正常孕产妇分娩期的护理

妇产科部分

第一章孕产妇的护理常规

第一节正常孕产妇分娩期的护理

妊娠≥28周，胎儿及其附属物自母体排出的整个过程称为分娩。妊娠满28周至不满37周间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42周间分娩，称为足月产，妊娠满42周及其后分娩，称为过期产。

一、影响分娩的因素

分娩能否顺利完成取决于几个因素：产力、产道、胎儿三个因素。此外，精神心理因素作为影响分娩的重要原因。

（一）产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力、腹肌和膈肌的收缩力及肛提肌收缩力。

1、子宫收缩力是临产后的主要产力，它贯彻分娩之全过程。它迫使宫颈管缩短直至消失，宫口扩张，胎先露部下降和胎儿胎盘娩出，具有以下特点

（1)节律性：指子宫体部不随意、有节律的阵法性收缩。每次阵缩总是由弱变强，持续一段时间，再由强变弱，直至消失，子宫肌肉恢复松弛，间隙一段时间后下一次宫缩开始。（2)对称性和极性：正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后向子宫下段扩散，并均匀协调地遍及整个子宫，称为对称性。宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，称为子宫收缩的极性。

（3)缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，称缩复作用。

2、腹肌及膈肌收缩力

腹肌及膈肌收缩力是娩出胎儿和胎盘的重要辅助力量，当宫口开全后，每次宫缩时胎先露压迫骨盆底组织，反射性引起排便动作，腹肌和膈肌收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。

3、肛提肌收缩力

肛提肌收缩力可协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转、仰伸、促进胎儿和胎盘娩出。

（二）产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。

1、骨产道骨产道指真骨盆，其大小、形状与分娩密切相关。

2、软产道软产道包括增高下段、宫颈、阴道及骨盆软组织。

（三）胎儿胎儿能否顺利通过产道，除产力和产道因素外，还与胎儿大小，胎位及有无畸形有关。

1、胎儿大小胎儿过大致胎头径线过大，分娩时不易通过产道，胎儿过熟致颅骨过硬，胎头不易变形，也可引起相对头盆不称，造成难产。

2、胎位产道为一纵行管道，如为纵产式，胎儿容易通过产道。头位时胎头先通过产道较臀位易娩出。臀位时，胎先露先娩出较胎头周径小且软，阴道不易扩张，当胎头娩出时又无变形机会，使得胎头娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月的活胎不能通过产道，是最不利的胎位。

3、胎儿畸形胎儿某一部分发育异常，如脑积水、连体儿等，由于胎头或胎体过大时通过产道易发生困难。

（四）心理状态在分娩过程中，待产妇的心理状态越来越受到重视，并与产道，产力、胎儿并列为影响分娩的第四大因素。临床观察发现，有较强自我意识性格的人往往能变现出较成熟的情绪，去适应变化，灵活而又自信地满足自我需要。同时，安静、舒适的坏境，先进

的医疗及护理设备，良好的支持系统等均能增强待产妇的信心，减轻焦虑程度。若待产妇过度恐惧、焦虑，导致失眠，食欲不振，将会在临产时造成宫缩乏力，宫口不开，产程延长及产后出血等不良后果。

（五）护理评估

1、病史了解待产妇的身高、体重、一般营养状况、年龄、文化程度，妊娠史、分娩史、既往病史，有无生殖系统畸形以及有无并发症等。

2、身心状况观察待产妇的生命体征，有无呼吸急促、心率加快等不能耐受宫缩的症状。子宫收缩是否在正常范围，了解待产妇的心理状态，是否过度紧张而引起失眠，摄入过少而引起电解质紊乱等。

3、诊断检查

（1）产科检查（略

（2）B超检查：通过B超可准确探及胎儿位置、胎儿大小、胎盘功能，羊水量级有无畸形等。

（六）护理措施

1、提供支持加强宣教范围，传授分娩的相关知识，减轻焦虑，提高信心，保证休息，鼓励进食，预防过度疲劳。

2、促进子宫有效收缩给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，刺激子宫收缩，避免膀胱充盈，遵医嘱给予地西泮或哌替啶肌肉注射，保证待产妇休息，配合催产素滴注等治疗。

3、纠正胎位枕后位和枕横位的待产妇，应指导其朝向胎背的对侧方向侧卧，以利于胎头枕部转向前方。宫口开全前，嘱待产妇不要用力屏气，防止宫颈水肿而阻碍产程进展。若为臀位，在孕30周后，指导产妇膝胸卧位或激光治疗纠正胎位。临产后仍为臀位，则让待产妇卧床休息，少做肛查，禁灌肠，破膜后立即听心率，了解有无脐带脱垂情况，配合臀位助产术，做好新生儿抢救准备。

二、分娩中母体及胎儿的状况与适应症变化

（一）母体的状况及适应症变化

1、产妇的精神状况：妊娠加重孕妇的身体负担，造成一系列的心理改变，心理状态压发生了相应的变化。分娩中可能出现的意外、对疼痛的顾虑常给产妇造成较大的精神压力。加之临产后阵缩的干扰，活动的受限，陌生的坏境等很容易造成大脑皮层功能紊乱，从而导致宫缩乏力或不协调，宫口扩张缓慢，产程延长，危害母儿安全。

2、生殖系统

（1）子宫及宫腔内压力的变化：妊娠足月时子宫由非孕时7cm×5cm×3cm,增加至35cm×22cm×25cm,宫腔容积达到5000ml,宫缩压力不断增加，到第二产程可增加至100~150mmhg,

（2）软产道：临产后，由于子宫的收缩，下段被进一步拉长、变薄，宫体与子宫下段之间因肌层薄厚不一而形成生理缩复环，随着产程的发展，此环的位置上升至宫口开全时可达道耻骨联合上方6cm。

（3）骨产道：分娩期由于先露的入盆和下降产生对骨产道的压迫和扩张作用，使得骨盆的容积亦有加大。

3、血液循环系统分娩时，白细胞增加明显，以中性粒细胞增多为主，有利于防止感染，血液的高凝状态可预防产后出血。分娩后随着子宫的收缩，将子宫内血液挤入周围循环，回心血量增多，心输出量增多，可使血压上升，宫缩间歇，血压又下降。在第二产程，除宫缩外，腹肌、膈肌和骨骼肌均参与活动，外周阻力更加大，产妇屏气用腹压使肺循环压力增加，内脏血液涌回心脏，血压升高更明显。第三产程胎儿娩出后，由于腹压骤减，血液淤滞于内脏，回心血量骤减，胎盘娩出后子宫的迅速缩小，大量血液又突然从子宫进入血循环。以上

种种原因均使分娩期心脏的负荷明显加重。

4、消化系统临产后，产妇的胃肠道消化吸收功能减弱，宫缩强烈时可引起反射性恶心、呕吐，导致产妇摄入不足而分娩又致体力消耗过度，故产妇极易疲劳，甚至虚脱，影响产程进展。

5、泌尿系统分娩后，因胎儿先露部挤压膀胱，可致黏膜充血、水肿，容易发生排尿困难及尿潴留。

6、酸碱平衡分娩对母体的酸碱平衡有较大影响，由于呼吸次数的增加、摄人的不足、体力的消耗等可有进行性代谢性酸中毒现象。

（二）胎儿的状况及其适应性变化

娩出时，由于宫缩的影响，子宫胎盘血流量减少，脐带受压，胎儿缺氧，使胎儿处于一个易受伤害的境地，但胎儿有一系列的生理变化，以确保重要脏器如脑、心的血氧供应。

1、胎儿循环系统的变化，其特征是有三个解剖分流。

（1）胎儿血分流

1）静脉导管：位于肝一门静脉，脐静脉和下腔静脉之间。正常情况下，来自脐静脉的血液约55%经静脉导管直接进入下腔静脉，其余进入肝脏，在缺氧时，静脉导管血流发生改变，肝的血供下降，以保证最大数量的氧合血进入右心房。

2）卵圆孔：位于两心房之间，此分流是为了使氧合良好的下腔静脉血通过卵圆孔直接进入左心房。

3）动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间。

（2）胎儿心功能的调节：胎儿缺氧时，刺激主动脉弓的化学感受器，引起心血管的反应。首先迷走神经张力增加，心率减慢，血压不变，第二阶段交感神经张力增加，广泛的血管收缩，导致血压升高。血管的收缩使胎儿体内血液再分配，保证重要脏器的供应。

2、胎儿的酸碱平衡

胎儿有一个有效地对抗酸中毒的缓冲系统，且随着胎儿成熟其缓冲效率逐渐提高，短时间缺氧对酸碱状况没有影响，但较重的缺氧产生的乳酸将会使血pH值下降。所以在第二产程末期适当加速胎儿娩出对胎儿是有利的。

三、正常胎位的分娩机转

分娩机转是指胎儿先露部随着骨盆个平面的不同形态，被动地进行一系列适应性的转动，以其最小的径线通过产道的全过程。

（一）衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前1-2周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。

（二）下降胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促进胎头下降的因素有：

1、宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压迫传至胎头。

2、宫缩时子宫底直接压迫胎臀。

3、胎体伸直伸长。

4、腹肌收缩。

（三）俯屈胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇提肛肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下接近胸部，胎头衔接时的枕额径变成枕下前径，以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。

(四）内旋转胎头为适应骨盆轴而旋转，使其失状缝与中骨盆及出口前后径相一致，称为内旋转。胎头于第一产程未完成内旋转动作。枕先露时，胎头枕部位置最低，以枕左前为例，肛提肌收缩将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方，向前旋转45。

（五）仰伸胎头完成内旋转后，到达阴道口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌

收缩力又降胎头向前推进，两者的共同合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、部相继娩出，。

（六）复位及外旋转胎头娩出时，胎儿的双肩径在骨盆入口的左斜径上。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45.,称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，右肩向前向中线旋转45,时，胎儿双肩径转成与出口径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。

（七）胎儿娩出胎头完胜外旋转后，右肩在耻骨弓下先娩出。继之，左肩从会阴前缘娩出，两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。

四、分娩的诊断及产程的分期

（一）先兆临产分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。

1、假阵缩其特点时宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失。宫缩只引起轻微腹胀且局限于下腹部，宫颈管不缩短，宫口不扩张，可被镇静剂抑制。这种假阵缩有助于宫颈的成熟。

2、胎儿下降感临产前因胎儿先露部下降进入盆腔，宫底下降，孕妇可感胎儿下降，上腹部较前舒适，呼吸轻快，但由于先露部压迫膀胱，可出现尿频。

3、见红在分娩前24-48h内，因宫颈内附近的粘膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂，经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称为见红，这是分娩即将开始的一个比较可靠地征象。

（二）临产的诊断临产开始的标志是规律而加强的子宫收缩，间歇5~6分钟左右，强度持续在30秒以上，同时，伴随着进行性的宫颈消失及宫口扩张和胎先露的下降。

（三）产程分期分娩全过程是从开始出现规律性宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床一般分为三个产程，个别学者为了强调产后2小时内观察分为四个产程。

第一产程：从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需11~12小时，经产妇约需6~8小时。

第二产程：指从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1~2小时，经产妇一般数分钟即可，但也有长达1小时者。

第三产程：指从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5~15分钟，不超过30分钟。

第四产程：指胎盘娩出至产后2小时内，这一时期主要是观察产后产妇的子宫收缩，阴道流血，会阴伤口以及产后全身的状况。

五、产妇在分娩各期的动态评估和护理

（一）第一产程

1、临床表现

（1）规律宫缩：产程开始时，子宫收缩力较弱，持续时间较短约30秒，间隔时间较长约5~6分钟，随着产程进展，子宫收缩逐渐加强当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟或以上，间歇期仅1分钟或稍长。

（2）宫颈扩张：是第一产程的主要特点，由于宫缩及缩复作用，宫口由容纳一指尖至10cm，同时，颈管消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。

（3）胎头下降：伴着宫缩和宫颈扩张，胎儿先露部逐渐下降，到宫口近开全时，可降至坐骨棘平面下2~3cm，并完成了衔接，下降、俯屈、内旋转的过程。

（4）胎膜破裂:宫缩增强使羊膜腔内的压力增高，增高到一定程度时胎膜破裂。

2、护理评估

(1)病史：收集有关的基本资料，包括年龄、育龄、身高、体重、营养状况，既往病史、月经史、婚育史、妊娠分娩史等。了解本次妊娠的经过，包括末次月经、预产期、有无阴道流

血、有无合并症等情况，同时记录血、尿常规数据，骨盆各径线的测量值、胎方位，胎心等情况。

(2)身心情况

1）一般情况：待产妇呼吸、脉搏可能稍有增加，而体温变化不大。有些待产妇自述有腰酸，腰骶部胀痛感。

2）宫缩：用手触摸宫底，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。

3）宫颈扩张及胎头下降，用产程图描记。

4）胎膜情况：破膜时应记录时间，羊水的量及性状。

5）胎心情况;用胎儿电子监护仪监护或多普勒仪于宫缩间歇期闻及胎心，正常胎心为120~160次/分且规律。

6）心理状态：助产士应通过产妇的表现、言语、姿势、感知水平、情绪及不适感的程度来评估其心理状态。

（3）辅助检查

1）肛门阴道检查：可了解宫口的大小及胎先露下降情况。

2）胎儿监护仪

①描记胎心线：可显示胎心率与子宫收缩的关系，判断胎儿在宫内的状态。

②描记宫缩曲线：可以了解宫缩强度，频率和宫缩持续和间歇的时间。

3）胎儿头皮血检查：正常胎儿头皮血PH值为7.25~7.35.如PH<7.25提示胎儿存在酸中毒。4）查血、尿常规，血型，出、凝血时间，血小板等。

3、护理措施

（1）入院护理

1）鉴别真假临产：若为真临产，帮助产妇办好入院手续。

2）采集病史，书写病历：详细阅读产前检查记录，了解末次月经、预产期、妊娠经过，宫缩开始的时间，有无阴道流血、流水史，既往是否有妊娠、分娩史，有无妊娠合并症，写好入院病史记录。

3）检查：除生命体征及一般检查外，重点了解宫缩的强度、频率、胎心、胎位及先露下降和骨盆情况，内诊或肛阵了解宫口开大情况及是否破膜。

（2）心理护理

1）创造良好、安静、舒适、轻松地待产环境。给予丈夫及家人有关分娩的知识信息，很好的发挥支持系统的作用。

2）做好宣教工作，让产妇理解和掌握相关的分娩知识，指导产妇采取良好的应对措施。3）建立良好的护患关系，态度和蔼、热情、尊重产妇且多与其交流，提高产妇对自己的信任度，耐心解答产妇所提出的问题，对产妇中的有关操作，事先应给予解释、说明，争取产妇的理解与配合。

(3)产程护理

1）观察生命体征：每4~6小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，若有异常可增加检查次数并给予相应处理。

2）选择灌肠适应证，一般认为灌肠有以下优点：

①刺激宫缩，加快产程进展。

②清洁直肠，避免粪便污染，并可增加胎儿通过产道的空间。

③避免产妇在第二产程中用力排便。

3）饮食：鼓励产妇在宫缩间歇式摄取清淡而富有营养的饮食，少量多餐，以流质为宜，以适应分娩时的体力消耗。

4）活动与休息：如果待产妇宫缩不强，日间鼓励多下床活动，有利于宫口扩张及先露部下

降，但要防止疲劳。夜间劝导产妇利用宫缩间歇时睡眠，必要时可给予镇静剂帮助休息。5）卧床：鼓励侧卧，最佳体位为左侧卧位。

6）清洁卫生：帮助产妇洗脸、洗手、更衣、换床单、擦浴等，避免由于产妇多汗外阴分泌物增多，羊水流出等造成的不适感。

7）排尿：鼓励产妇每2~3小时排尿一次，避免膀胱过度充盈而影响胎头下降，产程延长以及尿潴留。

（4）产程观察

1）胎心及宫缩的观察：用手在宫底部触诊连续三次宫缩，认真记录。产程中一般每1~2小时听胎心一次，进入活跃期后缩短听诊时间。高危孕妇，应用胎心监护仪连续监测，以便及早发现问题。

2）肛诊及绘制产程图，可了解和显示宫口扩张及胎先露下降情况。

3）注意破膜时间：一旦出现破膜应立即听取胎心并记录破膜时间，羊水量及性状，破膜后应卧床，清洁外阴，垫上消毒垫。

（5）配合治疗

1）待产妇如需用镇静剂时，遵医嘱及时、准确执行。

2）配合做阴道检查，向产妇做好解释。

3）对需滴注催产素者，建立静脉通道，严密观察催产素使用过程中的宫缩及胎心情况，专人守护随时调整催产素的滴速及用量。

4）对于破膜超过12小时未分娩者，遵医嘱给予抗生素预防感染。

（二）第二产程

1、临床表现

（1）子宫随时增强，此时宫缩的强度及频率达到高峰，宫缩时间持续1分钟以上，间歇仅1~2分钟。

（2）产妇有肛门坠胀感及排便感，并不自主地向下屏气。此时会阴体变薄，肛门松弛。（3）胎儿下降及娩出：随着宫缩胎头最终暴露于阴道口，宫缩间歇式胎头又缩回阴道内，称为“拔露”。随着产程的进展，露出的胎头部分越来越大，当胎头双顶径越过骨盆出口时，称为“着冠”。继而，会阴极度扩张伸展变薄，胎头进行仰伸而娩出。

2、护理评估

（1）病史、资料同第一产程内容，了解第一产程经过及处理情况。

（2）身心心理状况：由于第二产程除子宫收缩进一步加强外，腹肌、骨骼肌均参与活动，体力消耗很大。因此，腹痛、腰骶酸痛，腿部肌肉痉挛等较第一产程加剧，产妇表现为大汗淋漓，四肢随意活动，不适感明显加重，烦躁不安，合作感下降。

（3）辅助检查；用胎儿监护仪监测胎心率及基线或变异情况，发现异常及时处理。

3、护理措施

（1）心理护理：由助产士陪伴，给予产妇支持和鼓励，缓消除其紧张和恐惧，协助饮水，出汗多时帮助擦汗。

（2）监测胎心：由于第二产程宫缩频而密，对胎儿干扰大，易出现缺氧，故应在每次宫缩过后听胎心一次，必要时用胎儿监护仪监测胎心，确有变异或缺氧严重时，应性阴道助勉尽快结束分娩。

（3）指导产妇屏气正确运用腹压将胎儿娩出，正确的屏气方法是在子宫收缩时，先深吸一口气、憋住，均匀地向下似排便样屏气用力，在气用尽后，如果仍有宫缩，则再吸一口气憋住往下用力直至宫缩结束。

（4）接生准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm，应将其送至产房，做好接生准备。（5）接生（略）

（三）第三产程

1、临床表现

（1）子宫收缩变小，胎儿娩出后，宫缩可暂停，数分钟后重又出现，子宫的体积迅速缩小。（2）胎盘娩出：由于胎儿娩出后，宫腔容量明显缩小，但胎盘不能相应缩小而与子宫腔发生错位剥离，继而胎盘娩出。

（3）阴道留血：由于胎盘剥离所致，正常分娩的阴道流血量约300ml以内。

2、专科评估

（1）病史：资料同第一、第二产程的经过情况。

（2）身心状况：胎儿娩出后，子宫缩小，宫底降至脐水平或更低，宫缩暂停几分钟后又出现，随之胎盘剥离娩出。胎儿娩出后，产妇感到轻松和喜悦，若新生儿有异常或产妇不能接纳自己的孩子，则会产生焦虑、烦躁，以及一些不良的情绪。新生儿娩出后应测体重、身长及头围，注意抬头有无产瘤，产伤、畸形等，根据Apsar评分标准，评估新生儿的生理状况。

（3）检查

1）检查胎盘的剥离情况，胎盘小叶是否完整，有无粗糙面，胎盘的形状、大小。然后将胎盘提起检查胎膜是否完整，再检查胎盘、胎儿面边缘有无血管断裂以及时发现副胎盘。

2）检查软产道：应仔细检查宫颈、阴道、尿道口周围、小阴唇及会阴部有无裂伤，若有裂伤，立即缝合。

3、护理措施

（1）产妇的处理

1）协助胎盘娩出并检查（略）

2）预防产后出血，于胎头或胎儿前肩娩出时静脉推注催产素20单位或肌注麦角新碱0.2~0.4mg,促使胎盘迅速娩出，减少出血。胎儿娩出半小时，胎盘仍未排出但出血量多时，应立即行人工剥离胎盘术。

3）仔细检查软产道，正确及时进行会阴切开缝合术及会阴裂伤修补术。

4）观察产后一般情况，应在分娩室内观察2小时，注意产妇的一般情况，血压、脉搏。注意子宫收缩，子宫底高度、膀胱充盈否，阴道出血量及有无阴道壁血肿。

5）帮助母婴进行皮肤早接触、早吸允，通过皮肤接触，眼睛对视等促进亲子间的互动，帮助在胎儿娩出30分钟内进行第一次吸允以建立母乳喂养。提高母乳喂养成功率。

6）第三产程结束后，为产妇清洁、擦洗、更换衣服，垫好会阴垫，保暖、提供易消化、营养丰富的饮食以帮助恢复体力。

（2）新生儿护理

1）清理呼吸道：要求在胎儿娩出第一口呼吸时及时用吸痰管清除其口腔、咽、鼻腔内的粘液及羊水。清理干净后如新生儿仍未啼哭，可轻拍足底刺激啼哭，以助肺扩张。

2）Apgar评分：可判断有无新生儿窒息及窒息的轻重，按期心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色进行评分，每项0~2分。满分为10分，7分以上属正常新生儿，4~7分为轻度窒息；0-3分为重度窒息，需紧急抢救，有缺氧的新生儿应在出生后5分钟再次评分。

3）脐带处理：胎儿娩出后1~2分钟内结扎脐带，用20%高锰酸钾或碘伏消毒脐带断面，断脐后由接生者将新生儿抱给产妇看，并让其看清婴儿性别。助手给婴儿称体重，量身高，打足印，系手鉴。并做好标记及记录。注意给新生儿清洁剂保暖。根据需要，可将新生儿放置于远红外线辐射台，给予适宜的温度，避免新生儿着凉。

六、胎儿的监护

分娩期胎儿监测的重点是了解胎儿在宫内的安危，目的是早期发现和处理在分娩过程中的异常情况，以减少围产儿的患病率和死亡率。

（一）胎儿大小、胎方位、胎儿下降在住院待产期间，通过测量孕妇的宫高，腹围或通过B超测量胎儿的双顶径，股骨长等可以估计胎儿的大小以判断其阴道分娩的难易；通过肛诊或阴道检查可清楚地了解胎儿下降的程度，在宫口扩张道一定程度，还可通过抬头矢状缝合囟门的位置了解胎方位等情况，从而可判断产程进展是否顺利。

（二）胎心监测胎心监测除了测定胎心率外，还应注意其规律性及胎动和宫缩的关系。胎心监测分听诊法和仪器两大类。1、胎心听诊法时最常用的胎心检查方法，简单准确，听诊应在宫缩间歇期进行，每次听诊至少1分钟，并注意其次数、节律及心音的强度。在潜伏期每1-2小时听诊1次，活跃期15~30分钟听诊一次，第二产程5~10分钟听诊一次。如有异常可在每次宫缩后增加听诊次数。正常胎心率在120~160次/分之间，>160次/分为胎心过速，<100次/分为胎心过缓，确定诊断时必须连续观察10分钟以上。

2、胎儿监护仪法胎心听诊法虽然简单易行且较准确，但仍存在认为的差错，对缺氧时胎心细微而敏锐的变化难以发现，所以有条件时尤其是存在有高危因素的孕妇，宜采用胎儿监护仪连续监测的方法，详细地了解胎心基线，变异情况，以及胎动宫缩时对胎心变化的影响。当监护仪描绘的曲线出现下列情况提示有胎儿宫内窘迫的可能：

（1）频发早期减速，或胎心率下降至100次/分。

（2）频发晚期减速或延长晚期减速。提示胎儿有缺氧和酸中毒。

（3）变异减速多提示有脐带受压，频发变异减速或延缓恢复，胎心率减速低达60次/分钟。

（4）基线变异平直，若合并频发晚减速，则说明胎儿已处于严重缺氧状态。

根据不同的胎心监测结果，给予不同的处理原则。

（三）胎儿头皮血气分析临产后，宫口扩张2cm以上，破膜后取胎儿头皮血测定PH、PO2、PCO2、等，其中以PH 最重要。在怀疑有胎儿宫内窘迫时可用此方法。正常胎儿头皮血PH值在7.25-7.35之间，若PH值在7.20-7.25之间，提示胎儿已有缺氧，PH<7.20则表示缺氧严重，情况危急应立即结束分娩。

（四）羊膜镜检查这时应用羊膜镜通过宫颈在胎膜外观察羊水性状的一种方法，羊水受胎粪污染时可呈黄色，说明胎儿有轻度缺氧；羊水呈黄绿色，说明胎儿中度缺氧；羊水呈深绿色时，说明胎儿缺氧严重，死胎羊水呈棕色、紫色或暗红色浑浊状。

第二节胎膜早破的护理

一、概念

临产前胎膜自发性破裂者称为胎膜早破，发生率为3%-18.5%，为常见的分娩并发症。

二、临床特点

孕妇突然感到有不能控制的液体从阴道流出，腹压增加时，流水真多，流出的液体可见细片及粒状胎脂，肛诊或阴道检查，触不到羊膜囊，上推胎头时，有羊水溢出。

三、护理目标

（一）产妇无发热感染征象，胎儿顺利娩出。

（二）产妇能描述自己的焦虑心情，在护理人员支持下，恐惧感有所减弱，心理得以慰藉。

（三）产妇的日常活动得到帮助，保持身体各系统的最佳状态。

四、护理问题

（一）有感染的危险与胎膜破裂，细菌乘机侵入，造成宫腔感染有关。

（二）有胎儿受伤的危险与脐带易脱垂，吸入感受羊水发生新生儿肺炎等有关。

（三）自理能力缺陷与平卧活动受限有关。目的是预防脐带脱垂。

（四）焦虑与担心胎儿及自己的安危有关。

五、专科评估

（一）身心评估

1.确定胎膜破裂的时间。

2.孕妇的自觉症状，如突然有一股液体有阴道流出，然后有

持续的、少量的液体流出。

3.观察有无感染症状，如发热，母亲及胎儿心跳加速，子宫有压痛，阴道分泌物有异味。

4.确定妊娠周数，对预定将早产、临产或刨宫产的妇女，做好准备，并评估其应付能力。

5.对继续妊娠的妇女，做好抗感染、保胎的准备工作。（二）石蕊试纸测试，石蕊试纸变蓝，胎膜破裂的可能性大。（三）阴道液涂片检查，阴道液干燥后为羊齿状结晶，0.5%美蓝染色为淡蓝色或不着色的胎儿上皮细胞及毳毛，用苏丹染色可见橘黄色的胎脂小粒。

六、护理措施

（一）监测母亲及胎儿的健康

1、监测孕妇的生命体征，白细胞计数及羊水性质、量的多少，以明确是否受到感染。

2、用胎儿监护仪监测宫缩及胎心率，注意有无胎儿宫内窘迫及脐带受压的情况。

3、产妇应保持平卧抬高臀部，避免坐起大小便，会阴部垫置无菌中单，保持外阴清洁，减少阴道检查等操作，减少家人陪伴次数，保持室内空气流通，清洁，避免发生感染。（二）协助相关的医疗措施

1、已发生感染的产妇

（1）遵医嘱使用抗生素。

（2）静脉补液，补充水分。

（3）准备分娩，包括禁食，催产素静脉点滴，必要时立即行剖宫产。

2.对于未发生感染的孕妇，妊娠周数<36周，观察72小时后确定无感染后可返家，待胎儿更成熟后再处理，返家后孕妇早晚测体温，若有发热现象立即住院检查，做好宣教，禁止阴道灌洗及性生活，减少感染机会，定时返院做产前检查。（三）给予心理支持

1、向产妇及家属交代病情及相关的治疗方案，消除其顾虑，争取配合，同时需要说明早产儿及剖宫产娩出的新生儿健康可能受到威胁甚至死亡，让其做好心理准备。

2、向产妇及家属讲明，胎膜虽已破裂，但羊膜的功能并未破坏，仍可持续制造羊水，以减轻其焦虑。

七、健康教育

告诉孕妇重视妊娠期卫生保健，妊娠后期禁止性生活，避免负重及腹部受撞击。宫颈内口松弛者，应尽量卧床休息，并可于妊娠14周左右行宫颈环扎术。

第三节子宫收缩乏力的护理

一、临产特点

（一）协调性宫缩乏力，因产程较长或滞产，产妇进食少，休息差，出现脱水，电解质紊乱，尿潴留等产妇衰竭的表现。（二）不协调性宫缩乏力，产妇自觉下腹部持续疼痛，拒按，

烦躁不安，肠胀气等，胎心音听诊不清或不规律，胎儿窘迫发生早。产程延长或停滞。

产程图曲线异常：

1.潜伏期延长。

2.活跃期延长。

3.活跃期停滞。

4.第二产程延长或停滞。

二、护理目标

（一）待产妇能识别引起或加重疼痛的因素，并设法达到减轻疼痛。

（二）待产妇脱水的症状及体征已消失，水电解质达到平衡。

（三）在护理人员的宣教下，待产妇能充分认识分娩是一个正常的生理过程，减轻其害怕及恐惧感，坦然面对分娩疼痛，积极参与分娩过程。

（四）家属及待产妇积极配合医护人员的处理方案，有效地预防宫缩乏力及产后出血，确保顺利安全的分娩且母婴健康。

三、护理问题

（一）疼痛与子宫收缩不协调，子宫肌纤维间歇期不完全放松有关。

（二）疲乏与产程延长，体力消耗有关。

（三）焦虑与知识经验缺乏，产程进展异常，担心母婴健康有关。

四、护理措施

（一）预防子宫收缩乏力的发生

1.入院后，加强有关与分娩相关知识的宣教，提供家庭化待产室，允许亲人陪伴，从思想上消除紧张、陌生、恐惧等心理，医护人员提供热情、友善的服务，增强其对分娩的信心。

2.加强产时监护，关心孕妇的营养、进食、休息、二便情况，鼓励产妇每隔2小时解小便一次，以免膀胱充盈影响正常宫缩及胎头下降，指导产妇使用腹部按摩法，深呼吸等技巧缓解宫缩痛，严密监测胎心，定时肛查，了解宫口扩张及胎头下降情况，认真绘制产程图，及时与产妇及家属交流沟通，取得理解与合作，发现问题及时报告医师。

（二）配合治疗，积极处理

1、协调性宫缩乏力，配合医师医师找出原因。明显头盆不称者，应作好剖宫产的准备。若可从阴道分娩者应积极改善全身状况，遵医嘱给予镇静剂，进食少者，可给予葡萄糖，维生素C，伴有酸中毒时，应补充5%碳酸氢钠。经上述处理后，2~4小时子宫收缩力应转强。若效果不明显，可采取加强宫缩的措施。

（1）人工破膜对于初产妇，宫口开大≥3cm，无头盆不称者。

（2）静脉推注地西泮，因地西泮能使宫颈平滑肌松弛并软化宫颈，促进宫颈扩张。

（3）催产素静滴加强宫缩，派专人守护，随时调节浓度及滴数。

经上述处理后，一般宫缩转为正常进入第二产程，此时，应做好阴道助产和抢救新生儿的准备。第三产程，应与医师共同配合，预防产后出血及感染。

2、不协调性宫缩乏力，遵医嘱给予镇静剂杜冷丁或吗啡，使产妇充分休息，护理人员多关心体贴产妇，向她们多做解释，说明疼痛的原因，指导产妇做深呼吸等，减轻疼痛，多数产妇经治疗处理后恢复为协调宫缩。若宫缩仍不协调，伴有头盆不称，胎儿宫内窘迫者，及时通知医师做好剖宫产准备。

（三）提供心理支持，减轻焦虑产妇的心理状态是直接影响子宫收缩的重要因素，不良的心理状态可提高其对疼痛的敏感性，从而影响其对疼痛的耐受力。医护人员必须重视评估孕妇的心理状态，给予支持和帮助。有条件的医院，可提供导乐服务，将有经验的老教授或助产士介绍给其认识，建立良好的人际关系，使其对医护人员充满信任感、安全感和信赖感，鼓励产妇及家属表达出他们的担心及不适感。护理人员随时给予解答，不断地将分娩进展情况等告诉产妇及家属，使产妇心中有数，提高对分娩的自信心，积极配合，顺

利完成分娩过程。

第四节子宫收缩过强的护理

一、临床特点

（一）协调性子宫收缩过强，指子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力，胎位正常，宫颈口迅速开全，短时间内结束分娩，总产程<3小时。产妇往往有痛苦面容，大声叫喊。由于宫缩过强易造成胎儿缺氧，胎死宫内等情况。

（二）不协调性子宫收缩过强，有两种表现：

1、强直性子宫收缩即出现强直性痉挛性收缩，产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎心音听不清，胎方位触部清，有时可在脐下或平脐处病理性缩复环，导尿时可发现血尿，这是子宫先兆破裂的征象。

2、子宫痉挛性狭窄环产妇可表现为持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张延缓，胎先露下降阻滞，胎心不规律，此环在子宫上、下交界处，阴道检查科触及狭窄环。胎体的某一狭窄部如胎颈、胎腰处常见，此环特点是不随宫缩上升。

二、护理目标

（一）产妇能根据所掌握的知识和技巧减轻疼痛。

（二）产妇了解诱发收缩过强的因素及对母婴的危害，并能配合处理。

（三）产妇能描述自己的焦虑，并能主动放松其过度紧张的

心理。

三、护理问题

（一）焦虑与担心自身与胎儿安危有关

（二）潜在并发症胎儿宫内窘迫，产后出血。

（三）有感染的危险与产道损伤、机体抵抗力下降导致产褥感染有关。

四、专科评估

（一）病史了解产妇入院记录，重点评估临产的时间，宫缩的频率、强度和精神状态，产程中有无使用催产素及阴道内操作史。

（二）身心状况产妇突感腹部疼痛难忍，大声喊叫，烦躁不安，宫颈扩张慢，产程长，出现衰竭的表现，胎心音不规则，甚至出现病理性缩复环，自觉解小便困难，导尿时发现血尿。观察腹部平脐或脐下出现病例缩复环，下段愈拉愈长且薄，有压痛，这些表现均提示有先兆子宫破裂的可能。（三）诊断检查

1、一般检查生命体征监测。

2、产科检查子宫收缩强度硬，持续时间短，胎方位不清，胎心音听诊不清，如产道无梗阻，产程进展快，胎头下降迅速，如产道有梗阻，可见腹部出现缩复环。

3、肛查或阴道检查，宫颈口扩张缓慢，胎头下降阻滞。

五、护理措施

（一）预防宫缩过强所致的危害，做好催产素引产的监护，专人守护提供持续的心理支持，减少阴道检查操作次数，并随时向产妇及家属做好解释，分散其注意力，增加产妇的信心，减轻紧张感及焦虑感。

（二）持续评估宫缩，观察产程进展，如属急产，提前做好接生及抢救新生儿等工作，分娩时选择会阴侧切术防止会阴撕裂，新生儿常规给予VK，5-10mg肌注，预防颅内出血。若发现不协调性宫缩过强时，应停用催产素或阴道检查等操作，遵医嘱给予镇静剂抑制宫缩，结合实际，取左侧卧位。为产妇提供舒适、安静的环境便于产妇休息，调整体力，待子宫收缩恢复正常后，做好阴道助产和剖宫产的准备，以保证母婴安全。

第五节脐带脱催的护理

一、概念

胎膜未破，脐带位于胎先露部前方或一侧时称为脐带先露，也称隐形脐带脱催，胎膜已破，脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至阴道口外者，称为脐带脱催。

二、临床特点

临产后或破膜后胎心音突然有改变，尤其是子宫收缩间歇时胎心率不规则或呈不等的周期性心率减慢基线下降，有时合并有晚期减速，阴道检查，隐性脐带脱垂，胎膜完整胎先露侧方或双顶径下触及可滑动的，有搏动的索条物，脐带

托垂者，胎膜已破，脐带脱出于胎先露的前方或阴道口外。

三、护理目标

（一）胎心率维持在正常范围

（二）迅速产下活婴

（三）产妇及家属能陈述因突然地脐带脱垂所导致的担心，夫妻能确认惧怕什么。

四、护理诊断

（一）胎儿有受伤的危险与脐血突然中断和脐带脱垂有关。

（二）恐惧与脐带脱垂，胎儿健康及生命受到威胁有关。

五、专科评估

（一）健康史凡引起先露衔接不良，留有间隙的因素均可导致脐带脱垂。

（二）身体状况脐带脱垂时可有胎心率改变，如胎心加快、减慢或不规则。变换体位或抬高臀部后缓解。未破膜时，行肛诊检查，可触及搏动的条索状物。若已破膜，行阴道检查，能触及或看到部分脐带。

（三）心理状况医护人员的紧急处理，会使产妇感到情况危急，从而担忧孩子的预后。

（四）辅助检查胎心电子监护，有变异减速，说明有脐带受压的情况。

六、护理措施

（一）一旦发生脐带脱垂，主要胎儿有存活希望，应在数分钟内尽快娩出胎儿。

1、宫颈口已开全，头先露，立即行局麻下会阴侧切术，手术助勉，若臀先露，应行臀牵引术。

2、宫颈口未开全，应迅速行剖宫产术抢救胎儿。

(二）隐性脐带脱垂，胎心音存在

1、头先露可取头低臀高位，侧卧避免脐带受压，若进展好，胎心音良好可经阴道分娩，若产程进展慢，胎心音有变化急行剖宫产。

2、臀位或横位时均应尽快剖宫产。

（三）脐带脱垂，胎心消失10分钟以上者，确定胎死宫内，任其阴道分娩，为避免会阴裂伤，可行穿颅术。

（四）提供心理安慰，协助处于期待中的夫妻确认恐惧的原因，给予支持，减轻恐惧。

第六节胎儿窘迫的护理

一、概念

胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧出现代谢性酸中毒引起的一种危及胎儿健康和生命的综合征，是当前剖宫产的主要适应症之一，它与新生儿窘迫有密切关系。

二、临床特点

（一）胎心率改变，是胎儿窘迫最早期的明显的临床表现，早期胎心代偿性加快可达160~180次/分，以后减慢至