技术水平持续改进方案
肿瘤内科技术水平持续改进方案医疗技术管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗技术水平进一步提高，不断持续改进，制订本方案，具体如下：
一、目的
通过科学的技术管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平的不断发展提高。
二、目标：
通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗技术水平，保证医疗安全。
三、健全技术管理及考核组织
(一)成立院科两级技术管理组织
1.医院医疗技术管理委员会：由院长负责，分管院长、医务科、医技科室负责人组成。
2、科室医疗技术管理控制小组：由科主任和护士长组成。
（二）管理制度和实施措施
1．医院医疗技术理委员会（院级医疗技术管理控制体制）
（1）管理制度：医院医疗技术管理委员会管理制度见《医疗技术管理委员会工作制度》。
（2）实施措施：主要有建立、修改年度技术质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗技术专题调研评价；医疗技术量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；
（3）考评内容、方式及奖惩见<医疗技术考评实施细则>。
2．科室医疗技术管理控制小组
（1）管理制度：在医院医疗技术管理委员会的指导下，对本科室医疗技术进行经常性检查。重点是技术上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗技术管理委员会报告本科室医疗技术管理工作情况以及对加强技术质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗技术管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗技术管理控制小组会议，分析探讨科内医疗技术状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容
易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗技术管理委员会进行口头或书面汇报。
四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法
环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
（一）控制方式
1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。
2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。
3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
（二）检查手段
1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。
2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。
3．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗技术管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗技术和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、重要岗位；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗技术安全。
3、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗技术考核体系，②合理检查，③合理用药。）抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。）加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，
②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤加强高年资医师的管理）。
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗技术。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。
(10)护理质量管理及持续改进方案
2015年护理质量管理及持续改进方案为进一步提高护理工作质量，确保医疗安全，护理部特制定质量管理方案如下：一、2015年护理质量年计划目标
二、护理质量管理及持续改进措施 1、成立护理质量管理委员会，（主任：刘贵凤委员：杨严、罗海青、杨红英杨华、郑海英、刘敏、胡亚婷）下设7个护理质控小组，明确工作职责及范围，分工负责。 2、根据我院《护理质量评价标准》，实行日常检查与定期或不定期考评相结合，加强日常护理检查，护理部及各质量管理组成员将检查结果随时记录在册，评价各科室护理人员基本护理制度落实情况。 3、督促和检查基础护理与危重病人护理、病房护理管理、护理安全管理、健康教育、护士素质、消毒隔离措施的落实情况，每月进行夜查房2次，晚查房4次，每月组织护理质量单项考核一次，每季度进行护理工作质量全面检查一次。护理质量检查结果将作为科室持续质量改进的参考，并作为护士长工作月考核的重点及护士考核依据。对于检查不合格的科室（单项分值低于80分），除落实处罚外，护理部将督促限期整改，由该科室护士长拿出整改方案交护理部并落实整改措施，护理部检查合格后，该科室护士长要在护理质量分析会上汇报整改情况。 4、每月定期组织护理文书书写组成员检查与评价护理文书书写质量，每周质控科下科室抽查在架病历书写情况，加强病历环节质控。每年组织护理文书书写组成员、各科责任组长进行一次护理文书书写讲座，分析存在的问题并提出持续整改措施。
5、每月召集护士长召开护理质量专题分析会，进行质量讲评，对存在的问题分析原因并提出改进措施。对护理检查重复出现的问题组织专题讨论，拿出整改方案，直到问题解决。 6、每季度召开护理质量委员会会议一次，发放质量通报，进行工作总结和安排，并根据护理质量检查结果不断完善考评标准。 7、由护理部每月下科室，进行不定期病人满意度调查，根据反馈信息，改善护理服务和服务设施，提高医院经济效益和社会效益。 8、根据本院护理人员的综合素质情况，制定护理人员培训计划，不断提高护理人员综合素质，以保证护理质量。对临床开展的新技术、新业务做好相关人员培训并登记。 9、各科室应建立不良事件登记本，详细登记差错事故发生原因、经过、结果及当事人并及时上报。护理部每月组织安全质量分析，由当事科室护士长在质量分析会上分析当月本科发生不良事件的经过、原因及整改措施，对全年无差错的科室给予表扬。 10、护理部对发生不良事件的科室或个人，如能积极处理和上报，将采取非处罚或按制度减轻处罚的措施，鼓励上报不良事件，如隐瞒不报，事后经领导或他人发现，按制度加倍处罚。 三、护理工作考核及奖惩办法 护理质量考评：实行日常考核与定期考核（月考核、季考核）相结合。 1、日常考核及月考核： ①日常考核由护理部成员不定期检查考核，每月底评出各科日常检查评分；月考核由院护理工作考核小组对各临床科室进行单项护理内容的考核，月底评出各科室当月综合考核评分。 ②临床护理单元月考核综合评分满分为100分，其中日常考评占30%，晚夜班工作占20%，科室卫生占5%，月考核占45%，工作量和护理难度另加分，处罚另扣分。专科护理单元月考核综合评分满分为100分，其中日常考评占30%，晚夜班工作质量占10%，科室卫生占10%，月考核占50%，专科护理单元工作量、护理难度不重算。 2、季度考核办法 ①考核方式：季度考核由护理部组织各护理质控小组在季末对各项护理工作进行综合考核。根据综合考评结果对临床护理单元和专科护理单元进行评比。临床护理单元包括内一科、内二科、内三科、儿科、外一科、外二科、妇产科，按临床护理单元质量标准考核；专科护理单元包括急诊科、五官科，康复科，手术室、消毒供应中心、ICU、血透室按专科护理单元质量标准考核。临床护理单元与专科护理单元分开排名、分开评奖，从高分到低分，临床护理单元每月或每季评出前一、二名，专科护理单元评出前一名。
优质护理服务存在的问题和持续改进精选版
优质护理服务存在的问 题和持续改进 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
优质护理服务存在的问题和持续改进 一、存在问题和缺陷 1.部分护士对优质护理服务的认识不到位，对优质护理的内容不了解，或不认同，工作缺乏主动性。 2.护士基础知识和专科知识需要提高，不能主动发现病人的病情变化。 3、护理技术操作水平需加强培训，因我科新护士较多，各种护理操作均有待提高。 4、护士与病人的沟通较为机械，不能针对病人的不同特点、学识、生活背景等进行有针对性的询问和指导。 5、个别基础护理工作落实不到位，如翻身、鼻饲等更多的是病人家属在做，新护士对基础护理工作操作不熟练，甚至有的比较抵触。 6、基础护理的一些常用工具需要完善，如剃须刀、洗头用具等。 7、健康教育:部分护士健康教育内容比较肤浅，健康宣教不到位，影响病人的从性。 8、一人值夜班，难以保证晨晚间护理的工作。 9、巡视病房不及时，仍有病人家属按铃呼叫等现象。 二、改进措施： 1、组织全体护士继续深入学习优质护理服务的相关内容，及实施优质护理服务的必要性和必然性，让大家转变观念，加强认识。
2、丰富的专业知识和娴熟的技能是优质护理的核心内容，所以我们要组织大家进行专科知识的系统化学习，每月进行一次相关知识的笔试考核，并利用交班及查房等时机进行口头提问，以提高全体护士的专业水平。 3、继续加强各项护理技术操作的培训和检查，推动和促进护理人员苦练基本功，建立学习型的护理团队，全面提高护理队伍整体素质和护理水平。 4、进一步完善绩效考核制度，通过实行绩效考核，合理拉开分配档次，实现按劳分配，从根本上调动护理人员的主观能动性和工作积极性。 5、指导年轻护士如何根据病人的特点进行有针对性的沟通和交流，增进护患关系。 6、要搞好优质护理首先必须端正服务思想，不能只重视治疗，而忽视基础护理，针对这一问题，我们要反复组织大家学习优质护理服务的必要性和必然性，制定严格的监督机制和工作流程，督促指导每一位护士协助病人做好基础护理工作。 7、目前护理队伍中由于新进护士较多，常因自身知识不够充足影响健康教育，所以要提高健康教育水平，首先要提高护士自身理论水平，丰富专业知识，这是进行健康教育的前提条件。 8、管床护士要加强责任心，真正树立“我的病人”的观念，全心全意为病人着想，主动巡视病房，主动与病人进行沟通交流，拉近护患关系，提高患者满意度。 三、成效评价： 1.护理人员理念改变：以病人为中心，满足病人需求。 2.工作模式改变：所有工作落实到人，增加了责任意识。
医疗质量持续改进方案
医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
2017年护理质量管理及持续改进方案 (2)
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红
医院服务持续改进
首诊负责制 初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。 （一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 （二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。 （三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断
明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。 （四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。 （五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。 （六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。
持续改进计划规划方案.docx
广州有限公司 2018 年度质量体系 持续改进计划 文件编号 : YC-04-ZJ-036 受控非受控 编制审核批准 日期2018 年 1 月 3 日日期2018 年 1 月 3 日日期2018 年 1 月 3 日
公司所属各部门： 根据质量管理体系标准要求和为实现质量管理体系的持续改进，特制订2018 年度质量持续改进计划。望各部门认真学习，严格执行。 2018 年度质量体系持续改进计划 一、目的与意义 制定本年度质量管理体系改进计划的目的是公司进一步落实GB/T19001-2008/ISO9001:2015、GJB9001B-2009、AS9100C-2009质量管理体系的持续改进，不断增强顾客满意的程度，实现质量方针和目标。通过制定和实施 质量管理体系改进计划有利于明确质量管理体系改进方向和目标，有利于实现质 量方针和目标，有利于落实质量管理体系的要求，有利于质量管理体系的持续改 进，有利于进一步提高产品和服务质量，增强顾客满意，有利于企业长期发展目 标的实现。 二、工作任务 1、依据通过质量方针和质量目标的建立，确定改进的方向和追求；通过数据分 析，识别改进机会；通过内部审核和管理评审，发现的薄弱环节和改进的机会； 通过纠正措施或预防措施的实施，避免不合格的发生或再发生。 2、改进方向和过程依据“组织应策划并实施以下方面所需的监视、测量、分 析和改进过程”的要求，应实施如下改进方向和过程： a）证实产品的符合性； b）保证质量管理体系的符合性； c）持续改进质量管理体系的有效性。 三、具体措施 1、认真贯彻实质量管理体系人力资源的配备和培训：对全体工作人员进行合 理配置 , 根据岗位职责要求对人员进行培训, 制订出培训计划 , 确保员工得到与 其工作岗位相适应的质量管理体系培训, 满足岗位专业工作的要求。 2、加强对标准的学习和理解采取纠正措施是组织用于持续改进的主要方法。任
门诊服务措施的持续改进
门诊服务措施持续改进 一、改善门诊医疗服务持续改进措施 1、规范窗口服务。挂号、取药等候时间一般不超过10分钟。 2、改革服务流程。优化门诊“一站式”服务和导医服务。 3、推进预约诊疗。包括大厅自助挂号，网上，电话预约挂号。 4、方便患者检查。全面推行检验检查报告及时发放制度。 5、实行专家门诊的预约，就诊时的电子叫号。 6、安排好节假日服务。周六上午正常门诊，方便患者就诊。 7、改善服务设施和环境。完善医院标识和就诊流程引导系统。门诊实行分科候诊。 8、门诊服务台节假日无缝式值班，中午及晚班急诊值班制，方便患者。 二、开展门诊服务的满意度调查 1.按照规定的时间开展门诊满意度的调查，汇总意见，及时的调整，做出改进。 2.按时进行护理业务理论和操作的培训和考核，参加院部、护理部的业务教学，提高自身的业务素质。 三、加强医德医风行风建设持续改进措施 1、实施文明行医，服务台热情接待。 2、实行检查检验结果互认。 3、公开服务信息。医疗机构所有收费和服务项目应全部公开，采取电子信息平台、一日清单等有效措施方便群众查阅。 4、重视医患沟通。门诊患者主要由门诊医生、门诊护士负责沟通。
5、拒收红包、回扣。落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度。强化对红包、回扣等行为的投诉、举报的处理，加大查处力度。 6、规范投诉管理。建立健全投诉管理机构，落实岗位责任，严格执行“首诉负责制”。 四、改革服务模式持续改进措施 1、开展志愿者医院服务。早高峰时段在门诊大厅和部分楼层安排院部志愿者服务队。 2、重视健康教育和康复服务。 3、加强同省人民医院的合作，实行专家基层坐诊制度。开展专科医疗。 4、试点基层首诊和双向转诊。 5、开展远程医疗服务。充分利用互联网技术和网络技术建立多形式的远程医疗服务，扩大优质资源的覆盖面，切实为基层解决疑难问题，造福患者。 栖霞区医院 2015.6.5
2018年度诊疗质量持续改进计划实施组织
医院各科室： 为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。
重庆市梁平区中医医院 2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、实施依据 （一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。 （二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。 （三）上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。 （四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。 （五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要 健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 四、医疗质量管理与持续改进内容 （一）基础医疗质量管理与持续改进 1．核心制度管理
提高服务的整改措施
提高服务的整改措施 篇一：怎么提高优质服务和整改措施 怎么提高优质服务和整改措施的办事 至去年12月某某公司到某某分公司开现场会以来，城区 经营部的服务质量有了一个质的飞跃，无论是热线员，还是大厅营业员，都是按照分公司制定的用户服务手册来规范自己的行为。再次，可以说基本上达到了一定的服务标准，因为毕竟抓优质服务只有一年的时间。 现就怎样提高优质服务及整改措施说以下几点： 一、“没有不对的用户，又有不到位的服务”这一服务理念。其作为服务行业，无论是宾馆。银行、移动、电信等单位，优质服务是一个永久的话题，用户是我们的生存之基，发展之源，那么，我们的服务只有永不止步。 二、从骨子里把优质服务认识到新的态度。从事我们有线电视这一行，原来是怎样提高用户率，完成经济收入多少作为衡量工作的标准，但现在不同了，必须把优质服务提高带一个新的高度，但优质服务不是孤立的，不只是热线员和大厅营业员的事，外线维修人员和工程施工人员不同程度的存在服务质量，稍有问题，用户就认为安装不到位，维修不及时等都会影响我们的形象。所以说优质服务其实是一个系统工程。
三、发现问题及时整改：去年关模整转的第一年，江山是打过来了。但守住江山也难，今年就暴露出很多“后遗症”，例如宾馆酒楼由于各种原因，要求延长日期和少量缴收视费的，8月份打雷一次性就损坏机顶盒200多台，用户到大厅争吵不休，这些我们都通过用户 就是上帝的观点，分公司领导果断决策，先换机一定要保障用户有电视看，以后又聘请了某某同志专门“坐诊”，技术解决了用户的后顾之忧，从8月11日到目前，他共维修机顶盒745台（包括乡镇）还有放大器，城区到12月13日止，共办理主机6130台，副机3185台。 四、剖析自我，落实制度，到目前为止城区完成1200万，这都是大家努力的结果，也付出了很多。但我们不能盲目乐观，要居安思危，就拿12月9日晚8：50左右的酒醉闹事来说，的确是突发事件，但并非偶然，用户本来对整转后还未适应，加上又喝了酒，通过打投诉电话多次，最后反而还没有节目看了，产生了误解，导致后果发生。当晚分公司领导召开了紧急会议，对肇事者进行了依法处理。第二天城区经营部班子成员开会，李总受袁总的委托，亲临指导，接连城区经营部又召集热线员和维修人员开会，大家都查找了自身原因，首先要有一定的敏感性，用户多次打电话（虽然在骂人），就要引起除垢的重视，马上通知带班经理或值班主任，即使在天气恶劣的情况下，也应好言相劝，尽量把矛盾处理在萌芽状态。其次，值班人员各尽其职，绝不允许有脱岗等现象发生。总之针对这件事，我们要举一反三，严格落实各项制度，对事不对人，绝不手软，手软就会出大事。 五、防微杜渐，科学处理突发事件
护理质量持续改进方案
护理质量持续改进 方案
护理质量持续改进方案 一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制 年度工作计划、月工作计划及周工作计划。 二、根据工作计划制定具体考核办法。 三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检 查实施及落实情况。 四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检 查。 五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告 之全体护理人员。 七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参 考，并作为护士长管理考核重点。 八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备 案。 护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树 立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。 二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情 为患者服务。 三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知 识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。 四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业 务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。 五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6 小时内据实补记。 八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执 行“三查七对”制度。 九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
护理质量持续改进方案
2016年中医院护理质量持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。 护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进 护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90% 2、基础护理合格率≥95% 3、特级、一级护理合格率≥95% 4、护理文书合格率≥95% 5、急救物品完好率100% 6、住院患者满意度≥95% 7、护理三基考试合格率≥90% 8、健康教育覆盖率≥100% 9、每科室开展中医护理项目≥4项 10、全院执行中医护理方案20种 11、常规器械消毒灭菌率100% 12、院内压疮发生率0 13、感控病例漏报率0% 护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。 临床科室护理工作质量检查:护理部及质控小组按质控计划完成 护理质量持续改进方案 一、建立护理质量管理委员会 二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。． 三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。 四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。 五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。 1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。 2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。 六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。 1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。 2、护理部定期护理查房，落实中医护理方案实施及各类培训效果评价。
医疗质量持续改进工作方案
医疗质量持续改进工作方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永厘的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。匡教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制 二、医疗质量管理的内容 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、
三级匡师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2.加强医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、内镜室、Icu、产房、新生儿病房、供应室等)的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标 三、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准八制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到匡教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理
护理质量持续改进方案
护理质量持续改进方案 护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。 一、提高质量意识 1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。 2、卫生制度的改革大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。 二、增强服务意识 质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。 三、规范护理质量管理 1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。
2、建立质量管理三个环节（PDCA）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。 3、建立各项质量管理标准根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。 4、制定护理工作作业规范对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。
医疗质量管理及持续改进方案
普洱新区医院 医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下： 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 (一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长） 副组长：彭显权（业务顾问） 成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人 （二）管理制度和实施措施 1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系） （1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度 （2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； （3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。 2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。 3、病区医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科
室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法 环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。 2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术
院感持续改进方案
医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2016年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气 ≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门 诊、手术部、临床检验部门和消毒供应中心等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
IT服务持续改进
摘要： 2019年4月，我公司中标了某省第一中级人民法院信息运行与维护项目，任命我为项目经理，具体负责该项目的系统规划与管理工作。运维服务工作启动后，我认真按照itss的要求，努力做好运维服务生命周期阶段的各项IT服务工作，加强团队建设与管理、 It 服务监督管理。运维合同期满时，该运维服务项目的范围，时间，成本，质量和风险均达到预期，至今运行状态良好。本文以该运维服务项目为例，结合我任项目经理工作期间的一些经验和做法，举例概述了一中院IT运维项目的特点，阐明了IT服务持续改进的方法，重点论述了对包括人员、支援、技术和过程等关键要素的服务测量、服务回顾和服务改进等具体活动。 正文： 2019年4月，我公司中标了某省第一中级人民法院信息运行与维护项目，该运维服务涵盖的主要系统包括：综合布线系统，计算机网络系统，机房系统，安防监控系统，网络安全系统，科技法庭系统，控制指挥中心系统，智能会议和核心业务系统。服务地点主要集中在法庭业务楼5楼和法庭副楼9层，其中主要包括：诉讼服务中心、智能法庭等。相关业务区域。涉及机房运维（中心机房巡查运维服务、网络维护、主机与存储维护）、软硬件设备运维、弱电系统运维等服务内容。该项目为固定总价合同，合同金额为75.6万元，运维服务合同为一年。 由于我有过大型政务信息化项目运维管理的成功案例，公司在中标该项目后，任命我为项目经理。我依照SLA要求组建以我为项目负责人，总体负责维保项目，制定落实设备保养、巡检工作计划，协调组织设备维修，为院方系统升级，整改方案，设备选型，施工安装方案等工作，提供技术咨询服务；6名专业运维工程师常驻现场，提供技术保障服务；若干专业资深技术人员提供后台技术支持的运维团队。
标准持续改进工作方案
标准持续改进工作方案 为对服务承诺未兑现及不合格服务情况进行识别和控制，恢复顾客信任、防止不合格服务的发生，保证服务质量，确保顾客满意。 一、职能部门： 办公室负责服务承诺未兑现及不合格服务的处理。 二、服务承诺未兑现及不合格服务的来源 1、内部工作检查、考核中发现的。 2、外审和管理评审中发现的。 3、顾客的合理抱怨、投诉中发现的。 4、对顾客满意度调查结果进行分析得出的。 5、通过上级或行业检查通报。 6、媒体披露（经查证属实）。 7、不适应法律、法规和其他要求。 三、不合格服务的分类 1、一般不合格 偶尔发生的并不严重的不合格服务，通过制定内部纠正措施或向顾客解释沟通，并通过采取补救措施取得顾客原谅，能及时弥补过失的不合格服务。 2、严重不合格 对本馆名誉与财产或对顾客造成财产、精神、健康损失，或者连续发生不合格服务。 四、不合格服务的纠正措施和记录 1、一般不合格服务的控制 在内部服务中发生不合格服务的部门和人员，由本部门负责人调查，查明原因、分清性质、做好记录上报办公室，必要时采取纠正措施，作出处理结果，确保服务质量。 2、严重不合格服务的控制
a) 在服务过程中因出现严重不合格服务，对顾客造成精神、健康损害的，要由主管负责人向顾客进行道歉；根据事件的严重性，由场所主任亲自道歉，采取补救措施，达到让顾客满意的结果。 b) 如果在服务过程中出现顾客财产损失或健康伤害的，主任或场所主任首先向顾客道歉，经过双方协商补救措施，达到双方满意。 c) 内部服务中出现的严重不合格，由本部门负责人上报办公室，由办公室调查，查明原因、分清性质，责令责任部门制定纠正措施，作出处理结果，确保服务质量。 3、记录规定 a) 各部门负责人对服务未兑现及不合格服务，应保持记录，并报办公室，对于严重不合格由办公室与主任和部门负责人，采取适当措施，并在内部通报，杜绝不合格的重复发生，追究当事责任人的责任。 b) 纠正措施必须写明实施及完成的时间、负责人、具体方法、步骤，由制定该项措施的部门负责执行。 五、跟踪验证 办公室对纠正和补救效果要跟踪验证，如达不到要求时，应对所制定的纠正及补救措施进行分析，并由责任部门重新制定新的纠正及补救措施，由办公室组织实施，验证效果。
护理质量管理与持续改进计划
2017年护理质量管理持续改进计划 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，制订本计划。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。 护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 依法执业率100%（100分） 护理事故发生次数为零，严重差错每百张床位100% 临床教学管理合格率100%（90分合格） 护理核心制度知晓率100%（90分合格） 护理核心制度执行率100%（100分合格） 患者身份识别正确率100%（100分合格） 常用护理技术操作并发症预防与处理流程知晓率100%（90分合格） 重点环节应急预案知晓率100%（90分合格） 围手术期措施落实执行率100%（100分合格） 正确执行医嘱核对程序合格率100%（100分合格） 用药正确率100%（100分合格） 输血操作合格率100%（100分合格） 护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率100%（90分合格） 护理安全（不良）事件报告率100%（100分合格） 护理安全（不良）事件分析率100%（100分合格） 急救车物品、毒麻药品及仪器设备管理合格率100%（100分合格） 治疗室药品管理合格率100%（95分合格） 高危药品、毒麻药品管理合格率100%（100分合格） 管道护理执行合格率100%（95分合格） 高危患者入院时压疮风险评估表100%（100分合格）