《中医方剂学》学习笔记：补阴之一贯煎

《中医方剂学》学习笔记：补阴之一贯煎

一贯煎中生地黄，沙参归杞麦冬藏，少佐川楝泄肝气，肝肾阴虚胁痛尝。

组成：北沙参，麦冬，当归身各三钱(各9克)，生地黄六钱至一两五钱(18-30克)，枸杞子三钱至六钱(9-18克)，川楝子一钱半(4.5克)合制而成。

功用：滋阴疏肝。

主治：肝肾阴虚，肝气不舒证。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。并治疝气瘕聚。

一贯煎出自魏玉璜的《续名医类案》，他的这六个药是没有用量的，这也就涉及到后来对君药，哪些是君药，或者一个基本结构的争论。由于这个方长期以来临床疗效很好，所以对他这个思路也可以说是填补了在这之前的一种治肝肾阴虚、肝郁这种治法的一个空白，人们都说他这个思路很新颖，当时很赞赏。过去作为肝脾、肝胃这两个系统来说，以逍遥散这种调和为一个代表，所以从这个药物反映出来，和他药物的配伍特点来看，在治法方面实际上开了个先河，所以意义比较大。

从一贯煎证的主症的病机分析来看，它的基础是肝肾阴虚这是公认的。但肝肾阴虚中间是肝阴不足、肾阴不足，还是肝血不足，哪个是为主的？这个历来有一些讨论。所以从它肝肾阴虚大家公认的共性出发，肝肾阴虚是本、是基础；有肝郁气滞是标，由此又造成了肝胃不和。所以抓病机是三点：基础肝肾阴虚，肝肾阴虚以后，肝为刚脏，体阴用阳，肝脏非常强调阴阳平衡了。所以阴血不足，疏泄功能会减退，所以继发造成肝气郁滞。那肝郁又挟阴虚，阴虚可以有阴血不足，可以有燥热，所以还有一个可能它也可以造成肝胃不和。肝热影响到胃的和降，那从它的表现来看，呕吐吞酸，有胃气上逆，又加上吞酸的特点是肝胃不和。所以临床使用的话，针对它这个证候，只要有阴虚肝郁就可以，有肝胃不和的话更适合，它是这样的特点了。作为阴虚，阴虚有一定的虚热，所以咽干口燥，特别是舌象、脉象。用一贯煎在临床上，舌象是很重要的，舌红偏干；脉可以像虚弦，或者偏弱，也可以弦细数，那是看它虚热的程度。这肝气郁滞主要反映在胸脘胁痛。临床用，这个方治疗胃阴不足，肝胃阴虚包括胃阴不足兼胃气上逆这个胃痛，这一类用得也比较多。比如说这个方用于萎缩性胃炎，也公认这个是萎缩性胃炎阴虚型的首选方。这个胁痛历来就是主治当中头一个，阴虚肝郁的胁痛。至于疝气瘕聚，由阴血不足同时肝郁日久以后，气血津液瘀滞不畅，特别气滞随着肝经气滞可以导致下焦疝

气瘕聚，都是气滞，其中气滞为主。临床用这个方经过加味软坚散结这些药，也可以治疗像有些肝硬化，它属于阴虚气滞型的，也可以的。肝胃两类的是比较多的，这个一般都认为是个名方，疗效比较好了。所以从主证分析来说，基础证阴虚内热，有一种阴虚内热，但这个证的内热不重，重要加味了。由阴虚导致有肝郁，阴虚肝郁肝胃不和，导致肝郁化火犯胃，有胃气上逆、呕吐吞酸这个特点，这是它的主治证候分析有三个方面结合起来的。

用滋阴的方法和疏肝的方法相结合，从根本来说是阴虚为本，兼有肝郁，所以滋阴疏肝相结合。这个方里哪个作君药呢？过去历来以地黄作君药，所以有很多标明剂量，原书没有剂量，地黄标得较高。它本身常用量范围它就是比较大，所以用地黄历来认为把它作君，因为也说得过去，因为本身肝肾阴虚为本，用生地它可以滋肝肾之阴，特别滋肾阴了，也能清虚热了，阴虚之热，通过它能养阴清热。当然也有人认为，这个方以枸杞为君，这个也有。历代医家里认为枸杞、当归联合作君，或者枸杞作君，或者生地作君都有。核心是肝，那枸杞、当归归经主要是肝经，虽然可以兼入其他经了，像枸杞养肝血也能滋肾阴，所以认为这个为君药也说得过去。应该说从养阴来讲、肝肾同治来讲，本方还是应当以地黄为君更合适。从养阴角度历来要大于枸杞了。这是作为君药的地黄。当归、枸杞可以看作臣药的一组，

既滋养肝肾阴血，当归补血，枸杞补肝肾，当归又有一定的活血作用，所以它可以使得这个方，能够益阴养血，活血兼顾，补而不滞。沙参和麦冬是养肺胃之阴，都能养肺胃之阴。沙参侧重于肺，麦冬侧重于胃，但是肺胃都能兼顾的。这个体现了肺胃肝肾这四者之间一个五脏的相互促进或者相互制约的关系，因为作为围绕肝阴不足，地黄和枸杞可以滋水涵木，肝肾同治。作为肺来讲，润肺阴，能清养肺阴以后可以达到清金制木的作用，肝肺同治。用麦冬养胃阴，有的讲培土荣木，但多数讲培土益木，防止肝木克伐脾胃。本身有肝胃不和。所以这个方围绕着肝阴不足，它实际上肝阴、肺阴、胃阴、肾阴兼顾的。除了补养肝阴、养肝血之外，还考虑了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用。所以围绕肝阴不足的主要矛盾，多法并用，这是这个方的一个特点。作为川楝子在方中是佐药，针对了这种大队的阴柔之品，地黄、枸杞、沙参、麦冬，养阴力量很好，兼顾多法，但是毕竟偏于滋腻，而且特别涉及到肝胃不和，胃阴是会不足，但是肝气不舒的时候，胃气再上逆，那么用阴柔滋腻的不太适合了。用川楝子少量能够使得在大队的养阴药当中配少量的行气疏肝之品，使全方滋而不腻。当然川楝子因为选它还有个止痛作用，它自身有疏肝针对肝气不舒，胁肋、胸脘可以气滞作痛，用这个川楝子既能够清肝，清肝郁所化之火，又能够行气，还能止痛，所以是佐助药，又是佐制药。更主

要是从治法上，滋阴疏肝兼顾，滋阴和这种行气疏肝兼顾。当然川楝子主要是入肝经了，因为它行气可以止痛，临床用的时候，用这个喜欢加少量陈皮，考虑到滋阴的时候要有一定的化湿，从理气、行气疏肝和一些理气和胃这些结合起来，特别是胃气上逆了，这样当然更好一些。它这个并不是说也只用川楝子，魏玉璜讲他这个滋阴疏肝治法的时候举了六个药出来，也并不是他说我都用哪些，哪些药来干什么？他并没有正式以一个方的形式写出来，也没有用量。也就说它主治就很简单。所以后来就有些给他逐渐完善形成一个它的固定的一个主治，所以对这个方很重要，一种治法的认识。这样六味药构成了滋阴疏肝的一种结构，体现了这种治法。

一贯煎的配伍特点，第一个它从整体观念出发，也就五脏的一种相互联系的整体观念了，针对肝阴不足，采取滋水涵木，佐金制木(有的说清金制木)，培土益木三法。针对这个肝阴不足证，采取这种三法结合的一种整体治疗。第二个，大队养阴药配少量的行气药，既能够体用并调，就是体用并调，针对肝为刚脏，体阴用阳。既考虑阴血不足，又考虑肝的疏泄。所以既体现了一种体用并调，又可以使全方补而不滞。

在证治要点方面，胁痛，吞酸口苦，咽干口燥，舌红少津，脉细数。在临床上把握这个方的一个使用根据，胁痛，咽干口燥，舌红少

津，脉细数，当然还是一个整体的考虑。吞酸不一定全部出现，其实这个方用于肝胃不和可以，就是没有引起肝火、肝热犯胃的时候，没有这个它也可以用。以胁痛为主的临床用得还是很多，它并不一定有吞酸，比如用于萎缩性胃炎，在胃腑胃气上逆这类特点它经常可以有的。但是说证治要点不必俱全。它成为一个滋阴疏肝的一种代表方、常用方。这种治法的一种代表方，也是个常用方。

随证加减，胁痛主要是肝气不舒造成，气郁又加上阴血不足，又是说它血燥气郁，这个方的一种行气止痛这方面力量还是不够，它因为川楝子量较少，川楝子因为用它实际上也不能量大，肝胃不和有胃气上逆的这种情况，苦寒的川楝子也不宜用太大，所以说在胁痛比较突出需要疏肝力量大的时候，可以结合经常用来调肝疏肝的柴胡、芍药；疼痛如果比较突出，像佛手，用芍药加甘草也可以缓急止痛了；这个口苦吞酸，胃气不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。这个方经常用来治疗像慢性肝炎，包括乙肝，就涉及到阴虚，实际上作为一个基础方了。如果说兼有包块，痛处固定不移，那可以加川芎、赤芍、党参、鳖甲这类活血软坚，以消散包块了。如果说肝胃不和，因热导致便秘，这在这个证当中也常有，而且形成一种习惯的大便不畅，那这个方里可以增加一些养阴润肠这些药物。胃痛方面突出，增加缓急止痛或者行气疏肝止痛。一贯煎可以治疗失眠，阴虚、虚热内扰的失

眠，也是常用的，加一些养心安神这方面的药了，也就说在临床常用的一些随证变化的方面，因为这个方实际上一个基本架构还是一个基础方了。

由于这个方养阴力量较大，所以夹湿的有停痰积饮的时候，有停痰积饮的这个方不能用，它表示出来像苔白腻，偏重于苔白腻，痰饮水湿停留的，这个方太滋腻，就不适合使用了。