自发性脑出血
自发性脑出血
张某，男，80岁，2015.0315.9:31 突发言语不清，左侧肢体无力
2-小时，不伴不伴头痛恶心呕吐，予CT检查后入院（头颅CT未见出血）。
入院时神志清楚，双瞳等大形园，直径3mm，光反射灵敏，P 102次/分，R 21次/分，BP 156/86mmHg，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧上下肢肌力5级。诊断为脑梗塞。
既往史：高血压病3年，缬沙坦治疗。2型糖尿病3年，拜糖平。1年前发现"心房纤颤"予以华法林抗凝治疗，后自行停止。
上夜时，因意识加深，血氧饱和度下降转入我科，入室时昏迷状，双瞳不等大，左瞳1.5mm，右瞳2mm，光反射迟钝。P 153次/分，R 28次/分，SpO2 87%，BP 133/80mmHg，予气管插管，有创通气。甘露醇、甘油果糖脱水降颅内压，乙酰谷酰胺营养脑神经，头孢西丁抗感染。诊断为梗塞后脑出血。
17日患者为深昏迷，疼痛刺激四肢无活动，头部CT提示右基底节区脑出血（较前有所增加），胸部CT提示双肺坠积性炎变。家属拒绝手术治疗。
非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。
好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情
绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清
楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决
于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工
作，重症者病死率高。
发病机制
1. 2.高血压微动脉瘤破裂出血高血压小动脉痉挛
脑组织
缺氧坏死
点状出血和
脑水肿
大片出血
病因
1.高血压，以高血压合并动脉粥样硬化最常见。
2.动脉瘤、动静脉畸形等。
3.脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓
治疗等。
4.用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激
动、过度劳累等为诱发因素。
临床表现
急性期表现有：头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。
发病时血压升高170/110 mmHg以上，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。
常有心脏异常体征。
幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。
常见部位出血
辅助检查
1. CT检查：临床确诊的首选检查。
2. MRI检查: 急性期对小脑出血的价值不
如CT，但更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。
3. 脑血管造影：怀疑脑血管畸形,血管炎等可行DSA检查,
尤其是血压正常的年轻患者。
实验室检查
1. 血常规：主要是多核白细胞升高。
2. 尿常规：部分病人可出现尿糖和蛋白尿。凝血功能异常或妊高征
子痫引起的脑室内出血，发病前后可以出现进行性血尿。
3. 腰穿检查：几乎所有的病人都出现血性脑脊液，此项检查在急性
期要慎重施行，以免诱发脑疝。
1. 非手术治疗
1) 一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染。
2) 控制脑水肿，降低颅内压：脑出血急性期处理的一个重要环节，可
选用（1，甘露醇；2，甘油果糖；3，速尿）
3) 调控血压。
2. 手术治疗：对大脑半球出血在30ml以上
和小脑出血在10ml以上时可考虑手术治
疗，开颅清除血肿。
3. 早期康复治疗：根据病情指导病人合理选用针灸，理疗，按摩等
辅助治疗，以促进运动功能的恢复。
1、清理呼吸道无效（与意识障碍有关）
2、颅内压增高危险（与原发病高血压，脑出血有关）
3、潜在并发症：再出血，上消化道出血（与原发病，血压有关）
4、有感染的危险
5、深静脉血栓形成（长期卧床）
6、营养低于机体需要量
7、皮肤完整性受损（意识障碍，肢体偏瘫，长期卧床）
8、体温过高，血糖不稳定
1、抬高床头，定时翻身，适时吸痰，保持呼吸道通畅，定时湿化呼
吸道，避免痰液粘稠。
2、安置保留胃管，鼻饲留置饮食
3、密切观察生命体征，遵医嘱使用脱水剂、降颅内压药，控制液体
入量，准确记录出入量。
4、密切观察瞳孔变化，胃液颜色，及时行CT检查。
5、严格执行无菌操作，检测体温，加强基础护理。
6、予以气压治疗。
7、使用气垫床，按时翻身，及时观察皮肤情况，保持皮肤清洁，保
持床单元清洁干燥。
8、加强营养，提高机体抵抗力。
9、严密体温变化，适时予以物理降温。做好各管道护理。
10、定时测血糖，正确使用胰岛素。
11、遵医嘱使用抗生素，控制感染。
1. 避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。
2. 饮食清淡，多吃含水分，纤维的食物，多食水果，忌烟、酒
等刺激性强的食物。
3. 生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时过度用力
和憋气。
4. 避免体力劳动，坚持做保健体操、打太极等适当的锻炼，注意劳
逸结合。
5. 康复训练过程艰苦而漫长（一般需要1-3年，长着终身伴随），需
要有耐心、信心、恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。
6. 定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、
高脂血症，冠心病。
谢谢观看
2015-AHAASA-自发性脑出血最新诊疗指南
2015 AHA/ASA 自发性脑出血最新诊疗指南 自发性非创伤性脑出血（ICH）仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。近期美国心 脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。该指南一方面是为更新2010 年出版的 AHA/ASA ICH 指南，纳入近五年发表的最新研究文献；另一方面是提醒临 床医生治疗脑出血的重要性。 该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护 学会认定，发表于近期的Stroke 杂志。这是一份有关急性ICH 患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、 预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。 现将指南推出的 14 个方面的推荐意见归纳如下： 一、急诊诊断和评估： 1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推 荐内容）； 2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同 上一版指南）； 3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血 管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类 推荐，B 级证据；同上一版指南）。 二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成： 1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类 推荐，C 级证据；同上一版指南）； 2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。rFVIIa 并不能纠正全部凝血异常，尽管可 降低 INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）； 3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。如果患者在发病前 2 小 时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可 考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）； 4. 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增 推荐内容）； 5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）； 6. 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛 选的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指南）； 7. ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐， B 级证据）；加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一 版指南有修订）； 8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低 分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb 类推荐，B 级证据；同上一版 指南）； 9. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC （下腔静脉）滤器放置（IIa 类推荐，C 级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很 多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。 三、ICH 血压管理：
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识(全文)
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（全文） 概述 自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％[1]）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％～30％）和原因不明脑出血（约占10％）。继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。 为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。 诊断 本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下： 1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）； 2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、
脑干（高血压脑出血患者）、脑叶（CAA患者）； 3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病； 4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）； 5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。 院前与急诊室的急救 院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要，其流程如下： 1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者始终保持头侧位，减少颠簸。 2. 急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊；需再次确认患者的生命体征，力争保持生命体征平稳；急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅；对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开；根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语
中国脑出血诊疗指南
2015年脑出血诊疗指南(转载) 发表者：施俊峰3005人已访问 一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。欒驻边東鏽肠鈐橱縉态儺該籁縣嶁洁钟须縟漵鹜鳌瘋贲维壘僥蓽類課鈞輦锊擊躦热蹑弃锚轨褸缀詭钰藶桢寫鎖徑镉竄还殺蝎評漣萤刪蘿贖。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。项龛麩钱鸸厲攙織项与嵘槳矚霁遞屢鼋縶礬跻綆蛴诂伞擁親凜榉褻蝈謾腎鹄禀黄鲧紇蠟颉峦镏 韩酱鹾贻務風决帱韧谬鑰諸嵝镀濁祕鸱莱鳏。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。嫻滗煙覯幃谡裊黪邐闯脑浏瀨測罢钰镇铄圍鱸鎖觎缅熾钢寬樱鉉讴渾鸺极販黩愤谳临个錟苁遺狰瓔鋮鋒觀 藶实滠儼齐鄆跃馱烦蠣陨東閨傳。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。谝鐸轍發饧舉氲駱甌鳅鰓飆滟讣鵬喬臚枨纊虏繭詵财謙沦吶蘭髏麼島羋广斷駕犖銩謎幫嬋鹗场騁詛烂應乔轅 鈀馱贩諭晉訂护腊侪坞盧鋰锵。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查
自发性脑出血的术后处理
自发性脑出血的术后处理 摘要】目的探讨自发性脑出血病人的手术后处理要点和并发症的防治。方法对154例自发性脑出血病人的术后处理进行回顾性分析。结果全组存活145例，按 日常生活能力分级评分进行疗效分析，其中Ⅰ级20例，Ⅱ级40例，Ⅲ级40例，Ⅳ级38例，Ⅴ级7例。结论积极治疗原发病和颅内压增高，防治各种并发症是 术后治疗的关键。 【关键词】自发性脑出血手术后治疗处理 我科自1998年6月至2009年7月采用多种手术方式治疗高血压脑出血病人154例，现对围手术期间处理经验进行总结分析如下： 1 临床资料 1.1一般资料男91例，女63例，年龄35-79岁，平均年龄58.5岁。入院前 明确高血压病史者23例，合并脑血管病11例，慢性支气管炎、肺气肿8例，糖 尿病20例，肾功能障碍4例，脑梗塞病史15例，癌肿手术史1例。入院时意识 状态分级[1]Ⅰ级20例，Ⅱ级24例，Ⅲ级40例，Ⅳ级60例，Ⅴ级10例。偏瘫151例，失语40例，脑疝35例。全部病例均经头CT检查确诊。出血部位：壳核35例，丘脑25例，其中破入脑室系统40例，脑室系统原发性出血7例，皮层下出血5例，小脑出血10例，出血量（多田氏公式计算）10-15ml20例，16- 30ml25例，31-60ml 64例，>60ml45例，脑室系统出血量未测量。 1.2手术方式血肿清除并去骨瓣减压术50例，小骨窗血肿清除术74例，钻 孔脑内血肿穿刺并侧脑室穿刺引流术加尿激酶溶解术20例，单纯侧脑室穿刺引 流术10例。 1.3术后处理术后病人均给以重症监护，2-3d内保持安静，防止躁动不安， 严密监测血压，保持血压稳定，不宜过高或过低，加强对基础病的治疗，积极监 控血糖的变化，防止肺部感染和应激性溃疡并发症的发生，保持水电解质平衡， 积极全身支持治疗。 2 结果 以日常生活活动能力作为疗效评价指标，完全恢复日常生活（Ⅰ级）20例， 部分恢复或独立生活（Ⅱ级）40例，需要帮助（Ⅲ级）40例，卧床但意识清楚（Ⅳ级）38例，植物生存状态（Ⅴ级）7例，死亡9例。 3 讨论 目前自发性脑出血的手术疗效明显提高，但术后并发症仍很多，管理不善， 死亡率仍较高。 3.1降低颅内压控制高血压早期手术是降低颅内压，控制高血压的有效方法，我们认为①应合理选用手术方法清除脑内血肿并脑室外引流或腰大池引流清除脑室内或蛛网膜下腔积血。②术后保持患者安定，躁动不安者可使用止痛泵或其他镇静治疗措施，术后48小时内尤为重要。③术后合理使用甘露醇、速尿以调节 颅压，血压高者在排除再出血的可能后使用硝普钠针剂50mg微量泵滴入，将血 压控制140-130/100-90mmHg较为合适，术后清醒者可口服降压药物，术后昏迷 者48小时后停用硝普钠针剂改用鼻饲降压药物。 3.2加强基础疾病治疗本组28例合并慢性支气管炎，糖尿病等基础疾病，其 中20例病人预后不良。脑出血后机体处于应激状态，分泌大量儿茶酚胺等炎性 物质，主要表现为血压升高，血糖升高，心律失常等，这些情况会加剧基础疾病 的恶化，导致肺部感染及心、肺、肾功能衰竭和高渗性昏迷的发生，反过来又加
2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南(完整版)
2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南（完整版）一、概述 高血压性脑出血(hy per te n siv e i ntr ace re br al h e m or rh age，HIC H)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。HIC H具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。HI C H的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。2015年中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出血(s po nt ane o us i nt r ac er e br al h emo rr h ag e，SIC H)的诊治起到了重要作用。近五年来，随着大量多学科研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。本指南主要针对我国SIC H中最常见、诊治争议较多的H IC H进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(A HA/AS A) S IC H指南的证据级别予以推荐：推荐级别为Ⅰ级
(应当实施)、Ⅱa及(实施是适当的)、Ⅱb级(可以考虑)和Ⅲ级(无益或有害)，证据级别为A级(多中心或多项随机对照试验)、B级(单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验)和C级(专家意见，病例研究)。 二、急救处理及神经影像学检查 1院前急救 HIC H早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。院前处理的关键是迅速判断疑似H IC H的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包括症状发作的时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式等。若患者有突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等表现，特别是伴有高血压或糖尿病病史时，应高度怀疑卒中。立即检查患者生命体征、意识状况及瞳孔变化，如心跳、呼吸已停止，应立即进行胸外心脏按摩和人工呼吸；如呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸；如循环系统不稳定，心跳、血压出现异常，可快速建立静脉通道进行补液和用药，纠正循环系统的异常。在因地制宜进行初步的诊断、心肺复苏、气道处理和循环支持后，需快速将患者转运至有条件的医院。急救人员应提前通知急诊科有疑似卒中患者即将到来，以便启
中国脑出血诊治指南word版本
中国脑出血诊治指南
中国脑出血诊治指南(2014) 2016-03-25 lsjtg文章来源阅 25 转 2 转藏到我的图书馆 微信分享： 脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为(12～15)/10万人年。 在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，我国的比例更高，为18.8%～47.6% [1,2,3,4,5]。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%～ 30%[1,2]。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年[6]。 因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归[7]，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。 为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南[7,8,9,10,11]，在对中国脑血管病指南第一版[12]脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血(继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围)。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识[13]。 院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。 推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，D级证据)。 诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。 一、病史与体征 1．病史采集： 重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物)、有无药物滥用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病(如肝病等)。 2．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估： 首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)脑出血评分量表[14,15]。
脑出血诊疗指南
发表者：施俊峰3308人已访问 一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查 1. 影像学检查 影像学检査是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI和脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
自发性脑出血
自发性脑出血
张某，男，80岁，2015.0315.9:31 突发言语不清，左侧肢体无力 2-小时，不伴不伴头痛恶心呕吐，予CT检查后入院（头颅CT未见出血）。 入院时神志清楚，双瞳等大形园，直径3mm，光反射灵敏，P 102次/分，R 21次/分，BP 156/86mmHg，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧上下肢肌力5级。诊断为脑梗塞。 既往史：高血压病3年，缬沙坦治疗。2型糖尿病3年，拜糖平。1年前发现"心房纤颤"予以华法林抗凝治疗，后自行停止。
上夜时，因意识加深，血氧饱和度下降转入我科，入室时昏迷状，双瞳不等大，左瞳1.5mm，右瞳2mm，光反射迟钝。P 153次/分，R 28次/分，SpO2 87%，BP 133/80mmHg，予气管插管，有创通气。甘露醇、甘油果糖脱水降颅内压，乙酰谷酰胺营养脑神经，头孢西丁抗感染。诊断为梗塞后脑出血。 17日患者为深昏迷，疼痛刺激四肢无活动，头部CT提示右基底节区脑出血（较前有所增加），胸部CT提示双肺坠积性炎变。家属拒绝手术治疗。
非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。 好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情 绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清 楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决 于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工 作，重症者病死率高。
发病机制 1. 2.高血压微动脉瘤破裂出血高血压小动脉痉挛 脑组织 缺氧坏死 点状出血和 脑水肿 大片出血
病因 1.高血压，以高血压合并动脉粥样硬化最常见。 2.动脉瘤、动静脉畸形等。 3.脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓 治疗等。 4.用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激 动、过度劳累等为诱发因素。
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识 概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其中，原发性脑出血在脑出血中约占 80%~85%，主要包括高血压脑出血（约占 50%~70%）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占 20%~30%）和原因不明脑出血（约占 10%）。继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉痿、Moyamoya 病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。为规范临床诊疗行为，提高脑出血诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：（1）有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；（2）影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA 患者）；（3）排除凝血功能障碍和血液性疾病；（4）CTA/ MRA/ MRV/ DSA 检查排除其他脑血管病变（选择 1~2 种检查）；（5）超早期（72 小时内）或晚期增强 MRI 排除脑肿瘤。院前与急诊室的急救管理院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。其流程如下：（1）在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏 P、呼吸 R、血压 BP）及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意使患者始终保持头侧位，减少颠簸。（2）到达急诊科，立即进行初诊。需再次确认患者生命体征，力争保持生命体征平稳。急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头部 CT 检查（有条件的重危患者可做床旁移动CT 检查）判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。（3）分诊至神经内 / 外科或神经重症加强医疗病房（NICU）。① 颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病 72 h 内严密观察，动态复查 CT；② 颅内大量血肿（幕上出血量 >30 mL，幕下出血量 > 10 mL，中线移位超过 5 mm、环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或 NICU。非手术治疗脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、癫痫防治、止血、抗血小板药应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治等多方面内容。（1）颅内高压治疗积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。有条件的应对患者进行颅内压（ICP）监测。常用
美国自发性脑出血处理指南要点
美国自发性脑出血处理指南要点 自发性脑出血（ICH）是导致人类死亡和残疾的一种重要病因。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）曾制定过3版《自发性ICH 处理指南》，现根据最新循证医学证据又制定了《自发性ICH处理指南》。 1急诊诊断与评估 ICH患者常在起病后数小时内病情恶化，故强调院前急救、预警和医院急诊的紧密衔接。院前处理重点包括气道管理、循环支持、迅速转运、有重点地询问发病情况、既往史、用药史和家属联系方式。有条件者在急救车上完成CT检查并即刻启动ICH针对性治疗。 患者到达医院急诊后应医护同步且高效地完成评估，并进行基线严重程度评分（如NIHSS评分和ICH专用评分）（I类推荐，B 级证据；新推荐）。
强调神经内外科、神经影像和重症监护多学科合作，尽快将患者收入卒中单元或神经重症监护病房，尽快启动早期治疗（如降低血压和纠正凝血机制障碍）。 对急骤起病的局灶性神经系统功能障碍伴呕吐、收缩压＞220mmHg、剧烈头痛、昏迷或意识程度下降以及数分钟至数几小时出现症状进展者，均应首先考虑ICH。推荐用CT或MRI鉴别缺血性和出血性脑卒中（I类推荐，A级证据）。 CT依然是诊断急性ICH的“金标准”。梯度回波和T2磁敏感加权MRI对识别既往出血的敏感性优于CT。CTA和增强CT检查时血肿内高密度的造影剂（“点征”）斑点数量越多，血肿扩大的风险也越高（IIb类推荐，B级证据）。 对年龄＜65岁、女性、非吸烟者、脑叶出血、破入脑室以及无高血压史或凝血功能障碍的ICH应考虑脑血管异常的可能，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV和DSA等检查有助于明确出血原因（如动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑静脉血栓等）（IIa类推荐，B级证据）。 蛛网膜下腔出血、ICH边缘的血管扩张或钙化、静脉引流部位的硬脑膜静脉窦或皮层静脉内高密度影、非常见形态或常见部位的
脑出血临床路径
脑出血临床路径 （2016年版） 一、脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） （二）诊断依据。 根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年） 1.急性起病。 2.伴有局灶症状和体征者(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。 3.头颅CT或MRI证实脑出血改变。 4.排除非血管性脑部病因 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病
学分会，2015年） 1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。 2.加强血压管理，避免血肿扩大 3.控制血糖水平。 4.脑出血病因检查及治疗。 5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。 6.选择适宜药物治疗。 7.必要时外科手术治疗。 8.早期营养支持及康复治疗。 （四）临床路径标准住院日。 标准住院日为10-28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目：（1200） （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）; （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等; （2）头颅MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。 （七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。 2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。
2016脑出血指南
一、概述及分类 脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%?55%,而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%?15%。ICH1个月死亡率高达35?52%[1-8], 6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术， 有利于降低其死亡率和致残率。二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管变性（Cerebral Amyloid An giopathy, CAA、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。 目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血（Primary ICH、继发性脑出血（Seco ndary ICH和原因不明性脑出血[9];美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病（Moyamoya病）、静脉窦血栓形成等引起[9,10]，占ICH的15%?20%。原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有高血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调查，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并咼血压者可咼达70%?80% [11]，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH 的80% ?85%。
2015中国脑出血诊疗指南
2015年脑出血诊疗指南(转载) 发表者:施俊峰3005人已访问 一、概述 脑出血(Intracerebral Hemorrhage,ICH)就是神经内外科最常见的难治性疾病之一,亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%,而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%, 6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾,就是中国居民死亡与残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准与治疗技术,有利于降低其死亡率与致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性(Cerebral Amyloid Angiopathy,CAA)、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类,欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血与原因不明性脑出血;美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类,目前得到较多认可。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血,多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起,占ICH的15%-20%。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血,多数合并有髙血压。在我国,虽未进行大样本流行病学调査,但就现有文献资料分析,原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%,所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中,多将该病统称为脑出血或自发性脑出血,约占所有ICH的80%-85%。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查 1、影像学检查 影像学检査就是诊断ICH的重要方法,主要包括:脑CT、MRI与脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。 1、1 CT扫描:使用广泛,ICH在CT上表现为高密度影,就是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。可根据多田公式粗略计算血肿体积:血肿体积T(ml)=π
自发性颅内出血诊疗指南
自发性颅内出血诊疗指南 【病因】 1、脑血管畸形 (1)脑动静脉畸形是儿童时期的常见原因之一，可分为先天性、感染性与外伤性； (2)毛细血管扩张、海绵状血管瘤、软脑膜静脉及毛细血管的畸形、脑底异常血管网(moyamoya病)等。 2、血液病 (1)血友病患儿中2.2%～7.4%发生 (2)小儿特发性血小板减少性紫癜10% (3)白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、凝血障碍等血液病，以及抗凝疗法的并发症，均可发生。 3、颅内其他原因包括颅脑外伤，颅内肿瘤，脑动脉炎，中毒性脑病等。 4、颅外其他原因包括维生素k缺乏症，维生素c缺乏症，肝病，高血压，感染或结缔组织病等其他各种原因所致的脑内血肿。 5、新生儿颅内出血原因新生儿颅内出血(neonatal intracranial hemorrhage，nich) (1)产伤
(2)缺氧其中在＜34孕周、出生体重＜1500g的未成熟儿高达40%～50%。 6.其他尚有部分小儿的原因不明。 【临床表现】 1、脑出血 2、原发性蛛网膜下腔出血(subdural hemorrhage) 小儿蛛网膜下腔出血比成人少见。因动脉瘤、动静脉畸形等血管异常所致者以6岁以上年长儿较多见，且有随年龄增长而逐渐增多的趋势。 常起病急剧，主要表现为血液刺激或容量增加所致的脑膜刺激征和颅内高压征，如颈项强直、剧烈头痛、喷射性呕吐等。半数以上病例出现意识障碍、面色苍白和惊厥发作。病初2～3天内常有发热。大脑凸面血管破裂所致的蛛网膜下腔出血，若病变部位靠近额叶、颞叶时，常可出现明显的精神症状，可表现为胡言乱语、自言自语、模仿语言和摸空动作等。可伴发血肿或脑梗死而出现局灶性神经体征，如肢体瘫痪、脑神经异常等。眼底检查可见玻璃体下出血。 3、硬膜下出血(subdural hemorrhage) 婴幼儿多见。通常分为小脑幕上和小脑幕下两种类型，前者最常见，多因大脑表面的细小桥静脉撕裂出血所致；后者多由于小脑幕撕裂所致。硬膜下出血所形成的血肿大多发生于大脑顶部，多数为双侧，但出血程度可不对称。临床表现差异很大。位于大脑