腹膜透析

腹膜透析

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腹膜透析的基本原理是什么?

腹膜透析的基本原理是利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进行超滤。

什么是腹膜清除率，它受哪些因素的影响?

腹膜清除率是指腹膜每分钟清除的某种溶质的血浆容量，是衡量腹膜效能的重要指标之一。

影响腹膜清除率的因素有以下几方面：①透析液流量及停留时间：溶质的弥散速度受浓度梯度的影响，透析液的流量加快，浓度梯度就增大，自然溶质的清除就增加，对平衡较快的小分子物质更是如此。这就意味着适当增加透析液流量可提高小分子溶质的清除率。大分子溶质的转运则与透析液的停留时间有关，在一定限度内，停留时间越长，清除率越高。②透析液温度：透析液温度太低，会令腹膜的血管收缩，减低透析效能。将透析液加温，溶质弥散速度加快，血管扩张后血流量增加，可使溶质清除效率增加。③血管活性药物：许多血管活性药通过改变腹膜微循环功能而影响腹膜清除率，血管扩张剂可扩张血管，增加灌注毛细血管的数量，又能直接影响其通透性，提高溶质的清除率。缩血管剂通过使腹膜的毛细血管收缩而降低清除率。④透析液的分布：透析液进出腹腔能改变透析液的分布，进而影响透析液与腹膜的接触面积。如增加透析液入量，使肠系膜皱襞间隙充分与透析液接触，则不仅可以提高小分子溶质的清除率，大分子溶质的清除也会增加，但也有增加蛋白质丢失的缺点。

腹膜透析的适应症有哪些?

腹膜透析的适应症有：

(1)急性肾功能衰竭：在确立ARF诊断2～3天内，出现下列情况之一时，应予透析：①有明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、神经精神症状；②有明显的水钠潴留表现或心力衰竭迹象；③血尿素氮≥28.6mmol/L(80mg/dl)，血肌酐≥530.4mmol/L(6mg/dl)；④严重的电解质紊乱，如血钾≥6.5mmol/L。

(2)慢性肾功能衰竭：①尿毒症：当Ccr≤10mL/min，或Scr≥707.2μmol/L(8mg/dl)，并伴有下列情况之一者：a.明显的尿毒症症状(如恶心、呕吐)；b.明显的水钠潴留(高度浮肿、高血容量性心力衰竭或高血压)；c.严重的电解质紊乱(如血钾≥65mmol/L)；d.严重的代谢性酸中毒(CO2-CP≤6.74mmol/L)。②肾移植前后。③ 几种特殊情况的CRF：a.糖尿病肾病；b.儿童患者；c.老年患者。

(3)急性药物和毒物中毒：腹膜透析能清除具有下列性质的药物和毒物：①可透析性：分子量小于5000道尔顿；②以非结合形式存在于血液中。腹透与血透和血液灌流相比，治疗中毒的作用较弱，在无上述两种设备时，可试用。

(4)其他：水电解质紊乱、酸碱平衡失调、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进、肝性昏迷、牛皮癣等。

腹膜透析的禁忌症有哪些?

绝对禁忌症：①各种腹部病变导致的腹膜清除率降低；②腹壁广泛感染或严重烧伤无法插管者。

相对禁忌症：①腹部手术3天内，如伤口未愈合，腹透时切口漏液；②腹膜内有局限性炎症病灶，腹透可使炎症扩散；③晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤，由于腹腔容积减小，腹透效果不理想；④腹腔内血管性疾病，如多发性血管炎、严重动脉硬化、硬皮病等，均会降低透析效能；⑤严重呼吸功能不全，入液量过大，会加重呼吸功能不全，如作腹透入液量宜少；⑥长期蛋白质和热量摄入不足者，不宜

长期的慢性腹透，因腹透每日丧失蛋白超过6g。

如何选择腹膜透析管插管的切口部位?

切口位置有三种可供选择：①脐下正中切口；②麦氏点切口；③反麦氏点切口。如病人以前做过外科手术，应避免原切口，以免疤痕下肠粘连。

腹膜透析管插管的主要并发症有哪些?

在腹膜透析管的插植和长期使用过程中，会发生许多并发症，主要并发症有以下几个方面：

(1)出血：偶尔在插管后最初的几次透析中出现，常见的原因是腹壁小血管出血，在手术中仔细止血即可防止，通过砂袋压迫、冰敷等均可促进止血。

(2)疼痛：插管后感到会阴部、膀胱或直肠疼痛，往往是因插管太深，透析管尖端刺激有关脏器所致，这种疼痛比较轻微，两周后即会自动消失。

(3)漏液：往往是由于手术时未将透析管的腹膜入口处结扎好，或开始透析时输入液量太多引起。漏液多发生在插管后1个月内。手术中仔细操作，插管数天后再进行透析，可有效地防止漏液的发生。

(4)感染：透析管皮肤出口处感染，大多数是由于外部污染或反复牵拉导管外段引起的轻微损伤引起。感染的细菌主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，临床表现为导管周围皮肤红肿、压痛、渗出。一旦怀疑感染，应先做局部细菌培养，并立即使用针对葡萄球菌的抗生素，之后根据培养和药敏结果，调整用药，在抗感染的同时，应加强对导管的护理，每日用灭菌液洗出口周围皮肤并保持干燥。

哪些情况下应摘除腹膜透析管?

拆除腹膜透析管的指征有：①皮下隧道内化脓；②难以治愈的透析管出口处感染；③透析液持续外漏；④不能纠正的透析管流通障碍；⑤细菌性腹膜炎经有效抗生素治疗一周无效；⑥结核性或真菌性腹膜炎；⑦可逆性尿毒症纠正后，或转为血液透析，或肾移植成功后。

配制腹膜透析液有哪些原则?

腹膜透析液的配制原则有以下几点：①电解质的成分和浓度与正常血浆相似；②渗透压稍高于血浆；③允许加入适当的药物，如抗生素、肝素等；④配方易于调整，以适应不同患者的特殊需要。

常用透析液的配方如何?

目前国内市场上有多种配制好的袋装透析液可供选择，其基本配方为：葡萄糖27.8～236.3mmol/L(0.5～4.25g/dl)、钠132～141mmol/L、氯101～107mmol/L、乳酸或醋酸根35～45mmol/L、镁0.25～0.75mmol/L、钙1.5～1.75mmol/L、渗透压340～490mOsm/kg、pH值5.0～5.8。在紧急情况下，若无现成的透析液，则可用静脉注射液配制，组成如下：5%葡萄糖盐水500mL，5 %葡萄糖250mL，0.9%生理盐水250mL，4%碳酸氢钠60mL，5%氯化钙5mL，10%氯化钾3mL，约折合为含葡萄糖35.1g/L，钠135mmol/L、钾3.7mmol/L、钙1.6mmol/L、氯115mmol/L、碳酸氢根26.7mmol/L，渗透压为480mOsm/L。

腹膜透析液与血液透析液的主要区别是什么，为什么?

腹膜透析液与血液透析液的主要区别在于葡萄糖浓度。血液透析液可以不加糖，但腹膜透析液必须加糖，加糖的目的是用以调整渗

透压，以达到除水的目的。葡萄糖的浓度越高，渗透压就越高，超滤量就越大。

目前临床上常用的腹膜透析方法有哪些，适应症分别是什么?

目前临床上常用的透析方法有：间歇性腹膜透析(IPD)、持续性不卧床腹膜透析(CAPD)、持续性循环腹膜透析(CCPD)三种。

IPD适用于卧床不起、行动不便或需要家庭护理的患者。

CAPD应用最为广泛。

CCPD适用于：①有一定工作能力，白天需要工作的患者；②CAPD不充分的患者；③腹膜炎反复不愈，不能血透的患者。

间歇性腹膜透析的优缺点是什么?

IPD的优点是透析日数少(4～5个透析日/周)，时间短(36～45小时/周)，有限的透析日数和时间使患者不易感到疲劳，对需要助手的患者更为方便。IPD的脱水效果优于CAPD，腹膜炎的发生率和蛋白质丢失均低于CAPD。

IPD的缺点是清除溶质的能力有限，特别是对中分子物质的清除不如CAPD。在透析最初的数月至数年里，透析不充分的现象可不明显，因在此期间残余肾功能对总的溶质清除仍起一定作用。当最终肾功能完全丧失时，患者就表现出透析不充分的症状和体征。另外，IPD的间歇性透析特点使体液和生化成分变化幅度比CAPD和CCPD 大，IPD透析液用量也比后二者大。

持续性不卧床腹膜透析的优点是什么?

CAPD主要有以下优点：①每日24小时持续地进行透析，故不似血透或IPD在透析前后的血生化指标有明显的波动，内环境稳定，病人自觉症状良好，不会发生透析失调综合征。②CAPD的近期疗效不比血透差，而对家庭透析者来说，则具有血透所没有的安全和简便的优点。③病人可以自我治疗，不用卧床而自由活动，不需要别人帮助，不像血透或IPD需要依靠机器活命，病人生活方便。④循环动力改变不大，特别适用于糖尿病、严重高血压及心血管疾病以及老年人。⑤训练病人作CAPD的时间，较血透和IPD短。⑥费用较血透或IPD 便宜。

持续性不卧床腹膜透析的治疗方案是什么，如何判断透析是否充分?

CAPD的标准治疗方案是每天交换透析液4次，每次2L(8L/d)。交换时间：上午8点、中午12点、下午5点、晚上10点。一般白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间1次用4.25%的透析液。

透析充分有以下3个标准：①病人尿毒症症状消失；②水电解质、酸碱平衡紊乱纠正；③血尿素氮≤12mmol/L，血肌酐≤500μmol/L。如感到透析不充分，应尽量增加透析液量，不要增加透析次数。

持续循环腹膜透析的优点是什么?

CCPD的腹膜清除率基本上与CAPD相仿，超滤率较高，每天用8～10L透析液，可超滤0.5～3L 。透析在夜间进行，不影响患者工作和日常活动，连接简单，减少了腹腔感染的机会。在家中透析，不需要别人帮忙，夜间睡眠不受干扰，有利于心理调节，减少疲劳感。

腹膜透析的并发症主要有哪些，发生原因是什么?

常见并发症及原因有：操作技术失误造成的损伤、消毒不严造成的感染、透析液成分调节不当造成的水电解质酸碱平衡失调，以及引流困难、蛋白质丢失、肺部并发症等，其中腹膜炎是最主要的并发症。

透析管流通障碍的原因是什么，如何处理?

透析管流通障碍的常见原因及处理有以下几个方面：

(1)透析管位置不当：正常情况下透析管末端应置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。若位置过浅，则造成引流障碍。处理：将透析管插入正确的位置。

(2)透析管阻塞：腹膜炎引起的透析管内纤维蛋白凝块阻塞透析管或血块堵塞透析管，可试用含有肝素的透析液反复抽吸冲洗。由于大网膜包围了透析管而发生阻塞，可试用较粗的铜线制成长40cm的探针，徐徐插入透析管内进行疏通。

(3)透析管移位：一般需重插透析管。

(4)腹膜粘连：需更换位置，重新插植透析管。

(5)功能性引流障碍：可能与肠道功能障碍有关。需腹部按摩，鼓励病人多行走，给予轻泻剂或生理盐水灌肠刺激肠蠕动。

腹膜透析过程中出现腹痛的原因是什么，如何处理?

腹膜透析过程中出现腹痛首先应排除腹膜炎的可能性，尤其是持续性腹痛。如能排除腹膜炎，则腹痛可能是由于透析液质量不佳或pH值过低(低于5.5)刺激腹膜引起。这种情况多见于入液时，通过透析液加温或增加缓冲剂即可解决。出液时疼痛少见，乃系引流时腹膜被吸入导管所致，腹膜靠重力作用从导管中解除吸引后疼痛即可缓解。另外，透析液入液速度过快也可引起腹痛，在导管腹腔端形成包囊时更是如此。醋酸盐透析液比乳酸盐透析液容易发生腹痛。在透析过程中出现慢性腹痛，提示腹膜受机械或化学刺激，口服消炎痛，或放尽腹内透析液，注入1%利多卡因20～30mL可使疼痛缓解。一些与透析无关的情况，如消化性溃疡，也可引起腹痛。

腹膜透析过程中为什么会出现肺部感染，如何预防?

腹膜透析时腹腔内压升高，膈肌上抬，肺底部不张，换气功能障碍。在此基础上，加上长期卧床，尤其是水负荷过多的情况下，老年患者容易发生坠积性肺炎。尿毒症患者由于机体抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的发生率也高。

预防的措施包括鼓励病人深吸气，坐位时输液，减少入液量。

为什么会出现腹膜超滤功能低下，如何处理?

CAPD持续数年后逐渐出现不同程度的清除率和超滤下降，病因比较复杂，认为与腹膜粘连或硬化引起腹膜面积减少，长期透析致腹膜透析效能下降，长期使用同一批号的醋酸盐透析液以及严重的腹膜炎，透析液pH值太低，导管刺激，药物等因素有关。

临床上根据腹膜通透性改变将腹膜超滤功能低下分为两型：Ⅰ型，与间皮微绒毛丧失和细胞分离增加有关，表现为腹膜通透性增加；Ⅱ型，与腹腔多发性粘连和硬化包裹性腹膜炎有关，表现为通透性减低。Ⅰ型是可逆性的，停止一段时间即可恢复超滤功能，但如继续透析，会发展为Ⅱ 型，Ⅱ型是不可逆性的。

Ⅰ型的处理如下：①暂停腹透，让腹膜“休息”数日或数周后可减少其通透性。②减少透析周期时间，如将CAPD交换时间减为2～3小时，次数增加到6～7次，晚间腹腔不保留透析液，将CAPD改为CCPD，增加晚间交换次数，缩短每次保留时间，白天空腹腔，也能收到良好的效果。③与使用醋酸盐透析液有关者，改用乳酸盐透析液。④近年有报告，认为钙离子拮抗剂能改善超滤率。⑤磷脂酰胆碱是一种表面活化剂，在透析液中加入该药，可改善腹膜的超滤率。

腹膜透析病人蛋白质、氨基酸和维生素有何变化?

(1)蛋白质的变化：腹膜透析时，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白均有不同程度丢失。CAPD时平均每日丢失蛋白质5～15g，IPD则为10.5～44.3g。腹膜炎时蛋白质丢失成倍增加。丢失的蛋白质以白蛋白为主，约占48%～65%，IgG约占15%。尽管腹透时有蛋白质的丢失，

但由于透析后尿毒症症状改善，病人摄入蛋白质增多，每日可达1.2g/kg以上，总热量可超过147kJ/kg，因此CAPD开始数月内体重平均增加5kg以上，总体钾增多，上臂周径和皮褶厚度增加，血红蛋白升高，甚至可恢复到接近正常水平，血浆蛋白正常。但随着透析时间延长，病人食欲逐渐减退，蛋白质摄入量降至每日1.0g/kg，总热量降低至126kJ/kg，部分病人出现营养不良，低蛋白血症，生化测定显示总体氮逐渐减少，而排出量不变，表明处于负氮平衡。个别病人在透析数月后由于腹膜炎，大量蛋白质丢失，再加摄入不足，则会发生缺失综合征，表现为体重下降、疲倦无力、消瘦衰弱、食欲不振、水肿，后期出现周围神经炎，这些病人需改作血透。

(2)氨基酸的变化：CAPD病人氨基酸丢失量与血透相同，每日约为1.2～3.4g，在透析液含氮量中占5.3%，其中29%为必需氨基酸。氨基酸的清除率比肌酐清除率低20%，因为前者的平均分子量为140道尔顿，后者为113道尔顿。CAPD治疗后血浆氨基酸水平的变化不明显，如缬、亮、赖、苏氨酸仍降低；非必需氨基酸如酪、丝、谷氨酸及牛磺酸降低，其他一些非必需氨基酸水平升高。

(3)维生素的变化：研究表明，CAPD病人存在水溶性维生素不足，如维生素C、B1、B6和叶酸，其原因与透析丢失有关，因此，必须补充这些维生素和叶酸。

腹膜透析对糖代谢有何影响?

为了提高腹膜透析时的超滤效果，透析液中加入葡萄糖作为渗透性物质，常用浓度为1.5%和4.25%二种。因其和血糖形成的浓度梯度，葡萄糖持续地从透析液弥散入血。IPD时，每次透析时葡萄糖吸收量取决于透析液葡萄糖浓度和流率以及透析时间。CAPD时，透析液中的葡萄糖有70%～75%经腹腔吸收，每天吸收100～200g。在6小时循环中，使用4.25%葡萄糖液可吸收45～50g，而1.5%溶液则吸收15～22g。每个人的吸收量比较恒定。每天来自透析液葡萄糖吸收的能量平均约33.6kJ/kg，约占总能量的20%。

应用1.5%含糖透析液时，血糖与胰岛素水平无明显改变；而应用4.25%透析液，注入后45～90分钟内，血糖和胰岛素水平达到高峰，而原无升高的胰高血糖素水平轻度降低，6小时后仍未完全恢复。此外，CAPD还减少糖原异生，抑制脂肪分解，抑制酮体生成。

长期腹膜的葡萄糖吸收，加重了尿毒症病人已有的糖耐量异常。长期葡萄糖负荷可耗竭胰岛B细胞的分泌，并发胰岛素依赖型糖尿病，也可使非胰岛素依赖型转成胰岛素依赖型。并发糖尿病的发生率为4.5%。大量葡萄糖被吸收后，血甘油三酯升高，可促进动脉硬化。

如何加强腹膜透析病人的支持疗法?

对慢性透析病人，应给予较大量水溶性维生素，如复合维生素B、维生素C以及叶酸等内服，但不必给维生素A和E。有体内蛋白缺乏表现者，应补充蛋白，必要时可静脉注射白蛋白、水解蛋白等。贫血仍是CAPD患者的常见并发症，使用促红细胞生成素可明显改善大多数患者的贫血，能将红细胞容积提高至25%～30%，或将血红蛋白提高至100g/L以上，还可改善心脑功能和营养状态，少数尚可改善性功能。若无促红细胞生成素供应，血红蛋白低于60g/L时，应少量多次输血。

腹膜透析患者饮食上应注意什么?

由于腹膜透析伴有大量的蛋白丢失，因此病人宜摄取高蛋白饮食，CAPD患者的推荐量为1.2～1.5g/kg·d，其中50%为优质蛋白(如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白)。腹腹炎时，蛋白质丢失量增加到15g/d，抗炎治疗后，蛋白质的丢失量下降，但数天至数周又恢复较高的丢失量，故必须增加摄入予以补充。此外，尽量避免高磷饮食。尿毒症患者氨基酸代谢异常，CAPD患者每周从透析液中丢失的氨基酸量为10～20g，故必须增加摄入量。有人提出在透析液中用氨基酸代替葡萄糖，既作为CAPD的渗透剂，又补充了氨基酸。病人每日摄入热量应＞146 5kJ/kg。从透析液中吸收葡萄糖是CAPD患者能量的主要来源，其余需从饮食中补充。患者每天摄入的总能量(包括饮食和透析液)，50%来自碳水化合物，30%来自脂肪，20%来自蛋白质。如病人体重增加迅速，浮肿或高血压，需略微限制水钠的摄入。若透析不能很好地调节血钾水平，宜适当地进行饮食调节。

腹膜透析可以在家庭进行吗，如何培训?

腹膜透析具有设备简单、安全易行、经济方便、对机体的内环境影响小等特点，培训病人或家属进行家庭腹膜透析是CRF治疗的一个重要方面，严格选择病人是家庭腹透成败的关键。CRF患者经过腹腔插管后，进行腹透治疗一段时间后可选择下列病人进行家庭腹透培训：①临床症状显著改善，如食欲增加、浮肿消退、高血压得到控制；②各项生化指标控制满意；③病人本身或家属具有一定文化水平；

④家庭卫生条件较好；⑤无腹膜透析后的并发症。家庭腹透的培训，理论方面要向病人或家属讲述与疾病有关的医疗知识和腹透的基本原理，要求病人树立正确的无菌观念，了解污染和消毒的概念，使病人了解腹膜感染的发病机制，掌握有关透析管的保护方法，认识腹膜炎的早期症状和体征。培养病人良好的卫生习惯是培训的另一方面。重要的是让病人熟练掌握腹透的每一个操作步骤。此外，病人还要掌握腹透的饮食配给，经常测量自己的血压和体重。一般来说，培训病人作腹透的家庭透析较血透容易得多，一般2～3周就可以了。

家庭腹膜透析需做哪些准备?

所有需作家庭腹膜透析的病人，通常先住院治疗，待透析基本充分后(由医生确定)，接受至少两周的家庭腹膜透析技术训练。

定期门诊：①每两周回医院透析专科门诊复查，以便接受医生检查并作透析方案的具体指导；②无论发生何种并发症或意外，病人需回透析病房接受医生的检查与治疗。

腹膜透析病人需要做哪些实验室检查?

腹膜透析开始后，每2～4周应常规复查血肌酐、血尿素氮、CO2结合力、钾、钠，以及透出液常规(包括蛋白定量)，并作细菌培养。以后根据病人情况，每1～3个月常规复查血钙、磷、氯化物、尿酸、血清蛋白、血脂、红细胞压积、乙型肝炎抗原。病情不稳定或透析中病情变化时，如发生腹膜炎或水、电解质失调等，应随时复查相应项目。有人报道，腹腔内隔夜的透析液，可用于估计某些血清生化，如血尿素氮、血磷、血肌酐、血尿酸、血钾、血钙等，其结果与抽血检验者相同。透析液常规检查和蛋白定量测定不宜用隔夜留腹的透析液。透析液的细菌培养，应在透析前进行，用消毒针刺入近透析管接头处的输液管内，抽吸隔夜留腹的透析液5mL，即作培养。

长期腹膜透析病人的生存率如何?

随着腹膜透析技术、方法的不断改善，主要并发症腹膜炎的发生率逐年下降，病人的生存率已可与血液透析相媲美，至少早、中期生存率是如此。长期腹膜透析病人的生存率与年龄，是否伴糖尿病、心脑血管疾病、淀粉样变等因素有关。年龄大于60岁、有心脑血管疾病、糖尿病及淀粉样变对CAPD的生存率是不利的危险因素。在欧洲、北美，非糖尿病患者4年、6年的平均生存率分别为72%、56%，与血液透析的长期生存率相似，糖尿病患者CAPD 1、2、4年的生存率分别为92%、76%和50%。

长期腹膜透析是否可行?

CAPD问世只有10多年的历史，但发展迅速，5年生存率已与血透相当。目前，许多医院都有一些病人用CAPD治疗已进入第7、8年甚至第9年。CAPD存活率最长者已达10年，但人数仍然不多。CAPD作为长期肾替代治疗可行吗?目前仍未有明确答案。在长期维持性透析中，腹膜结构与功能的变化，包括有效透析面积、腹膜的通透性、透析效率、是否伴有严重的并发症等因素决定了腹膜透析能否长期进行。因此，CAPD的将来或许需寄希望于对下列有关问题作进一步的研究才有结论：①腹膜的长期清除率和超滤能力；②取代葡萄糖的渗透性物质；③腹膜炎(连接透析管技术、透析管、病人的免疫防御功能等)；④病人的营养和代谢(营养不良和骨病) 。

总的来说，用CAPD治疗慢性肾功能衰竭的病人在继续增加，在许多国家CAPD已成为治疗尿毒症的第一线治疗方法。