社区卫生诊断报告

社区诊断报告

大兴农场社区卫生服务中心

社区卫生服务是以社区健康促进为基础，控制危险因素为基本手段的“综合防治”模式。社区诊断是社区开展综合防治之前，为摸清本社区慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)基本情况及危险因素，了解本社区威胁人群健康的主要慢性病的现状和其他有关情况，找出辖区的主要公共卫生问题，分析社区卫生服务的实际需求，综合确定健康优先解决问题，以及提高社区居民健康水平，为今后开展社区慢性病综合防治、制定社区疾病控制和健康促进策略与措施提供依据的方式方法。

为掌握我场社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，查明社区人群主要健康和社区卫生问题，制定社区疾病控制和健康促进策略与措施，提高社区居民健康水平，大兴农场社区卫生服务中心收集整理了自2013－2014年实际工作中社区调查及有关资料的和分析工作，现报告如下：

一、相关资料来源

1、社区基本资料：由大兴农场相关部门、大兴农场社区居民委提供。

2、患病资料来源于大兴农场社区卫生服务中心、大兴农场社区卫生服务站对居民的健康调查、免费健康体检、妇女病普查的统计资料。

3、居民危险因素和不良习惯来源于健康档案资料和通过对居民的随访调查。

二、辖区基本情况

大兴农场地处黑龙江省富锦市境内，地处七星河与挠力河交汇的三角地带，东与西丰镇、山里乡交界，南隔挠力河与853农场、红旗岭农场、饶河县为邻，北隔七星河与七星农场相望，西与富锦市宏胜乡接壤，国道建虎高速公路穿境而过。辖区总面积806.6平方公里，现有耕地面积70万亩，其中水稻田60万亩、旱田10万亩、林地9万亩。属寒温带季风大陆气候，全年平均气温2.77度，年降水量520.1毫米。

到2014年底，农场现有常住人口5925户15237人，共分为6个居民委。辖区居民主要从事种植业，居住条件良好，95%以上的居民住房为砖混结构。平均住房使用面积101m2 ，人均居住面积为39.3m2。辖区内目前有中学1所，小学1所，幼儿园1所。餐馆、商店等50余家。医疗单位：社区卫生服务中心1所，医务人员58人；社区卫生服务站1个，工作人员15人；学校托幼机构卫生室3个，卫生员3人；计划生育信息员10人，共同负责辖区内居民基本医疗、预防保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等基本公共卫生服务。通过上门走访、免费健康体检、妇女病普查等取得的资料，社区卫生服务中心已建立健康档案人数14187人，建档率90%以上。大兴农场交通发达，群众安居乐业，人口、治安相对稳定。社区医疗制度健全，运转良好，能

保障社区居民的基本医疗需求。

三、人文状况及流行病学诊断

1、人群分布：大兴农场社区卫生服务中心辖区总人口数15237人，其中健康人群约10000人、亚健康人群约4000人、患慢病人群1000人。男女比例为1.04：1，其中男性7757人，女性7480人，育龄妇女3819人，约占41%，60岁以上老年人约占16.8 %。7岁以下儿童约占比例 3.9%，2014年出生率为4.7‰，死亡率4.3‰，人口自然增长率1.3 ‰。平均期望寿命74岁。其中男性72 岁，女性76岁。

2、社区居民死因顺位：2014年目前为止辖区共死亡67人，死亡率为约4.3‰。死因顺位前5位分别是心脑血管疾病29人、肿瘤20人、泌尿系统3人、交通事故意外9人、内分泌、营养代谢系统 3 人、其它3人。

3、流行病学：社区常见慢性病患病率按照发病率高低排位依次为（高血压、胃及十二指肠疾病、脑血管病、冠心病、糖尿病、其它心血管病、结石、慢性肝病、恶性肿瘤、其它慢性病）。

另本社区有肢体、聋哑、智障、盲人等残疾病人248 名，精神残疾病人60名，虽然人数虽然人数占总人口比例不多，但因为大多属于劳动能力丧失者，对家庭的生活质量造成了较大的影响。这些人是社区康复的主要对象。

4、社区健康与疾病状况：从慢病统计情况分析，影响社区

居民健康的主要问题是高血压，其病因可能与生活方式有关，心脑血管疾病是居民死亡顺位是第一位，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，因此对居民的预防工作生活方式的干预应是重点。社区常见慢性病的阳性家族史统计学分析显示：高血压、糖尿病、肿瘤、结石的发病多与遗传有关。

四、调查情况分析：

1、居住状况：其中居住楼房占70%、平房占30%

2、、收入状况：总其中富裕户占5%、较好户占8%、一般户占80%、困难户占7%。

3、职业分布：其中纯务农53 %、养殖1%、打工16 %、经商2%、学生16%、儿童3%、其他9%。

4、饮用水情况：自来水占95%、井水占5%。

5、家庭卫生状况：其中家庭卫生好占53%、一般占45%、差占2%。

6、社区卫生管理情况：场部辖区配有室外公共厕所0座，设室外垃圾回收箱106只，配垃圾清运车6辆，社区居民委卫生保洁员及环卫工人200多人。

五、社区主要高危人群及主要危险因素分析：行为因素的分布及顺位：依次为不参加体育锻炼、生活无规律、吸烟率、饮酒率、超重、口味重、饮浓茶。

危险因素分析：与本地高发慢性病有关的主要行为危险因素是：社区居民缺少体育锻炼、生活不规律、超重、口味偏咸、吸

烟、过量饮酒、饮用水源和饮水饮浓茶习惯。

卫生问题分析：

主要疾病死因死亡率排序：脑血管病、恶性肿瘤；现患率排序：高血压、慢性胃病、结石。

社区主要高危人群及主要危险因素分析

1、60岁以上老人主要危险因素：

（1）老年动脉硬化易导致高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、椎动脉供血不足等病；（2）机体组织功能减退，免疫力下降，易患多种慢性感染性疾病；如：气管炎、肺炎、肿瘤等；（3）孤独感，常有不良心理因素，易发生抑郁症和老年性痴呆；（4）部分老年人吸烟、饮酒，不利于老年保健养生；（5）部分人健康及医学知识缺乏，有时患者为图方便直接到私人药店或个体诊所就医，而不愿到医院就医；（6）饮食习惯。

2、20岁至50岁人群主要危险因素：

（1）工作环境欠佳，收入偏低，压力大，心理不稳定。（2）对医学知识缺乏，不懂自我保健。不愿意参加体育锻炼，吸烟、嗜酒、口味偏咸、饮食不规律等因素。

3、7岁以下儿童主要危险因素：

（1）正值发育阶段，免疫功能尚未完善，易患感染性疾病和传染病。（2）无生活经验，易发生意外。

六、社区优先干预内容和干预措施

（一）社区居民就医需求：

社区居民主要就医需求：一部分为老年慢性非传染性疾病，在专科或上级医院确诊后，来医院或社区卫生服务站取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务中心平均门诊每人医疗费用为61元，平均每张处方40元。

（二）社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面95%以上，平均步行到卫生院或卫生站时间15～30 分钟。居民对社区卫生服务知晓率为85%；居民对社区卫生服务满意度为90%。

（三）实施社区干预

摸清常住人口分布，将其作为上门访视服务重点，了解掌握社区居民患病情况，分析目标人群对健康问题的态度，明确社区优先干预的健康危险因素排序，特别是主要慢性病患病情况，以此作为重点干预对象。

1、在生活方式疾病干预方面，要加强对心脑血管疾病的干预，根据本次调查社区优先干预的疾病是心脑血管疾病。它是社区疾病谱排位第一的疾病，又是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时高血压病又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素,因此，心脑血管疾病的干预特别是高血压病防治是社区首要的干预内容。我社区已开展了高血压分级管理，要在此基础上，进一步提高高血压的服药率、控制率，重点加强对35-59 岁人群，尤其是

有家族史的男性的健康干预。另外，对肿瘤的一级预防即工作生活方式的干预应作为健康教育的重点。

A、发生高血压的主要危险因素是高盐和肥胖。正常人每年需要测一次血压，高血压病人应终身治疗。控制体重在理想值内；经常进行中等量的有氧运动；饮酒量少于1两/日（白酒）；对其他心血管病的危险因素如高血脂、吸烟要更积极地干预；避免口服避孕药。

B、调查发现，一般高血压患者远远超过我社区已知有高血病史者，说明高血压漏诊较多，应落实好医院内科门诊35岁以上首诊病人常规血压测量制度。既往高血压患者中，不服药的占半数以上，这可能是导致本地脑血管病死亡率偏高的主要原因之一，医院及社区卫生服务站内可建立健康教育咨询机制，组织为病人开展高血压病防治讲座。

C、提供测量血压、指导用药等家庭保健服务，具体见本中心制定的《家庭病房签约合同》。

2、在健康干预方面：确立语言简单易懂，能为公众所接受，能影响人们态度和行为的宣传主题，采用多种方式(广播电视、网络、散发宣传单，电视讲座等)多种渠道的形式和措施对居民进行健康教育，充分利用卫生院的健康教育宣传栏、黑板报等张贴宣传资料；通过组织居民开设健康教育课；责任医生上门服务时分发健康教育资料，开展针对性健康宣教，指导居民保持健康的生活方式：保持家庭卫生、保持良好的心理状态、每年进行健康体检、欲

婚青年参加婚前体检、待孕妇女参加孕前检测、怀孕妇女参加定期的孕期检查和高危筛查等，以提高人群的健康水平。

3、在危险因素干预上，工作重点是以运动、限盐、合理膳食为重点，社区设有活动器械和活动场所，有利于推广运动防病，卫生服务站的责任医生应多指导老年人科学运动，积极推广适当运动的概念，限盐是危险因素干预的另一重点，应对居民进行限盐干预的健康教育活动，使群众明白不良的生活方式对健康的危害。同时加强戒烟、限酒、降体重、不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等方面和宣教和管理。

（1）、社区多提供适当、免费的运动健身器材和场地，提供一些简单的讯息让社区居民能够知道运动的重要性；建议在各个居委会能够在居民居住比较集中的地方多建一些健身场地，满足广大居民的需求。

（2）、盐摄入量少于6克/天；

（3）、合理膳食膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食物多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油、盐、特别是动物脂肪。

七、社区干预评价

由于此项工作开展时间短,还无法评价社区干预的效果。我们将在今后的工作中把干预活动开展后的情况与制定的目标和工作计划相比较，检查每项干预活动的目标是否达到覆盖的人群及人群对活动的态度和满意度，以及干预活动是否按计划开展情况，是否有

可行性，关注目标人群的知识、态度和行为的改变情况、环境改变情况、疾病及其危险因素的变化情况，然后进行综合评价。

八、社区诊断小结：

为了提高社区居民的健康水平和健康知识及对危险因素的认识，并能够采取良好有效的措施予以预防，大兴农场社区卫生服务中心本次的社区诊断共走访、调查了4872户、12037人，历经二个半月才完成并进行了统计分析后，作出了以下的社区诊断：

1、本社区的主要卫生问题：

A、主要疾病：高血压、糖尿病、心血管疾病、结石（泌尿系和胆系）、骨质增生、乙型肝炎、支气管炎、慢性胃炎、慢性肾炎（肾功能不全）等

B、主要危险因素：饮食习惯、缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒、家境贫困等。自来水水垢可能是结石的诱因。

2. 需要的主要卫生服务：

社区居民希望能得到更好的区域卫生服务，定期体检，降低医疗费用等。

3、今后工作重点：

在农场党委的支持下，利用中心－站－责任医生三级医疗保健网，依靠社区医生队伍，推广全科医疗服务。针对当地高发疾病，加强社区卫生服务中心内涵建设，加强部门协调和社会支持力度，积极开展社区综合防治工作。利用健康小屋的自检自测和健康教育宣传培训，加强卫生宣教力度，普及健康知识教育，提