颅脑外伤患者的麻醉管理指南
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014）
中华医学会麻醉学分会
王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄立
宁黄焕森梁伟发（执笔人）韩如泉
目
录
颅脑外伤定义和分类
颅脑外伤的病理生理
颅脑外伤的麻醉管理
总结
颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免
继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
一、颅脑外伤定义和分类
1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。
2、分类
（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。
（2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
二、颅脑外伤的病理生理
1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破
坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。
2、循环系统由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QR间期等异常表现。
3、呼吸系统颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。
4、体温发热可进一步加重脑损伤。
三、颅脑外伤的麻醉管理
麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围手术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。
一、术前评估
患者评估
1、神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法
（Glasgow Coma Sale, GCS ）：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。根据Glasgow评分，TBI可分为：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正常，GCS=15。②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。
2、其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。
3、全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括：
A、血压：低血压——收缩压＜90mmHg；
高血压——收缩压＞160mmHg或平均动脉压＞
110mmHg。
B、呼吸氧合：低氧血症PaO2＜60mmHg，氧饱合度＜90%；
低碳酸血症——PaCO2＜35mmHg；
高碳酸血症——PaCO2＞45mmHg。
C 、出血：贫血——血红蛋白＜100g/L。
D、电解质：低钠血症——血钠浓度<142mEq/L。
E、血糖：高糖血症——血糖＞10mmol/L；
低血糖——血糖＜4.6mmol/L。
F、渗透压：高渗透压——血浆渗透压＜290mOsm/KgH2O。
G、酸碱平衡：酸中毒——Ph＜7.35；
碱中毒——Ph＞7.45。
H、体温：发热——体温＞37.5℃；
低体温——体温＜35.5℃。
4、气道评估：详见下文“气道管理和机械通气”部分。
（二）术中管理
1、气道管理和机械通气 GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气笾插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。对于轻度或中度的TBI患者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时，也可能需要气管插管。
（1）气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，增加了建立气道期间反流误吸、颈椎损伤、通气或插管失败的风险。原因包括：患者在受伤之前摄入食物或液体，吞下从口腔或鼻腔的伤处流出的鲜血，应激导致的胃排空延缓等。因
此，在建立气道前，麻醉医生必须对患者的气道进行仔细评估以防止上述不良事件的发生。
（2）气道建立：根据患者的气道和全身情况，正确选择建立气道的路径和方式。
A、快速顺序诱导：所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”，约10%患者合并颈椎损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎保护手法，在轴向上稳定颈椎。在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管。在诱导用药与气管插管之间避免任何通气，从而在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起的反流误吸。然而，TBI患者氧消耗增加，或者因面部创伤或躁动导致预吸氧困难时，传统的Sillick手法可导致患者氧饱和度的快速下降。在这种情况下，麻醉医生可以在诱导阶段进行正压通气，以确保患者的氧合。
B、对于存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者，可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管。对于存在严重颌面部创伤或咽喉部创伤的患者，需要进行气管切开。
C、对于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周围有瘀斑的患者，麻醉医生应高度警惕患者可能存在颅底骨折。当怀凝患者存在颅底骨折或严重颌面部骨折时，麻醉医生禁止行经鼻气管插管。
重症颅脑外伤患者行开颅手术的临床分析
重症颅脑外伤患者行开颅手术的临床分析 发表时间：2015-12-25T14:56:55.100Z 来源：《航空军医》2015年11期作者：吴自成 [导读] 黑龙江省明水县人民医院研究分析临床检验在盆腔炎患者的临床应用中的价值。 江苏省新沂市人民医院221400 【摘要】目的：对重症颅脑外伤患者进行开颅手术的效果进行调查。方法：选择我院2013年5月-2015年5月间27例重症颅脑外伤患者，所有患者均采用手术治疗，比较患者术前、术后情况。结果：治疗后格拉斯哥评分为（13.25±0.63）分，与治疗前比较存在明显差异，P＜0.05。27例患者治疗后有6例恢复效果良好，有9例中度残疾，有7例重度残疾，有5例死亡病例。患者术后有4例出现脑积水，有2例脑脊液外漏。结论：大骨瓣开颅手术治疗能够改善患者临床表现，帮助患者恢复健康。 【关键词】重症颅脑损伤；开颅手术；大骨瓣开颅手术 重症颅脑损伤患者病情较为严重，患者临床中多存在脑震荡、颅骨骨折、颅内出血等症状。本病多为直接暴力或间接暴力导致，患者临床表现主要为恶心、呕吐、头晕、神经功能缺损等等，本病发病急，病情变化快，患者死亡率、致残率非常高，严重威胁患者健康和生命。目前临床中多采用手术治疗治疗，大骨瓣开颅手术是颅内压增高患者最常用的手术方式，我院在2013年5月-2015年5月间，选择27例重症颅脑外伤患者，对重症颅脑外伤患者进行开颅手术的效果进行调查。 1.资料与方法 1.1一般资料 选择我院2013年5月-2015年5月间27例重症颅脑外伤患者，患者平均年龄为（41.8±19.2）岁，男性16例，女性11例，患者平均病程为（2.4±0.9）h。交通意外伤19例，高空坠落伤5例，暴力击打伤3例。患者入院后格拉斯哥昏迷评分为（4.87±1.26）分，双侧瞳孔放大者7例，单侧瞳孔放大者20例，有18例患者合并脑疝，有21例患者颅骨骨折，有11例患者存在硬膜下血肿表现，有8例患者存在颅内出血表现。 1.2一般方法 患者入院后与止血、纠正水电解质紊乱等方式进行治疗，待患者生命体征稳定后予以降低颅内压，保持患者呼吸道通畅，而后准备手术。术前准备包括剃头、备血，患者仰卧位，吸入性全麻，予以气管插管，自患者颧弓上耳屏前1cm做切口，切口直至顶骨正中线，在患者正中线旁进行钻孔，若患者颅内压过高可先放血减压。游离骨瓣，暴露颞窝与蝶骨平台，清理积雪，将颞顶部硬膜剪开，暴露颞叶、额叶、颅中窝、颅前，清除坏死组织和淤血，根据患者受伤情况摘除或保留骨瓣，防止引流管。 1.3效果观察 对患者治疗后的格拉斯哥昏迷评分进行调查，并与治疗前进行比较，同时调查患者治疗后的效果。 1.4数据统计 文中数据采用spss17.0软件进行处理，计数资料采用%表示，资料采用卡方检验，剂量资料采用 ±S表示，资料采用t值检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1患者治疗前后格拉斯哥昏迷评分比较：治疗后格拉斯哥评分为（1 3.25±0.63）分，与治疗前比较存在明显差异，P＜0.05（详见表1）。 2.2患者治疗效果：27例患者治疗后有6例恢复效果良好，有9例中度残疾，有7例重度残疾，有5例死亡病例。患者术后有4例出现脑积水，有2例脑脊液外漏。 3.讨论 重症颅脑损伤多为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤共同作用而来，患者临床表现多为颅内压增高、脑水肿、脑组织缺氧、缺血，严重威胁患者健康和生命[1]。近年来，随着我国建筑、桥梁施工逐渐增多，人们受到创伤的几率也越来越高，导致患者死亡率越来越高。重症颅脑损伤患者最好采用手术进行治疗，手术能够快速降低患者颅内压，并能缓解患者痛苦。 大骨瓣开颅手术是最常用的治疗方法，此种手术方式能够快速降低患者颅内压，治疗后不予以进行缝合，但患者术后容易出现脑脊液漏，引发不必要的并发症[2]。大骨瓣手术治疗主要目的在于降低患者颅内压，清除颅内坏死组织，保留颅内生理解剖完整[3-5]。相比传统手术，治疗效果更为理想。在我院的调查中发现，患者采用大骨瓣颅开颅手术治疗后格拉斯哥评分为（13.25±0.63）分，明显高于治疗前，且患者治疗后有6例恢复效果良好，有9例中度残疾，有7例重度残疾，有5例死亡病例，治疗效果非常理想，说明大骨瓣开颅手术在本病中具有显著的疗效。 总的来说，大骨瓣开颅手术在重症脑外伤患者中的治疗效果非常显著，但患者术后容易并发脑脊液漏，因此术后要着重对患者并发症进行预防。 参考文献： [1] 杨明海，吕卿，王恩泉.70例重症颅脑外伤患者开颅手术的临床分析[J].实用中西医结合临床，2014，14（01）：44-45.
颅脑外伤患者的麻醉管理指南(201X)
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄立宁黄焕森梁伟发（执笔人）韩如泉 目录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤
的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。 2、分类 （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生理 1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血
重症颅脑外伤病人的一站式急救护理
重症颅脑外伤病人的一站式急救护理 发表时间：2016-11-30T14:10:00.630Z 来源：《心理医生》2016年22期作者：张警华 [导读] 探索分析对重症颅脑外伤病人应用一站式急救护理的临床效果。 （四川省江油市人民医院急诊科四川江油 621700） 【摘要】目的：探索分析对重症颅脑外伤病人应用一站式急救护理的临床效果。方法：选择2013年1月-2015年1月期间在我院收治的89例重症颅脑外伤患者为研究对象，随机将患者分为观察组（45例）、对照组（44例），对照组患者采取常规急救护理模式，对观察组患者进行一站式急救护理，对比2组临床效果。结果：观察组患者的救护总有效率为95.6%（43/45），对照组为79.5%（35/44），组间对比，差异显著（P＜0.05）。结论：对重症颅脑外伤病人进行一站式急救护理能有效的提高患者救护有效率，值得进行推广应用。 【关键词】重症颅脑外伤；一站式急救护理；临床效果 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）22-0140-02 近年来，我国重症颅脑外伤发生率逐渐上升，这与我国的现代工业和交通行业的发展密切相关[1]。重症颅脑外伤具有病情危重、病情变化快等临床特点，为了保证患者的生命健康安全，就需要向患者提供有效的、及时的急救护理。本次研究以我院收治的89例重症颅脑外伤患者为研究对象，探索分析对重症颅脑外伤病人应用一站式急救护理的临床效果，现报道如下。 1.资料和方法 1.1 一般资料 选择2013年1月-2015年1月期间在我院收治的89例重症颅脑外伤患者为研究对象，致伤原因主要包括工业事故、交通事故、高处坠落伤、锐气伤等，损伤类型主要为脑血肿、硬膜外、下血肿、外伤性蛛网膜吸血出血、脑挫裂伤等。随机将患者分为观察组（45例）、对照组（44例）。观察组：男性25例，女性20例，年龄22岁～68岁，平均年龄（38.5±5.8）岁；对照组：男性26例，女性18例，年龄20岁～70岁，平均年龄（39.0±6.0）岁。研究利用统计学方法对2组患者一般资料进行分析处理，差异不具有统计学意义（P＞0.05），可进行数据对比。 1.2 方法 对照组患者采取常规急救护理模式，即患者入院后，进行各项检查，观察患者病情，并予以对症处理和护理[2]。对察组患者进行一站式急救护理，主要包括：第一、现场急救护理：包括伤情评估和简单的对症处理、为院内急救护理做准备。第二、院内急救护理：包括急诊救治配合、住院期间综合护理。 1.3 观察和评定指标 观察两组急救护理效果。依据患者症状体征等将临床效果分为显效（神经功能损伤显著改善、神志恢复、症状消失）、有效（神经功能损伤有所改善、临床症状明显缓解）所有、无效（急救护理后未见变化）。总有效率=显效率+有效率。 1.4 统计学方法 采取统计学软件SPSS 19.0进行汇总数据分析和处理，计数资料采取%表示，采用χ2检验，计量资料采取x-±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 观察组患者的救护总有效率为95.6%（43/45），对照组为79.5%（35/44），组间对比，差异显著（P＜0.05）。如表所示。 3.讨论 重症颅脑外伤是外科常见病症，致伤原因主要包括工业事故、交通事故等[3]。重症颅脑外伤患者常会继发颅内血肿、蛛网膜下腔血肿，会对患者的生命健康造成严重威胁[4]。为了确保患者的生命健康，有效的急救护理措施是必不可少的。 常规的急救模式的整个救治集中于院内急救，现场和治疗后的护理措施较为单薄，导致急救现场、院内配合度不高。因此，本次研究对常规急救模式进行改善，对观察组患者进行一站式急救护理。一站式急救护理就是在患者在急救现场到治愈出院整个治疗过程中，通过医护人员的密切配合，对患者的病情进行及时的治疗，并向患者提供科学、有效的护理服务。其关键在于：①医护人员跟随救护车到达现场时，及时对患者的伤情进行评估，对其中致命伤急性紧急处理，并对患者进行呼吸道护理以确保患者呼吸道畅通，同时进行降颅内压、止血等，此外，护士需要依据患者的具体症状进行对症处理，例如安置尿管、骨折固定。针对危重症患者需要进行简单的现场急救，例如心肺复苏等。②医护人员将现场搜集的资料通过电话方式告知急诊科医师，从而让院内医护人员提前做好手术室、病房以及相关检查的准备，有效的发挥“绿色通道”的作用，为患者院内救治节省宝贵的时间。③急诊救治配合急诊医师在患者入院第一时间内依据患者的症状和体征与急救现场提供的基础资料制定合理的急救方案，结合影像学检查结果确定药物治疗或手术指征、手术方式、手术时机，确保患者手术能在伤后1h之内进行。此时需要由护士进行有效的配合，包括严密监测患者的生命体征、心电监护、维持气道畅通、吸氧处理等。④对患者住院期间的心理、生理、饮食等各个方面进行综合护理，同时需要采取有效措施预防各种伤后并发症。 一站式急救护理能够有效的将医院内的医疗资源紧密结合起来，充分发挥“绿色通道”的强大作用，为患者争取宝贵的救治时间[5]。在此基础上，综合现场搜集的资料与患者症状、体征、检查结果等制定合理的治疗方案，通过有效的手术治疗和规范的术后护理，提高患者的急救护理效率。根据研究结果，观察组患者的救护总有效率高达95.6%，对照组为79.5%，组间对比，差异显著（P＜0.05）。证实了应
颅脑外伤患者的麻醉管理
颅脑外伤患者（TBI）的麻醉管理 一、定义：指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 二、分类：（1）原发性颅脑外伤，主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、 原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：1、全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；2、形成硬膜外、脑内血肿或血肿增大；3、持续性颅内高压症状。 三、术前评估（1）神经系统评估1、Glasgow昏迷评分法：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。（2）是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。（3）全身状况评估：血压、呼吸氧合、出血、电解质、血糖、渗透压、酸碱平衡、体温等。（4）气道评估：重点注意有无颈椎的损伤。 四、术中管理（1）气道管理：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折、颅底骨折等问题。 （2）机械通气：过度通气（PaCO2＜25mmHg）可加重患者局灶性脑缺血的程度，因此不主张在TBI患者中采用过度通气。 （3）检测：主要有呼气末二氧化碳、脉搏氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量。定期动脉血血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗透压等检测。 （4）控制循环稳定：1、管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50-70mmHg，收缩压＞90mmHg。2、液体复苏：主要使用无糖的等张晶体和胶体，可维持正常的血浆渗透压和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。 （5）血糖控制：推荐维持手术期血糖在6-10mmol/L，并避免血糖的剧烈波动。（6）体温控制 （7）麻醉药物的选择：1、吸入麻醉药：不推荐使用N2O。2、静脉麻醉药：氯胺酮可收缩脑血管，升高颅内压（ICP），不推荐使用。 （8）颅内压的控制：1，过度通气：避免长时间的过度通气，要进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生。2、高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25-1g/kg，酌情重复给药，但不推荐持续输注。其副作用包括：利尿、急性肾损伤、电解质絮乱和ICP反跳性升高。3、激素：激素使用可增加中重度颅脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。4、体位：平卧位头部抬高30度可改善静脉回流，降低ICP。 五、术后管理：加强营养、控制感染、预防下肢深静脉血栓。 颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损伤。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和麻醉方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，
第20节--神经外科手术的麻醉讲课讲稿
第20章神经外科手术的麻醉一、选择题 A型题 1．成人脑的重量约为体重的百分比为： A．2% B．3% C．4% D．5% E．6% 2．脑血流自动调节范围为： A．50～100mmHg B．100～150 mmHg C．150～200 mmHg D．100～200 mmHg E．50～150 mmHg 3．二氧化碳分压在多少范围内，对脑血流量的调节最灵敏： A．25～50 mmHg B．50～100 mmHg C．50～80 mmHg D．25～80 mmHg E．25～100 mmHg 4．颅内压正常值为： A．50～100 rnmH20 B．70～200 rnmH20 C．100～150 rnmH20 D．100～200 rnmH20 E．70～150 rnmH20 5．动脉血二氧化碳分压低于多少时，会发生脑缺血．缺氧： A．20 mmHg B．25 mmHg C．30 mmHg D．35 mmHg E．40 mmHg 6．脑是机体代谢率最高的器官，静息时脑平均耗氧量约为： A．3 ml/（100g?min） B．4 ml/（100g.min） C．5 ml/（100g.min） D．6 ml/（100g.min） E．7 ml/（100g.min） 7．可增加脑代谢和脑血流量的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮
D．依托咪酯 E．巴比妥类药 8．颅内压升高的病人应慎用的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 9．目前神经外科手术麻醉较理想的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 10．不能降低脑血流．脑代谢，降低颅内压静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 11．可引起癫痛样脑电图变化的吸入麻醉药是哪一种： A．氟烷 B．安氟醚 C．异氟醚 D．七氟醚 E．地氟醚 12．下列哪一种麻醉性镇痛药物可降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量：A．吗啡 B．芬太尼 C．舒芬太尼 D．阿芬太尼 E．哌替啶 13．下列哪一种肌肉松弛药对脑血流和颅内压无明显影响： A．琥珀胆碱 B．筒箭毒碱 C．泮库溴铵 D．阿曲库铵 E．维库溴铵 14．判断颅内并发症的重要标志是哪一项： A．呼吸频率 B．循环状态 C．意识水平 D．血压变化 E．心率变化
颅脑外伤患者的麻醉管理指南(2014)
颅脑外伤患者的麻醉管理指南(2014)
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄立宁黄焕森梁伟发（执笔人）韩如泉 目录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的 增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手 术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了 颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患 者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神
经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦 不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。 2、分类 （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和 脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或 血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性 脑损伤的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生理 1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组 织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏
颅脑外伤病人的临床特点和麻醉处理
颅脑外伤病人的临床特点和麻醉处理 ⒈临床特点 ⑴伴有意识改变的创伤病人应考虑是否存在脑损伤，必要时应采取Glasgow昏迷评分评价意识状态。 ⑵脑外伤手术的主要目的是清除颅内血肿。除伤及延髓、呼吸中枢衰竭或濒死者，单纯颅脑外伤一般不发生休克。因此，成人脑外伤后若出现低血压应首先考虑有无伴有其他部位、尤其是胸腹腔脏器损伤所致内出血。 ⑶严重头部外伤的主要死因是颅内血肿、颅内高压、脑组织缺氧和水肿。颅内压(ICP)、脑血流量(CBF)和脑代谢率(CMRO2)是脑部损伤时麻醉必须考虑的三大要素。脑灌注压(CPP)= MAP-ICP，因此保持MAP大于80mmHg，同时防止ICP升高是保证脑部血液灌注的关键。近年来采用监测颈静脉球氧饱和度(SjO2)可间接反映脑的灌注。 ⒉麻醉处理 ⑴颅脑外伤患者麻醉管理的基本原则：保证氧供，维持循环功能稳定及避免增高ICP。早期救治包括给氧、降低ICP、控制气道、过度通气等。对需要补充血容量的病人，宜选用血液制品或血浆代用品等，胶体类溶液优于晶体溶液，可以减少脑含水量和ICP增加。 ⑵呼吸管理：除轻微颅脑外伤或简单和表浅的手术外，不论病人清醒与否，均应行气管插管术，以便控制通气和预防误吸。清醒气管插管引起的反应可能导致ICP明显升高，应尽可能避免。深昏迷病人可能不需使用全麻药，仅用肌松药便可行气管插管，甚至施行手术。 ⑶血压调控：脑损伤常因脑出血或水肿而并发ICP升高，控制颅内高压措施包括限制液体入量(伴有低容量性休克除外)、利尿、巴比妥类镇静、过度通气。高血压多为ICP增高的反应，不需处理。如用降压药治疗可能导致脑灌注下降，从而引起脑缺氧，适得其反。颅骨瓣打开后，脑减压过程中，可能导致血压骤降，应提前做好输血准备，维持充足血容量。 ⑷麻醉用药和注意事项：①静脉麻醉药（氯胺酮除外）、镇痛药和镇静药均可降低CBF 和CMRO2，宜选用；氯胺酮不单独用于脑损伤患者（严重颅脑损伤禁用），可谨慎地与其他静脉麻醉药联合应用；②ICP明显增高的脑损伤患者不宜选用氧化亚氮（N2O），可能存在颅内气腔的患者（如冲击伤或复合性颅骨骨折患者）禁用N2O；③可释放组胺的肌肉松弛剂（如箭毒、阿曲库铵）应少量分次用药，尽管琥珀胆碱有增加颅内压的作用，但当需要快速肌松时仍可选用；④严重颅脑损伤并伴有颅内高压的患者宜全凭静脉麻醉，或在打开颅骨切开硬脊膜后复合吸入麻醉；⑤麻醉手术中尽量避免血压波动，维持循环稳定。诱导期应防低血压，苏醒期注意避免咳嗽和急性高血压。
颅脑外伤患者的麻醉管理指南2014
颅脑外伤患者的麻醉管理指南 王天龙，王国林（负责人），王保国，王海云，石学银，许幸，李恩有，陈绍辉，孟令梅，徐世元，郭曲练，黄立宁，黄焕森，梁伟民（执笔人），韩如泉 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展、以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1. 定义：指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 2. 分类： （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创伤后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步损伤。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
二、颅脑外伤的病理生理 1. 中枢系统：①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率 降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。（CMRO 2 ②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。 2. 循环系统：由于继发性交感神经兴奋和/或颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和速尿的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和/或合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QT间期等异常表现。 3. 呼吸系统：颅脑创伤患者可出现低氧血症和异常的呼吸模式（如：自主过度通气），并经常伴有恶心呕吐和反流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿。 4. 体温：发热可进一步加重脑损伤。 三、颅脑外伤的麻醉管理 麻醉管理要点：对颅脑外伤患者做出快速全面的评估，采取及时有效的围术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。 （一）术前评估
颅脑外伤患者的麻醉管理指南(全文)
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（全文） 中华医学会麻醉学分会 目录 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20％，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 一、颅脑外伤定义和分类 1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。
2、分类 （1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。 （2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。 二、颅脑外伤的病理生理 1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。③血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。 2、循环系统由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和呋塞米的降颅压措施、打开硬脑膜的手术操作和（或）合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的
颅脑外伤23例静脉麻醉效果分析
颅脑外伤23例静脉麻醉效果分析 发表时间：2016-06-20T11:59:33.320Z 来源：《健康世界》2016年第6期作者：黄静 [导读] 全组病人麻醉效果满意。 黑龙江省医院 150036 摘要：目的：总结急性颅脑外伤手术的麻醉经验。方法：23例病人采用全麻气管内插管、静吸复合麻醉，用硫喷妥钠3-4mg/kg，利多卡因1-1.5mg/kg及琥珀胆碱1-1.5mg/kg快速诱导插管。病情危重、心功能较差者，用γ-OH 30-50mg/kg、安定0.2～0.4mg/kg及琥珀胆碱，禁用硫喷妥钠。诱导时避免低氧血症、高碳酸血症和挣扎、呛咳。麻醉维持：2%普鲁卡因250ml+琥珀胆碱200mg+芬太尼0.2mg，术中酌情间断静注氟芬合剂或硫喷妥钠，术中出现急性脑水肿时，首先排除可能的诱因如高碳酸血症、低氧血症、高血压和静脉回流受阻，给予过度通气和利尿等处理，部分病例予硫喷妥钠缓注。结果：全组病人麻醉效果满意。 关键词：颅脑伤；手术；麻醉 颅脑外伤是临床上常见危急重症，具有较高的死亡率。脑外伤的病情进展取决于损伤的本身程度以及继发性脑损害情况。继发性脑损伤一般发生在外伤数分钟至1-2小时后，主要包括脑缺血、脑水肿、颅内出血以及颅内高压。快速、安全、有效地处理是抢救颅脑外伤的关键，对于麻醉科来说，麻醉方式和管理尤其重要[1]。因此迅速气管插管，管理呼吸、保证供氧，防止体内二氧化碳蓄积、控制血压以及静脉用药，保证麻醉效果是麻醉的关键所在。我院对颅脑外伤手术病人采用纯静脉麻醉，取得满意效果，现报告如下。 1.一般资料： 收集整理2010年4月-2015年11月间我院收治的颅脑外伤病人23例，男14例，女9例，年龄14-59岁。单纯硬膜外血肿7例，余16例为硬膜下血肿，其中4例合并脑挫伤。 1.2 方法：全部病例均为硬膜外或硬膜下血肿，行开颅血肿清除术。7例合并脑挫伤。麻醉处理原则：保证充分的脑灌注，避免脑缺血及因药物或操作引起的颅内压增高。麻醉诱导：对呼吸、循环功能稳定病人，用硫喷妥钠3-4mg/kg，利多卡因1-1.5mg/kg及琥珀胆碱1-1.5mg/kg快速诱导插管。病情危重、心功能较差者，用γ-OH 30-50mg/kg、安定0.2～0.4mg/kg及琥珀胆碱，禁用硫喷妥钠。诱导时避免低氧血症、高碳酸血症和挣扎、呛咳。麻醉维持：2%普鲁卡因250ml+琥珀胆碱200mg+芬太尼0.2mg，术中酌情间断静注氟芬合剂或硫喷妥钠，术中出现急性脑水肿时，首先排除可能的诱因如高碳酸血症、低氧血症、高血压和静脉回流受阻，给予过度通气和利尿等处理，部分病例予硫喷妥钠缓注。因条件所限无法进行血气分析，但从患者的口唇黏膜、甲床、血色及创面血液颜色，均显示供氧良好，循环稳定。全部病例术毕前20min停滴复合液，所有病例于术毕2-20min内恢复自主呼吸，潮气量恢复满意后拔除导管。 1.3结果：本组23例全部按预期目标完成手术返回病房，术中麻醉效果平稳，Hr、Map、spo2监测结果均在正常范围。 2.讨论 无论何种原因引起的严重外伤，来势急、病情重，只要诊断明确，手术时机越早越好，所以此类病人术前准备时间短，麻醉者术前要充分了解受伤的机制及初步抢救用药情况，尤其对合并有其它脏器组织损伤的病人，更应慎重从事，不宜用对呼吸有抑制的药物深度或中度昏迷病人可不用镇静剂，浅昏迷伴躁动者可静脉咪唑安定3mg，开放静脉通道，所有病人术前保留导尿，可以防止使用脱水剂后膀胱充盈引起的躁动，并且对了解肾功能及血容量是一种有效的监测手段。 大多数严重脑外伤病人有不同程度的昏迷、血流动力学不稳定，保持呼吸道通畅，预防缺氧，避免颅内压升高引发继发性脑损害很重要。因为气道不畅可导致二氧化碳蓄积，使脑血管扩张，脑血流量增多，使颅内压进一步升高。脑外伤后，脑血流自身调节功能丧失，脑血流增多，可使颅内压升高，本组采用静吸复合全麻，其优点是供氧充分，镇痛效果好，对呼吸、循环影响较小，便于术中管理，麻醉诱导以芬太尼、万可松、异丙酚快速诱导，气管插管顺利，控制呼吸。异丙酚可以降低颅内压，脑需氧量和脑血流量，有明显保护作用。术中吸入1―1.5%MAC异氟醚，即减少静脉麻醉药用量，又加强了镇痛效果，以4―8mg/kg/h异丙酚用微量泵持续泵入[2]。 颅内压升高常采用控制输液的方法，但如过分限制输液，不但使血压不稳，而且可使抗利尿激素分泌增加，反而使颅内压升高，故手术应适当输液，保持血压平衡，颅内高压在手术撬开颅内前可发生脑疝，撬开颅骨后可发生脑膨出，故术中需降低颅内压，正常采用间断过度通气，降低动脉二氧化碳分压，从而减少脑血流量，达到降低颅内压效果。联合应用速尿、甘露醇，速尿对甘露醇有协同作用，可加速颅内压降低及延长小剂量甘露醇的作用时间，但同时应注意输血、输液，防止出现低血容量。肾上腺皮质激素，有抗炎，稳定细胞膜，改善毛细血管通透性，恢复和维持血脑屏障的完整性。术中尽量避免含糖液体的输入，以避免全脑或局部缺血引起损害加重。应使用等渗的晶体液和胶体液以补充血容量。术中监测中心静脉压可作为补液的指标。 参考文献： [1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社2011，14. [2]黄绍农，李维平等，过度通气对重型颅脑外伤病人脑氧代谢的影响[J]，中国急救医学，2014，23：62。