学士学位论文—-江苏省三级肿瘤医院评价标准细则汇编

江苏省医院评价标准与细则（三级肿瘤医院）

江苏省卫生厅

二0 0九年八月

一、行政管理（120分）

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

1.管理体制

10分1-1 实行院长负责制

6分

1-1-1 政府举办的公立医院实行院长负责制，

院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院

应明确院长的责、权、利。

2 查阅资料

做不到不得分，做不好扣

1分

1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 2 查阅资料，现场考查

有一项做不到扣1分，做

不好扣0.5分

1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管

理责任制。

2 查阅资料

有一项做不到扣1分，做

不好扣0.5分

1-2 科室实行科主任负责

制

4分

1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明

确并落实。

4 查阅资料，现场考查

有一个科室做不到（或实

行诊疗小组负责制）不得

分，责、权、利不明确扣

2分

2.管理队伍

30分2-1 积极推进医院管理职

业化进程

22分

2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科

以上（含本科）学历。

4

查阅资料、学历证书

原件

有一人不符合要求扣0.5

分

2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训

结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专

业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培

训。（护理系列按护理管理要求）

4 查阅资料

有一人不符合要求扣0.5

分

2-1-3 院领导将主要精力（70%以上）用于医院

管理工作，了解和掌握国家有关医疗卫生管理

法律、法规、规章及有关卫生政策。医疗卫生

管理知识考试合格率100%（80分合格）。院领

导及职能部门负责人不兼任科主任。

4

查阅有关资料、工作安

排表，对院长、副院长

管理知识书面考试，现

场考查

有一人做不到扣1分，有

一人考试不合格扣0.5分

2-1-4 有医院管理人才队伍建设和培训计划并

落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教

育，完成规定学分。

4

查阅计划、继续教育学

分证书

无计划或计划不落实均不

得分，有一人继续教育不

符合要求扣0.5分

2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，评审

周期内每人在正式期刊上发表论文或在省级以

上管理会议上交流论文至少1篇。

2

查阅资料、期刊原件

有一人不符合要求扣0.5

分

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

2.管理队伍

30分

2-1-6 有科主任管理知识培训计划并落实；科

主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、

法规、规章及有关卫生政策。

4

查阅计划及相关资料，

现场书面考核5名科主

任

无计划或计划不落实均不

得分，有计划但落实不好

扣2分；有一人考核不合

格扣1分。

2-2 职工对管理队伍评价

良好

8分

2-2-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。 4 问卷调查30人每下降1%扣1分

2-2-2 医院职工对各职能科室及保障部门满意

度≥85%。

4 问卷调查50人每下降1%扣1分

3.管理科学、规范

40分3-1 有医院发展规划、年

度计划及相应措施

10分

3-1-1 肿瘤核定床位数≥700张，肿瘤床位占医

院病床总数≥80%.

4 查批文，现场考查不符合要求不得分

3-1-2 有医院总体发展规划并经专家论证、职

代会审议，并上报主管部门。

4

查阅规划编制方案、规

划草案、专家论证记

录、职代会审议记录及

结果等有关资料

无总体发展规划不得分，

有总体规划未论证扣2分，

未审议扣2分

3-1-3 有落实规划的分年度计划、措施、方案

和总结，并实行目标管理。

2 查看资料，现场考查

做不到不得分，做不好扣

2分

3-2 发挥职工代表大会民

主管理作用

4分

3-2-1 健全职工代表大会和各项民主管理制

度，发挥职代会的协调、监督作用，医院重大

问题经职代会讨论、审议。

4 查阅资料，现场考查

无制度不得分，有一项不

符合要求扣1分

3-3 建立科学决策机制，提

高工作透明度

4分

3-3-1 建立健全“院务公开领导小组”，按照卫

生行政部门对院务公开工作的实施意见，向本

单位职工公开医院院务。

2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分

3-3-2 “重大事项决策、重要人事任免、重要

项目安排、大额度资金的使用情况”经院领导

集体讨论并按规定程序报批。

2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

3.管理科学、规范

40分3-4 有与医院管理相适应

的规章制度及激励、约束

机制

8分

3-4-1 医院规章制度健全、落实。医师在岗率

100%。

2

查阅相关制度，现场

考查；抽查30%的科

室医务人员在岗情况

规章制度不健全或落实

不好或发现一人不在岗

不得分。

3-4-2 按规定对医师的业务水平、工作成绩和

职业道德进行定期考核、工作成绩、职业道德

评定与医师年度考核情况相衔接。

4

查阅考核工作制度，

医师行为记录制度、

医师定期考核表。

不符合要求不得分

3-4-3 建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分

配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、

服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

2

核查有关证件，现场

考查

不符合要求不得分

3-5 严格依法执业

14分

3-5-1 持有效《医疗机构执业许可证》，医院及

科室命名规范。按规定诊疗科目执业。

4

核查有关证件，现场

考查

有一项不符合要求不得

分

3-5-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专

业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注

册，无超范围执业。

4

核查有关证件，现场

考查

有一人不符合规定不得

分

3-5-3 严格执行卫生部《医疗技术临床应用管

理办法》及省卫生厅医疗技术临床应用管理有

关规定，制定并实施院内管理细则或办法。建

立手术分级管理制度，实施重大、毁损、高危

手术报告、审批制度。科研项目的医疗技术符

合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。

6

查阅相关资料,结合

其它项目检查结果考

查

有一项不符合要求扣2分

4.应急管理

6 分4-1 医院应对突发事件的

对策与救治体系健全、落

实

6分

4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应

急预案。预案可操作性强，指挥系统健全，责

任人明确，通讯畅通。

1 查阅资料、现场考核不符合要求不得分

4-1-2 每年组织应急演练，并有总体评价、改

善措施。

1 查阅资料、现场考查不符合要求不得分

4-1-3 能承担紧急医疗救援任务。 2 查阅资料、现场考查不符合要求不得分

4-1-4 能及时、妥善处理医院内部突发事件 2 查阅资料不符合要求不得分

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

5.教学与科研管理

13分5-1 教学和科研管理组织

健全；有切实可行的教学、

科研规划、计划

4分

5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。 2 查阅资料，现场考查

无管理机构不得分，人员

不固定扣1分

5-1-2 有科研、教学规划和年度工作计划，并

组织实施与评价。

2 查阅资料，现场考查

无规划、计划不得分；落

实不够扣1分

5-2 教学条件符合要求；

有比较稳定的教师队伍

4分

5-2-1 能承担高等医学院校临床教学任务。医学

院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，

临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生

厅联合评估并发文确认。临床教学规范。

2

查阅有关批复文件原件

及教学计划、教案等档

案资料

未承担或无有关批复文件

不得分。教学档案资料不规

范或不全面扣1分

5-2-2 教学设施和教学资料符合附属医院或教

学医院要求；教师被医学院、校聘用，取得教

学职称。

2

查阅文件、聘书、职

称证书原件，现场考

查

一项做不到扣1分

5-3 教学和科研工作制度

健全；有监督、检查、评

价，改进措施落实

2分

5-3-1 工作制度健全，监督、检查、评价，改

进措施落实。

2 查阅资料，现场考查

制度不健全、不落实不得

分

5-4 建立科技人员、科研

成果档案

3分

5-4-1 科技人员、科研成果档案完整，归档率

达100%。

3 查阅资料，现场考查

无人员或成果档案不得

分；归档率每下降1%扣

0.5分

6.财务管理

21分6-1 组织与人员配备合理

3分

6-1-1 有独立的财务管理部门，财务、审计机构

分设、职责明确，配备专（兼）职内审人员。

2 查阅资料，现场考查有一项不符合要求不得分

6-1-2 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育

学习培训。

1 查阅资料，现场考查

有一人未完成继续教育扣

0.5分，有一人无证上岗不

得分

6-2 财务管理科学、规范

9分

6-2-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科

学合理。

1 查阅资料、现场考查

制度不健全或管理流程欠

合理不得分

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

6.财务管理

21分6-2 财务管理科学、规范

9分

6-2-2 建立医院财务会计内部控制制度、财务电

子信息化制度，并能有效实施。建立内部审计制

度，制定年度审计计划，审计程序规范；审计资

料保管完整，审计报告与原始资料符合有关内审

规定

2

查阅资料，现场考查有一项不符合要求不得分

6-2-3 建立规范的经济活动决策机制和程序；严

格按照医院预算的要求实施项目可行性论证。预

算调整应履行规定程序。严格执行《会计法》、

《预算法》、《政府采购法》、《医院会计制度》、

《医院财务制度》和《财政违法行为处罚处分条

例》等法律法规，评审周期内无违法、违规事件

发生。

2 查阅资料，现场考查决策、论证不符合要求不得

分，有一人受到行政处分或

刑事处罚不得分

6-2-4 严格执行政府集中招标采购规定（包括

药品、耗材、大型医疗设备等）。药品、材料采

购流程符合内部控制要求。

2

查阅招标、采购合同资

料等，现场考查

不符合要求不得分

6-2-5 会计核算符合规定，会计凭证合法有

效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，

管理符合要求。

2查阅资料，现场考查不符合要求不得分

6-3 开展成本核算，控制医

疗费用

9分

6-3-1 有成本核算制度及其实施办法；成本划

分、分摊、核算方法符合规定；有成本控制和监

管措施并能有效实施。

3

查阅资料，现场考查缺一项扣1分

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

6-3-2 按照《价格法》等有关价格政策，严格执

行医疗服务收费和药品价格；实行医疗服务价格

公示制度，公开收费项目和标准。

2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分

6-3-3 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均

住院医疗费用达到省规定要求。

2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分

6-3-4 年病人的药品收入占业务收入的比值达

到省规定要求。

2 查阅资料，现场考查每超出1%扣1分

二、医疗质量（170分）

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准

1.医疗质量管理组织

8分1-1 建立健全院、科

二级质量管理组织，

各级管理组织职能

明确，协作机制健全

8分

1-1-1 院长是医疗质量管理第一责任人。院长每

季定期专题研究医疗质量管理工作并制定有针

对性的医疗质量持续改进方案。

2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分

1-1-2 建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量

合并）、药事、输血、医院感染等管理委员会及

医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能

按计划每季度定期活动。

2

查阅文件、记录及有

关资料，现场考查

无管理组织不得分，质量管理组

织缺一个扣0.5分，人员结构不

合理扣0.5分；有一个管理组织

不按时活动扣0.5分1-1-3 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室

行使指导、监督、检查、考核和评价职能；严格

监管记录，每季度定期分析，及时反馈，对发现

的问题，有针对性的改进措施。

2 查阅资料，现场考查

无监管记录不得分；缺一次记

录、分析、反馈和无整改措施扣

1分

1-1-4 科主任全面负责科室医疗质量管理工作。科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并

结合科室实际，制定有针对性的医疗质量改进措施，持续改进医疗质量；科室有质量管理小组每月定期活动。2

查阅资料，现场考

查，抽查3-5个科室

有一个科室缺一次研究或科主

任抓医疗质量不到位、不落实、

发现医疗问题不及时处理、有一

个科室缺质量管理组织各扣1

分；有一个科室不按时活动扣

0.5分

2.质量管理手段

39分2-1 实施全方位全

过程医疗质量管理

与持续改进

33分

2-1-1 医院实行全面质量管理，至少每半年进行

全员医疗质量教育一次。

2

查阅资料

未实行全面质量管理不得分，质

量教育少一次扣1分，

2.质量管理手段

39分

2-1-2 各质量管理组织制定医疗质量管理和

持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、

评价、反馈等措施，持续改进。

3 查阅资料，现场考查

没有方案不得分，有方案没有实

施或未改进扣1.5分

2-1-3 认真执行医疗质量和医疗安全核心制

度※，实行医疗质量责任追究制。

18

结合病历检查考查

制度落实情况。抽查

2-3个病区，每个病

区问考2人

有一项次核心制度执行不落实

扣3分；有一人问考不合格扣2

分；有一次追究制度不落实扣2

分

2-1-4 医务人员“三基”考试合格率人人达标，

严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。

10

查看培训资料及卫

生行政部门考核成

绩；抽考10%医务人

员的“基础理论、基

本知识”（80分合

格）；现场考核3名

医师的基本技能

有一人“三基”考试、考核不合

格扣2.5分

2-2 参加市、省级医

疗质量控制工作，运

行状态良好

6分

2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织

的医疗质控。

2 查阅资料有一个科室不参加扣1分

2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及

时、准确，上报率100%。

2

查阅资料有一个科室不上报扣1分，上报

不及时扣0.5分

2-2-3 参加市、省级质控的科室能根据质控中

心信息反馈及时找原因，纠正偏差。

2 查阅资料，现场考查有一个科室不符合要求扣1分

3.主要专业部门质量管理及持续改进

107分3-1 住院医疗

质量管理及持

续改进符合要

求12分

3-1-1 住院患者履行病情评估制度；认真执行《临床

诊疗指南（肿瘤学分册）》，规范肿瘤综合治疗；治疗

方案应经相关专业组讨论认定；住院1周诊断不明确

要及时组织会诊或病例讨论。

8

查阅资料，抽查内、

外、妇、放疗运行、

出院、死亡病历，现

场考查

有一项或一例不符合要求扣

分2分

3-1-2恶性肿瘤患者放、化疗前应有病理组织学或细

胞学证实；有临床诊断但无法取得组织学或细胞学证

实者，应进行科室病例讨论，副主任以上医师填写审

批单，科主任签署意见后报医务处（科），由业务院

长审批并取得患者知情同意后方可进行；

3-1-3住院病人实行专科化管理，非放、化疗病区不

得对病人进行单纯放、化疗，如需实施须经放化组专

业委员会（组）讨论决定。

3-1-4肿瘤内科设有洁净病房或层流病房。 2 查阅资料，现场考查不符合要求不得分

3-1-5根据循证医学的原则，实施临床路径进行单病

种管理的病种数≥3个。

2

查阅临床路径表、标

准化医嘱、差异报表

等资料及相关病例

有一项不符合要求扣分1分3-2手术科

室质量管理

及持续改进

符合要求

4分

3-2-1规范围手术期抗菌药物的预防应用 4 查阅资料，抽查

内、外、妇、放疗

运行、出院、死亡

病历，现场考查

有一项或一例不符合要求

各扣1分

3-2-2围手术期

（1）术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合

理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉知情同

意书、输血知情同意书等，手术查对无误；

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准责任人自评分

3-2手术科室质量管理及持续改进符合要求

4分（2）术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合

理。术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要

求签字；

查阅资料，抽查内、

外、妇、放疗运行、

出院、死亡病历，现

场考查

有一项或一例不

符合要求各扣1

分

（3）术后：观察及时、严密，并发症预防措施科学，

早期发现并发症并妥善处理，术前诊断与病理诊断

相符

3.主要专业部门质量管理及持续改进

107分3-3放射治疗科

质量管理及持

续改进符合要

求

8分

3-3-1 放射治疗科：落实《放射性同位素与射线装

置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法规、

规章，依法取得《放射诊疗许可证》和《辐射安全

许可证》。

8

查许可证、学历证

书、资格证书、质量

保证方案、质量控制

记录、放射治疗操作

规范、应急预案

无许可证不得分，

有一名医师或医

学物理人员资质

不符合要求各扣2

分；其他有一项不

符合要求扣分1

分

万志龙3-3-2放射治疗医师应具有中级以上职称并取得LA

医师资格认证。

3-3-3放射物理人员具有大学本科以上学历或中级

以上职称并有放射物理师资格证书。

3-3-4有放射治疗质量保证方案和操作规程，有放射

事件应急处理预案；配有专（兼）职的管理人员负

责放射诊疗质量保证和安全防护工作。

3-3-5认真执行《临床诊疗指南（放射肿瘤学分册）》

，严格掌握放射治疗适应症；严格按照放射治疗操

作规范、规程实施照射；不得无故修改治疗方案。

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准责任人自评分3.主要专业部门质量

管理及持续改进

107分3-4核医学科、

重症医学科

（ICU）、手术室

质量管理

3-4-1核医学科

（1）落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条

例》、《关于加强放射性同位素与射线装置安全和防

护工作的通知》、《放射诊疗管理规定》，依法取得《放

射诊疗许可证》、《放射安全许可证》；

（2）放射工作人员经过辐射防护培训，并具有上岗

资格；

（3）核医学检查和必须有规范的室内质控并参加市

级以上室间质控.

3

查许可证、上岗证、

质量保证方案、治疗

控制记录

无许可证、上岗证

不得分，无质控记

录扣2分，其他有

一项不符合要求

扣1分

朱自力

3-4-2重症加强治疗病房：

（1）监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的

2%；每床的占地面积为≥15平方米，布局合理；

（2）设有净化病房和隔离病床，面积≥18平方米；

（3）ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比

≥0.8：1；

（4）专业技术人员的业务水平符合要求；抢救成功

率≥85%；

（5）建立、健全ICU的医疗质量管理制度，严格执

行患者入、出重症监护病房标准。

5

现场考查；检查病

历；考核ICU人员的

专业技能，抽考医。

护人员各2名

有一项不符合扣

分1分，有一人考

核不合格扣0.5

分

曹汉忠

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准负责

人

自评分

3.主要专业部门质量管理及持续改进

107分3-4核医学科、

重症医学科

（ICU）、手术

室质量管理

3-4-3手术室管理：

（1）手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，

（2）设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；实

行麻醉前、后访视制度；

（3）手术切除组织应送病理检查；

（4）麻醉、护理人员熟练掌握基本知识和技能；

（5）手术室内安静，严谨，各种监控报警阈值设置

合理。

4

现场考查，考核手术

室人员的专业技能，

抽考医、护人员各3

名

有一项不符合扣分

1分，有一人考核不

合格扣0.5分

曹汉忠

3-5 门、急诊

质量管理及持

续改进符合要

求

8分

3-5-1 门诊

（1）严格执行首诊负责制和预检分诊制度；

（2）依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证

诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比

例≥60%；

（3）建立门诊及住院患者入院前会诊制度。3次门

诊诊断不明，即安排上级医师会诊；疑难、复杂、

危重的肿瘤住院患者入院前经外科、化疗、放疗、

介入等专业的专家会诊，初步确定诊疗方案，明确

首选收治病区后，在安排住院。

（4）设立镇痛、造口门诊和门诊化疗中心，门诊静

脉化疗独立集中实施。

4

明查暗访结合，查阅

排班表，现场考查

有一项不符合要求

扣分1分，

门诊部

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准责任人自评分3.主要专业部门质量

管理及持续改进

107分3-5 门、急诊质

量管理及持续

改进符合要求

6分

3-5-2 急诊科(室)

（1）严格执行首诊负责制；

（2）具有科学、有效的专科门（急）诊突发事件处

理流程；有常见肿瘤急诊的服务流程和抢救常规；

急诊抢救“绿色通道”畅通，标识清晰、醒目，抢

救工作及时，急诊会诊10分钟内到位；急诊留观时

间≤72小时；

（3）急诊医师、护士具有3年以上临床（护理）工

作经验并经过专业培训和定期接受急救技能的在培

训；能胜任急诊抢救工作；急诊抢救由主治医师（含

主治）以上人员主持或指导；

（4）急救设备、物品、药品符合规范要求，处于备

用状态，医护人员能熟练、正确使用。

2 明查暗访结合，现场

考核急救技术操作，

抽考医、护人员各1

名

有一项不符合要

求扣分1分，无门

诊化疗中心扣2

分

医务科

门诊部

2

明查暗访结合，现场

考核急救技术操作，

抽考医、护人员各1

名

不符合要求不得

分

医务科

门诊部

标准评审细则

项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准责任人自评分

3.主要专业部门质量管理及持续改进

107分3-6 输血、医

院感染、病案

管理和主要医

技科室质量管

理及持续改进

符合要求

40分

3-6-1 输血管理

（1）输血科（库）建设符合《江苏省医疗机构输血

科（血库）建设管理规范（暂行）》的要求；

（2）具有为临床提供24小时用血服务能力；

（3）掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血

安全，杜绝非法自采自供血液；

（4）建立并落实输血反应、输血感染疾病的登记、

报告、调查处理制度。迅速、有效处置输血反应、

输血感染性疾病。

3

查阅病历及相关资

料，现场考查

无专门输血科

（库）、血制品来

源不符合规范均

不得分；其它有一

项不符合要求扣1

分

张金业

3-6-2 医院感染管理：

（1）严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办

法》、《消毒管理办法》等法律、法规、规范和标准；

（2）健全医院感染管理组织体系，有独立的医院感

染管理部门，专职人员结构、数量和培训等符合省

规定；

（3）有医院感染预防控制方案，管理制度落实；

（4）消毒供应中心的建设管理符合卫生部和省卫生

厅标准，诊疗器械、器具和物品的消毒处理符合规

范要求；

（5）重点部门建设布局，设施和工作流程符合医院

感染控制要求；

（6）规范开展医院感染监测，及时发现并控制医院

感染暴发；认真执行医务人员手卫生规范；

（7）按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《江苏

12

查阅制度、资料、病

历，现场考查；抽查

3个重点部门的管

理情况【重症监护

室、手术室、放疗和

化疗病区、导管室、

内窥镜室、消毒供应

中心等】

组织不健全不得

分，人员结构不合

理扣2分，缺一人

或有一人无上岗

证扣1分；消毒供

应中心（室）无卫

生厅验收核发的

合格证不得分；有

一个重点部门不

符合医院感染管

理要求扣3分；每

发现一例抗菌物

越级使用或一类

切口手术预防使

用抗菌药物管理

感染科