帕金森病非运动症状的识别与处理

帕金森病非运动症状的识别与处理

调查显示，几乎绝大多数PD患者都会出现不同类型及程度的NMS，著名的PRIAMO研究发现，98%的PD患者至少存在一种NMS，按患病率依次排位分别为疲劳（58%）、焦虑（56%）、下肢疼痛（38%）、失眠（37%）、尿频与夜尿（35%）；我国一项研究则发现最易发生的NMS 为便秘（72%）、夜尿（65%）和认知功能障碍（62.5%），提示不同人种及病程间的差异可能与NMS的类型相关。

NMS之便秘

便秘是帕金森病最常见的非运动症状（NMS），可出现在运动障碍之前，也可与运动症状同时出现，还可出现在帕金森病的中晚期，还有些则随着帕金森病运动症状的加重而愈加严重。长期便秘导致生活质量低下，甚至会诱发肠梗阻、颅内压增高及脑出血等严重并发症，给患者带来极大的痛苦。国内多项研究表明，帕金森病患者便秘发生率超过50%，显著高于正常人群。

帕金森病伴便秘的原因较为复杂，可能包括如下几方面。

⑴抗帕金森病药物引起的便秘，如抗胆碱能药和多巴胺受体激动剂等会引起患者肠道运动减弱，进而导致便秘。

⑵帕金森病本身导致便秘。帕金森病引起的盆底失弛缓与结肠运输延迟是导致患者便秘的原因。

⑶其他。帕金森病的症状之一就是运动迟缓，也是导致便秘的原因之一。由于咀嚼与吞咽障碍导致每日饮水量不足及膳食纤维摄入减少也是诱发便秘的重要因素。

治疗方法

目前治疗帕金森病便秘仍无特效药。国内学者曾采用莫沙必利联合聚乙二醇4000治疗，4周后总有效率为85.7%。另外，盆底生物反馈已成为治疗出口梗阻型便秘的首选方案，在治疗盆底失弛缓型便秘中的作用已得到证实。

目前对于慢性便秘的手术治疗仍集中在慢传输型便秘，国内有的专家认为手术治疗慢传输型便秘关键在于适应证，国外多采用全结肠切除回肠直肠吻合术。但手术仍须谨慎，对于可能出现的术后并发症也应综合考虑。

目前尚未见有系统中医药治疗帕金森病便秘的文献，但报道中药与针灸治疗慢传输型及盆底失弛缓便秘的总有效率在90%以上，且治疗方法丰富，除传统的针法、灸法外，更可配合罐法、小针刀治疗等。但尚缺乏随机对照研究。

NMS之膀胱功能障碍

膀胱功能障碍或排尿障碍是帕金森病患者可能出现的症状之一，多见于疾病晚期，可能给患者带来许多生活上的不适和尴尬。

对于帕金森病患者，膀胱功能障碍常常表现为尿频、尿急、夜尿频多、夜间遗尿、尿失禁、排尿不尽感及排尿迟疑等。

引起帕金森病患者排尿障碍的原因很多，例如，帕金森病本身会影响膀胱的功能，病情控制不好则很容易出现膀胱功能障碍。另外，治疗帕金森病的部分药物，如苯海索等也可能影响与排尿功能相关的一些肌肉。对于男性，尤其是老年男性，前列腺增生十分常见，也会导致一系列的排尿障碍，因此，这些患者须接受相关检查以确定到底是帕金森病还是前列腺增生导致了膀胱功能障碍。

对于女性患者，尤其是绝经后女性患者，压力性尿失禁或打喷嚏、咳嗽、大笑时即有尿液不自主地流出也是十分常见的，也须与帕金森病导致的膀胱功能障碍相鉴别。

治疗药物

作用于膀胱壁或膀胱括约肌的抗胆碱能药物可缓解尿频、尿急，比如奥昔布宁、托特罗定、达非那新等；但对于排尿迟疑等膀胱排空障碍，上述药物不仅无效还可能加重症状，此时应选用乌拉胆碱等药物。

NMS之吞咽困难

帕金森病患者吞咽困难和流涎可出现在疾病的任何阶段。由吞咽功能障碍导致的吸入性肺炎，往往是帕金森病患者高病死率的一个重要原因，也是帕金森病病情加重的危险信号。

帕金森病患者的吞咽困难主要是由于，疾病引起的运动障碍导致舌头运动减少、咽部不能提升、吞咽反射减少和咽部蠕动减少等。

对于吞咽困难的帕金森病患者，须采取综合护理，尤其应加强留置胃管和吞咽功能训练，以有效改善帕金森病患者的吞咽困难,并防止因误吸而引起肺部感染，最大程度地减轻患者的临床症状，并改善和提高患者的生活质量。

NMS之汗腺功能异常

帕金森病影响自主神经，而该神经控制汗腺分泌。由于帕金森病可能导致人体汗腺功能失常，因此患者可能会出现出汗过多、出汗过少、夜间盗汗等问题。在紧张或温度轻微升高的激发下，常导致过度出汗；出汗也是左旋多巴已知的副作用之一；而抗胆碱能药物则减少汗腺分泌。

治疗方法

对于出汗过多的患者，可调整左旋多巴等药物的剂量或改用缓释剂型的多巴胺制剂。

对于症状严重者，可使用止汗剂。

出汗过少常与服用抗胆碱能药物有关，如苯海索，应在医生的指导下减少用药剂量或更改治疗方案。

NMS之性功能障碍

性功能障碍在男女帕金森病患者中常见，但患者所遇到的性功能障碍，常被患者本人和医生所忽视。帕金森病性功能障碍通常表现为性冷淡、阳痿、早泄等症状，导致性生活满意度低下。

由于帕金森病主要累及55岁以上的老年人，长期以来对中青年患者（35~55岁）的性功能状况研究较少。近期研究显示，在这部分患者中，同样存在高发性功能障碍，且年轻女性患者尤为明显，可能与女性心理因素和对月经周期的影响等密切相关。部分患者的性伴侣（夫/妻）也会因为患病一方的影响出现不同程度的性功能障碍。

治疗方法

除了积极治疗帕金森病本身的症状外，还要给予患者适当的心理疏导和治疗，鼓励其积极参加社会活动，并及时调整药物剂量或种类，帮助患者选择过性生活的最佳时机（通常在运动症状干扰最小和药物发挥效力的高峰期）；部分患者（尤其是中青年患者）可在医生的指导下，适量服用抗阳痿药物（如西地那非，俗称“伟哥”）进行辅助治疗。

帕金森病性功能障碍的另一种类型是性功能增强。一些帕金森病患者应用多巴胺受体激动剂会引起冲动控制障碍，包括性行为。若出现此类症状，可在医生的指导下调整药物，如停用多巴胺受体激动剂改用其他抗帕金森病药物。

NMS的病理与生化机制

研究显示，NMS可出现于PD病程的任一阶段，既可在疾病早期，先于运动症状出现，也可贯穿疾病的全程，重叠于运动症状。目前，其发病机制尚未完全阐明，可能与非多巴胺能（去甲肾上腺素能、5-羟色胺能和胆碱能）神经元变性丢失有关，且某些抗PD药物可能触发或加重NMS（图）。

著名的Braak病理分期根据路易小体在脑内分布和神经元变性丢失范围将 PD分为6期：1期出现嗅球、嗅前核等变性，临床出现嗅觉障碍等；2期出现迷走神经背侧运动核、网状结构、中缝核、蓝斑等低位脑干核团改变，临床出现睡眠障碍和自主神经紊乱；3、4期因中脑黑质多巴胺能神经元变性，出现震颤、肌强直等经典运动症状； 5、6期因边缘系统及大脑皮质出现路易小体沉积，出现情感障碍（焦虑、抑郁）、认知障碍和精神症状。

对于已采用复合多巴制剂及多巴胺受体激动剂等治疗的患者，药物可能触发或加重NMS，例如冲动控制障碍（ICD）、幻觉和精神症状及体位性低血压等。与运动症状一样，许多患者在“关”期也会存在NMS的波动。

作为一大类症状谱，目前还不能对全部NMS进行解释，须进一步研究。

NMS的危害和总体防治原则

研究显示，NMS对QOL的影响远较运动症状严重，尤其是情绪障碍产生的绝望感、ANS（膀胱功能障碍和便秘）及认知功能障碍。此外，直接或间接导致PD患者死亡的重要原因，如肺部感染及窒息猝死（吞咽困难引起的误吸）、跌倒引起的骨折（体位性低血压）等无不与NMS密切相关。因此，积极有效防治NMS不仅将提高PD的整体疗效，改善QOL，还将延长患者的生存期。

与治疗运动症状的抗PD药物的临床试验相比，治疗NMS的药物或手段（如注射肉毒毒素治疗流涎、重复经颅磁刺激治疗抑郁）的随机、双盲、对照国际多中心临床试验还较少，循证医学证据不足，相关指南的实际指导价值有限，故应密切结合临床实践，提倡个体化、早期识别及干预。

总体而言，对于NMS的防治，首先应立足于早期发现和识别，其意义不仅在于评估患者的功能状态，为后续的治疗做准备，还可更好地认识神经变性的病理过程，间接预测预后；其次，通过详细询问病史和量表评估，对 NMS定性定量，给予对症处理。

与运动症状相似，NMS的治疗主要以药物为主，辅以必要的康复治疗甚至外科手术治疗，但对于某些NMS，尚无有效的治疗手段。因此，预防远胜于治疗。其总体防治原则如下。

辨证处理、对症加减首先分析患者出现的NMS与运动症状及正在服用的抗PD药物的关系，不应盲目加药。例如，某些患者的神经精神症状在停用相关药物（如抗胆碱能药、金刚烷胺）后就可得到缓解，若停用上述药物后无法缓解，则须对症予抗精神药物治疗；而在减少或停用多巴胺受体激动剂后ICD一般可得到有效控制。

早期干预、兼顾预防一旦出现明确的NMS，处理宜早不宜晚，以延缓控制症状为主，无须等到对QOL产生明显影响。对于NMS高危人群，即使还未出现NMS（如吞咽困难），也应行针对性的康复锻炼（如呼肌力量锻炼）。

权衡利弊、调整用药主要指控制运动症状药物与治疗NMS药物的联合应用，当控制运动症状的抗PD药物诱发或加重NMS时，决不能以牺牲其中任一方为代价，而应在两者间找到一个“最大公约数”，通过调整剂量或替换种类来解决。例如，某老年患者服用多巴胺受体激动剂，在有效控制震颤、强直的同时，出现了明显的体位性低血压，这时应一方面通过改变饮食习惯（增加盐和水分的摄入）及物理治疗调整，必要时予增加外周血管阻力的药物，如α-肾上腺素能激动剂米多君；另一方面尝试缓慢减少多巴胺受体激动剂剂量，观察患者的临床表现，切忌突然盲目停药而引起不必要的新问题。

帕金森病之感觉障碍

嗅觉障碍

嗅觉减退是PD患者常见症状

西方调查数据显示，嗅觉减退可见于90%的PD患者，临床表现为气味识别、气味阈值及气味分辨能力障碍。我国的调查资料显示，近2/3的PD患者存在气味识别能力受损。

目前观点认为，PD患者的嗅觉障碍与病程、运动障碍的分期、严重程度以及是否使用抗PD 药物均无关，而可能与运动障碍的类型及是否有自主神经功能受累有关。与以震颤为主型PD相比，少动-强直型PD患者气味识别能力得分更低。此外，伴有自主神经功能受累的PD 患者嗅觉得分更低些。

嗅觉检测有助于PD的早期诊断和鉴别诊断

嗅觉减退作为PD最常见的NMS之一，在PD的早期诊断、鉴别诊断及预测疾病转归方面具有重要作用。

早期诊断嗅觉检测简单易行，作为一种可能的临床前标志物，有助于对PD高危人群的识别。已有的证据提示，在获得PD诊断之前的2~7年，嗅觉障碍就已存在。将嗅觉减退作为初筛方法，结合进一步的结构神经影像（经颅多普勒超声）和功能神经影像（多巴胺转运体显像），可提高易感人群的识别率并及早诊断PD。

鉴别诊断由于特发性震颤、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性及Parkin基因突变的PD 患者嗅觉基本上不受累，通过对嗅觉的分析，有助于对PD及相关疾病进行鉴别诊断。与无嗅觉障碍的PD患者相比，伴嗅觉障碍的患者日后更易出现认知障碍和（或）痴呆及幻觉等神经精神症状。

PD患者嗅觉障碍诊断与治疗

对于PD患者的嗅觉评价，北美国家常用宾夕法尼亚大学气味识别能力测试（UPSIT）。该测试由40张涂有不同气味的卡片组成，正确闻出1张卡片得1分，得分越高，嗅觉越好。欧洲国家常用嗅棒（Sniffin’ Sticks），由3套分别反映气味识别、气味阈值及气味鉴别能

力的水笔组成，每套有16只水笔，总分48分，得分越高，嗅觉越好。日本学者常选用T&T 标准嗅觉测试液。另外，作为一种电生理检查方法，也可使用嗅觉诱发电位仪。近年来，由于以嗅棒进行气味识别能力测试的方法经济、简便、容易操作，鉴别PD及健康对照组的敏感性及特异性较高，受到了越来越多的关注。

PD患者的嗅觉障碍常对多巴胺能药物不敏感，丘脑底核深部电刺激（DBS）可轻度改善患者的嗅觉障碍。

疼痛

PD患者疼痛发生率高

在PD患者中，疼痛十分普遍。调查显示，PD患者相关慢性疼痛的发生率是无PD患者组患者的2倍。在中国PD人群中，慢性疼痛的发生率约为42.5%。伴有慢性疼痛的PD患者常起病更早，抑郁症状更严重，且生活质量更差。一些伴随的内科疾病如骨关节炎、骨质疏松等也可造成疼痛，临床医生应注意区分。

PD疼痛类型

当前研究显示，PD相关慢性疼痛可分为下述5种类型。

?肌肉骨骼痛。这种疼痛起源于肌肉和骨骼，患者通常感觉关节和四肢疼痛，且疼痛较为局限，不沿四肢放射。肌肉强直或痉挛可导致这种疼痛的发生。

?根痛或神经病理性疼痛。表现为沿四肢放射的尖锐性疼痛，常会出现手指和足趾的麻木和刺痛。这种疼痛通常是颈背部脊神经受压的结果。

?肌张力障碍相关性疼痛。这种疼痛不仅局限于身体的某个部位，还可表现为一种深部疼痛。此型可由抗PD药物治疗导致的运动症状波动引起。肌张力障碍表现为痉挛或身体某部位如手指、足趾、踝部或腕部姿势异常。这种肌张力障碍可像痛性肌痉挛一样使患者在清晨时痛醒。

?静坐不能或坐立不安感导致的疼痛。患者有迫切想运动的主观想法，症状常随药效而波动，左旋多巴治疗可改善。

?原发性中枢性PD样痛，患者出现烧灼样、针刺样疼痛感觉，且不沿神经分布。疼痛常伴有自主神经特征，如内脏不适感及呼吸困难等，且症状常随药物周期呈现“非运动波动”。在临床上，以骨骼肌肉痛和肌张力障碍相关性疼痛最为多见。

疼痛评估与治疗

评估对于PD慢性疼痛的评估，目前国际普遍使用视觉模拟评分法（VAS）及简易疼痛量表（BPI）等。

VAS主要评估疼痛强度。该方法为：在一条长100 mm的线段两端分别标有0和100，0代表没有疼痛，100代表难以忍受的疼痛，由患者通过视觉判断自己疼痛的程度并在线上做标记。患者可以为自己上周最轻和最重的疼痛情况分别打分。

BPI主要衡量疼痛对生活质量的影响。BPI包括7项指标，分别为生活乐趣、日常生活、情绪、工作、社交、睡眠和行走能力，以0～10分表示影响程度逐渐加重。

治疗临床医生须根据PD相关慢性疼痛的类型采取相应的治疗措施。对于肌强直所致疼痛，可采用多巴胺能药物、理疗及肢体功能锻炼，避免关节挛缩畸形；对于晨起肌张力障碍相关性疼痛，可通过活动及服用多巴胺能药物来改善；对于“关”期肌张力障碍性疼痛，可通过相应药物治疗缩短“关”期，减轻疼痛的持续时间；对于顽固性肌张力障碍性疼痛，抗胆碱能药物、金刚烷胺、巴氯芬及肉毒素局部注射也有一定帮助。

帕金森病之睡眠障碍

PD相关的常见睡眠障碍

失眠

PD患者的失眠主要有两类，一类为入睡困难，另一类则为睡眠破碎。

对于PD患者而言，入睡困难虽然较为常见，但总体发生率与同年龄段的老年人相比差异不大，其中，伴发抑郁、焦虑、RLS或服用影响睡眠的抗PD药物（如多巴胺受体激动剂、司来吉兰）的PD患者更易发生入睡困难。

与入睡困难相比，睡眠破碎更为常见，为睡眠连续性不能维持或睡眠中断，表现为每晚觉醒次数增加（＞2次），严重者每晚觉醒5次以上。睡眠破碎导致慢波深睡期缩短及总体睡眠时间不足，但患者多数不会主动提及，在临床工作中须耐心询问相关病史，寻找相关原因。造成睡眠间断可能的原因包括尿频、肌肉强直、翻身困难、下肢痉挛、疼痛、噩梦、抑郁及睡眠呼吸暂停综合征等。

快速眼动睡眠期行为障碍

发生在快速眼动睡眠期（REM）的以强烈的、具有伤害性的复杂行为动作为特征的睡眠障碍被称为快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）。RBD似乎常与激烈、有暴力场景的梦境相关联，患者的异常行为复杂多样，如拳打、脚踢、翻滚、跳跃、呼喊、坠床等，猛烈的行为动作可能是梦境中冲动、暴力行为的潜意识表达和演绎，可造成自伤或同床者受伤。笔者在临床工作中就曾经遇到过因RBD粗暴的肢体动作而导致同床者骨折的例子。

发病率及可能病因在PD患者中，异常REM 睡眠的发生率为40%～58%，RBD的发生率为16%～33%，远高于一般的老年人群。在PD患者中，RBD与男性、高龄及病程长相关。RBD 发生的原因尚不清楚，PD、多系统萎缩和路易体痴呆等神经变性疾病的临床前期即可出现RBD，推测其为这些疾病的早期临床表现，提示RBD的发生与疾病本身的神经退行性病变有关。

诊断诊断RBD主要依据同室就寝者提供的相关病史和睡眠多导仪记录结果。虽然根据国际睡眠障碍分类中的诊断标准，仅依靠患者的病史即可作出诊断，但诊断敏感性太低，应尽可能行睡眠多导仪检查。

RBD在睡眠多导图中的特征性表现为，患者REM睡眠期肌电记录显示肌肉不能出现应有的松弛（RWA），如果在视频监控中发现存在同步的运动行为，即可作出RBD诊断。

不宁腿综合征

RLS指在静息状态下发生下肢感觉异常，并伴有难以控制的活动下肢的冲动。RLS常发生在刚卧床准备睡眠的阶段，有时在静坐状态下也可发生。感觉异常表现为疼痛、烧灼感及虫爬感等不适感，有的患者形容为“难以描述的感觉不适”，须被迫活动下肢，如伸展、站立、行走等，方可缓解症状，常导致患者入睡困难。

RLS发生的原因尚不清楚，可能与多巴胺能递质系统功能紊乱、铁代谢异常或遗传因素等有关。

依据临床特点，诊断RLS并不困难，但部分患者的RLS临床症状可能非常轻微，有时难以与静息时出现的症状波动相鉴别。在PD患者中，RLS 发生率为7.9%～20.8%。RLS的发生与PD的病程、严重程度、抗PD药物的剂量及痴呆程度等均无明显关系。但就个体而言，RLS 症状常常随着患者病情的进展而加重。

尽管RLS可以导致入睡困难，但对PD患者睡眠质量的影响有限。这一现象可能与抗PD药物对RLS具有治疗作用有关。常用的抗PD药物，如左旋多巴和多巴胺受体激动剂，对RLS都有较好的疗效，药物治疗作用可以抵消RLS对PD患者睡眠的不良影响。

日间过度思睡

日间过度思睡（EDS）常表现为与环境不相适应的白天困倦、好打瞌睡、反复进入短暂睡眠状态。发生EDS的PD患者在读书、看报、看电视、谈话甚至就餐时都有可能出现打盹的现象，但患者本人常不能认识到EDS对生活质量的影响，故EDS多由家属向医生报告。

此外，还有一种比较特殊的EDS，表现为突然发作的、难以抗拒的过度思睡，并在毫无知觉的情况下进入睡眠状态，这种睡眠障碍又被称为睡眠发作（Sudden onset of sleep）。睡眠发作有可能造成意外伤害，例如，在驾驶时的睡眠发作可能导致车祸受伤。

在PD患者中，EDS的发生率约为15%～50%。多数研究显示，与正常老年人相比，PD患者EDS 的发生率和严重程度均较高，且随着病情的进展而逐渐加重。

EDS诊断的“金标准”是使用睡眠多导仪进行多次小睡潜伏期测验（MSLT），平均日间多次小睡潜伏期≤5分钟即可作出诊断。在实际临床工作中，可利用艾普沃斯（Epworth）嗜睡量表进行EDS筛查，评分7～9分为可疑EDS，若≥ 10分，则提示存在EDS。

EDS的发生与夜间睡眠紊乱、疾病本身的神经病变、情绪障碍及药物副反应有关。

PD睡眠障碍的治疗

明确睡眠障碍类型治疗PD睡眠障碍首先要确定其类型，除了细致的病史询问外，各种睡眠评价量表和睡眠多导仪对睡眠障碍特征的识别很有帮助。此外，分析相关原因对治疗也极为关键，注意从患者家属处收集信息，如运动症状控制情况、伴发的内科疾病、情绪障碍、服用药物、睡眠环境、睡眠习惯及生活中的应激事件等。

去除和纠正诱因在了解睡眠障碍的类型和诱因后，首先应该去除和纠正相关诱因。对于因运动症状控制不佳导致的失眠，要调整患者的抗PD药物；对于因焦虑、抑郁等诱发睡眠障碍的患者，可使用抗抑郁及抗焦虑药物；对于与前列腺增生相关的夜间尿频、骨关节炎相关的肢体疼痛及因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病导致的睡眠障碍，要处理相关疾病。

在各种诱发睡眠障碍的因素中，须特别注意处理药物与睡眠障碍的关系，不少抗PD药物对睡眠有双相影响，例如，左旋多巴及多巴胺受体激动剂在较小剂量时可通过改善PD运动症状、减轻RLS和周期性肢体运动症促进睡眠；剂量过大则会引起睡眠破碎和睡眠潜伏期延长，诱发EDS和睡眠发作。司来吉兰易使患者兴奋和入睡困难，对白天睡眠障碍者有益，但对夜间睡眠有负面影响。此外，苯海索引起患者嗜睡，金刚烷胺会引起失眠。因此，要根据睡眠障碍和药物特点，合理使用。

对症治疗在处理诱因后，可针对睡眠障碍特点对症治疗。对于夜间睡眠障碍，可适当应用镇静安眠药物；对于白天睡眠障碍，可使用哌甲酯、莫达非尼等精神兴奋性药物；对于RLS，可在睡前加用多巴胺能药物；对于伴发夜间精神症状的失眠患者，可考虑应用非典型抗精神病药物氯氮平等。

帕金森病与疲劳

一直以来，人们对PD患者的治疗主要关注于运动症状，而实际上，非运动症状（如疲劳等）在PD患者中的发病率极高。研究显示，约37%～56%的患者存在疲劳，而在PD早期，疲劳患病率就高达30%，严重影响着患者的生活质量。

疲劳并非孤立存在的一种症状，尽管既往研究显示，疲劳与PD症状的严重程度不相关，但最近一些研究显示，疲劳与PD患者的Hoehn-Yahr（H-Y）分期、PD综合评分量表第Ⅲ部分（UPDRSⅢ）的强直项目和运动迟缓项目均存在正相关，提示疲劳随着PD症状的加重而恶化。而UPDRSⅢ评分中的震颤项目与疲劳的相关性尚存争议，大部分研究结果提示两者不相关，而最近挪威的一项关于疲劳的研究结果显示两者存在相关性。

一项长达8年的PD患者随访研究发现，无抑郁及白天过度睡眠的患者，随着运动症状的加重，疲劳的发病率也从32%增加到39%。

除了与运动障碍程度相关外，疲劳还与PD的其他非运动症状存在一定联系。有研究者认为，疲劳与抑郁、焦虑、睡眠障碍、自主神经功能障碍等均存在相关性，对患者进行抗抑郁治疗不仅能改善患者的抑郁，还能使患者的疲劳感有所减轻。

疲劳的定义与评估

目前，对于疲劳并没有明确的定义。有学者认为，可将疲劳分为躯体疲劳和精神疲劳，后者常被定义为一种无法抵抗的疲惫，有缺乏能量、筋疲力尽的感觉；而前者则被定义为一种体力活动能力的降低，包括中枢性疲劳和周围性疲劳。在PD患者的发病过程中，这两种疲劳均存在。

那么，如何明确PD患者是否存在疲劳呢？目前尚缺乏有效的客观评价方法，但有一些疲劳评定量表可供使用。在这些量表中，临床上最为常用的是疲劳严重程度评定量表（FSS）。该量表为自评量表，主要用于测评患者的躯体疲劳，观察疲劳对患者日常生活的影响。FSS 共包括9个问题，每个问题的答案得分为1分（完全不同意）至7分（完全同意），以FSS 总分/9＞4，判定为疲劳。疲劳问卷（FQ）也是用于老年人群的疲劳测评量表，可反映躯体和精神疲劳。这两个量表均在挪威人群中对有效性进行了验证。

此外，疲劳评估量表（FAI，FSS的扩充版）、慢性疾病治疗相关疲劳功能性评估量表（FACIT-F）、帕金森病疲劳量表（PFS）、多维疲劳问卷（MFI）和疲劳影响量表（FIS）等亦可被用于疲劳的评估。但上述量表均未在PD患者中获得足够的验证。以PFS为例，该量表是由英国人制定并使用的PD疲劳评定量表，但仅经过了39例患者的验证，其准确度尚待进一步评估。

疲劳的治疗

既然在PD患者中，疲劳发病率高且给其生活造成了很大的影响，疲劳的治疗就成了不容忽视的问题。

对症治疗对于与感染、内环境紊乱、抑郁和睡眠障碍等相伴随的疲劳进行对症治疗（例如，对于抑郁伴发的疲劳可给予抗抑郁治疗），可改善患者的疲劳症状。但对于神经系统疾病（如PD自身）所引起的疲劳，其治疗仍是一个比较棘手的问题。

躯体疲劳的治疗有研究显示，对PD患者给予左旋多巴、普拉克索和莫达非尼可以改善其躯体疲劳。而另一项入组40例PD患者的随机对照研究显示，哌甲酯治疗也可在一定程度上改善患者的疲劳症状。

精神疲劳的治疗目前，对于精神疲劳尚无有效的治疗措施，关注相应的神经递质系统或可找到较好的治疗方法。另外，有研究采用双侧丘脑底核深部脑刺激（DBS）治疗PD，发现在改善患者运动症状的同时，其疲劳症状也在发生着变化。尽管患者的平均FSS评分并未发生改变，但术前存在疲劳的患者，约一半在术后疲劳减轻，约2/5的患者无变化，还有部分术前无疲劳的患者在术后出现疲劳。因此，丘脑底核DBS对PD患者疲劳的疗效还须进一步研究。

非药物治疗此外，一些非药物治疗方法，包括对患者和照料者进行教育和辅导，或让患者参与一定量的体育锻炼（例如，被认为最有效的每天坚持慢走，增强平衡能力和协调性的锻炼，一些功能锻炼，以及加强肌肉力量的锻炼等），都对患者的疲劳具有一定的治疗效果。但是，对于那些存在严重运动障碍的PD患者，进行体育锻炼并不适宜。

帕金森病之认知心理障碍

帕金森病痴呆

诊断

帕金森病（PD）痴呆是PD常见的非运动症状之一，患病率随PD病程的延长而增加。国外一项研究表明，生存期达到20年的PD患者，有80%罹患痴呆。很多患者在诊断初期就可发现认知功能减退，主要表现为记忆力和逻辑思维能力下降，很多还在工作的患者会发现工作能力不如从前，以往能轻易记住或解决的问题，现在需要拿笔写下来，这些都可能是PD影响了认知功能。而这些症状常常被患者及家属忽视，尤其是年纪大的患者，记忆力下降大都被认为是老了，糊涂了，是正常现象，没有引起足够重视，延误了治疗。随着病情的发展，认知障碍继续加重，伴发了一些精神症状，如行为异常、妄想、搅闹家人、与以往判若两人等，被认为“磨人、胡搅蛮缠”，家属不堪其扰，才想到是病态而就医。

因此，凡有PD患者病程较长，并出现了认知功能的改变等，都应时刻警惕PD痴呆的可能。此时虽然患者在药力的作用下尚存行动能力，甚至可以生活自理，但严重的认知障碍和精神症状显著影响了患者及其家人的生活，像病例中张先生这样，虽然用药后活动不受限制，但最终还需要有家人陪在身边，不能独立生活，成为家庭和社会的负担。

鉴别诊断

与其他老年痴呆如阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆等相似，PD痴呆也存在认知功能障碍，因此，需要与上述疾病进行鉴别。

PD痴呆是建立在PD诊断基础上的，因此，PD诊断是前提，在此基础上出现了认知功能障碍，才能考虑是PD相关的认知障碍。如果认知障碍严重到影响生活和社会功能，就可以考虑PD 痴呆的诊断。

在临床上，路易体痴呆与PD痴呆最为相似，二者均可以有PD症状和认知损害。一般来说，人们普遍接受“一年法则”，即运动症状出现一年之内发生的认知损害考虑是路易体痴呆，否则考虑为PD痴呆。

治疗

PD痴呆治疗上基本遵循老年痴呆的用药规律，按照中华医学会PD及运动障碍学组制定的《中国PD治疗指南》，首先考虑应用胆碱酯酶抑制剂，常用的药物包括卡巴拉丁、多奈哌齐、美金刚等，同时停用或减少影响认知功能的药物（如盐酸苯海索）；如果出现了精神症状而抗痴呆药物治疗无效，可考虑选用非典型抗精神病药物（如氯氮平、奥氮平和喹硫平等），但须同时注意该类药物的副作用（如粒细胞数量下降）。

PD相关心理障碍

心理障碍是PD患者早期常见症状

在累及认知功能的同时，PD还会影响患者的心理，即出现PD相关的心理障碍，如抑郁和焦虑等。约60%～70%的PD患者会合并心理疾病，许多患者在尚未出现运动症状之前，会先出现抑郁、焦虑及睡眠障碍等症状，经常先在精神科就诊，直到治疗过程中出现了震颤、步态障碍等症状，才被转诊到神经科。相当多PD患者的既往史可以追问出“抑郁症”、“神经官能症”等诊断。可见抑郁是PD早期常见的非运动症状。

抑郁和焦虑等症状给患者带来的痛苦，常远远超过了活动受限所带来的生活不便。患者常常白天寝食不安，坐卧不宁，夜间辗转反侧，无法入睡，勉强入睡后又经常很快醒来。同时，该种心理状态还往往不能被家人所理解。家人常认为患者没有忧愁之事，能走能动，何必这样心焦忧愁？面对患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患者的病情雪上加霜。

中晚期PD患者不能自己变换体位，需要家里人帮助，而每个姿势又维持不能超过20分钟，必须再次更换，否则“抓心挠肝、痛不欲生”。成为“磨人”的患者，既让家属不能理解，患者也不能原谅认同自己的行为，从而使焦虑和抑郁进一步加重。

这些非运动症状使PD患者成为丧失活动能力和心灵宁静的集合体，成为承受心灵和躯体双重痛苦的人群，也必然是最需要医生理解和帮助的人群。

诊断和治疗

PD抑郁既有心因性因素，也有病理性因素，其发生与病程、年龄、性别和疾病严重程度无关。其诊断也应建立在PD诊断基础上，在PD运动症状出现之前发生的抑郁，常难以与原发性抑郁进行鉴别。对于PD高危前驱症状的询问（如异态睡眠、便秘、嗅觉丧失）等常有助于早期诊断，而最终的确诊需要长期的随访观察。

对于PD抑郁的治疗，根据《中国PD治疗指南》，使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、三环类抗抑郁药以及多巴胺受体激动剂普拉克索等进行抗抑郁治疗，均可能有较好疗效，尤其后者还能同时缓解PD症状，更适于PD抑郁的治疗。

小结

心理及认知障碍是PD非运动症状的重要组成部分，也是决定患者生活质量的关键因素，及时发现和治疗这一大类的症状对于真正改善患者症状，提高其生活质量，实现治疗的目标至关重要。