感染、适怡调节胃肠菌群、倍氯米松和万托林雾化吸入、化痰及补液等治疗。入院后辅助检查：生化8项：TC02 18.07mmol/L；Glu 8.18mmol/L；心肌酶：LDH 1293U/L；CK-MB 21U/L；AST 53U/L；血气分析：pCO2 4.40kPa；pO2 14.8kPa；O2sat 98.2%；tCO2 17.5mmol/L。胸片：支气管肺炎，请抗炎治疗后复查，心影稍增大；呼吸道合胞病毒/腺病毒抗原阴性、甲/乙型流感病
一例腹痛病例分析讨论
一例腹痛病例分析讨论！ 【一般资料】XXX 女65Y 【主述】不间断腹痛5年,加重半小时【现病史】5年前与X 省级医院行胆囊切除术(胆结石),拆线后1周后,又出现与胆绞痛相同症状.又去该院做全面详细检查.以胆总管痉挛给解痉排石治疗任不时上症时有发作.5年间全国大小医院跑了无数,均无好的疗效.常悲观厌世然又疼痛难忍. 【查体】BP 120/80MMHG P76次/分R 18次/分除上腹部轻度压痛外余(---) 然而疾病不发作时上腹部无压痛. 经过多次观察发现有以下几点特征: 1 发作时可用654----2缓解.偶而无效. 2 发作前几天大小便均减少 3 每发作后必然小便次数与量增多,从而体重可以有5KG左右变化. 【讨论】请爱友们讨论.病因机制,以及治疗方向. 我赞成楼上的观点，我遇到过类似情况，也是一老年女性，冠心病治疗后感觉腹部隐痛，B 超与其他检查都没发现问题，辗转大小医院，没查出毛病，直到最近遇到她，她自己说她没吃药，没打针，注意锻炼，就好了！我怀疑，此患者可能是手术综合征，你可以试试用镇静和暗示疗法！！！ 我认为这是胆囊术后综合征，有部分病人胆囊术后仍自觉腹痛但检查却正常。给予精神安慰病增强体验锻炼转移患者思想注意力，逐渐会有所好转。 我曾经遇到过一例类似病例，症状相似，胆囊手术后仍感疼痛，后复查发现是胃癌。 资料不全应该做个胃镜 【病例讨论】腹痛待查 患者女性，31岁，因腹痛伴恶心呕吐两天入院，为脐周持续性疼痛，阵发性加剧。无腹泻，黑便。既往有糖尿病史14年，自行注射胰岛素28单位每天。有高血压史10年，最高 180/100mmHg，平时常服卡托普利，尼莫地平。一年前有类似发作史，未正规诊疗，自行好转。五天前来月经未完全干净。查体：痛苦面容，腹软，压痛，无肌紧张，反跳痛可疑，体温正常，血压170/100mmHg。辅检：尿KET＋＋，血糖18.23，二氧化碳结合力28mmol/L，血WBC16.5，N92％，心电图正常，子宫附件B超未见异常，离子，肾功能正常，血尿淀粉酶正常。在急诊时于胰岛素，补液，解痉，制酸治疗后腹痛缓解8小时左右再次出现持续性腹痛，阵发性加重。 请问还需要哪些检查？可能病因是什么？ 年轻女性，糖尿病病史14年，因腹痛伴恶心呕吐入院。根据疼痛的性质，特点及其他检查结果，考虑可能有如下原因： 1 糖尿病酮症本身引起的疼痛。患者尿酮体++，诊断糖尿病酮症成立。如果有条件最好再测一下血酮。糖尿病酮症本身可以引起腹痛。其具体机制尚存在争议。（不同的文献有不同说法，LZ可以去查文献）。既然有酮症，血气分析、血电解质肯定要做。 2 糖尿病性胃轻瘫。可以有腹痛，恶心、呕吐症状。治疗起来比较棘手。此患者糖尿病史
康复科病历书写规范.10
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。 五、病历中其他记录的书写要求： 1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2．治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价
疑难病例讨论记录
XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份
讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年
疑难病例讨论流程 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几
个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》
呼吸系统医学影像病例讨论
【一、病史临床】男，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8℃。【二、影像图片】 A B C 胸部后前位平片(A) 胸部CT肺窗(B) 纵隔窗 (C) 【三、问题】 1．Ture OR False 1.病灶位于右 肺上叶前段对 :错 2.病灶内可见 充气支气管影对 :错 3.纵隔内可见 多个肿大淋巴结对 :错 4.病灶可能是 由胸膜向肺内生长的对 :错 正确答案：1:×(位于右上肺后段) 2:√3:×4:×2．最可能的诊断是： A．肺结核 B．肺栓塞 C．大叶性肺炎
D．支气管肺炎 E．中央型肺癌 正确答案：C 【四、影像表现】 X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。 CT：肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。 【五、诊断】 （右肺上叶后段）大叶性肺炎 【六、鉴别诊断】 1．肺结核 2．中央型肺癌 3．大叶性肺炎 4．肺栓塞 【七、讨论】 大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）是肺炎球菌引起的炎症。病理上典型改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝变期和消散期。本病多见于青壮年。临床表现为急性高烧、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等。白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。 典型表现为红色肝样变期和灰色肝变期，影像诊断要点：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内常可见含气支气管像。 亚段性肺炎呈肺内局限性浸润片状影，有时须与浸润型肺结核鉴别：大叶性肺炎发病部位无特点，分布呈叶、段、亚段，结核于两肺上叶尖段及下叶背段多见，周围有卫星病灶，病程较长变化较慢。与
护理病例讨论记录
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对
康复科质量与安全管理实施细则
康复科质量与安全管理 实施细则 COmPany number : [0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108]
康复科质量与安全管理实施细则（试行）科室：康复科 年度：______ 目录 —、康复科质量与安全管理工作制度 二、康复科质量与安全管理组织 三、康复科质量与安全管理小组职责 四、康复科质量与安全管理指标 五、康复科质量与安全管理年度工作计划 六、康复科质量与安全管理半年工作总结 七、康复科质量与安全管理年度工作总结 —、康复科质量与安全管理工作制度 （-）科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工 作，下设多个质量管理质控员。 （二）负责制定科室管理制度、质控方案.并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室曰常质控工作。 （三）负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 （四）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
（五）每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 （六）定期（每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出总结。 （七）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 二、康复科质量与安全管理组织 组长：科主任 下设专项管理质控员： 医疗指标管理质控员 不良事件质控员 设备管理、消防安全质控员 法律法规及业务学习质控员 操作规范质控员 疑难或误诊病例讨论质控员 疑难、重点病例随访质控员 医院感染管理质控员 应急管理质控员 人力资源管理质控员 财务管理质控员 医德医风质控员三、康复科质量与安全管理小组职责 (-)科室质量与安全管理小组工作职责
疑难(危重)病例讨论记录规范及模板
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约 3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门
脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mm ol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
危重病例讨论记录范例
危重病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：住院号： 入院诊断：中医诊断：鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 4、肝癌破裂并出血 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双
康复科整改报告
大型中医院巡查康复科整改报告 2016年5月24日我科迎来了大型中医院巡查，针对在巡查中我科出现的各项问题，我科进行了详细分析及总结，并制订了一系列整改措施，现将整改报告具体如下： 1、针对我科专科医生年轻，高年资医师缺乏问题，我科合理安排各层次人员比例，并按照医院发展要求进行人员配置，今年有两名住院医师晋升主治医师，扩大了中级职称人员比例。举行方向明确，形式多样的继续教育活动，充分发挥院内有临床经验医师的传、帮、带作用，并于2016年7月11日进行了省级继续教育项目-粤北康复技术培训班。每周三上午交班后固定进行科内小讲课，并详细记录讲课内容，附有参加人员签到表。今年指派了我科吴晓希医师去上海进修骨科康复。 2、针对住院电子病历复制、拷贝现象，拟联系信息科建立复制粘帖操作记录库在医生书写病历时全程监控和记录该过程中的复制粘贴行为，精确到具体的文书、操作时间、操作人、操作内容，为质量监管提供参考，同时也为控制该行为的发生提供有力的数据支持。根据复制粘帖操作记录库的记录、病史管理部门的病史质量管理数据，针对病史质量不高、病史大量雷同的个别医生控制其在书写病史时复制粘帖的次数和字数，并对病史质量不高，病史大量雷同的个别医生进行相应的处罚。在监管过程中，医师电子病历书写复制、拷贝现象较前明显减少，并未出现病史雷同的现象。 3、积极开展疑难病例讨论，规范疑难病例讨论制度，规定每个
医生必须组织一次疑难病例讨论，定期对每个医生疑难病例进行审查，并要求医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。疑难病例讨论制度落实到位，科内医师也提高了对疑难病例讨论的重视制度。 4、鼓励科室人员积极进行科研工作，并对积极开展科研工作的人员实行奖励。科研整改时间尚短，尚未有明显效果。 5、继续规范临床路径的实施，每个季度定期对临床路径实施情况做对比分析，并分析其执行情况，对某些不规范实施临床路径的医师进行批评教育，并适当给予惩罚措施。临床路径实施情况有了较大的提升，并未发现有不规范实施临床路径的情况。 6、建立名老中医查房制度，名老中医每周查房一次，查房科室医务人员要做好查房前的准备工作。查房时，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，并做好名老中医查房记录。查房应审查病员的诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辨证施治情况，并纠正病历中的错误记录，根据实际情况运用中医药方法解决疑难病例。目前尚未有名老中医查房制度。