华西麻醉病例讨论
麻醉病例讨论示范
“杜非合剂”引起神经精神症状 1 例四川大学华西医院麻
醉科（成都 610041）吴嘉宾刘斌病史摘要
患者女， 23岁，因“转移性右下腹疼痛 2天”以“急性阑尾炎”收
入院。查体：一般情况较好，体温 38C，心、肺正常。右下腹压痛、
反跳痛明显。实验室检查白细胞升高，肾功、生化正常。拟在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
麻醉前未使用麻醉前用药。病人入室监测心电、血压、脉搏血氧饱和度后行T11-12穿刺，穿刺顺利，向头侧置管3cm给予试验量3ml 测试平面无误后，给予足量局麻药，麻醉平面稳定在 T5-L 2, 病人心电无改变、血压轻度下降后恢复，脉搏血氧饱和度一直维持在 97% 以上。
手术开始前因病人紧张，静脉给予杜冷丁 25mg异丙嗪50mg并面罩给氧。病人烦躁不安，伴有肢体不自主运动，给予安定10mg无效，持续5分钟，缓慢静脉给予异丙酚100mg后，病人入睡，症状消失，醒来后恢复正常。测试麻醉平面无改变，追加局麻药后顺利手术。烦躁期间脉搏血氧饱和度正常。
体会
硬膜外麻醉中静脉辅助应用“杜非合剂”导致精神症状在老年病人中较为
常见，而在年轻病人中鲜有报道。本例所发生的精神异常与使
用异丙嗪有确定的关系
异丙嗪是吩噻嗪类药物，具有不同程度的镇静和镇吐作用，与哌替啶合用
称“杜非合剂”，是常用的硬膜外麻醉的辅助用药。当其在中枢阻滞黑质纹状体多巴胺受体，就使该部位的兴奋性递质乙酰胆碱在功能上处于相对优势，导致基底神经节功能紊乱，引发锥体外系症状。本病例术前没有运用苯巴比妥及抗胆碱药物，病人无基础镇静作用，中枢胆碱能系统没有受到抑制。术中使用异丙嗪 50mg和杜冷丁 25mg 后，加之病人对中枢多巴胺系统抑制剂较为敏感，产生了锥体外系不
良反应，而导致烦躁。静脉给予安定治疗，由于安定起效较慢，短期内无确切疗效；给予异丙酚后，大脑皮层受到全面抑制，病人情绪逐渐稳定。通过本病例我们体会到：①硬膜外麻醉前常规应用巴比妥类镇静药，不仅可以降低局麻药的毒性反应，还可以减少此类副作用的发生。②术中发生此类精神症状后，应保证充分的氧供，维持基本生命体征的稳定。③给予超短效的静脉麻醉药如异丙酚，可以迅速消除症状，但剂量不宜过大，同时应注意呼吸和循环功能的监控。
华西麻醉病例讨论-5
女，47岁，因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会阴部包块作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院，术前一般情况良好，麻醉选择持续硬膜外麻醉，经腰3~4穿刺，穿刺顺利，但置管时病人出现异感，加药后有麻醉平面，但效果不好，20分钟后翻身重新穿刺，用联合硬膜外包准备作腰麻，但穿刺时始终无脑脊液回流，经调整后硬膜外置管顺利，麻醉显效后，在截石位下施行会阴部包块切除术，手术经历四小时三十分，术中生命体征平稳，术毕平安返回病房。第二天病人下床活动时发现右脚无力，立即用
麻醉疑难病例讨论记录1
麻醉疑难病例讨论记录 内容关于术中补液的讨论时间2017.01.18 地点麻醉科办公室主持人孙柳生记录人杨善林 参 加 人 员 麻醉科住院医师徐琴琴：麻醉病人术中补液，应包括以下三大部分：①病人进手术室后短时，即补禁食禁水期间的丢液；②手术开始后，每小时应补人：a．不显性丢水；b．术野蒸发量；c．渗入第三间隙的液体；③视具体情况应补的液量：a．小量失血，以液代血。较多量的失血，须补液及适量补血。b．麻醉引起的血管扩张，应适量补液以保持正常至低循环量（大约是500ml）。 麻醉科住院医师颜查根：小儿术中补液： 一、手术期间输液 1、正常维持液量：正常维持量（ml）=每小时需要量×估计手术时间。 2、术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量（ml）=禁食时间×每小时需要量，此部分液体可在第一小时输入1/2，第2、3h各输入1/4。 3、麻醉丢失量：麻醉后的血管扩张、不显行失液。 4、手术创伤所致液体丢失：一般按小手术补充2ml/（kg/h）；中等手术4ml/（kg/h）；大手术6ml/（kg/h）；腹腔大手术可达15ml/（kg/h）。 5、电解质需要量：每100ml水需要量应补充电解质：Na+2.5mmol,K+ 2.5mmol,CL- 5.0mmol。 二、液体选择 输1%～2%葡萄糖平衡液（可自配），可提供适当的热量和液体，也可手术开始时用5%GS平衡液输注，输完250～500ml后改用平衡液输注，可以满足术前失液、术中维持及第三间隙失液的需要。 三、估计血容量、失血量及其补充 a、估计病儿血容量（EBV）：新生儿80mg/kg，婴儿75ml/kg，小儿70ml/kg，肥胖小儿65ml/kg。 b、计算最大允许失血量（MABL）：MABL=EBV×（病儿Hct-30）/Hct，如失血量＜1/3MABL,补平衡液:失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补充,适当加用血液或平衡液;失血量＞MABL,则必须输血。 c、补充：输注平衡液与失血量之比为3∶1，胶体液与失血量之比为1∶1。 对估计手术出血量较多的手术，麻醉中保证静脉通畅，手术开始即可输血，先按10ml/kg补充，并根据出血情况调整输血速度。 四、补液监测 对出血较多的手术，应严密监测血压、脉搏、外周静脉充盈度及囟门下陷等，保持尿量在1～2ml/（kg/h），必要时监测CVP。 麻醉科主治医师何家启：成人补液： (1) 禁食禁水的补充：开始禁食禁饮至手术当天早晨为止，在此期间只有水分的丢失而无补充，应在病人入手术室后、麻醉开始前的短时间内予以补入。其丢失量的补充为： ①按0.7ml/kg计量。
病例讨论 CSA09_全国麻醉学年会讲者文稿
2009 年中华麻醉年会投稿 作者姓名：童传耀, 医学博士 (Name in English: Chuanyao Tong, MD.) 工作单位：美国威克大学麻醉科 Dept. of Anesthesiology Wake Forest University Health Science Medical Center Blvd, Winston-Salem, NC 27157, USA 邮编： 2715719107 USA (美国) 美国联系电话： (336) 716-4498 电子邮件地址： cyt970@https://www.360docs.net/doc/8a16849443.html, 论文标题：围术期严重肺栓塞的诊断和抢救治疗 Intraoperative massive pulmonary embolism-diagnosis and resuscitation 论文分类：临床麻醉病例讨论 (PBLD-problem based clinical discussion）
Intraoperative massive pulmonary embolism: diagnosis and resuscitation Chuanyao Tong, MD, Dept. of Anesthesiology, Wake Forest University Health Science, Winston-Salem, NC 27157, USA Objective: After attending this case, the participants will be able to: 1. Understand the circulatory changes associated with intraoperative acute massive pulmonary embolism. 2. Learn the diagnosis modalities for intraoperative pulmonary embolism. 3. Understand the optimal hemodynamic management, the vasopressors and fluids to maximize the survival possibility. 4. Discuss other treatment options and prevention strategy. Stem Case: A 77 years old white female fell 3 days ago and was scheduled for left humeral open reduction and internal fixation (ORIF) and left hip replacement. PMH: hypertension, type 2 diabetes, hyperlipidemia, hypothyroidism. SH: living with dementia husband, active and golfing regularly. Nonsmoker. PE (in ER): BP126/63, HR67, RR22, T95.3, SaO298% in room air. X-ray remarks: 1) complex humeral head and neck fracture with anterior displacement, and 2) mild displaced left femoral neck fracture. Labs: HH 13.4/38.9, Platelet 309; electrolytes were normal, Glucose 194. EKG: SR 80, borderline LAD (left axis deviation). Stress echocardiogram was negative in 1997. Disposition: the patient was admitted to orthopedic floor, continuing her chronic medications, and heparin 5000 u was started, sc bid. On the day of surgery, a left interscalene brachial plexus catheter and a lumbar plexus block were performed with total of 0.5% bupivacaine 55 ml for postoperative analgesia. General anesthesia was induced by iv propofol (100 mg), fentanyl (150 mcg), and rocuronium (50 mg). The patient’s intubation (7.0 ETT) was confirmed by ETCO2 and equal bilateral breath sounds, and maintained with 0.5% isoflurane in O2/air. Shortly after induction, her blood pressure was trending down to 80/45 mmHg, no changes in heart rate and SaO2, which responded to ephedrine (10 mg) and phenylephrine (120 mcg), then iv hetastarch 500 ml was started. ?Is this common in elderly patient? ?What could be the differential diagnosis? As planned preoperatively, a 2nd iv and a radial arterial line were placed, the patient was moved from stretcher to OR table, turned to right lateral position (20 min later). Arterial BP was again decreased to 75/40 mmHg with HR 95. This time, it did not respond to ephedrine (35 mg) and phenylephrine (600 mcg). The resident was watching the vital signs, noticed SaO2 was 80% with an ill looking ETCO2 waveform (22-27 mmHg). Immediately gave epinephrine (100 mcg, iv) and started hand bagging with 100% O2… ?What would be the differential diagnosis again? ?Which therapy should be initiated? Breath sounds and ETT position were re-checked, a chest x-ray ordered immediately, and TEE called. Meanwhile, the patient was turned to a supine position and started neophenylephrine and epinephrine
麻醉科规章制度
麻醉科规章制度 一、麻醉记录单管理制度： １、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写。 ２、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。 ３、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。
二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度： １、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。 ２、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。 ３、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。 ４、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。 ５、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。 三、麻醉药品管理制度： １、专人负责管理，定期检查、领取。 ２、毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。 ３、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。 ４、麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。 5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。 四、麻醉机和仪器管理制度： １、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。 ２、麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。 ３、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，
发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。 ４、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。 五、消毒制度： １、麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。 ２、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。文秘114版权所有! ３、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。 ４、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。 六、交接班制度： １、主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。 ２、交接抢救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况。 ３、主班负责日间急诊手术病人的麻醉工作和科内院内抢救工作。 ４、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。 七、麻醉恢复室工作制度： １、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、?麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。
麻醉科规培医生疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录 时间：2016.1.7 地点：麻醉科示教室 参加人员： 主持人： 记录人： 病例简介：男性，77岁，体重70kg，,以“右股骨颈骨折”入院，入院诊断：1、左股骨颈骨折2、冠心病心肌梗塞3、支气管哮喘4、高血压”。既往病史：患者8年前诊断心梗在外院治疗(具体用药不详），有6年的高血压病史，平时不规律服用降压药（硝苯地平缓释片），自诉血压控制可，有数年的哮喘病史，每年春秋季节发作，发作时自服药物治疗（药名不详，今年没有发作）。 入院前患者生活自理，能胜任轻体力劳动，偶有咳嗽咳痰，入院血压：156/82 mmHg 心率85次/分，实验室检查血常规、肝肾功、电解质、血气基本正常，心电图心脏彩超及心肌酶谱实验室检查报告如下： 麻醉经过:16时05分入室，测血压200/80mmHg，心率86次，SPO296%，心电监护如下，给咪唑安定1mgiv，乌拉地尔5mgiv ,硝酸甘油0.5ug/kg.min泵注，,局麻下行左桡,动脉穿刺置管，有创血压监测(穿刺后及测血气基本正常)，0.33%罗哌卡因15ml+2%利多卡因5ml行右侧髂筋膜注射，16：20血压162/68mmHg,心率82次/分，SPO297%，右侧卧位，L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉（重比重0.5%布比卡因2ml)，麻醉平面T10,16:40手术开始，16:53血压下降99/56mmHg，停止硝
酸甘油，给麻黄碱6mg,血压维持在130-150/60-85mmHg，术中输注甲强龙80mg+0.9%氯化钠100ml静滴，18:49分手术结束，术中共输注液体1450ml(晶体550ml，聚明胶肽500ml,，红悬2单位），出血约300ml，尿量400ml。术毕带静脉止痛泵（舒芬太尼150ug+昂丹司琼4mg+0.9%氯化钠至100ml）回病房。术后第一天回访，患者生命体征平稳，镇痛效果良好，无特殊不适。目前患者一般情况可，近日出院 问题：1、对于这样极高危的患者，家属及本人强烈要求手术，作为麻醉医生的我们该怎么办？如何规避风险？ 2、术前还需要做哪些检查？ 3、术中有哪些不足？假如术中再发心梗该如何处理？ x'x发言： 复习病史，患者8年前有心梗病史，治愈后长期服用药物巩固，没有介入或者搭桥的治疗史，近年来有没有再次心绞痛发作的情况不得而知。此次入院没有做冠脉的相关检查，但是冠心病的诊断是成立的，而且通过心肌酶谱的检查，心急缺血是存在的，不过诱发心急缺血的原因，可能是疼痛，焦虑，恐慌导致心脏负担加重引起，所以适当的镇痛，镇静，骨科牵引可以降低心脏的氧号，对心急缺血有帮助。Xx发言： 通过心脏彩超的显示，患者心功能情况相当不乐观，由于心肌梗塞后的心肌细胞坏死，心肌纤维功能失调，心脏收缩舒张功能障碍，传导异常，心肌重塑等作用，结合BNP检查，患者的心衰诊断是成立的，
麻醉疑难病例讨论记录
麻醉疑难病例讨论记录
a、估计病儿血容量（EBV :新生儿80mg/kg，婴儿75ml/kg，小儿70ml/kg，肥胖小儿65ml/kg。
①上腹部：10-15ml/kg. ②颜面、颈、胸、下腹、四肢部位，按5-10ml/kg计算。 ③脑外手术，可不额外补给， 用乳酸林格液或生理盐水都可以。 (3) 不显性丢液及术野蒸发丢液其估计丢失量为： ①一般需补液量：每小时3-4ml / kg ②若病人出汗或有发热，须适量加量补入。 ③补液种类：5%葡萄糖液内加入1/2、1/3或1/4生理盐水。汗多的病人可输乳酸林格掖或生理盐水。 (4) 失血量的体液补充视失血多少而定补液的种类及补入量。 ①若失血量不足全身血量的10%,单纯用乳酸林格液或生理盐水即可补充。补充量视失血量而定，失血量＜5%寸，以等量液体补人，失血量＜10%而＞5%时，须补入3倍的失血量。同时测血细胞比容，若其值不足25%?30%,应适量补血。 ②大量失血 (5) 麻醉所致血管扩张时的补液全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻，皆可使全身血管或麻醉范围内的血管扩张，血压因而波动。此时可适量补液，使血压恢复或接近血压原水平即可。一般用乳酸令格液或生理盐水。 麻醉科主治医师主任医师李俊英：老年人对失血及低血容量耐受力较差，术中需保持稳定的血压，应及时给予输血补液，输血有利于保持循环功能的动态稳定。总的来说，术中补液要根据血压、心率、尿量、HCT CVP(有条件的地方)等指标综合分析来决定 患者术中的数量和种类。要分病人，病情和麻醉方式，外伤烧伤致大量失血失液又急需手术
直接补血，并要根据血压、心率、尿量、HCT CVP（有条件的地方）等指标综合分析来 决定患者术中的需补液数量和种类，慢性病人根据术中失血失液情况相应补充全血，血液制品，液体等，无特殊。小儿，老年病人（包括长期慢性病至多器官衰竭的病人）应注意补液速度种类少用或不用盐水。全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻，皆可使全身血管或麻醉范围内的血管扩张，血压因而波动。此时可适量补液，使血压恢复或接近血压原水平即可。一般用林格氏液或生理盐水。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）
肺心病患者的麻醉——病例讨论总结小结
肺心病人的麻醉 肺心病最常见者为慢性缺氧缺血性肺源性心脏病，由肺部或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心衰竭。 一、肺心病临床表现： 1.症状： 1)慢性咳嗽、咳痰或哮喘 2)乏力 3)呼吸困难 4)指端、口唇及口唇四周呈青紫色 2.体征： 肺气肿表现：桶状胸，肺部叩诊呈过清音，听诊呼吸音低，可有干湿罗音，心音轻，颈静脉怒张 3.可能并发呼衰和心衰 1)呼吸衰竭： a)紫绀 b)心悸胸闷 c)低氧血症 d)高碳酸血症 2)心力衰竭：多发生在急性呼吸道感染后 a)右心衰竭症状：心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心、呕吐 b)体征： 颈静脉怒张，心率增快 心前区奔马律 各种心律失常，特别是房性心律失常 肝肿大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性 水肿和腹水 休克 二、病理生理 1.支气管病变：支气管粘膜炎变、增厚、分泌亢进、纤毛上皮损害；细支气管平滑肌 肥厚、管腔狭窄。 2.肺泡病变：肺泡内残气量增多、压力增高，肺泡过渡膨胀，肺泡壁断裂、融合成形 成肺气肿。 3.肺血管病变：反复发作支气管周围炎及肺炎；炎症波及动脉，出现肺细动脉肌化， 中膜肌肥厚。 4.心脏病变：右心室肥大、室壁增厚；心腔扩张、肺动脉圆锥膨隆、心肌纤维有肥大 和萎缩。 三、辅助检查 1.X线检查 1)肺气肿 2)肺动脉总干弧突出 3)心力衰竭时可有全心扩大 2.心电图 1)右心室肥大表现
3.心超 1)肺总动脉舒张期内径明显增大，右肺动脉内径增大 2)三尖瓣返流及右室收缩压增高 3)肺动脉高压： mPAP 静息时 > 25mmHg或运动时 > 30mmHg；PCWP 或PLA ≤ 15mmHg， PVR > 3mmHg/L/min 四、治疗 1.急性期治疗：控制呼吸道感染 2.改善呼吸功能 1)缓解支气管痉挛 2)清除痰液、畅通呼吸道 3)持续低浓度（24%～35%）给氧 3.控制心力衰竭 1)利尿剂 2)在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，且在缺氧患者中易出现毒性反应。 3)血管扩张剂 4)多巴胺和多巴酚丁胺 4.有效控制感染的情况下，可短期大剂量应用肾上腺皮质激素 5.肺动脉高压治疗 1)低流量氧疗 2)利尿强心 3)抗凝 a)减少肺循环栓塞形成 b)华法令、肝素、阿斯匹林 4)扩血管 a)钙拮抗剂（CCB） b)ACEI：以肺血管收缩为主要原因 c)前列环素类似物（PGI/PGE） d)一氧化氮（NO）吸入 e)内皮素受体A拮抗剂 f)磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）西地那非 g)血管活性肠肽（VIP） 5)球囊房间隔造口术 6)心肺移植 7)基因治疗 五、肺心病人的麻醉 1.麻醉血流动力学控制目标 1)保持合适的前负荷 2)保证适宜的体循环阻力，不能太低 3)保持心肌收缩力（特别是右心室），以保证心输出量 4)避免肺循环阻力增高 a)低氧（低氧是引起肺毛细血管收缩的强烈刺激因素） b)高碳酸血症 c)酸中毒
华西麻醉病例讨论
麻醉病例讨论示范 “杜非合剂”引起神经精神症状 1 例四川大学华西医院麻 醉科（成都 610041）吴嘉宾刘斌病史摘要 患者女， 23岁，因“转移性右下腹疼痛 2天”以“急性阑尾炎”收 入院。查体：一般情况较好，体温 38C，心、肺正常。右下腹压痛、 反跳痛明显。实验室检查白细胞升高，肾功、生化正常。拟在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。 麻醉前未使用麻醉前用药。病人入室监测心电、血压、脉搏血氧饱和度后行T11-12穿刺，穿刺顺利，向头侧置管3cm给予试验量3ml 测试平面无误后，给予足量局麻药，麻醉平面稳定在 T5-L 2, 病人心电无改变、血压轻度下降后恢复，脉搏血氧饱和度一直维持在 97% 以上。 手术开始前因病人紧张，静脉给予杜冷丁 25mg异丙嗪50mg并面罩给氧。病人烦躁不安，伴有肢体不自主运动，给予安定10mg无效，持续5分钟，缓慢静脉给予异丙酚100mg后，病人入睡，症状消失，醒来后恢复正常。测试麻醉平面无改变，追加局麻药后顺利手术。烦躁期间脉搏血氧饱和度正常。 体会 硬膜外麻醉中静脉辅助应用“杜非合剂”导致精神症状在老年病人中较为 常见，而在年轻病人中鲜有报道。本例所发生的精神异常与使 用异丙嗪有确定的关系 异丙嗪是吩噻嗪类药物，具有不同程度的镇静和镇吐作用，与哌替啶合用
称“杜非合剂”，是常用的硬膜外麻醉的辅助用药。当其在中枢阻滞黑质纹状体多巴胺受体，就使该部位的兴奋性递质乙酰胆碱在功能上处于相对优势，导致基底神经节功能紊乱，引发锥体外系症状。本病例术前没有运用苯巴比妥及抗胆碱药物，病人无基础镇静作用，中枢胆碱能系统没有受到抑制。术中使用异丙嗪 50mg和杜冷丁 25mg 后，加之病人对中枢多巴胺系统抑制剂较为敏感，产生了锥体外系不 良反应，而导致烦躁。静脉给予安定治疗，由于安定起效较慢，短期内无确切疗效；给予异丙酚后，大脑皮层受到全面抑制，病人情绪逐渐稳定。通过本病例我们体会到：①硬膜外麻醉前常规应用巴比妥类镇静药，不仅可以降低局麻药的毒性反应，还可以减少此类副作用的发生。②术中发生此类精神症状后，应保证充分的氧供，维持基本生命体征的稳定。③给予超短效的静脉麻醉药如异丙酚，可以迅速消除症状，但剂量不宜过大，同时应注意呼吸和循环功能的监控。 华西麻醉病例讨论-5 女，47岁，因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会阴部包块作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院，术前一般情况良好，麻醉选择持续硬膜外麻醉，经腰3~4穿刺，穿刺顺利，但置管时病人出现异感，加药后有麻醉平面，但效果不好，20分钟后翻身重新穿刺，用联合硬膜外包准备作腰麻，但穿刺时始终无脑脊液回流，经调整后硬膜外置管顺利，麻醉显效后，在截石位下施行会阴部包块切除术，手术经历四小时三十分，术中生命体征平稳，术毕平安返回病房。第二天病人下床活动时发现右脚无力，立即用
麻醉～病历分析(1)
食管癌根治术麻醉一例病例分析 1.临床资料 患者赵俊才,男,52岁,因剑突下腹痛２周余于２０１５年０５月０６日１１：００步行入院。自诉于约2周前无明显诱因下出现腹胀,腹痛,伴于剑突下,进食粗食及刺激食物后疼痛加重,程度轻-中度,能忍受,时有放射至肩部,无恶心呕吐,无呕血及解黑便现象,未做处理,腹痛无缓解来诊。入院查体：Ｔ３６.５°Ｃ，Ｒ２０次／分，Ｐ５８次／分，ＢＰ１５２／９６ｍｍｈｇ。体重５３ｋｇ，身高１６０ｃｍ。神清，对答切题，无贫血貌。心肺听诊无特殊。入院完善相关检查，血常规，肝肾功能，血脂，心肌酶，电解质，凝血功能，输血前五项，ＣＥＡ，ＡＦＰ均未见异常。胸部ＣＴ未见异常。胸片未见异常。腹部ＣＴ提示肝内肝管小结石。腹部泌尿系彩超提示：双肾多发结石。心脏彩超未见明显异常。心电图提示：窦性心动过缓。胃镜下病理检查回报：食管下段鳞状细胞癌。外科做好术前讨论后，完善相关准备 于２０１５年５月１５日０８:４０送手术室，在气管插管全麻下行食管癌根治术。术程顺利。麻醉满意。于１６:３０拔管安返病房。经外科治疗后于２０１５年６月１日出院。２.麻醉管理与监测 术前３０分钟肌注苯巴比妥注射液１００ｍｇ，阿托品０．５ｍｇ。入室监测血压，脉搏，呼吸，心电图，脉搏血氧饱和度，呼吸末二氧化碳浓度。予咪哒唑仑，丙泊酚，芬太尼，维库溴胺快速诱导插管，准备插管前心率降至５１次／分，予阿托品０．５ｍｇ静推后心率上升，插管顺利，生命征平稳。术前建立深静脉通道。术中麻醉机机控呼吸，丙泊酚微量泵（视血压在安全用量范围调节速度），瑞芬太尼微量泵。芬太尼和维库溴胺单次给药维持。术中密切关注手术进程，适当调整麻醉深度。适时监测中心静脉压，调整补液，减轻心脏负荷，预防心衰。术中麻醉平稳，生命征波动不大，术程5小时25分钟，术后40分钟平静拔管安返病房。术后PCIA。 3.分析讨论 食管手术中最常见的为食管切除术。对于此类麻醉我有以下看法。 （1）术前准备及用药因为此类病人基本会因为进食困难，而发生营养不良，一般情况差。长期进食不足，还可引起脱水，血容量不足，电解质紊乱，比如低钾低镁血症。甚至低蛋白
麻醉科规培医生疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录 时间:2016.1.7 地点:麻醉科示教室 参加人员: 主持人: 记录人: 病例简介:男性,77岁,体重70kg,,以“右股骨颈骨折”入院,入院诊断:1、左股骨颈骨折2、冠心病心肌梗塞3、支气管哮喘4、高血压”。既往病史:患者8年前诊断心梗在外院治疗(具体用药不详),有6年的高血压病史,平时不规律服用降压药(硝苯地平缓释片),自诉血压控制可,有数年的哮喘病史,每年春秋季节发作,发作时自服药物治疗(药名不详,今年没有发作)。 入院前患者生活自理,能胜任轻体力劳动,偶有咳嗽咳痰,入院血压: 156/82 mmHg 心率85次/分,实验室检查血常规、肝肾功、电解质、血气基本正常,心电图心脏彩超及心肌酶谱实验室检查报告如下: 麻醉经过:16时05分入室,测血压200/80mmHg,心率86次,SPO296%,心电监护如下,给咪唑安定1mgiv,乌拉地尔5mgiv ,硝酸甘油0.5ug/kg.min泵注,,局麻下行左桡,动脉穿刺置管,有创血压监测(穿刺后及测血气基本正常),0.33%罗哌卡因 15ml+2%利多卡因5ml行右侧髂筋膜注射,16:20血压162/68mmHg,心率82次/ 分,SPO297%,右侧卧位,L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉(重比重0.5%布比卡因2ml),麻醉平面T10,16:40手术开始,16:53血压下降99/56mmHg,停止硝 酸甘油,给麻黄碱6mg,血压维持在130-150/60-85mmHg,术中输注甲强龙 80mg+0.9%氯化钠100ml静滴,18:49分手术结束,术中共输注液体1450ml(晶体
550ml,聚明胶肽500ml,,红悬2单位),出血约300ml,尿量400ml。术毕带静脉止痛泵(舒芬太尼150ug+昂丹司琼4mg+0.9%氯化钠至100ml)回病房。术后第一天回访,患者生命体征平稳,镇痛效果良好,无特殊不适。目前患者一般情况可,近日出院 问题:1、对于这样极高危的患者,家属及本人强烈要求手术,作为麻醉医生的我们该怎么办?如何规避风险? 2、术前还需要做哪些检查? 3、术中有哪些不足?假如术中再发心梗该如何处理? x'x发言: 复习病史,患者8年前有心梗病史,治愈后长期服用药物巩固,没有介入或者搭桥的治疗史,近年来有没有再次心绞痛发作的情况不得而知。此次入院没有做冠脉的相关检查,但是冠心病的诊断是成立的,而且通过心肌酶谱的检查,心急缺血是存在的,不过诱发心急缺血的原因,可能是疼痛,焦虑,恐慌导致心脏负担加重引起,所以适当的镇痛,镇静,骨科牵引可以降低心脏的氧号,对心急缺血有帮助。Xx发言: 通过心脏彩超的显示,患者心功能情况相当不乐观,由于心肌梗塞后的心肌细胞坏死,心肌纤维功能失调,心脏收缩舒张功能障碍,传导异常,心肌重塑等作用,结合BNP检查,患者的心衰诊断是成立的, 心功能在2-3级。 Xxx发言: 这个病人此次入院,心肌酶谱增高不太明显,心电图虽然有明显的ST段抬高和压低的表现,但是只有一张心电图,没有动态的演变过程,只能够考虑是陈旧性心肌梗塞后由于骨折诱发的一次心肌缺血发作,患者当时的主观表现应该详细说明一下,应该做动态检测心电图和心肌酶,有助于再次心梗的鉴别。
麻醉科疑难病例讨论
日期：2010.1.20 地点：麻醉科会议室 参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师 病例汇报：男，64岁，70公斤，行胃癌根治术，既往健康。气管内插管全麻。吸氧去氮，氧流量3L/min,SpO2达到100%，芬太尼0.2mg,静推，30秒推完，接着推依托咪酯脂肪乳20mg，30秒推完，接着推顺本阿曲库铵10mg,病人成功诱导，瑞芬太尼1mg，生理盐水稀释至4ml，取0.5mg瑞芬加入50ml丙泊酚中，靶控泵入，先以30ml/h 泵入，手术开始后先以50ml/h泵入；肌松药维库溴铵粉针8mg加入生理盐水配制50ml输入泵注入，速度20ml/h。气管插管用2%利多卡因2ml+2.5mg地塞米松喷喉后插管，插管顺利。手术期间病人生命体征平稳。手术结束前30分钟停肌松药，关腹时靶控减至30ml/h泵入，手术结束前10分钟停把控。新斯的明4mg+阿托品1mg拮抗肌松，病人清醒，连接镇痛泵（喷他佐辛注射液4ml+生理盐水共160ml)，速度3ml/h。病人拔管后呼吸良好，送回病房。半小时后，手术医师诉病人烦躁，无法平卧。最后送入ICU。 讨论：为什么会出现烦躁？如何防止或杜绝？ 左栋明：这是麻醉科一直关注的一个问题，术后烦躁原因很多，从本病例来看，停瑞芬后没有提前给止痛药可能是个诱因。 黄书畅：主要是镇痛不足引起，使用瑞芬太尼术中维持，犹豫瑞芬半衰期较短，停药后几分钟即可出线疼痛，所以要在关腹时给予舒芬或者芬太尼提前止痛。 钟军：要注重术后烦躁的问题，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃
管刺激都可以引起，从本例看还是术后镇痛不足引起，今后的临床工作中要引起重视，尽量避免术后躁动的发生。