心衰合并肾功能不全如何平衡治疗
心衰合并肾功能不全如何平衡治疗
心力衰竭与慢性肾功能不全常合并存在，二者互为因果，产生叠加放大的损害效应，明显增加死亡率，心衰合并肾功能损害的治疗策略选择在临床治疗中应引起重视。
一
心衰合并肾功能不全：复杂的心肾综合征（CRS）
1. CRS的定义及病因
2010年KDIGO/ADQI发表专家共识，明确定义CRS如下：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。CRS 的病因如下图所示。
2. CRS的分型
? 急性心肾综合征（CRS 1型）；
? 慢性心肾综合征（CRS 2型）；
? 急性肾心综合征（CRS 3型）；
? 慢性肾心综合征（CRS 4型）；
? 继发性心肾综合征（CRS 5型）。
二
心衰合并肾功能不全：需要治疗一体化
1. 肾功能不全预示心衰预后不良
心衰住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院率高。
SOLVD研究显示，GFR＜60 ml/min?1.73m2的患者死亡率达40%；
PRIME研究显示，GFR＜44 ml/min的患者比GFR＞76 ml/min者死亡率高4倍；肾功能障碍与射血分数相比，前者是预示死亡的更强因素。
PRAISE研究显示，CRS伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭校正后的危险比值分别为1.37（P=0.004）、1.39（P=0.042）、1.51（P=0.034）。
血肌酐升高0.3 mg/dL者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长＞10天的比例增加3倍。
2. CRS治疗需要一体化理念
（1）临床表现多样性和复杂性
? 常合并贫血、铁代谢异常、促红细胞生成素抵抗；
? 常合并营养不良、严重低蛋白血症；
? 高钾、低钠（缺钠性低钠、稀释性低钠），低钠致细胞水肿；
? 低血钙、高血磷；
? 维生素D3缺乏、继发甲状旁腺功能亢进，血管内皮损害，血管钙化；
? 顽固性水钠潴留，脱水困难，细胞水肿；
? 房颤风险增加，进一步影响血流动力学，心肾功能恶化；
? 血栓和出血风险均增加，抗凝治疗出血风险骤增；
? 合并感染增加。
（2）诊疗困难性和矛盾性
? 正性肌力药物：药物剂量和用药时间受限；
? 利尿剂应用时机与方法：早（晚）；大（小）剂量；静脉滴注（口服）；单一（联合）；
? 利尿剂抵抗（多因素导致，需综合处置）；
? 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）应用受限；
? 容量与压力负荷的控制；
? 血栓栓塞与出血均为高风险，安全有效的窗口窄，抗凝及种类、剂量选择；
? 补充及支持治疗的利弊，尤其是蛋白的补充与控制；
? 血清钾离子的双向波动现象。
三
心衰合并肾功能不全：治疗平衡化
1. 寻找引起肾功能不全的病因
肾脏疾病：如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、化学毒物引起的急性肾小管变性、坏死等。
肾外疾病：如全身性血液循环障碍（休克、心衰、高血压等）、全身代谢障碍（糖尿病），以及尿路疾病（尿路结石、肿瘤压迫等），针对病因治疗。
2. 正性肌力药物
① 多巴胺
多巴胺可增加心肌收缩力，增加心排量，从而增加肾血流量，在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果。
如果存在低心排低灌注，可改善CRS患者的肾功能。严重心力衰竭低灌注的患者可能需要比通常肾脏剂量（3~5 μg/kg?min）更高的剂量，以达到最大肾血流量。
在预防急性肾衰、肾脏替代治疗以及降低死亡率方面，肾脏剂量的多巴胺研究结果是中性的。
② 洋地黄
在心力衰竭并发肾功能不全时需慎用洋地黄，因肾脏对其清除能力减低，易蓄积导致中毒。
③ 磷酸二酯酶抑制剂（米力农）
米力农用于顽固性心力衰竭的短期治疗，不主张长期应用。
④ 钙增敏剂（左西孟旦）
左西孟旦在肾功能损害患者体内活性代谢产物消除的数据有限，因此轻中度肾功能不全患者需慎用，重度肾功能不全患者禁用。
3. 限制钠水摄入，控制血容量，减轻心脏前负荷
① 利尿剂
患者对利尿剂的反应常受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因。利尿剂应给予有全身水钠潴留证据的患者，逐渐利尿、持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效。可通过测定心输出量和静脉压指导治疗；出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷。
选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，应注意个体化原则及耐药性等，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。
尽可能避免使用噻嗪类利尿剂，推荐使用袢利尿剂。
② 精氨酸血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）
托伐普坦在降低容量负荷的同时，更能保持血管内容量稳定，进而减少肾功能恶化风险。给予托伐普坦时，可以明显减少袢利尿剂使用剂量，从而减少其对血管容量的影响，降低肾灌注不足的风险。
托伐普坦对轻中度肾功能不全患者的肾功能没有影响，且可能有助于肾功能的维护。
③ 奈西立肽
在常规治疗基础上加用奈西立肽治疗心力衰竭合并肾功能不全，可有效改善心功能，且明显改善肾功能，不良反应少，具有较高的安全性，但缺失严重肾功能不全患者的资料，有待进一步研究。
4. 超滤治疗
利尿剂疗效不佳、药物治疗难以消除顽固性水肿的心力衰竭及肾衰竭患者，可采用血液滤过的方法清除体内过多的水分。
单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静-静脉血液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应的患者。
单纯间断超滤可在短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应。
缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力。
5.ACEI/MRA、β受体阻滞剂、他汀类和降尿酸药
① ACEI/MRA
CRS 1型患者常联合使用ACEI 和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），但应注意监测肾功能和水电解质，谨慎高钾血症和急性肾损伤。
CRS患者应从小剂量起始，避免过度利尿致脱水及同时应用非甾体类抗炎药。
慢性肾脏病（CKD） 4期的患者使用RAS抑制剂时需密切监测血钾及肌酐，而且剂量较CKD 3期患者小，尤其在启动药物治疗第1周时，但建议肌酐清除率＜30 ml/min?1.73m2时不要停药。
对射血分数降低的心衰（HFrEF）和晚期肾功能不全患者，应用MRA的观察性研究甚少。
② β受体阻滞剂
一般不推荐急性期应用β受体阻滞剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依赖的心肌收缩力增强而引起心源性休克或危及生命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索他洛尔。
如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、滴定使用β受体阻滞剂。2013 ACCF/AHA 指南推荐慢性肾病合并心功能不全者使用β受体阻滞剂，用药期间需监测心率、心律及心肾功能变化。
③ 他汀类药物
阿托伐他汀可明显降低慢性肾病患者的尿微量白蛋白水平，降低胆固醇、甘油三酯含量，减缓粥样斑块的发生发展，同时还降低促炎细胞因子的产生。
阿托伐他汀对肾脏的保护作用主要通过降低循环胆固醇含量，减少肾脏脂质沉积、改善肾脏血流动力学、抗氧化应激、抗感染、抗增殖、抑制肾纤维化和促进凋亡等机制。
④ 降尿酸
慢性心力衰竭患者应早期关注尿酸水平，积极控制饮食，调整生活方式，必要时加用药物治疗。肾功能受损患者，应用降尿酸药物时需谨慎选择，应根据患者肾功能调整用药剂量。
6. 抗凝药
心力衰竭合并房颤的患者需使用口服抗凝药，但合并肾功能不全时，抗凝药的使用需根据年龄、肌酐清除率的情况酌情减量。2017年ESC STEMI指南中CKD患者使用抗栓药物的推荐剂量，如下表。
表1. CKD患者使用抗栓药物的推荐剂量
四
小结
? 心肾共病在临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关系。
? 心力衰竭合并肾功能不全治疗的关键是维持患者脆弱的水电解质平衡，动态监测肾功能、电解质非常重要，需根据检测结果及时调整药物剂量。
? 治疗目标是纠正心力衰竭合并肾功能不全导致的血流动力学异常，改善症状，预防心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可。治疗CRS患者需要多学科的通力协作，结合心脏、肾脏、重症监护的知识，取得患者管理的共识。
? 未来需开展前瞻性研究观察各项干预措施对CRS患者的治疗意义。
肾功能不全怎样选择抗菌药物
、肾功能不全时抗菌药物的选用原则 ①有明确指征时方可使用； ②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种； ③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物； ④避免与其他肾毒性药物联合应用； ⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应； ⑥尽可能测定药物（特别是具有肾毒性的抗菌药）的血浆药物浓度，以调整用药剂量。 二、肾功能不全时抗菌药物的选择 选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程（吸收、分布、代谢、排泄）的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组： ①可应用：按原治疗量或略减： 此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时 （双通道）排泄。包括大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）；多西环素；克林霉素；阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦；头抱曲松、头抱哌酮/ 舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。 ②可应用：治疗剂量需适当调整： 此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。包括青霉素和头抱菌素类的大多数品种，如青霉素、头抱唑啉、头抱氨苄、头抱拉定、头抱呋辛、头抱他啶、头抱地尼、头抱泊肟、头抱吡肟等；氨曲南；头抱西丁；亚胺培南/西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。 ③尽量避免使用：确有应用指征者调整给药方案（慎用）： 此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD ），调整 治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。包括磺苄西林；头抱替唑；氨基糖苷类，如庆大霉素、依替米星等；万古霉素、去甲万古霉素等。 ④肾功能损害者忌用： 此组包括四环素类（多西环素除外），呋喃妥因、特比萘芬、头抱噻啶等。四环素、土霉素的应用可加重氮融血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，导致神经系统毒性反应。 三、肾功能不全者给药方案的调整 当肾功能不全者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害
2021年合并肾功能不全房颤患者的抗凝策略(全文)
2021年合并肾功能不全房颤患者的抗凝策略（全文） 房颤是老年人群中的常见心律失常。而随着年龄的增长和身体机能的减退，肾功能不全在老年人群中也非常常见。美国医保数据库分析显示65岁以上的房颤患者中，超过30％伴发肾功能不全。而随着年龄增长，肾功能不全比例逐渐增多，上海的流调数据表明，超过70岁以上人群中，肾功能不全比例＞44％，81－86岁人群，肾功能不全患病率达80％[1]。 1、肾功能不全是房颤发生的独立危险因素： 弗莱明翰研究结果显示，合并肾功能不全的患者，房颤患病率是普通人群的15倍。慢性肾功能不全队列（Chronic Renal Insufficiency Cohort，CRIC）研究中，发现随着肾功能不全的严重程度加重，患者的房颤患病风险也逐渐增加[2]。提示肾功能不全是房颤发生的独立危险因素。 2、肾功能不全时房颤卒中的独立危险因素： 有研究表明，在无房颤的终末期肾病患者中，心房内血栓形成发生率高达33％[3]。长期进行血液透析治疗的患者，其卒中发生率可高达1.72％每年。且长期透析合并卒中的患者预后差，一月生存率仅为53.4％，1年生存率为35.7％[4]。ATRIA研究表明，出现蛋白尿和估计的肾小球滤过
率（eGFR）降低是非抗凝房颤发生血栓栓塞的独立危险因素，并随着eGFR 的降低，发生血栓栓塞事件的风险也逐渐增高[5]。荟萃分析表明，合并肾功能不全可使房颤患者血栓栓塞风险增加46－122％[6, 7]。血肌酐清除率（CrCl）每下降10ml/min，房颤患者的卒中或全身性栓塞风险增加11.5％[8]。可见肾功能不全与房颤的血栓栓塞事件密切相关。房颤合并肾功能不全患者发生血栓栓塞事件风险的机制是多方面的：一方面房颤时心房肌紊乱收缩，心房内血流降低，血流瘀滞；心房颤动时，通过多种途径，血液处于高凝状态而肾功能不全时，动脉出现钙化和硬化，增加心脑血管事件的发生。而长期行肾替代治疗的终末期肾病患者，血液处于高凝状态，这些因素，一起促进了血栓栓塞事件的发生。 3、华法林在合并肾功能不全房颤患者的早期应用经验 荟萃分析发现合理的华法林抗凝治疗可以使合并肾功能不全的房颤患者血栓栓塞风险降低61％，这与华法林在减少正常房颤人群的卒中发生率相当[6]。然而在合并肾功能不全的房颤患者，使用华法林存在一定弊端：(1) 大型丹麦队列研究中，房颤伴慢性肾功能不全患者，应用华法林抗凝时，出血风险增加33％。随着肾功能损伤程度的加重，房颤患者使用华法林抗凝出血风险逐渐增加[9]。加拿大的大样本数据表明，在终末期肾病合并房颤患者，使用华法林抗凝，出血风险增加44％[10, 11]。(2) 此外应用华法林，可加重患者肾功能损伤，使用华法林时，INR＞3,常常出现意料之外的急性血肌酐上升和慢性肾病的急性加重。肾小管红细胞管型阻
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略 心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。 1 房颤、CKD二者并存的危害 房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。二者常合并存在。CDK患者中，房颤的发生率约20%。非瓣膜病房颤患者中，约50%的患者存在不同程度的肾功能不全。肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50%，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%。对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。
2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估 尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2-VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2-VASc评分0分的男性及1分的女性）。目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2-VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。各房颤指南均推荐HAS-BLED （高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血、INR不稳定、年龄≥65岁、药物或嗜酒等）评分预测出血风险，也提出HAS-BLED评分≥3分提示出血风险增高并不是抗凝治疗的禁忌证。合理控制评分中可逆的危险因素可以降低出血风险，但是如何有效控制CKD患者的多种出血危险因素及平衡脑卒中与出血风险仍是临床工作中的难题之一。 3 房颤合并CKD患者的抗凝治疗 3.1维生素K拮抗剂
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。 ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？ 图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略 1.抗血小板 所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。 2.抗凝 维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。 NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。 ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？ PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。 推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。
肾衰常用药物
肾衰常用药物 *导读：在西医治疗肾衰竭的领域中，直接对肾衰竭患者对 症降低血肌酐、消除蛋白尿的药物有很多，如我们平时所说的血肌酐片、爱西特、尿毒清等等，它们都可以达到降血肌酐的目的。…… 尽管药物多种多样，药名形形色色，专家认为，不管是肠道排毒，还是利用药物的吸附和修复双重作用进行快速排毒，通过药物降低血肌酐，无非都是人工排毒，降血肌酐药物在治疗理论上只能起到替代肾脏的功能，不能对已经受损的肾脏起到修复作用，且如果长期单纯的服用这些降血肌酐的药物，会使尚有功能的肾脏也会逐渐丧失，不利于疾病的恢复和治疗，最终还将会走入尿毒症。下面将对几种常见降血肌酐的药物进行分析：一、尿毒清颗粒 尿毒清颗粒属于中成药，是临床常见的降血肌酐药物中的一种。从成分中我们可以得知，尿毒清中含有丹参、黄芪、川芎等药物，其中黄芪具有显着的免疫调节活性，具有利尿及升高血浆白蛋白等作用，川芎具有降低血压、抗氧化的作用，但由于尿毒清颗 粒属口服药物，在降压、扩张血管等方面药效较慢，其只能在短时期内改善的患者恶心、全身乏力等症状，在提高血浆ALB，减轻肾小球过氧化脂质损害，延缓肾小球硬化作用不明显，也就是
尿毒清颗粒对于肾病的治疗对症不能胜症，只能降低血肌酐，最终起不到治疗的目的。 虽然尿毒清颗粒能有效降低血血肌酐和尿素氮等尿毒物质，总有效率达到 73。92 ％。专家客观对其进行了解释，服用尿毒清颗粒就是一种直肠透析，同其他透析一样，长时间应用也会产生依赖，建议谨慎服用。 二、爱西特 爱西特也是肾衰竭患者临床常用药之一，又叫药用炭胶囊，其由于能有效降低血肌酐而被广大肾衰患者所青睐。从成分来看，爱西特为高分子碳化物，主要治疗慢性肾炎、急慢性肾衰、血液透析者、高尿酸血症的痛风症等。因为爱西特具有丰富发达的空隙，比表面积每克可达1200平方米以上，在胃肠道中能迅速吸附血肌酐、尿酸等有害物质，能够减轻肾脏的排毒负担，从而延缓肾衰竭的进程。可爱西特能在短时间内改善恶心、呕吐、憋气等症状；另外爱西特片剂可灌肠治疗，用于抢救重型肾衰患者。 虽然爱西特在治疗肾衰竭方面的确有一定的优势，爱西特可在一定阶段内减少血液透次数，减轻患者经济负担；还可以在短时间内有效降低血血肌酐与尿素氮，延缓慢性肾功能衰竭。但是仍然不得不提醒肾衰竭患者注意，传统的治疗肾衰竭的西药在初期是有效的，但后期反而会使病情加重，血血肌酐、尿素氮居高不下出现难以控制的症状，最终会发展至终末期肾衰竭——尿毒症。微化中药如何降低血肌酐和尿素氮？
慢性肾衰竭合并左心衰血液透析治疗分析
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/8511089282.html, 慢性肾衰竭合并左心衰血液透析治疗分析 作者：周俊全 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第12期 【摘 ;要】目的：探究慢性肾衰竭合并左心衰血液透析治疗效果。方法：本次研究对象选择2018年6月至2019年6月期间于我院接受诊断治疗的108例慢性肾衰竭合并左心衰的患者。结果：观察组中有32（59.26%）例患者治疗后显效，18（33.33%）例患者治疗后有效，4（7.41%）例患者治疗无效;对照组中20（37.04%）例患者治疗后显效，19（35.19%）例患者治疗后有效，15（27.78%）例患者治疗无效。观察组治疗总有效率（92.59%）与对照组（72.22%）对比明显较高;观察组患者接受治疗后平均动脉压（116.6±10.6）、心率 （80.1±7.0）、血氧分压（83.9±11.8）等指標与对照组平均动脉压（130.4±12.3）、心率（128.4±12.6）、血氧分压（71.1±12.4）等指标对比明显较优。讨论：血液透析在慢性肾衰竭合并左心衰的治疗中，可使心力衰竭情况得到有效改善，使机体内平衡得到较快的恢复，治疗效果比较理想。 【关键词】慢性肾衰竭;左心衰;血液透析 【中图分类号】R541.6 ; ; ;【文献标识码】 A ; ; 【文章编号】1672-3783（2019）12-0109-01 前言 慢性肾衰竭的非常严重的并发症为左心衰竭，左心衰竭是导致患者死亡的重要原因[1]。 对慢性肾衰竭合并左心衰的患者实施有效的早期治疗，对患者的病情进行迅速的控制，由此可有效改善患者的预后。血液透析为当前临床上比较常见的治疗方式[2]。 1 一般资料及方法
心衰合并肾功能不全如何平衡治疗
心衰合并肾功能不全如何平衡治疗 心力衰竭与慢性肾功能不全常合并存在，二者互为因果，产生叠加放大的损害效应，明显增加死亡率，心衰合并肾功能损害的治疗策略选择在临床治疗中应引起重视。 一 心衰合并肾功能不全：复杂的心肾综合征（CRS） 1. CRS的定义及病因 2010年KDIGO/ADQI发表专家共识，明确定义CRS如下：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。CRS 的病因如下图所示。 2. CRS的分型 ? 急性心肾综合征（CRS 1型）； ? 慢性心肾综合征（CRS 2型）； ? 急性肾心综合征（CRS 3型）； ? 慢性肾心综合征（CRS 4型）； ? 继发性心肾综合征（CRS 5型）。 二
心衰合并肾功能不全：需要治疗一体化 1. 肾功能不全预示心衰预后不良 心衰住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院率高。 SOLVD研究显示，GFR＜60 ml/min?1.73m2的患者死亡率达40%； PRIME研究显示，GFR＜44 ml/min的患者比GFR＞76 ml/min者死亡率高4倍；肾功能障碍与射血分数相比，前者是预示死亡的更强因素。 PRAISE研究显示，CRS伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭校正后的危险比值分别为1.37（P=0.004）、1.39（P=0.042）、1.51（P=0.034）。 血肌酐升高0.3 mg/dL者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长＞10天的比例增加3倍。 2. CRS治疗需要一体化理念 （1）临床表现多样性和复杂性 ? 常合并贫血、铁代谢异常、促红细胞生成素抵抗； ? 常合并营养不良、严重低蛋白血症； ? 高钾、低钠（缺钠性低钠、稀释性低钠），低钠致细胞水肿； ? 低血钙、高血磷； ? 维生素D3缺乏、继发甲状旁腺功能亢进，血管内皮损害，血管钙化； ? 顽固性水钠潴留，脱水困难，细胞水肿； ? 房颤风险增加，进一步影响血流动力学，心肾功能恶化； ? 血栓和出血风险均增加，抗凝治疗出血风险骤增； ? 合并感染增加。 （2）诊疗困难性和矛盾性
肝肾功能不全患者用药
（一）肝功能不全的患者用药 肝脏是人体内最大的实质性腺体，具有十分重要的生理功能，首先是人体各种物质代谢和加工的中枢，并把多余的物质加以储存；其次，肝脏还有生物转化和解毒功能，对绝大部分进入人体的药物和毒物，都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应，不同程度地被代谢，最后以代谢物的形式排出体外。由于肝细胞不断地从原料中吸取原料，难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物和寄生虫的感染或损害，轻者丧失一定的功能，重者造成肝细胞坏死，最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭，甚至发生肝性脑病。 另外，肝脏又是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物生物转化减慢，血浆中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。因此必须减少用药剂量或用药次数，特别是给予有肝毒性的药物时更需谨慎。 1、肝功能不全患者的用药原则 （1）明确诊断，合理选药 （2）避免或减少使用对肝脏毒性较大的药物 （3）注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物使（4）对肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝功能毒性小，从肾脏排泄的药物 （5）开始用药时宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，做
到给药方案个体化 （6）定期检查肝功能，及时调整治疗方案 2、肝功能不全患者抗菌药物的选择 （1）可按常量应用的药物：青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类、万古霉素类和多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类 （2）对严重肝病者需减量使用的药物（对一般肝病者可按常量应用）：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等 （3）肝病者减量用药：林可霉素、培氧沙星、异烟肼（异烟肼在肝炎活动期避免使用） （4）肝病者避免使用的药物：红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。
2020版《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点解读(最全版)
2020版《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点解 读(最全版) 摘要 6月11日上午，在2020东北心血管病线上论坛上，由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》（共识）正式发布。该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓治疗临床实践中的问题，是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。 共识发布会由北部战区总医院李毅教授主持，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授发表致辞。西安交通大学附属第一医院袁祖贻教授、北部战区总医院王祖禄教授、大连医科大学附属第二医院曲鹏教授三位参与共识撰写的专家委员会成员先后围绕共识制定的背景与价值、循证依据荟萃以及共识要点进行了报告。 6月11日上午，在2020东北心血管病线上论坛上，由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》（共识）正式发布。该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓治疗临床实践中的问题，是我国首部致力于解决不同类型冠
心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。 共识发布会由北部战区总医院李毅教授主持，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授发表致辞。西安交通大学附属第一医院袁祖贻教授、北部战区总医院王祖禄教授、大连医科大学附属第二医院曲鹏教授三位参与共识撰写的专家委员会成员先后围绕共识制定的背景与价值、循证依据荟萃以及共识要点进行了报告。 背景与特点 国内外流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，而房颤合并冠心病的比例更高，达到了20%～30%。当房颤与冠心病合并存在时，显著增加不良预后风险；稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并房颤，均会显著增加长期死亡风险。而冠心病合并房颤患者如何优化抗栓治疗是临床工作中的重点。在此背景下，制定《冠心病合并心房颤动抗栓管理中国专家共识》具有重要的临床价值，为该类患者的抗栓管理，提供了指导意见。 相比其他指南，该共识具有三大特点：（1）内容更全面。既包括ACS 合并房颤，也涵盖了欧美共识中未涵盖的稳定性冠心病合并房颤人群。此外，共识还涵盖了非心脏外科手术围术期、冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略(全文)
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略（全文） 心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。 1 房颤、CKD二者并存的危害 房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。二者常合并存在。CDK患者中，房颤的发生率约20％。非瓣膜病房颤患者中，约50％的患者存在不同程度的肾功能不全。肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50％，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5％。对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。 2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估
尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2－VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2－VASc评分0分的男性及1分的女性）。目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2－VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。各房颤指南均推荐HAS－BLED （高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血、INR不稳定、年龄≥65岁、药物或嗜酒等）评分预测出血风险，也提出HAS－BLED评分≥3分提示出血风险增高并不是抗凝治疗的禁忌证。合理控制评分中可逆的危险因素可以降低出血风险，但是如何有效控制CKD患者的多种出血危险因素及平衡脑卒中与出血风险仍是临床工作中的难题之一。 3 房颤合并CKD患者的抗凝治疗 3.1维生素K拮抗剂 华法林是临床应用最广的维生素K拮抗剂。合理的华法林抗凝治疗可
肝肾功能不全患者用药
(一)肝功能不全得患者用药 肝脏就是人体内最大得实质性腺体,具有十分重要得生理功能,首先就是人体各种物质代谢与加工得中枢,并把多余得物质加以储存;其次,肝脏还有生物转化与解毒功能,对绝大部分进入人体得药物与毒物,都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应,不同程度地被代谢,最后以代谢物得形式排出体外。由于肝细胞不断地从原料中吸取原料,难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物与寄生虫得感染或损害,轻者丧失一定得功能,重者造成肝细胞坏死,最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭,甚至发生肝性脑病。 另外,肝脏又就是许多药物代谢得主要场所,当肝功能不全时,药物代谢必然受到影响,药物生物转化减慢,血浆中游离型药物增多,从而影响药物得效应并增加毒性。因此必须减少用药剂量或用药次数,特别就是给予有肝毒性得药物时更需谨慎、 1、肝功能不全患者得用药原则 (1)明确诊断,合理选药 (2)避免或减少使用对肝脏毒性较大得药物 (3)注意药物相互作用,特别应避免肝毒性得药物使 (4)对肝功能不全而肾功能正常得患者可选用对肝功能毒性小,从肾脏排泄得药物 (5)开始用药时宜小剂量,必要时进行血药浓度监测,做到
给药方案个体化 (6)定期检查肝功能,及时调整治疗方案 2、肝功能不全患者抗菌药物得选择 (1)可按常量应用得药物:青霉素、头孢唑啉、头孢她啶、氨基糖苷类、万古霉素类与多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类 (2)对严重肝病者需减量使用得药物(对一般肝病者可按常量应用):哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等 (3)肝病者减量用药:林可霉素、培氧沙星、异烟肼(异烟肼在肝炎活动期避免使用) (4)肝病者避免使用得药物:红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。 (二)肾功能不全得患者用药 肾脏就是药物排泄得主要器官,也就是药物代谢得器官之一,极易受到某些药物得作用而出现毒性反应、肾毒性得表现有轻度得肾小球、肾小管损伤、肾衰竭,临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高,严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。磺胺药除引起血尿外,还可发生结晶尿。肾功能
慢性肾衰合并急性左心衰的处理
慢性肾衰合并急性左心衰的处理 一、诊断要点： 1、症状：突发胸闷、呼吸困难、呼吸频率30—40次/分，强迫坐位，面色灰暗，发绀、大汗、烦躁、可频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰；严重者脑缺氧，可出现神志模糊，血压可升高，亦可致心源性休克。 2、体征：听诊双肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时可有舒张早期第三心音并奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进等。 二、处理： 1、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2、吸氧：立即鼻导管吸氧。 3、吗啡：5—10mg静注，老年人可减量肌注，以镇静，减少躁动引起的心脏额外负担，并可使小血管扩张，减轻心脏负荷。 4、快速利尿：常用速尿40—80mg稀释后静注，可4小时后重复使用，起到利尿，静脉扩张作用。 5、血管扩张剂应用。减轻心脏负担。 （1）硝普钠：血压较高者多用硝普钠50mg入液5%GS 250ml 避光5—10滴/分，视血压情况调速，使血压降至140/90mmHg以内，不得连续使用超过24小时，以免氰化物中度，可用硝酸甘油、乌拉地尔、长压定等代替。 （2）硝酸甘油：血压升高不明显，尤其伴心肌缺血者可用硝酸甘油5—10mg 入液静滴，小剂量开始50—100ug/min。 6、洋地黄药物：尤其适用于伴有快速，心律失常者，25—50%GS 20ml+西地兰0.2mg缓慢静注。伴低钾、严重感染、大量心包积液、严重高血压者慎用。 7、氨茶碱：25%GS 20ml氨茶碱0.125—0.25静注，可起到利尿、强心作用。 8、尿毒症晚期病人，严重水肿者，应紧急血液透析，以治疗原发病，利水排毒，减轻心脏负荷，是最常用的紧急措施。 9、纠正贫血：透析者可同时输注红细胞，以纠正贫血。 10、抗感染：抗生素应用，去除加重心衰的诱因。
浅谈肾功能不全患者的用药
浅谈肾功能不全患者的用药 发表时间：2014-07-07T16:22:40.343Z 来源：《中外健康文摘》2014年第10期供稿作者：齐艳春[导读] 另一方面，肾病患者常有低蛋白血症，药物与蛋白结合的量减少，游离部分增加，这样肾排泄药物的速度减慢[2]。齐艳春 （辽宁省朝阳市中心医院药材科辽宁朝阳 122000） 【摘要】肾脏是药物排泄的主要途径，肾功能不全患者可使药物的排泄减慢，造成药物的半衰期延长，增加药物的毒性。因此对肾功能不全患者进行药物治疗时，应注意剂量和品种的选择，并应注意避免同时使用对肾脏有毒性的药物。 【关键词】肾功能不全用药 【中图分类号】R453 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）10-0276-01 Discussion on renal insufficiency patients medication Qi Yanchun (Central Hospital of Chaoyang City of Liaoning Province Department of medicine Liaoning Chaoyang 122000) 【Abstract】the kidney is the main way of drug excretion, renal insufficiency patients can make drug excretion slowed down, causing drug half-life is prolonged, increased drug toxicity. So for renal insufficiency patients for drug treatment, attention should be paid to the dose and the choice of varieties, and should pay attention to avoid drug use is toxic to the kidney. 【Key words】 renal insufficiency; medication 肾功能不全患者，不但药物排泄减慢，而且药物代谢也会发生改变。临床药理学的研究已经证明：肾功能不全患者在药物分解代谢方面常表现有药物氧化过程正常或加快，还原过程减慢，乙酰化正常或降低，水解过程正常或减慢，并容易产生代谢物的蓄积，药物在体内的半衰期会相应延长[1]。另一方面，肾病患者常有低蛋白血症，药物与蛋白结合的量减少，游离部分增加，这样肾排泄药物的速度减慢 [2]。因此必须慎重选择药物品种，酌减药物剂量与给药次数。对肾功能不全患者的用药应注意以下几项: 1 按药物的有效成分由肾脏排泄的比例选择药物和用量 在实际应用中可按药物的有效成分，由肾脏排出的比例来估计药物的肾毒性。药物有效成分由肾脏排出少于15%者，如红霉素、林可霉素等，一般认为无害[3]。由肾脏排出大于40%者又可分为两大类：一类认为无害，如青霉素和头孢菌素类，若无过敏反应可认为无害；另一类可导致肾脏损害，如氨基糖苷类和万古霉素等，肾功能不全时应严格控制。 2按肾功能的损害程度递减药物剂量 对肾功能不全的患者，应按其肾功能损害程度减小药物的剂量，即使应用对肾有一定毒性的药物，也可因剂量的减少而避免加重肾功能损害。一般认为，内生肌酐清除率是测定肾功能的可靠方法，而且它与药物在体内的半衰期呈反比关系[2]。例如某一主要由肾排泄的药物，其内生肌酐清除率正常时，此人药物半衰期为1小时，当肾功能减退，内生肌酐清除率为正常的50%时，则药物半衰期为2小时。有人按内生肌酐清除率的大小，将肾功能损害程度分为轻度、中度、重度递减药量[4]。有人认为，当内生肌酐清除率低于正常的25%时，则治疗方案应改变[3]。 3 肾功能衰竭时使用抗菌药物应注意 3.1 对肾脏毒性大的抗菌药物必须大大减量 如氨基糖苷类、多粘菌素、万古霉素，这类抗生素大部分通过肾脏排泄，且有严重肾毒性，若长期使用，必须监测血药浓度。 3.2有的抗菌药物虽然通过肾脏排泄，但毒性不大可适当调整剂量 如青霉素类、头孢菌素类、林可霉素和异烟肼等，这类药物需要调整剂量，但不必过大，也不需要测定血药浓度。 3.3完全通过肾外排泄，则其用量不必调整 如磺胺二甲嘧啶和磺胺甲基异恶唑虽由肾脏排泄，但在肾功能损害的情况下，消除率并不降低，其用量可正常，少数慢性肾衰竭患者除外。 3.4在肾功能减退时不宜使用的药物 如四环素类可诱发肾脏损害，甚至造成严重的尿毒症；氯霉素的代谢产物有蓄积，对肾脏有损害；呋喃妥因治疗药物感染的效能是靠它在药物中的浓度，而在肾功能衰竭时排出量极少，故这些药物在肾功能衰竭时不宜使用。4根据肾功能的情况调整给药方案 当肾功能不全患者必须使用主要经肾排泄并具有明显的肾毒性的药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案。调整方法一般有三种：一是减量法、二是延长给药间隔、三是二者结合[5-8]。 4.1减量法是将每次剂量减少，而用药间隔不变，按肾功能化验结果估计肾功能损害程度调整剂量。如肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药物每日剂量分别减低至正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5，1/5～1/10[5]。减量法的血药浓度波动幅度较小。 4.2延长给药间隔是每次给药剂量不变，但间隔延长。该方法的血药浓度波动大，可能影响疗效。总之对肾功能不全患者的用药，要明确诊断，依照药物的药动学特点和患者的病理状况，坚持少而精的原则，尽量避免使用有肾毒性的药物，同时避免有肾毒性药物的合用。 参考文献： [1]王怀良，陈凤荣。临床药理学，北京：人民卫生出版社，2007.7 [2]朱依谆，殷明。药理学（第7版），北京：人民卫生出版社，2011.8 [3]叶咏年。药学综合知识与技能，北京：中国中医药出版社，2003.3 [4]李守龙。肾功能不全患者用药体会，临床合理用药杂志，2012（32） [5]李大魁，张石革。药学综合知识与技能，中国医药科技出版社，2013.1 [6]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.北京：北京人民出版社，1998：138．
肾功能不全用药注意事项
肾功能不全者用药基本原则和注意事项
来源： 责任编辑： 时间：2010-08-18
肾功能不全时，药物代谢和排泄会受到影响。对于同一药物、相同剂量，肾功能正常患 者使用可能是安全的， 但对肾功能不全患者则可能会引起蓄积而加重肾脏损害。 由于药物的 有限性(品种、疗效有限)和疾病的无限性(疾病种类、严重程度无限)，所以对肾功能不全者 进行药物治疗时， 不能简单地以疾病是否治愈作为判断用药是否合理为标准， 还应考虑所用 药物对肾脏有无损害， 特别注意在品种和剂量上的选择应慎重。 肾功能不全者用药基本原则 和注意事项：
1．明确疾病诊断和治疗目标在治疗时，首先应明确疾病诊断，对疾病的病理生理过程及 现状作出准确的分析，合理选择药物，既要针对适应证，又要排除禁忌证；接着应明确治疗 需要达到的目标，是治标或治本，还是标本同治。治疗一段时间后，观察目标是否达到，以 确定用药是否合理，是否需要调整，避免盲目用药。
2．忌用有肾毒性的药物肾脏是药物排泄的主要途径，肾功能不全者用药更应谨慎，对可 能致肾损害的药物应尽量不用；凡必须用者，应尽量采用肾损害较小的药物来替代，可短期 或交替使用，切不可滥用。
3．注意药物相互作用。避免产生新的肾损害凡同时服用多种药物者，要注意药物间的相 互作用，警惕药物间的代谢产物形成新的肾损害。许多情况下，要明确肯定中药特别是复方 的肾损害作用常很困难。在某些病例中，把肾损害作用完全归于某一药物，恐怕也不完全符 合事实。所以，作为执业药师应熟知哪些药物能引起肾损害，其主要临床表现及病理改变如 何，对于预防和发现药源性肾损害十分重要。
4．坚持少而精的用药原则肾功能不全患者，往往出现多种并发症或合并其他疾病，可出 现各种各样的临床症状和表现，治疗时应祛邪扶正并举，这在肾衰治疗中尤其重要。治疗中 一定要对患者的疾病状态作一个全面的分析，选用少数几种切实有效的药物进行治疗。
2021年房颤合并心力衰竭的治疗进展(全文)
2021年房颤合并心力衰竭的治疗进展（全文） 自1937年首次提出心房颤动可促成并加重心力衰竭以来[1]，房颤和心衰两种疾病各自在相应的领域获得了重大突破进展，包括抗凝预防血栓、导管消融治疗房颤、各种改善心衰的药物及心脏再同步化治疗等治疗手段的出现，极大地改善了患者的生存质量并降低了全因病死率，但二者合并存在的领域仍不尽人意，目前的治疗仍是以预防血栓、改善症状为基础，药物及有创电生理治疗均在不同程度上受限，并无精准的预防和治疗房颤合并心衰的医学手段。Sossalla等[2]建议将房颤合并心衰的患者分为3型：1型，明确为房颤所致的心衰，即房颤性心肌病，是心动过速性心肌病中最常见的心律失常致心肌病的类型；2型，由其他心脏疾病导致的心衰，在此基础上新发房颤；3型，房颤及其他心脏疾病发病时即合并存在，恶化了心功能致使心衰，称为混合型。但多数患者初次就诊时常已经同时存在房颤、心衰，使得因果关系不易区分。 发病机制上，一方面2种疾病危险因素既重叠，包括高龄、高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等；另一方面，二者互为因果，房颤和心衰所导致快室率、心房解剖及电学重构、房室收缩不同步、心排下降及肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）等神经体液因素激活等因素，又在二者进展过程中起决定性的推动作用[3]。据Framingham研究显示，约有42％的房颤患者在一生中会发生心衰[4]，其中男女房颤患者较无房颤者合并心
衰的风险分别是3倍和11倍[5]；一旦合并心衰，住院率、医疗费用、全因病死率均显著增加，尤其心血管疾病死亡风险将增加5倍[6]，是卒中相关的死亡风险的3倍（37％vs 10％）[7]。而随着全球老龄化的趋势，房颤合并心衰的发生率在可预见的未来仍将处于增长趋势。因此有必要提高对房颤合并心衰的认识。 研究证明，房颤合并心衰患者中，射血分数保留的心功能不全占半数以上，且各类型心功能不全在危险因素与住院率、卒中风险、病死率等方面并差异无统计学意义[8]。因此，无论射血分数如何，均不容忽视早期的干预及治疗。 房颤合并心衰的治疗主要包括两大类，一是预防血栓、控制心率、恢复节律等与房颤相关的治疗，包括药物治疗及非药物治疗；二是利尿、强心、改善心室重构、神经内分泌抑制治疗等着重改善心衰症状的治疗。本文主要就与房颤相关的治疗展开讨论，尤其是非药物治疗。 一、血栓预防 研究证明，超过90％的非瓣膜性房颤相关性卒中血栓来源于左心耳[9]。房颤合并心功能不全时，由于左心耳射血速度下降、心室收缩力减弱、系统血流瘀滞以及交感、RAAS系统激活致血小板聚集增加等因素，导致
执业药师继续教育 肾功能不全患者合理用药
执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。 1-下列哪项不属于合理用药的要素 A.安全性 B.有效性 C.可及性 D.经济性 2-关于肾脏功能说法有误的是 A.肾小球滤过功能 B.肾小球重吸收功能 C.肾小管分泌功能 D.肾脏内分泌功能 3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为
A.1期 B.2期 C.3期 D.4期 4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要 A.降低一半 B.增加一倍 C.降低三分之一 D.增加三分之一 5-当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。 A.0.5
B.1 C.1.5 D.2 多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变 A.患者敏感性 B.药效学 C.药动学 D.药物稳定性 2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有 A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节 B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低 D.肾病患者蛋白结合率降低 3-WHO合理用药的标准是（） A.处方的药应为适宜的药物。 B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。 C.正确地调剂处方。 D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。 E.确保药物质量安全有效。 4-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（） A.持续性干咳 B.高血钾 C.低血钾
D.血管神经性水肿 5-CKD患者营养治疗的意义有（） A.减少含氮代谢产物生成 B.改善营养状况 C.减少尿蛋白排泄 D.推迟进入透析
肾功能不全怎样选择抗菌药物
一、肾功能不全时抗菌药物的选用原则 ①有明确指征时方可使用； ②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种； ③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物； ④避免与其他肾毒性药物联合应用； ⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应； ⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆药物浓度，以调整用药剂量。 二、肾功能不全时抗菌药物的选择 选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组： ①可应用：按原治疗量或略减： 此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时（双通道）排泄。包括大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；多西环素；克林霉素；阿莫西林／克拉维酸钾、哌拉西林／舒巴坦；头孢曲松、头孢哌酮／舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。 ②可应用：治疗剂量需适当调整：
此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢他啶、头孢地尼、头孢泊肟、头孢吡肟等；氨曲南；头孢西丁；亚胺培南／西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。 ③尽量避免使用：确有应用指征者调整给药方案（慎用）： 此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD），调整治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。包括磺苄西林；头孢替唑；氨基糖苷类，如庆大霉素、依替米星等；万古霉素、去甲万古霉素等。 ④肾功能损害者忌用： 此组包括四环素类(多西环素除外)，呋喃妥因、特比萘芬、头孢噻啶等。四环素、土霉素的应用可加重氮融血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，导致神经系统毒性反应。 三、肾功能不全者给药方案的调整 当肾功能不全者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可作血药浓度监测，实现个体化给药。剂量调整通常以减量法、延长给药间隔和两者结合
肾功能不全抗生素使用
肾功能不全如何应用抗菌药物？肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。因此，肾功能不全病人应用抗菌药物时，不能按常量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。 1、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：①有明确指征时方可使用；②选择肾毒性低的有效品种；③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。 2、肾功能不全时抗菌药物的选择：选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组： ⑴抗菌药物维持原剂量或略减：此类主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。包括大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西环素、林可霉素类等。 青霉素类中，氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等大部分经肝胆系统排泄，在肾功能不全时，半衰期延长不明显，可按原剂量给药或略减量。 新型头孢菌素一般均无肾毒性，而且与氨基糖苷类合用时也较少发生毒性作用，其中头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄；头孢噻肟主要在体内代谢，一般均能按原剂量给药，在肾功能中度以上损害时，仅需适当减量。 氯霉素、两性霉素B虽在肾功能减退时半衰期轻度延长，但因为两药具明显的血液系统毒性或肾毒性，宜减量应用。如同时有肝功能不全时，更需严格控制使用。 ⑵剂量需适当调整：此类药物包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等。氟喹诺酮类药物虽无明显肾毒性，但因为主要经肾脏排泄，肾功能减退时，可在体内明显积聚，因此，肾功能不全时应根据情况适当调整剂量。 ⑶剂量需显著减少：此类药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，包括氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类。该组药物在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，血药浓度的升高常导致耳、肾毒性。因此，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察。 ⑷肾功能损害者忌用：此组包括四环素类(多西环素除外)，呋喃类、萘啶酸、头孢噻啶等。四环素、土霉素的应用可加重氮融血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，导致神经系统毒性反应。 3、肾功能减退时给药方案的调整：以上第2、3组药物，在肾功能不全时均需调整剂量，可通过减量或延长给药间期，使血药浓度维持在一定的范围内，以免影响疗效。无论用何种方法调整用药方案，首次剂量仍按正常量给予。给药方案的调整可根据肾功能损害程度(轻、中和重度损害)将每天剂量分别减为正常剂量的2/3至1/2，1/2至1/5，1/5至1/10，也可根据血药浓度调整药物剂量。