第二章 精神障碍病因与分类系统(一审)

第二章精神障碍病因与分类系统（张瑞星，0.3万）

学习要点

精神障碍的病因学，包括生物学因素、心理因素与社会因素；精神障碍的分类系统，包括ICD-10 、CCMD-3、DSM-IV及五轴诊断系统。

第一节精神障碍的病因学

精神障碍的病因是精神医学研究的难点与热点，绝大多数精神障碍还未研究出其确切的病因和发病机制，但是，经过半个多世纪的大量探索性研究，目前比较一致的观点是：精神障碍的发病通常不是由单一的致病因素导致，而是与生物、心理和社会三方面的因素都有密切关系。

一、生物学因素

导致精神障碍的生物学因素包括遗传、神经生化、神经发育、内分泌、感染、躯体疾病、创伤、中毒等。

（一）遗传

从遗传学的角度来研究精神障碍的病因，其目标是鉴定罹患精神障碍的易感基因，阐明遗传变异对罹患精神障碍风险的影响及其神经机制。在多基因遗传中，遗传和环境因素共同作用，最终决定个体是否患病。其中，遗传因素在发病中所产生的影响程度称为遗传度（heritability），一般用百分比表示。遗传度说明了遗传和环境两方面因素作用的相对大小，将遗传作用与环境作用的相对重要性给以量化。同卵双生子发生精神分裂症的同病率为50%，而异卵双生子仅为10%，寄养子研究发现具有精神分裂症父（母）亲的寄养子患病率明显高于无家族史的寄养子。需要强调的是，即使有较高的遗传度，环境因素（社会心理、营养、健康保健等）在疾病的发生、发展、严重程度、表现特点、病程和预后等方面仍起着非常重要的作用。

细胞遗传学的研究提示染色体的畸变如缺失、重复、倒置、易位都可导致精神障碍；生化遗传学的研究显示基因突变影响蛋白质的合成，造成体内某些酶的缺失或功能异常，均可导致精神障碍。精神障碍与遗传有相当密切的关系，但是，目前研究结果显示绝大多数的精神障碍都不能用单基因遗传来解释，而是多个基因的相互作用，同时还有环境因素的参与。目前研究结果提示以下疾病：精神分裂症、情感性精神障碍、神经性厌食症、儿童孤独症、注意缺陷多动障碍、精神发育迟滞等具有明显的遗传倾向。但对于多数障碍而言，遗传性能否显现，与当时社会环境对患者的影响，即精神障碍的遗传性是基因将疾病的易感性传给下一代，是否发病还与环境有密切的关系。

（二）神经生化

研究证明，神经生物化学改变与精神障碍有一定的关系，如精神分裂症患者的多巴胺有

过度活动，抑郁症患者可能与脑内去甲肾上腺素及5-HT缺乏有关，而躁狂发作患者去甲肾上腺素过高，孤独症患儿超过30%的全血中存在5-HT水平的升高[7Leboyer M,Philippe A,Bouvard M,Guilloud-Bataille M,Bondoux D,Tabuteau F,et al.Whole blood serotonin and plasma beta-endorphin in autistic probands and their first-degree relatives.Biol Psychiatry.1999 Jan15;45(2):158-63.]。目前精神障碍的药物治疗原理多是通过改变神经生化递质的活性或量而达到缓解症状的作用，这也充分证明神经生化改变与发病的关系。

（三）躯体器质性疾病

1．感染感染若能影响中枢神经系统，均会产生不同程度的精神症状。例如通过性传播的梅毒螺旋体首先引起生殖系统症状，在多年的潜伏后，进入脑内，导致神经梅毒，主要表现为神经系统的退行性变，如痴呆、精神病性症状及麻痹。获得性人类免疫缺陷病毒（HIV）也能进入脑内，产生进行性认知行为损害，早期表现为记忆损害、注意力不集中和情绪淡漠等，随着时间的推移，出现更为广泛的损害，如缄默症、截瘫、大小便失禁等。引起精神障碍的感染还包括单纯疱疹性脑炎、麻疹性脑脊髓膜炎、慢性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎等。近来还发现，有些儿童在链球菌性咽炎后突然出现强迫症的表现。

2．躯体疾病各种躯体疾病均可引起精神障碍和脑功能障碍，如肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、系统性红斑狼疮，白血病等均可导致精神方面的症状。

3．精神活性物质外源性物质进入人体，可导致中毒或成瘾，如医用的镇静药、催眠药、阿托品等，容易成瘾的有大麻、鸦片等，均可影响中枢神经系统，导致精神障碍。

4．颅脑损伤由于各种原因导致的颅脑的组织结构改变，均可导致短暂或持续的精神障碍。

二、心理因素

（一）人格特征

人格是个体比较稳定的心理特征，面对压力时，如何对待、理解和处理事件，都受到人格特征的影响。人格特征与精神障碍有着密切的联系，尽管人格类型各异，但总体来讲外向型的人善于表达自己的情感，喜欢与人交往，缓解压力的途径与方式较多，不易患精神障碍；内向型的人则相反；另外，完美倾向的人感知到的压力更大，更容易出现精神障碍；通常宽容、大度的人格特点有利于人的心理健康，而多疑、嫉妒、自责、悔恨、怨恨等人格特点容易导致精神障碍。大量的研究表明，多数精神障碍患者有不同程度的人格障碍，如P.Tyrer （1983）调查显示神经症患者40%有人格障碍。

（二）认知特点

认知疗法的创始人阿伦·贝克（A.T.Beck）认为人在认识现实世界的过程中遵循一定的规律，即个体在成长过程中所习得的社会认可的行为准则。个体依据这些准则评价过去、预期未来，并用它们来指导现在的行为。如果个体不顾客观条件，过分按规则行事，导致认知歪曲，也会使其行为不能与现实环境相协调，从而导致情绪困扰和不适应的行为。人在认知

外界事件的过程中，还会出现模糊的、跳跃的、自动化的反应，在个体不经意中即可产生负性自动想法，并形成固定的思维习惯而被保存下来，使自身对这些错误的认知观念不能加以反省和批判。心理学家归纳不合理认知有三大特征，即绝对化、过分概括、糟糕至极。绝对化是指个体以自己的意愿为出发点，认为某一事物必定会发生或不会发生的信念。这种特征通常是与“必须”和“应该”这类词联系在一起，如“我必须获得成功”；“别人必须友好地对待我”等等。过分概括化是一种以偏概全的不合理的思维方式，它是个体对自己或别人不合理的评价，其典型特征是以某一件或某几件事来评价自身或他人的整体价值。糟糕至极是一种对事物的可能后果非常可怕、非常糟糕、甚至是一种灾难性的预期的非理性观念。因此，具有不恰当的认知方式的人容易受情绪的困扰，容易出现心理问题，严重时导致精神障碍。

（三）心理活动特点

1．心理活动强度是指对较突然与强大的精神刺激的抵抗能力，不同的人在遭遇同样的精神刺激时，反应各不相同，抵抗力低的人往往反应强烈，并容易遗留后患，最终导致精神障碍；抵抗力强的人虽有反应，但不强烈，不会致病。

2．心理活动耐受力是指对慢性的、长期的精神刺激的耐受力。耐受力差的人处在慢性精神折磨（生活中的挫折）下出现心理异常，个性改变，精神不振；耐受力强的人对慢性折磨虽有某种程度的痛苦，但不影响其正常的社会功能，甚至把不断克服困难当作强者的象征，最终不会导致精神障碍。

三、社会因素

1．社会支持系统指的是个人在自己的社会关系网络中所能获得的、来自他人的物质和精神上的帮助和支援。一个完备的支持系统包括亲人、朋友、同学、同事、邻里、老师、上下级、合作伙伴等等，有时还包括由陌生人组成的各种社会服务机构。每一种系统都承担着不同功能，亲人更多的可能是物质和精神上的帮助，朋友较多承担着情感支持，而同事及合作伙伴则是业务方面交流。每个人都有局限性，没有一个人能独自解决所有的麻烦，良好的社会支持系统，可以使压力事件的强度相对降低，减少患精神障碍的机率；不好的支持系统，可以使压力增强，增加患精神障碍的机率。

2．负性生活事件人在生活中由于人际关系、职业特点、爱情婚姻等会出现一些生活事件，这些事件中对人带来消极情绪的称为负性生活事件，研究结果显示，日常生活积累的困难比较大的生活事件更能影响健康。

3．灾害事故灾难性事故通常直接危及人的生命、自尊、或失去生活与情感支柱等，如地震、洪水、火灾、车祸、亲人猝死等，这些强烈而急剧的应激事件，会引起人的短暂或持久的精神障碍。

4．环境因素不断恶化的自然环境，空气污染、交通拥挤、噪音等，可增加心理和躯体的应激。同时，社会环境中的人际关系紧张、就业压力、物价上涨等因素也增加人的心理负担。自然环境与社会环境中的不良因素均可导致心身疾病、神经症等精神障碍。

5．社会文化社会风俗、民族文化、宗教信仰、生活习惯等也与精神障碍的症状密切相关，会导致与文化相关的精神障碍，如印度尼西亚、马来西亚等东南亚国家的缩阳症，日本冲绳岛的矮奴症（EMU）、加拿大森林地区的冰神附体症（Wililge）等都与当地文化有密切关系。

第二节精神障碍的分类系统

精神障碍的分类是将各种复杂的精神症状和临床现象，以一定的标准和目的给予分类和整理，将各种精神症状根据症状的分类、临床特点、病程和转归的内在规律性，组合为不同的症状群，并将其标定为特定的精神障碍。

现今在中国精神病学界使用的精神障碍分类系统有三种，分别介绍如下：

一、世界卫生组织精神障碍分类系统

WHO公布的《疾病及有关健康问题的国际分类（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD）》，简称国际疾病分类，目前已出版到第10版（1992年），简称ICD-10，包括各科疾病，第5章是关于精神障碍的分类，为欧亚多数国家采用。

主要类别如下：

F00～F09器质性（包括症状性）精神障碍（含痴呆）

F10～F19 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍（含酒、药物依赖）

F20～F29 精神分裂症、分裂型及妄想性障碍

F30～F39 心境（情感性）障碍

F40～F49 神经症性、应激性及躯体形式障碍（含焦虑、强迫和分离性障碍等）

F50～F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征（含进食障碍、睡眠障碍、性功能障碍）

F60～F69 成人的人格与行为障碍

F70～F79 精神发育迟滞（智力障碍）

F80～F89 心理发育障碍[弥漫性发育障碍（含孤独症）、言语和语言发育障碍、学习技能障碍等]

F90～F98 通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍（多动性障碍、品行障碍、抽动障碍等）

F99 待分类的精神障碍

二、美国精神障碍分类系统

美国的精神障碍分类系统称为《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM），1994年出版了第四版（DSM-IV）。DSM-IV系统将精神障碍分为17大类：

1．通常在儿童和少年期首次诊断的障碍

2．谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍

3．由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍

4．与成瘾物质使用有关的障碍

5．精神分裂症及其他精神病性障碍

6．心境障碍

7．焦虑障碍

8．躯体形式障碍

9．做作性障碍

10．分离性障碍

11．性及性身份障碍

12．进食障碍

13．睡眠障碍

14．未在他处分类的冲动控制障碍

15．适应障碍

16．人格障碍

17．可能成为临床注意焦点的其他情况

美国DSM-IV诊断系统提出了五轴诊断，从生物、心理、社会三个方面整体地做出判断。

第I轴：精神症状，可能为临床关注焦点的其他状况。用来报告各种疾患或状况，但人格疾患及智能低下除外。常见的第I轴违常包括抑郁、焦虑、双相障碍、多动症、精神分裂症等。

第II轴：人格障碍及智力障碍。第II轴通常有偏执型人格障碍、分裂型人格障碍、反社会型人格障碍、精神发育迟滞。

第III轴：躯体状况，以多种方式与精神障碍具有相关性。

第IV轴：可能影响精神障碍的诊断、治疗及预后的心理、社会或环境问题。

第V轴：对患者社会功能之整体评估。使用的工具为GAF(Global Assessment of Functioning Scaling)，由1到100分，分数越高表示功能越好。

三、中国精神障碍分类系统

中国精神障碍分类及诊断标准（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD）2001年出版了第3版（CCMD-3）。CCMD-3 采用0～9位编码进行分类，分类原则上是参照ICD-10的标准，又考虑到中国的实际情况，将常见的精神障碍分为10大类：

0．器质性精神障碍

1．精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍

2．精神分裂症和其他精神病性障碍

3．情感性精神障碍（心境障碍）

4．癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症

5．心理因素相关生理障碍

6．人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍

7．精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍

8．童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍

9．其他精神障碍和心理卫生情况

思考与练习

刘某，女，46岁，8个月前无原因地担心、紧张、出汗、坐立不安，以“广泛性焦虑”收住院。与丈夫结婚近20年，原来丈夫有份工作，10年前下岗，丈夫找工作挑三拣四，好的工作找不到，差的工作看不上，曾做过许多小生意均以赔钱而告终，去年又把家里改装成棋牌室，家俱等无法放置自己看到心里就烦，结果仍是经营不好。近10来家里所有开支均由患者的工资支付。儿子刚刚从部队退伍，工作还无着落。患者不敢跟自己的亲人讲这些情况，当初与丈夫结婚家人强烈反对。并且为了面子，在外强装幸福，自己的痛苦从来不向任何人诉说。患者性格敏感、要求完美，总是担心别人看不起自己。患者2年前被诊断为“”风湿性关节炎”，经治疗后疼痛减轻，现时而疼痛，认为看病花销太大，尽量不用药，经常忍受疼痛。

1．分析该患者罹患精神障碍的原因？

2．根据美国五轴诊断系统，分析该患者各轴的表现。