印度博帕尔事件分析报告

印度博帕尔事件分析报告
印度博帕尔事件分析报告

印度博帕尔事故分析报告

2011/10/24

一、博帕尔事故概述

(一)事故的发生经过

1984年12月2月子夜,博帕尔市郊联合碳化物公司农药厂的一个储气罐的压力在急剧上升。储气罐里装的四十五吨液态剧毒性异氰酸甲酯,是用来制造农药西维因和涕灭威的原料。3日零时五十六分,储气罐阀门失灵,罐内的剧毒化学物质漏了出来,以气体的形态迅速向外扩散。一小时之后,毒气形成的浓重烟雾已笼罩在全市上空。

从农药厂漏出来的毒气越过工厂围墙首先进入毗邻的贫民区,数百居民立刻在睡梦中死去。火车站附近有不少乞丐怕冷拥挤在一起。毒气弥漫到那里,几分钟之内,便有十多人丧生,二百多人出现严重中毒症状。毒气穿过庙宇、商店、街道和湖泊,飘过二十五平方英里的市区。那天晚上没有风,空中弥漫着大雾,使得毒气以较大的浓度继续缓缓扩散,传播着死亡。

(二)事故的影响

据印度官方统计,剧毒气体当即造成4000多人死亡,事件造成死亡总人数约2.5万人,20万人致残,博帕尔地区有约100万居民受到不同程度的影响。大部分死者都是因为皮肤挤满液体,导致相当于溺毙的死亡。另一部分的人则死于心脏病。这次灾难对老人和儿童的侵害最为严重,因为他们的肺不是太小就是太弱,无法抵抗毒气的侵袭。许多幸存者永远失明,有些人的鼻腔和支气管收到严重损伤。

(三)事故的审理与判决

事件发生后,印度向受害者及死者家属提供了一定数量的紧急救济,而美国联合碳化物公司则否认对这起灾难负有责任,说它既不直接拥有也不直接经营这家农药厂。

1985年1月2日,印度决定成立一个最高法院法官领导下的法律援助委员会,为这次事件的受害者争取必要的赔偿。印度议会通过法令,授权印度政府作为58.3万名要求赔偿损失的受害者的唯一合法代表与美方交涉。在美国法院以“对在印度发生的事无裁决权”为由拒绝受理此案后,印度政府于1986年9月向博帕尔地方法院起诉,控告美国这家公司未在农药厂安装足够

的安全装置,导致这次事故,要求赔偿30亿美元。但美国联合碳化物公司也不示弱,不仅不承认对事故负有责任,而且提出反控告,说事故是厂里一名雇员破坏造成的,印度中央政府和邦政府应分担部分责任。

1989年2月14日,印度最高法院对发生在印度的世界最大毒气泄漏案做出终审判决,美国联合碳化物公司被罚处4.7亿美元,作为对这起世界最大工业事故的赔偿。但此后仅有115亿卢比(1美元约合45印度卢比)赔偿资金到位。200 4年,印度最高法院再次要求美国联合碳化物公司付清150亿卢比余款。

2010年6月7日,印度中央邦博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏事故直接负责人”有罪,判处其中7人(另1人已经去世)两年有期徒刑。

二、博帕尔事故回顾

(一)时代背景

20世纪后半叶,公害问题在发达国家得到广泛的关注,制定环境的标准高,许多企业把目标转向了环境相对不高的发展中国。这些企业利用发展中国家为获取较大经济利益热衷于吸引外资,重视技术设备,忽视安全和环境保护,把一些发达国家机会不允许设立的产业转移到发展中国家。博帕尔惨案就是在这样的背景下发生的。

(二)反思意义

博帕尔事故是一个典型的危机事件。事故的严重性及其所造成的恐慌令全球震惊。它是一场人类的灾难。为了纪念在灾难中丧生的受害的人们,并警示农药危害,国际农药组织将每年的12月3日确定为“世界无农药日”(No Pesticide Use Day)

(三)事后事故国法律制定

印度:1986年出台了综合性的《环境(保护)法》。1987年,印度对1948年颁布的《工厂法》做出大幅的修改,引入了高危险性工业必须有效应对其给工人和工厂邻近地区公众造成的风险与危险的规范。1991年,印度颁布了《大众责任保险法》,此法正是基于无过错责任原则,要求从事危险行

业、涉及危险物品的当事人一旦使公众受到伤害,须立即提供相应救济。

美国:国会很快制定并通过了《紧急事态和信息知情权法》,美国政府分别制定了污染物排放与转移登记制度和有毒物排放清单,用作对工业污染物排放情况进行测定和披露的监管措施,公众得以了解特定企业每年所报告的有毒化学物质排放情况。而企业公布自己的环境污染数据以后,许多社团组织开始应用这些数据,动员社区里的人一起来评判公司的行为,促使公司更加负责。十年之后,人们发现美国的环境污染减少了50%,列入清单的有毒物排放减少了65%。

(四)事故的启示

发展生产,发展经济不能以降低安全标准为代价。在高度工业化的城市,加强公众的安全防护意识。做好生产工序的安全防范管理,制定相应的应急救援预案,开展厂区及相关社区的防灾教育,配备专门的急救医疗人员和准备相关的救治资料是以防万一的重中之重。

三、博帕尔事故法律启示

从博帕尔案来看,不方便法律原则的存在使得跨国公司在处理跨国公司环境纠纷的问题上存在很大的劣势。中国和印度同为发展中国家,而且都是发达国家高污染低技术产业的转入国。因此都面临着跨国公司产业转移带来的环境风险。

从博帕尔案我们应该深刻地认识到,完善在华跨国公司环境法律责任体系刻不容缓。我们将从国际与国内法两个方面来分析中国应该如何完善跨国公司的环境法律责任体系。

(一)要求跨国公司的母公司承担环境法律责任

这是由跨国公司的全球经营特征所决定的。一般来说,各国通常遵循地域管辖原则,对本国跨国公司在海外的子公司行为不加干涉,子公司的行为只是受东道国国家法律的约束。这必然造成跨国公司的母公司与子公司的整体经营、整体

决策、责任的各自分担。母公司也会因此减少对子公司技术与设施等支持和放松对子公司的管理。这些无疑会增加子公司的经营风险,从而也加大了对东道国的威胁;因此我国应该加强与其他国家的合作与协商。

(二)缩小与跨国公司母国的法律差距

我们知道印度博帕尔案如果在美国审判的话将可以为印度人们争取到更多的赔偿。但是美国法庭却以“不方便法律”原则把此案拒之门外。

因此,为了减少“不方便法律”原则带来损失的可能性,我国应当积极完善相关的环境法律制度,包括跨国公司环境星系披露制度、环境标准制度、环境责任保险制度和严格责任原则等。

1、完善跨国公司环境披露制度

我国政府应该要求跨国公司公开其环境信息,这样一旦跨国公司发生环境违法行为时,可以及时保护我国国家和人民的环境安全。这一义务不仅要求在华的子公司履行,还应该要母公司予以必要的配合,因为子公司的经营决策往往是有母公司统一指挥和控制。通常跨国公司在母国都会严格遵循环境披露制度,但是进入发展中国家后,跨国公司往往会以“商业秘密”为由不履行或者不完全履行这一义务。

对此,我国应当尽快建立严格的公司环境信息披露制度,制定科学的具体操规范,确定信息披露的内容、方式及评价标准,促使跨国公司更好地履行这项义务。

2、完善环境标准制度

由于经济发展程度不高,发达国家环境标准普遍高于发展中国家。我国的法律标准相对较低,对外审批也相对宽松,加上一部分地区知识重视GDP而忽视对环境的保护,不惜减低对跨国企业的准入标准。

为此,我国要想实现可持续的发展,就不能拿环境利益来换取短期的经济利益。所以我国需要尽快完善各项环境标准制度。提高对跨国公司的准入要求,保证我国的长远利益。

3、完善环境责任保险制度

印度博帕尔案中的受害人没有得到赔偿,环境责任保险制度的缺失是一个重要的原因。但是环境责任保险制度的作用却是不容忽视的。它能够把企业生产所带来的风险社会化、市场化,而且使受害人的法律救济在经济上有保证。

其更加积极的因素还体现在:处于经营风险的考虑,保险公司在对排污企业进行保险前,必定会对企业资质、业绩、技术能力、风险状况等进行深入的调查、分析,在此基础上分析,在此基础上分析企业的污染危险等级,并决定环境责任保险的税率,这就与企业的成产成本洗洗相关。企业为了降低成本,必然会利用自身的技术优势,尽可能的采用高新的环保技术降低污染,从而降低保险费率。

所以说环境责任保险制度可以促使跨国公司积极履行环境义务的,这无疑有利于我国的长远发展。

(三)跨国公司的责任制度

毫无疑问,印度博帕尔一案中美国联合碳化公司是承担有限责任的。正因为如此,印度几十万受害者所得到的赔偿才会远远低于他们所受到的伤害。这些受害人的利益才受到了如此严重的损害。为了避免这种事情的发生,强化跨国公司的责任意识,结合我国的实际情况。我们较为完整的有限责任制应当包括两方面内容:一是规定跨国公司有限责任的一般适用条件;二是列举规定跨国公司有限责任的例外情形,但有限责任的例外情形不能普遍化,否则其社会作用将会削弱甚至失去。毕竟,规定例外情形的本意在于弥补有限责任制度的不足,防止该制度遭致滥用。但是跨国公司有限责任的例外情形应该是相对那些污染性强或者危险性高的企业。

理由如下:

0.1子公司在权力范围内做出的决定和行动所导致的严重的环境灾难,其母公司对所在国及人员负主要的、绝对的和不可推卸的责任。如果坚持子公司独立承担有限责任的话,就无法约束跨国公司的行为,势必造成对受害人极大地不公平。甚至使有限责任沦为跨国公司逃避债务风险的武器。

0.2和许多发展中国家一样,在我国的许多跨国公司正是利用了我国较低的环境标准,转移环境危害、故意输出严重污染环境的产业和技术。而且,面对法律环境的不完善,他们也不能自觉地做到与在母国一样严格遵守环境法律法规,环境违法事件也屡屡发生。已有的跨国公司环境侵权案例显示:环境污染造成的伤害往往影响巨大,造成的人身伤害和环境污染相当严重,

设计社会公共利用而且赔偿数额巨大,仅要求跨国公司承担有限责任显然是远远不够的。所以,对于这类污染大、危险度高的跨国企业我国应该让他们负无限责任。这样既可以完善整体责任制度既有利于有限责任制度的扬长避短,也有利于完善跨国公司的环境法律责任。

公司作为独立人格主体,必须独立承担全部债务责任。股东与个人是不同的人格主体。尽管前者的意志通过一定的形式可以成为后者的意志,但却不必承担因此可能带来的额外的债务风险,(这正是有限责任对经济巨大刺激作用所在,也是其最大的缺陷。)特别是在跨国公司在东道国从事高污染、高环境风险的行业的情形下,依照有限责任制度则可能给无过错的环境侵权债权人带来极大的不公正,有限责任制度存在缺陷与困境尤其凸显。因此,在跨国公司环境责任的追究机制中,合理采纳法人人格否认、完善整体责任制度既有利于有限责任制度的扬长避短,也有利于完善跨国公司的环境法律责任。

四、博帕尔事故企业启示

(一)民众利益放首位

沃伦·安德尔在危机发生的时候直接飞往事故现场显示了公司对整个事故的关心。公司是有人组成的,忽略对人的关心往往会给一个企业的经营带来极大地损害。一如沃伦·安德尔时候的转变。

(二)表明公司态度

要有发言人来表示公司对事件的态度,告并诉公众公司正在采取什么样的措施来解决问题。例如一开始美国联合碳化公司就表明已派遣一名医生四名技术人员前往印度调查事故发生原因的事宜。

(三)掌握对外报道主动权

以组织为第一消息发布源,如:对外宣布发生了什么危机,公司正在采取什么补救措施,等等。联合碳化物公司在事故发生之初就召开了新闻发布会,并表示采取各种补救措施。

(四)保证与公众沟通

一个公司经常会在其危机发生期间所采用的成功传播手段而受到称赞。相反,如果企业采取逃避的方式,则会为企业的发展带来更多负面的影响。

五、中国面对灾害危机事件风险及其管理展望

(一)“污染天堂理论”

工业重新布局——把污染的企业从受控制区域向不受控制区域转移,被称为“污染天堂”理论。

贫困、工业缺乏和对环境服务要求不高,表现为倾废设施经济价格不高。一个国家如有丰富的“自净”能力的资源,有足够的自净潜力,“精洁”工业就会相对不发达;如果“自净”能力枯竭,则“肮脏”工业衰竭,而“清洁”工业发达。目前,这种“污染天堂”战略被污染企业广泛在发展中国家运用,给发展中国家的经济良性发展带来了极大的跳转。

(二)中国现状

2007年来自公众与环境研究中心的“环保黑名单”中披露,百余家跨国企业在中国的多个投资公司或分公司都存在超标排放、违反中国法律法规的现象。百事、雀巢、通用、三星??这些在环保方面一直拥有良好声誉的跨国企业,竟然“榜上有名”。

2008年环保总局公布一份年报指出,2004年至2007年间,共有130家跨国公司存在环境违法行为,地域涉及河北、吉林、黑龙江、江苏、浙江、上海、山东等19个省区,包括食品、发酵、化工、机械制造、电子、造纸等行业。这13 0家跨国公司多数来自欧美日等发达国家,既有世界知名品牌,也有“世界500强”。

从2010年4月开始,多家民间环保组织通过实地调查发现,29家国际知名I T企业产业链中的生产企业存在重金属排放超标问题。

2011年7月14日,康菲石油公司首度披露漏油事故数据,溢油量达1500桶。以1吨石油约等于7.3桶计算,漏油量约205吨。康菲石油对渤海湾大面积污染,已对当地渔民和海洋生态造成短时期内无法挽回的损失。

2011年8月31日,公众环境研究中心、达尔文、自然之友、环友科技、南京绿石等5家民间环保组织联合发布了苹果公司供应商环境污染调查报告――《苹果的另一面2》,报告称苹果公司的污染排放正随产量扩张而蔓延,严重威胁了当地环境和公众健康。

(三)中国vs.印度

1、印度和中国同为发展中国家,且同为人口大国,在环境问题上有许多共同点,如对资源的超负荷使用,环境法律、法规尚不健全,环境标准和发达国家存在较大差距等。

2、对于发展经济和环境保护的问题,政府和政府官员必须改变政绩观。绿色GDP的考核应予推行。

3、政府在引进外资时,事先应查清其投资方式、与母公司之间的关系;在准入时,应严格把关和谨慎审批,评价其环境影响,预测其风险及建立应急处理机制。权利和义务对等。既然是政府审批许可,同时政府又是受益者,当然就要承担风险。

4、中国和印度在环境污染事故的应急处理方法、制度方面都有待进一步的完善。事故发生后,很多企业都希望能隐瞒真相,避免事态扩大。这说明,信息公开势在必行,一定要让政府和公众能够及时了解相关信息,这也有利于控制污染损害的扩散和减少公众的损失。(中国政府2007年颁布的《政府信息公开条例》和2008年5月1日实施的《环境信息公开办法(试行)》,彰显了中央政府要求通过信息公开维护公众利益的决心。

5、中国和印度都存在执法不力的问题,建立健全环境法律制度十分重要,但有法可依只是第一步。

(四)建立危机管理制度

危机管理不仅是一种社会管理,更是一种政府管理。中国政府有必要将危机管理作为国民经济与社会发展战略的重要组成部分,分阶段地构筑起新型的政府危机管理体制。

构筑危机管理体制,制定中长期目标:;(1)从国家发展战略高度出发审视危机管理;面对日益复杂的国际和国内环境,为了使灾难的影响减;(2)加强法治建设,规范危机管理;①在条件成熟的情况下,发布综合性的“紧急状态法”;②继续完善单行的危机管理法规;(3)构建完备的制度,提高制度运行的效果;中国政府也应从被动应付突发事件的体制逐渐转向主动;①责任政府;②信息政府;③

构筑危机管理体制,制定中长期目标:

(1)从国家发展战略高度出发审视危机管理。

面对日益复杂的国际和国内环境,为了使灾难的影响减少到最低程度,政府需要有一个应对危机事件发生和控制危机事件扩散的战略,把危机管理纳入到国民经济和社会发展的可持续发展战略之中,在此基础上,制定国家危机管理的战略、政策和规划。

(2)加强法治建设,规范危机管理。

①在条件成熟的情况下,发布综合性的“紧急状态法”。该法规定危机时期政府、社会组织和公民的权力、权利与义务关系,以区别于常态社会的管理制度,避免权力出现真空与公民权利受到非法剥夺。

②继续完善单行的危机管理法规。在建立突发公共卫生事件应对体制的同时,有必要建立其他领域突发事件的应对体制,如农业、交通、医院、学校、水、电、气和油井等领域。通过集中精力重点制订某一类比较突出又非常紧迫的单一危机管理法规,逐年积累,最终建立起突发事件多发领域的应对体制。

(3)构建完备的制度,提高制度运行的效果。

中国政府也应从被动应付突发事件的体制逐渐转向主动迎战突发事件的体制,弥补体制漏洞。

①责任政府。如何预防危机,把危机所造成的损失降到最低点,这是危机管理体制面临的最重要的任务,为此须建立职、权、责、利四位一体的责任政府,并把完善危机管理体制作为政府行政改革和考核政府绩效的重要内容,使各级政府真正履行起社会监管与提供服务的职责。

②信息政府。就信息市场而言,社会需要得到充分而全面的信息,通过畅通的信息传播机制,使信息能够迅速传递给社会公众和利益相关者。这就要求政府提高透明度,充分发挥媒体在危机管理中的积极作用,有效沟通政府与社会之间相关信息,疏导社会公众情绪。

③危机政府。危机事件的生命周期一般分为潜在期、突发期、持续期、解决期和善后处理期五个阶段。政府根据危机事件的五个阶段的不同内涵与任务要求。第一,及时反应。第二,组建机构。三,完善措施。针对突发性的危机事件,采取一些补救性的措施。第四,公开透明。第五,实行警戒等级制。第六,善后处理,追究责任。

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗(安全)不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数:图1

2.医疗安全不良事件科室分布:图2 3.不良事件分类:

4.2016年与2015年不良事件对比,见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势,见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所,见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析 (一)医疗安全不良事件 1.医疗不良事件分类: 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级:

3.医疗安全不良事件小结: 医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例;医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例;用药错误2例,包括用 法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例,为 住院处录入身份信息错误;输液反应1例。 (二)护理安全不良事件 1.护理不良事件分类: 2.护理不良事件分级

印度博帕尔毒气泄漏事故、生死之间教育总结

大柴旦海通矿业有限公司就《印度博帕尔毒气泄漏事故》、《生死之间》 视频教育总结 为进一步做好危险化学品企业安全保障工作,增强从业人员消防安全意识,提高紧急情况下的应急处置能力,防患于未然。7月28日,公司组织全体职工在公司会议室观看了《印度博帕尔毒气泄漏事故》、《生死之间》。 印度博帕尔毒气泄漏事故事故发生在1984 年12 月 3 日凌晨,印度博帕尔农药厂发生异氰酸甲酯毒气泄漏事故,这起事故是世界上最大的一次化工毒气泄漏事故,造成12.5 万人中毒,6495 人死亡、20 万人受伤,5 万多人终身受害。 《生死之间》反应的事故就在我们国内,影片主要精选了近年来发生在交通、矿山、危化品等重点领域的典型安全事故。通过剖析事故发生的原因及教训,增强观影人的安全自保意识和法律责任意识,始终绷紧安全生产弦。 为有效遏制重特大事故频发势头,着力提升全社会整体本质安全水平,确保“十三五”安全生产开好局、起好步。全国安全生产月活动组织委员会办公室组织拍摄了一部针对各行业重大安全生产事故警示教育专题片,该片从重点行业里挑选出最具代表性的典型案例,根据不同行业的安全生产事故原因进行剖析,全面还原和详细解析事故发生的起因、经过、责任追究及防范事

故的发生以及应急救援的过程,让更多的企业管理人员、生产人员和各级政府监管机构具有更直观的警示效果,以案说法,举一反三,做到一厂(矿)出事故、万厂(矿)受教育,一地有隐患、全国受警示,建立用事故教训推动安全生产工作的机制,全面推动安全生产工作 鲜活的案例,悲惨的场面,给大家上了一堂真实生动的安全警示教育课,让置身观看影片的与会人员深深感受到人的生命最为宝贵,失去便不会重来的真理。血和泪的教训,再次增强了大家对安全的重视,使大家认识到遵章守纪、遵守安全操作规程,就是尊重生命,尊重自我。 影片结束后,大家纷纷表示:通过观看教育宣传片,彻底打消了在工作中胆大冒险的侥幸心理,今后在工作中要加强新安全生产法知识及安全技能的学习,积极配合并落实好各项安全工作,真正实现从“要我安全”向“我要安全”、“我会安全”、“我懂安全”的转变。 观看后令人怵目惊心,也让我们对化工安全工作有了新的认识。通过观看该视频让我们深刻的意识到以后工作中应该注意的几个方面: 1.检修作业必须严格按照公司下发的检修票证管理制度去 执行,不能有一点松懈。如果,博帕尔的这次检修按照 制订好的检修措施将盲板上好再去进行作业,也就不会 有水进入储槽发生这么大的事故。

印度博帕尔泄漏事故分析

印度博帕尔农药厂 异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析 一、事故概况及经过 1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal,Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO,,简称MIC)毒气泄漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡、20万人受伤,5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。 MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。MIC极不稳定,需要在低温下贮存。博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中,第三个贮槽贮存不合格的MIC。博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期,80年代因为对杀虫剂的需求减少,UCIL装置关闭。 三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来,并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器,在反应器上装有安全阀。不合格的MIC循环至贮槽,含MIC 的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表,以及液位指示和报警,如图7-1。MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统,VGS和燃烧系统的排放高度为

15~20m。1984年6月不再使用贮槽的致冷系统,而且把致冷剂放出。1984年12月停止生产MIC,而且裁员50 9/5。 1984年12月2日,第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。在操作前应该进行隔离,但被忽略了;而且几天前刚进行了检修,加上其他可能性,冲洗水进入了其中一个贮槽。 23时贮槽的压力在正常范围,23时30分操作工发现MIc 和污水从MIc贮槽的下游管道流出,O时15分贮槽的压力升至206.84kP孙(30 psi),几分钟后达到379·21kPa(55 psi),即最高极限;当操作工走近贮槽时,他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射;在控制室操作工试图启动vGS 系统,并通知总指挥;当总指挥到来时命令将装置关闭;水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度,MIC的排放高度

印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故启示

印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故的启示 根据公司要求,合成氨厂于6月10日组织我们观看了博帕尔农药厂毒气泄漏事故影碟。 1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO,,简称MIC)毒气泄漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡、20万人受伤,5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。 MIC极不稳定,需要在低温下贮存。博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中,第三个贮槽贮存不合格的MIC。每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表,以及液位指示和报警, MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。当气体洗涤器中有大量释放时可使用燃烧系统。1984年6月不再使用贮槽的致冷系统,而且把致冷剂放出。 1984年12月2日,第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。在操作前未加盲板隔离;加上其他可能性,冲洗水进入了其中一个贮槽。23时贮槽的压力在正常范围,23时30分操作工发现MIc和污水从贮槽的下游管道流出,O时15分贮槽的压力上升,几分钟后达到最高极限;当操作工走近贮槽时,他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射;在控制室操作工试图启动气体洗涤器系统,并通知总指挥;当总指挥到来时命令将装置关闭;水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度,MIC的排放高度为33m。他们还试图启动致冷系统,但是因为没有致冷剂而告失败。安全阀一直开启了两个小时,毒气释放到空气中。 调查表明,该事故是由于水进入异氰酸甲脂(MIC)贮罐引起(聚合)放热反应,致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。氯离子使贮罐发生腐蚀,而产生游离铁离子,在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。温度急剧升高,致使压力急剧上升,防爆膜破裂,安全阀打开,漏出大量MIC。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器,因该洗涤器能力太小,不可能将MIC全部中和。最后的安全防线是燃烧塔,但结果燃烧塔也未发挥作用。冷却系统(使贮罐内MIC始终保持在O.5℃左右)从1984年6月起就已停止运转。不可能控制急剧产生的大量MIC气体。 这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。 该灾难给我的启示是很多大事故是可以避免的,它往往是由于一系列被认为“无关紧要的”小错误造成的。作为一家化工单位,要避免类似悲剧,做好以下几点是必须的:一,严格遵守操作规程;二,定期检查安全装置是否可用可靠;三,定期校验仪表,比对现场和远传指示;四,完备应急预案并经常演习;五,巡查时注意易忽视的地方,发现异常或数据(温度压力流量分析)突然变化及时报告并查清原因;六,及时纠正每一个小错误,小错误往往酿成大事故。

不良事件分析报告制度

不良事件报告制度

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为持续提高我院医疗质量,保障医疗安全,根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求,制定本制度。 一、 医疗不良事件的定义 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害,包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。 二、 医疗不良事件报告程序、处理流程: 各科室或个人具名或匿名报告不良事件 职能科室(医务、护理、院办公室、设备、后勤中心) 当发生不良事件后,当事人或知情人应立即向科室负责人报告,填写《医疗不良事件报告表》,报送职能科室,一般不良事件要求24h 内报告,事件重大、情况紧急者应立即口头汇报,事后补填《报告表》;报告人不愿具名或匿名的,可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件,医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析,每季度公布分析处理结果,并跟踪处理及改进意见的落实情况,落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。 三、医疗不良事件分类 (一)按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度,从小到大分为6类: 一般事件(提出处理意见) 重大事件 分管院长 组织相关委员会讨论提出实施意见 院长

潜在不良事件:由于不经意或是及时的介入行为,而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。 轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察, 如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。或者需额外的探视、评估或观察,但仅 需要简单的处理,如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治 疗。 中度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住 院时间或会诊等特别处理。 重度伤害:造成病人永久功能障碍或永久残疾。 极重度伤害:造成患者死亡的。 (二)按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小,分为一般和重大医 疗不良事件。 符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件: 1.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 2.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 3.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中,未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 4.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中,未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5.医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权,使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。 6.设施存在缺陷,未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。 符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件: 1.擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;

印度博帕尔事故学习总结

印度博帕尔毒气泄漏事故学习总结 最近,单位组织观看了印度博帕尔农药厂事故视频。事故发生在1984年12月3日凌晨,印度博帕尔农药厂发生异氰酸甲酯毒气泄漏事故,这起事故是世界上最大的一次化工毒气泄漏事故,造成12.5万人中毒,6495人死亡、20万人受伤,5万多人终身受害,观看后令人怵目惊心,也让我对安全生产工作有了新的认识。 盲目压减安全投入,压减材料投资,减少设备维修和维护,擅自更改生产工艺和设备。工艺管理混乱,未按本质安全操作等等。这就是该起事故发生的令人惨痛的教训,需要我们认真反思,深刻吸取该起事故的教训。安全生产工作是为了保证生产正常进行的一项重要工作,处于企业生产、质量、效益的第一位,没有安全生产工作的加强和保障,企业是无法正常进行生产的,企业的效益和职工的收入增长是无法保障的。 通过对博帕尔事故的分析,我们可以从下三个方面来保障安全生产:一、牢固树立“隐患就是事故”的安全理念,及时排查和消除隐患。二、严格遵守操作规程,树立“违反操作规程就是违章”的观念,做遵章守纪员工。三、3、加强全员培训,提高员工技能,增强安全意识,防范事故发生。 印度博帕尔事故虽然已过去三十多年,但是那惨重的事故后果还呈现在我们面前,博帕尔化学污染还在继续影响当地的居民,他们每日仍面对各种各样的致命化学混合物,饮用附近各种有毒物质的食用水,承受事故遗留下来的恶果。

学习印度博帕尔事故教训,把别人的事故当作自己的事故来看待,提高对安全生产工作重要性的认识,摆正安全的位置,时刻绷紧安全生产这根弦,做到时时处处想安全,时时处处保安全所以,每当我们对安全生产工作的摆位,安全生产工作重要性出现含糊的时候,每当安全与效益,安全与质量发生矛盾的时候,想采取削减安全培训,削减安全投入时,擅自变更工艺管理,放松安全管理要求时,我们应该把印度博帕尔事故案例当作我们安全生产的一面镜子,时刻警示自己,把安全生产工作抓紧抓好。印度博帕尔事故告诉我们:安全生产工作一刻也不能放松!

论跨国公司环境法律责任与不方便法院原则——以博帕尔案为例.

论跨国公司环境法律责任与不方便法院原则——以博帕尔案为例 关键词: 博帕尔;不方便法院;跨国公司;环境责任内容提要: 印度博帕尔一案,美国法院最终以不方便法院驳回了原告向美国联合碳化公司提起的索赔诉讼,这一案例说明:不方便法院原则的存在增加了东道国处理跨国公司环境纠纷的法律不确定性。因此,我国应当吸 关键词: 博帕尔;不方便法院;跨国公司;环境责任 内容提要: 印度博帕尔一案,美国法院最终以不方便法院驳回了原告向美国联合碳化公司提起的索赔诉讼,这一案例说明:不方便法院原则的存在增加了东道国处理跨国公司环境纠纷的法律不确定性。因此,我国应当吸取该案的教训,重视完善跨国公司环境法律责任制度,包括跨国公司环境信息披露制度、环境标准制度、环境责任保险制度等。 一、印度博帕尔毒气泄露案所引发的思考 1984年12月3日,在印度中央邦首府博帕尔市发生了一起震惊世界的化学品污染事故联合碳化物印度有限公司(美国联合碳化公司的印度子公司)在博帕尔的一家化工厂贮存甲基异氰酸盐的金属罐泄露,致使当地居民两千多人丧生(在随后的几年里死亡人数上升逾四千人),二十多万人受到损害,不计其数的家畜死亡,给周边的环境造成毁灭性的破坏。这是印度历史上最有影响的跨国公司环境损害的案例,也引发了印度乃至整个国际社会对跨国公司环境责任问题的关注。 造成事故的博帕尔化工厂是由“联合碳化印度有限公司”所拥有和经营的,其主要经营范围是制造农药杀虫剂。该公司是美国联合碳化公司在印度设立的子公司,于1934年依照印度法律成立,美国联合碳化公司持有50.9%的股权,印度政府所占股份约为22%,其余的股份属于约2万多名印度人。 美国联合碳化公司与博帕尔化工厂的关系图 美国联合碳化公司(母公司)

国内外化学中毒案例分析

国内外化学中毒案例分析 姓名:郑鹏 学院:生命科学学院 专业:生物技术(基地班) 学号:20141070106 2015/6/6 得分: 突发化学中毒事故是指人们在生产、使用、储存、运输有毒化学品过程中,发生意外泄漏,造成人体在短时间内接触大剂量有毒化学物,引起机体中毒病变、化学损伤、残疾或死亡事故……

国内外化学中毒案例 突发化学中毒事故是指人们在生产、使用、储存、运输有毒化学品过程中,发生意外泄漏,造成人体在短时间内接触大剂量有毒化学物,引起机体中毒病变、化学损伤、残疾或死亡事故。由于它致病的群体性和破坏性,不仅给个人带来痛苦,同时也易给国家造成重大的经济损失和不良的社会影响。 以下分别是国内外重大的化学中毒事件 一、沈阳化工厂有毒气体泄漏中毒事故 1998年10月23日12时30分四氯化硅蒸馏岗位所在白炭黑工段副工段长刘某带领当班班长李某、操作工高某、侯某处理22日夜班发生堵塞故障的四氯化硅粗 贮罐,由带着防毒面具的李某、高某打开其中一个截止阀门,看到无物料、无压力 泻出后便用钢筋疏通在粗贮罐下部堵塞的主管道,约10分钟后未带防毒面具的刘 某接替李、高二人继续疏通管路,约13时40分,含HCL、SI02、SICL4的气、固、 液态的混合物料突然从阀门下端泻出,瞬间白色烟雾向室内空间弥散并从敞开的窗 户、门和楼板设备安装孔向该四氯化硅粗贮罐所在二楼楼下及楼外扩散。在距泄漏 点东南侧的李某、高某见出事后立即从东南侧楼梯间跑离现场,草草洗脸后跑回现 场一楼外北侧。刘某在事故发生当时面部受伤挣扎着跑到一楼外,倒在地上,在泄 漏地点西南侧不远的操作工候某在跑出楼下后也倒在地面上。 最终因为参加处理的人员因违反工艺及安全规定、缺乏自我防护意识,造成了二人死亡、六人轻伤的生产责任事故。 二、印度博帕尔毒气泄漏案 1984年12月3日凌晨,印度中部博帕尔市北郊的美国联合碳化物公司印度公司的农药厂,突然传出几声尖利刺耳的汽笛声,紧接着在一声巨响声中,一股巨大的 气柱冲向天空,形成一个蘑菇状气团,并很快扩散开来。这不是一般的爆炸,而是 农药厂发生的严重毒气泄漏事故 博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于1969年在印度博帕尔市建起来的,用于生产西维因、滴灭威等农药。制造这些农 药的原料是一种叫做异氰酸甲酯(MIC)的 剧毒液体。这种液体很容易挥发,沸点为 39.6℃,只要有极少量短时间停留在空气 中,就会使人感到眼睛疼痛,若浓度稍大, 就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是 用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太 人。在博帕尔农药厂,这种令人毛骨惊然 的剧毒化合物被冷却贮存在一个地下不锈钢储藏罐里,达45吨之多。 12月2日晚,博帕尔农药厂工人发现异氰酸甲酯的储槽压力上升,午夜零时56分,液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的保安阀中溢出,并迅速向四周扩散。毒气 的泄漏犹如打开了潘多拉的魔盒。虽然农药厂在毒气泄漏后几分钟就关闭了设备,但已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5千米/小时的速度迅速四处弥漫,很快就笼罩 了25平方公里的地区,数百人在睡梦中就被悄然夺走了性命,几天之内有25000 多人毙命。

印度博帕尔事故教训

重视本质安全,深刻吸取 印度博帕尔事故教训 1984年12月3日凌晨,印度博帕尔农药厂发生氰化物泄漏,该起事故共造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害。在整个人类历史上,博帕尔事件被公认是“十大人为环境灾害”之首,是人类历史上最严重的化学工业灾难,事故后果之严重为人震惊,同时也给我们带来很多警示,让我们来一起了解一下这起事故。 一、事故背景 事故工厂隶属于联合碳化公司在印度的一家合资公司,工厂始建于1969年,从1980年起生产杀虫剂西维因。投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂

长,并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。由于政治等各种原因,1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景,但是对于安全和生产知之甚少。从1982年起,由于干旱等原因,印度国内市场对于该工厂的产品需求减少,1983年工厂的销售额下降了23%。在本次事故发生之前,由于市场需求疲软,工厂停产了6个月。期间,工厂管理层采取了一系列措施来节约成本,诸如: 1、缩短员工的培训时间。最初的人事政策,要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员,并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本,工厂放弃了这一政策,将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。 2、减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工,后来减至1名领班和6名操作工,不再设班组主管。 3、尽量聘请廉价的承包商(尽管他们缺乏经验)和采用便宜的建造材料。 4、减少对工艺设备的维护与维修(包括对关键安全设施的维护)。 5、停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统,其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右;为了节约成本,工厂停用了该冷冻系统。 二、事故经过 在事故发生的当天下午,维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前,正常的作业程序要求关闭工

跌倒不良事件分析报告2

跌倒不良事件分析报告2

跌倒护理不良事件分析 事件经过: 年月日时,患者在一楼放射科大门口前散步,不慎跌倒,致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤,患清醒,可配合治疗,主诉:左脸颊部有轻度疼痛;查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿,患心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射灵敏,口语清楚,对答切题,:125/67mmHg,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,体温:36.6℃,告知医生,医嘱予碘伏消皮肤,另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况,肢体活动正常。 科室对事件分析: 、护长调查经过:事件发生始末清楚明了,询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教,家属未足够重视,加之当日当班护士责任心不强,未发现患者自行外出,且外出无家属陪同患者散步时跌倒。 、跌倒主要原因: 管理因素:(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

(2)护长督促不到位。 护士因素:(1)对患者病情掌握不够,予松懈护理管理。 (2)宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 (3)护士责任心不强,对患者跌倒高危因素未重视。 (4)工作繁忙,未能及时巡视,发现患者外出。 (5)护士的安全意识不够强,缺乏安全意识教育; 患者因素:(1)患者性格固执,且自我评估能力不足,安全意识不够,不听从宣教,依从性差(2)患者年龄较大,体质虚弱,腿脚活动不方便。 (3)外出散步时未告知医务人员,未告知其内心需求,怕打扰护士工家属因素:(1) 家属工作繁忙,未能时刻陪在患者身边。 (2)家属对跌倒风险重视力度不够,未能协助医务人员一起督促患者防 倒。 环境因素:(1)医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 环节因素:(1)患者较多,护理照看不周。 (2)未按规定巡视病房。 (3)交接班不认真,接班后宣教不落实。 )、发生跌倒危险因素(鱼骨头分析):

印度博帕尔毒气泄漏事故

印度博帕尔毒气泄漏事故 一、事故概况及经过 1984年12月3月,印度中央邦首府某联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏事故,使4000名居民中毒死亡,200000人深受其害,是世界工业史上绝无仅有的大惨案。 二、事故原因分析 1.美国联碳公司发表了印度某农药厂毒气泄漏(MIC)事故原因的调查报告。调查表明,该事故是由于120~240加仑水进入异氰酸甲脂(MIC)贮罐引起放热反应,致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。另外还查明,由于贮罐内含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作为反应抑制剂加入的),氯仿分解产生氯离子,使贮罐(材质为304不锈钢)发生腐蚀,而产生游离铁离子,在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。由于放热反应持续进行,贮罐内温度急剧升高,致使压力很快达40磅/平方英寸以上,防爆膜破裂,安全阀打开,漏出大量MIC。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器,因该洗涤器能力太小,不可能将MIC全部中和。最后的安全防线是燃烧塔,但结果燃烧塔也未发挥作

用。 还有一点也是非常重要的,该MIC贮罐现有一套冷却系统,以便贮罐内MIC始终保持在O.5℃左右,但调查表明,该冷却系统从1984年6月起就已停止运转。这样,没有有效的冷却系统,不可能控制急剧产生的大量MIC气体。 关于水的进入问题还未彻底查清,可能是由于操作人员为了用氮气使贮罐压力保持正常,而在开启氮气时误开了水管而造成的。 2.印度对某事故进行了调查,调查结果认为联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在严重问题: (1)1984年12月2日,为进行维修,关闭了设在排气管出口处的火炬装置。 (2)排气洗涤器和通水软管没有及时投入运行。 (3)缺乏预防事故的计划,对应付紧急事态毫无训练。 (4)未向居民发出警报。

印度博帕尔毒气泄漏案

印度博帕尔毒气泄漏案 印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学意外,影响巨大。1984年12月3日凌晨,印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物(印度)有限公司设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏,引发了严重的后果。大灾难造成了2.5万人直接致死,55万人间接致死,另外有20多万人永久残废的人间惨剧。现在当地居民的患癌率及儿童夭折率,仍然因这灾难远比其他印度城市为高。由于这次事件,世界各国化学集团改变了拒绝与社区通报的态度,亦加强了安全措施。这次事件也导致了许多环保人士以及民众,都强烈反对将化工厂设于邻近民居的地区。 1简介 死伤者数以十万计,对环境更造成难以补救的破坏。 袋子中满是遇难民众的尸骨 2伤亡数字 直接致死:2.5万人间接致死:55万人永久残废:20多万人 一幅震撼几代人的照片 3具体介绍 1984年12月3日凌晨,印度中部博帕尔市北郊的美国联合碳化物公司印度公司的农药厂,突然传出几声尖利刺耳的汽笛声,紧接着在一声巨响声中,一股巨大的气柱冲向天空,形成一个蘑菇状气团,并很快扩散开来。这不是一般的爆炸,而是农药厂发生的严重毒气泄漏事故。 博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于1969年在印度博帕尔市建起来的,用于生产西维因、滴灭威等农药。制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯(MIC)的剧毒液体。这种液体很容易挥发,沸点为39.6℃,只要有极少量短时间停留在空气中,就会使人感到眼睛疼痛,若浓度稍大,就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕尔农药厂,这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却贮存在一个地下不锈钢储藏罐里,达45吨之多。 12月2日晚,博帕尔农药厂工人发现异氰酸甲酯的储槽压力上升,午夜零时56分,液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的保安阀中溢出,并迅速向四周扩

跌倒不良事件分析报告

跌倒护理不良事件分析 一、事件经过: 2015年月日时,患者在一楼放射科大门口前散步,不慎跌倒,致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤,患者意识清醒,可配合治疗,主诉:左脸颊部有轻度疼痛;查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿,患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射灵敏,口语清楚,对答切题,测血压:125/67mmHg,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,体温:℃,告知医生,医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况,肢体活动正常。 二、科室对事件分析: (一)、护长调查经过:事件发生始末清楚明了,询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教,患者及家属未足够重视,加之当日当班护士责任心不强,未发现患者自行外出,且外出无家属陪同,导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素:(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

(2)护长督促不到位。 2、护士因素:(1)对患者病情掌握不够,予松懈护理管理。 (2)宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 (3)护士责任心不强,对患者跌倒高危因素未重视。 (4)工作繁忙,未能及时巡视,发现患者外出。 (5)护士的安全意识不够强,缺乏安全意识教育; 3、患者因素:(1)患者性格固执,且自我评估能力不足,安全意识不够,不听从 宣教,依从性差。 (2)患者年龄较大,体质虚弱,腿脚活动不方便。 (3)外出散步时未告知医务人员,未告知其内心需求,怕打扰护士工作。 4、家属因素:(1) 家属工作繁忙,未能时刻陪在患者身边。 (2)家属对跌倒风险重视力度不够,未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素:(1)医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素:(1)患者较多,护理照看不周。 (2)未按规定巡视病房。 (3)交接班不认真,接班后宣教不落实。 (三)、发生跌倒危险因素(鱼骨头分析):

印度博帕尔事件

印度博帕尔事件 1984年间月3日凌晨,印度中部博帕尔市北郊的美国联合碳化物公司印度公司的农药厂,突然传出几声尖利刺耳的汽笛声,紧接着在一声巨响声中,一股巨大的气柱冲向天空,形成一个蘑菇状气团,并很快扩散开来。这不是一般的爆炸,而是农药厂发生的严重毒气泄漏事故。 博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于1969年在印度博帕尔市建起来的,用于生产西维因、滴灭威等农药。制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯(MIC)的剧毒气体。这种气体只要有极少量短时间停留在空气中,就会使人感到眼睛疼痛,若浓度稍大,就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕尔农药厂,这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却成液态后,贮存在一个地下不锈钢储藏罐里,达45吨之多。 12月2日晚,博帕尔农药厂工人发现异氰酸甲酯的储槽压力上升,午夜零时56分,液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的保安阀中溢出,并迅速向四周扩散。毒气的泄漏犹如打开了潘多拉的魔盒。虽然农药厂在毒气泄漏后几分钟就关闭了设备,但已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5千米/小时的速度迅速四处弥漫,很快就笼罩了25平方公里的地区,数百人在睡梦中就被悄然夺走了性命,几天之内有2500多人毙命。当毒气泄漏的消息传开后,农药厂附近的人们纷纷逃离家园。他们利用各种交通工具向四处奔逃,只希望能走到没有受污染的空气中去。很多人被毒气弄瞎了眼睛,只能一路上摸索着前行。一些人在逃命的途中死去,尸体堆积在路旁。至1984年底,该地区有2万多人死亡,20万人受到波及,附近的3000头牲畜也未能幸免于难。在侥幸逃生的受害者中,孕妇大多流产或产下死婴,有5万人可能永久失明或终生残疾,余生将苦日无尽。 博帕尔事件是发达国家将高污染及高危害企业向发展中国家转移的一个典型恶果。事故发生后,美印双方就谁是主要责任者问题展开了唇枪舌剑的争论。最后,这桩案子以美国的巨额赔款了结。其实,无论双方怎样争辩,人们只要把博帕尔农药厂的安全装置和美国水土上类似工厂的安全装置做一个对比,就会对此问题一目了然。美国本土的这类工厂都设有先进的电脑报警装置,并大都远离人口稠密区,而博帕尔农药厂只有一般性的安全措施,周围还有成千上万的居民。 20世纪后半叶,公害问题在发达国家得到广泛关注,人们对此谈虎色变,十分敏感。由于对此制定的环境标准越来越高,致使很多企业都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。这些企业利用一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资,重视技术和设备,忽视安全和环境保护,把一些发达国家几乎不允许设立的产业转移到发展中国家。这就是所谓的“工业的重新布局”——把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移,被称为“污染天堂”理论。这种理论认为:贫困、工业缺乏和对环境服务要求不高,表现为倾废设施经济价格不高。一个国家如有丰富的“自净”能力的资源,有足够的自净潜力,“精洁”工业就会相对不发达;如果“咱净”能力枯竭,则“肮脏”工业衰竭,而“清洁”工业发达。目前,这种“污染天堂”战略正受到越来越多的发展中国家和环保组织的尖锐批评。 摘自自然之友编《20世纪环境警示录》

印度博帕尔事件分析报告

印度博帕尔事故分析报告 2011/10/24 一、博帕尔事故概述 (一)事故的发生经过 1984年12月2月子夜,博帕尔市郊联合碳化物公司农药厂的一个储气罐的压力在急剧上升。储气罐里装的四十五吨液态剧毒性异氰酸甲酯,是用来制造农药西维因和涕灭威的原料。3日零时五十六分,储气罐阀门失灵,罐内的剧毒化学物质漏了出来,以气体的形态迅速向外扩散。一小时之后,毒气形成的浓重烟雾已笼罩在全市上空。 从农药厂漏出来的毒气越过工厂围墙首先进入毗邻的贫民区,数百居民立刻在睡梦中死去。火车站附近有不少乞丐怕冷拥挤在一起。毒气弥漫到那里,几分钟之内,便有十多人丧生,二百多人出现严重中毒症状。毒气穿过庙宇、商店、街道和湖泊,飘过二十五平方英里的市区。那天晚上没有风,空中弥漫着大雾,使得毒气以较大的浓度继续缓缓扩散,传播着死亡。 (二)事故的影响 据印度官方统计,剧毒气体当即造成4000多人死亡,事件造成死亡总人数约2.5万人,20万人致残,博帕尔地区有约100万居民受到不同程度的影响。大部分死者都是因为皮肤挤满液体,导致相当于溺毙的死亡。另一部分的人则死于心脏病。这次灾难对老人和儿童的侵害最为严重,因为他们的肺不是太小就是太弱,无法抵抗毒气的侵袭。许多幸存者永远失明,有些人的鼻腔和支气管收到严重损伤。 (三)事故的审理与判决 事件发生后,印度向受害者及死者家属提供了一定数量的紧急救济,而美国联合碳化物公司则否认对这起灾难负有责任,说它既不直接拥有也不直接经营这家农药厂。

1985年1月2日,印度决定成立一个最高法院法官领导下的法律援助委员会,为这次事件的受害者争取必要的赔偿。印度议会通过法令,授权印度政府作为58.3万名要求赔偿损失的受害者的唯一合法代表与美方交涉。在美国法院以“对在印度发生的事无裁决权”为由拒绝受理此案后,印度政府于1986年9月向博帕尔地方法院起诉,控告美国这家公司未在农药厂安装足够 的安全装置,导致这次事故,要求赔偿30亿美元。但美国联合碳化物公司也不示弱,不仅不承认对事故负有责任,而且提出反控告,说事故是厂里一名雇员破坏造成的,印度中央政府和邦政府应分担部分责任。 1989年2月14日,印度最高法院对发生在印度的世界最大毒气泄漏案做出终审判决,美国联合碳化物公司被罚处4.7亿美元,作为对这起世界最大工业事故的赔偿。但此后仅有115亿卢比(1美元约合45印度卢比)赔偿资金到位。200 4年,印度最高法院再次要求美国联合碳化物公司付清150亿卢比余款。 2010年6月7日,印度中央邦博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏事故直接负责人”有罪,判处其中7人(另1人已经去世)两年有期徒刑。 二、博帕尔事故回顾 (一)时代背景 20世纪后半叶,公害问题在发达国家得到广泛的关注,制定环境的标准高,许多企业把目标转向了环境相对不高的发展中国。这些企业利用发展中国家为获取较大经济利益热衷于吸引外资,重视技术设备,忽视安全和环境保护,把一些发达国家机会不允许设立的产业转移到发展中国家。博帕尔惨案就是在这样的背景下发生的。 (二)反思意义 博帕尔事故是一个典型的危机事件。事故的严重性及其所造成的恐慌令全球震惊。它是一场人类的灾难。为了纪念在灾难中丧生的受害的人们,并警示农药危害,国际农药组织将每年的12月3日确定为“世界无农药日”(No Pesticide Use Day) (三)事后事故国法律制定

跌倒不良事件分析

内一科护理不良事件报告单(已发生) 填单日:2013年1月25日科室:内一科床号:48床姓名:陈芳性别:女年龄:90岁住院号:178682 1、入内一科日期:2013年1月15 日发生时间:2013 年1 月24 日06 时00 分 2、值班人员:护士:丁丰沛医生:范路梅 3、不良事件类型:老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断:冠心病缺血性心肌病 6、不良事件发生24h内用药:抗凝药:拜阿司匹灵:扩血管药:川弓嗪;利尿剂:安体舒通,速尿;控制血糖:诺和锐 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施:告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。 8、不良事件发生地点:病房卫生间内 9、不良事件发生主要原因:①病人长时间卧床,自我能力评估不足,安全意识不够。②病人从CCU转 出后更换了陪人,陪人对病人的防护意识不够,保护不到位。③卫生间没有扶 手,存在环境安全隐患。④护士对病人和陪人的宣教欠到位。 10、损伤认可:病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿 11、不良事件目击:家属 ` 12、不良事件发生的事实: 6:00患者在家属陪同下去卫生间小便,进卫生间后家属在外等候,患者小便完后起身,头部跌倒至洗手池边缘。 13、是否通知家属:有 14、不良事故发生时护士在病区的活动:做护理 15、不良事件发生时处理方法:(1)把病人转移至床上,测量生命体征,观察神智变化(2)报告值班医生及护士长(3)送病人检查进一步确定伤情(5)根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施(6)安慰病人及家属(当班护士填写)。 通知值班医生、护士长及家属 16、不良事故发生后处理方法: (1)全科室护士参与讨论;(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理;(3)加强使用跌倒风险评估单;(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用;(5)加强防跌倒护理措施细节管理,仔细评估患者的依从性,加强防跌倒的健康宣教,做到有效宣教,有效管理。(6)提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 17、科室是否发生过类似事件:否 18、讨论分析:按照鱼骨头分析图进行分析(见另一页) ~

博帕尔事件分析

博帕尔毒气泄漏事件 1969年,美国联合碳化物公司在印度中央邦博帕尔市北郊建立了联合碳化物(印度)有限公司,专门生产滴灭威、西维因等杀虫剂。这些产品的化学原料是一种叫异氰酸甲酯的巨毒液体。 这家化工厂从设计之初就没有把安全问题放在第一位,那些所有产品的化学原料都是MIC(异氰酸甲酯),这种液体很容易挥发,沸点为39.6℃,只要有极少量短时间停留在空气中,就会使人感到眼睛疼痛,若浓度稍大,就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕尔农药厂,这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却贮存在一个地下不锈钢储藏罐里,达45吨之多。这种储存措施本来就存在着很大的不足,且不说泄露之后的处理难度极高。光是平时安放时就会不断产生小的渗漏,这对工厂的工人健康也产生了很大的影响。 为什么这种污染极大的工厂会建设郊区且没有预备的防护措施呢?在20世纪后半叶,公害问题在发达国家得到广泛关注,人们对此谈虎色变,十分敏感。由于对此制定的环境标准越来越高,致使很多企业都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。这些企业利用一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资,重视技术和设备,忽视安全和环境保护,把一些发达国家几乎不允许设立的产业转移到发展中国家。这就是所谓的“工业的重新布局”——把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移,被称为“污染天堂”理论。这种理论认为:贫困、工业缺乏和对环境服务要求不高,表现为倾废设施经济价格不高。一个国家如有丰富的“自净”能力的资源,有足够的自净潜力,“清洁”工业就会相对不发达;如果“自净”能力枯竭,则“肮脏”工业衰竭,而“清洁”工业发达。就是这种不负责任的污染转移使得许许多多污染或毒性极大的企业在没有任何安全措施的情况下进入城市郊区甚至居民区之中。联合碳化物公司仅仅是无数例子中的一个。 危险是在灾难发生的前一天下午产生的。在例行日常保养的过程中,由于该公司杀虫剂工厂维修工人的失误,导致了水突然流入到装有MIC气体的储藏罐内。MIC 是一种氰化物,一旦遇水会产生强烈的化学反应。这次有水渗入载有MIC的储藏罐内,令罐内产生极大的压力,最后导致罐壁无法抵受压力,罐内的化学物质泄漏至博帕尔市的上空。 混乱,从最开始就是灾难的一部分。那时,普瑞任博帕尔警察局局长,他回忆说:“1947年印度分治惨案发生的时候,我并不在场。但是,我听说了那个故事:人们只是惊惶的四处逃命。我在博帕尔看到的这一幕着实可以和那时候的那种惊慌混乱相比了。” “空气中弥漫着剧毒气体。虽然实际上人们都是朝相反的方向跑的。但是我还是跑向杀虫剂厂。大概是晚上12点左右我到了工厂,我问那里的工作人员泄漏的是什么气体,用什么方法可以解毒。但是他们没有回答我的任何问题。直到凌晨三点的时候,才有人从工厂来到警察局告诉我那种泄漏的气体是异氰酸甲酯。我从日常记录簿上撕下来一张纸,把这几个字写在上面。我现在还保存着这张纸,留作纪念。” 其实,储藏罐内的MIC气体储量本身就值得怀疑。“MIC是一种化学过渡态物质,每个人都知道储藏它意味着要面临很大的危险。所以没有人敢管理大量的MIC气体,也没有人敢长时间的储藏它”。事发当晚负责交接班工作的奎雷施说。

印度博帕尔事件

印度博帕尔事件 因博帕尔农药厂毒气泄漏而毙命的牲畜 (傅万成提供) 1984年间月3日凌晨,印度中部博帕尔市北郊的美国联合碳化物公司印度公司的农药厂,突然传出几声尖利刺耳的汽笛声,紧接着在一声巨响声中,一股巨大的气柱冲向天空,形成一个蘑菇状气团,并很快扩散开来。这不是一般的爆炸,而是农药厂发生的严重毒气泄漏事故。 博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于1969年在印度博帕尔市建起来的,用于生产西维因、滴灭威等农药。制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯(MIC)的剧毒气体。这种气体只要有极少量短时间停留在空气中,就会使人感到眼睛疼痛,若浓度稍大,就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕尔农药厂,这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却成液态后,贮存在一个地下不锈钢储藏罐里,达45吨之多。 12月2日晚,博帕尔农药厂工人发现异氰酸甲酯的储槽压力上升,午夜零时56分,液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的保安阀中溢出,并迅速向四周扩散。毒气的泄漏犹如打开了潘多拉的魔盒。虽然农药厂在毒气泄漏后几分钟就关闭了设备,但已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5千米/小时的速度迅速四处弥漫,很快就笼罩了25平方公里的地区,数百人在睡梦中就被悄然夺走了性命,几天之内有2500多人毙命。当毒气泄漏的消息传开后,农药厂附近的人们纷纷逃离家园。他们利用各种交通工具向四处奔逃,只希望能走到没有受污染的空气中去。很多人被毒气弄瞎了眼睛,只能一路上摸索着前行。一些人在逃命的途中死去,尸体堆积在路旁。至1984年底,该地区有2万多人死亡,20万人受到波及,附近的3000头牲畜也未能幸免于难。在侥幸逃生的受害者中,孕妇大多流产或产下死婴,有5万人可能永久失明或终生残疾,余生将苦日无尽。 博帕尔事件是发达国家将高污染及高危害企业向发展中国家转移的一个典型恶果。事故发生后,美印双方就谁是主要责任者问题展开了唇枪舌剑的争论。最后,这桩案子以美国的巨额赔款了结。其实,无论双方怎样争辩,人们只要把博帕尔农药厂的安全装置和美国水土上类似工厂的安全装置做一个对比,就会对此问题一目了然。美国本土的这类工厂都设有先进的电脑报警装置,并大都远离人口稠密区,而博帕尔农药厂只有一般性的安全措施,周围还有成千上万的居民。 20世纪后半叶,公害问题在发达国家得到广泛关注,人们对此谈虎色变,十分敏感。由于对此制定的环境标准越来越高,致使很多企业都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。这些企业利用一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资,重视技术和设备,忽视安全和环境保护,把一些发达国家几乎不允许设立的产业转移到发展中国家。这就是所谓的“工业的重新布局”——把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移,被称为“污染天堂”理论。这种理论认为:贫困、工业缺乏和对环境

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