房颤患者抗凝治疗普遍不足！而这易引发卒中
房颤患者抗凝治疗普遍不足！而这易引发卒中
美国杜克大学医学中心的Ying Xian博士等人发现，对于发生急性缺血性卒中的房颤（atrial fibrillation，AF）患者，卒中前的抗凝治疗普遍不够，治疗性抗凝治疗与发生中度或重度卒中以及院内死亡的可能性降低有关。
研究人员开展了一项回顾性观察性研究，共纳入94474名既往AF 的急性缺血性卒中患者，平均年龄79.9 岁，女性比例为57.0%。
15466人卒中前接受治疗性抗凝治疗，其中7176人接受治疗性华法林抗凝[国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥2]，8290名患者卒中前接受维生素K拮抗剂口服抗凝（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）。
79008人卒中前未接受抗凝治疗，其中12751人在卒中时接受未达治疗剂量的华法林治疗（INR＜2），37674例（39.9%）仅接受抗血小板治疗，28583例（30.3%）未接受任何抗血栓治疗。
研究发现，接受治疗性华法林（15.8%）和NOACs（17.5%）的患者的中度或重度卒中率（未调整）低于未接受抗血栓治疗的患者（27.1%）、仅接受抗血小板治疗的患者（24.8%）或未达治疗剂量的华法林治疗的患者（25.8%）。
接受治疗性华法林（6.4%）和NOACs（6.3%）的患者的院内死亡率也低于未接受抗血栓治疗的患者（9.3%）、仅接受抗血小板治疗的患者（8.1%）或未达治疗剂量的华法林的患者（8.8%）。
调整混杂因素后，与无抗血栓治疗相比，在使用治疗性华法林、NOACs或抗血小板治疗后，患者发生中度或重度卒中的可能性（OR=0.56、0.65和0.88）和院内死亡的可能性（OR=0.75、0.79和0.83）均较低。
抗血栓治疗可以预防患有房颤的患者发生卒中，但这方面的研究很少，上述研究旨在确定有房颤病史的患者在卒中前未接受指南推荐的抗血栓治疗而发生急性缺血性卒中的患病率，并确定卒中前进行抗血栓治疗与卒中严重程度和住院结局之间的关系。
研究提示，卒中前的抗凝治疗普遍不够充分，治疗性抗凝治疗与发生中度或重度卒中及院内死亡的可能性降低有关。
Journal of the American Medical Association 2017; 317:1057-1067
心房颤动合并脑卒中发病机制及预防措施
心房颤动合并脑卒中发病机制及预防措施 1 房颤的流行病学特点 房颤在一般人群患病率约为0.4%[1],60岁以上人群大约4%的曾发生过房颤。房颤是脑卒中的独立危险因素,房颤患者发生脑卒中的危险是健康人群的5倍,约有25%的老年脑卒中病人合并有房颤[2]。阵发性和持续性房颤都是脑卒中的危险因素[3] ,同样需要抗凝治疗。我国的一项大规模心房颤动患者的住院病历进行回顾性研究发现[4], 住院房颤患者的脑卒中患病率分别17.5%,患病率随年龄增长而明显增加,与Framingham研究的结果相似。故房颤合并脑卒中防治有重要临床意义。 2 房颤合并脑卒中发病机制 按照19世纪Virchow血栓形成的理论,有3种因素与血栓形成有关:①血管因素;②血液理化性质改变;③血流的改变。Virchow 的理论同样适合于房颤的病人: 心房结构改变(左心房和左心耳内皮结构、功能异常), 心房收缩异常导致血流淤滞, 凝血和血小板激活的生物标志物异常,都与房颤血栓形成有关。①房颤时心房不规则运动,血液形成涡流,血流的剪切应力可对心房和血管内皮细胞损伤造成机械性损伤,使内皮细胞合成与分泌的多种血管活性物质发生改变,从而影响凝血功能、血管舒缩功能异常,进而引起血栓形成。有研究显示, 左心房心内膜功能受损,导致抗血栓物质eNOS蛋白表达下调,促血栓物质PAI-1蛋白(血浆纤溶酶原活化剂的抑制物PAI-1:是纤溶系统的主要调节因子,主要由血管内皮细胞合成并释放入血,维持人体正常血液中凝血/纤溶系统的动态平衡)表达上调,血栓形成与溶解平衡失调,这可能是房颤左心房血栓形成的重要原因[5]。②房颤患者可能存在着高凝状态,易于形成血栓。高凝状态是由血液流变、凝血酶增加、内皮损伤、血小板功能异常、抗凝和纤溶系统失活等导致的。通过监测血液中P选择素、血浆血管性假血友病因子(vWF)、纤维蛋白原(Fg)、D一二聚体等血栓前状态的分子标志物,可对房颤栓塞危险性进行评价[6] 。③房颤患者心房失去有效的收缩,心房重构增大,心房向心室排血受阻,导致左心房内压升高,血流速度减慢,形成涡流,容易引起血栓形成。心脏超声也发现房颤血栓绝大部份是在左心房内。同时房颤时心房收缩功能异常,影响心室充盈,引起射血分数降低、心输出量下降,影响脑血流灌注。④心房及心耳功能的减退导致血栓栓塞并发症发生机率增加。研究证实左房越大血栓栓塞事件发生率越高。而房颤f波波幅(指从f波波峰上缘垂直至波谷上缘的距离(mm)乘以0.1mV/mm)在一定程度上反映了左心房及左心耳的功能。f波振幅是非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件的独立危险因素,日本学者研究发现[7],细颤患者血栓栓塞事件的年发生率明显高于粗颤
房颤抗凝治疗(全)
心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显着降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。 1、房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg―300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 虽然已有确凿研究证据表明，为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显着改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR），或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。 2、房颤患者的抗凝治疗 （1）华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 （2）研究证据 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预
2014AHAASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议)
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议 AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。 本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下： 1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。 解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。 2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。 解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。 3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。
解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。 4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。 解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。 5．对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。 解析：为预防卒中复发，目前无证据支持联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物可使患者更多获益。但对于急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入术后的患者，联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物是必要的，但治疗过程中需要加强出血风险的评估。 6．伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的。 解析：对于房颤患者，单独应用阿司匹林预防卒中复发的效果弱于华法林。但若患者因某些原因不能接受抗凝药物治疗，则可考虑用阿司匹林（75-100mg/d）替代。汇总分析显示，与安慰剂治疗相比，阿司匹林可使卒中复发的相对风险降低21％。ACTIVEA研究显示，联合应用阿司匹林与氯吡格雷可能会使部分患者获益。总之，只要患者能够耐受，口服抗凝剂（无论华法林还是新型口服抗凝药物）应作为预防房颤患者卒中复发的首选方案。 7．多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估 房颤是一种常见的心律失常，其特点是心脏上腔部的心房肌发生不规则而快速 的收缩，导致心脏泵血功能下降。房颤患者由于心房收缩不规则，容易形成血栓，从而增加了卒中的风险。同时，房颤患者使用抗凝药物来预防卒中，也会增加出血的风险。因此，对房颤患者进行卒中风险以及出血风险的评估非常重要。 卒中风险评估常用的工具是CHA2DS2-VASc评分系统。该系统根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心衰、血管疾病等因素进行评分，评分越高，患者发生卒中的风险就越高。根据评分结果，可以确定是否需要给患者使用抗凝药物进行卒中预防。 出血风险评估常用的工具是HAS-BLED评分系统。该系统根据患者的高血压、肝肾功能异常、出血史、老年人等因素进行评分，评分越高，患者出血的风险就越高。根据评分结果，可以确定是否需要慎重使用抗凝药物。 除了评估工具，还有一些其他因素需要考虑。例如，房颤患者的年龄越大，患 者的卒中风险和出血风险就越高。同时，房颤患者的心功能也会影响卒中和出血的风险。如果患者有其他并发症，如心肌梗死、心力衰竭等，也会增加卒中和出血的风险。 对于房颤患者卒中风险的评估，可以根据CHA2DS2-VASc评分系统的得分来 确定患者是否需要使用抗凝药物进行预防。一般来说，评分为0或1的患者可以不使用抗凝药物；评分为2的患者可以考虑使用抗凝药物；评分大于等于3的患者建议使用抗凝药物。 对于房颤患者出血风险的评估，可以根据HAS-BLED评分系统的得分来确定 患者是否适合使用抗凝药物。评分为0或1的患者可以使用抗凝药物；评分为2的患者需要慎重使用抗凝药物；评分大于等于3的患者需要谨慎考虑使用抗凝药物，并在使用时进行密切监测。
中国心房颤动患者卒中防治指导规范
中国心房颤动患者卒中防治指导规范 一、前言 心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。 进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。为更好指导临床做好房颤患者卒中防治，在国家卫计生委脑卒中防治工程委员会的组织下特制订此规范。 二、房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为1%-2%。根据2004 年所发表的数据，我国30 岁至85 岁居民房颤患病率为0.77%，葬中80 岁以上人群患病率达30% 以上。 非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变和主动脉瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性今脏病仍较为常见。 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2-7 倍。瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17 倍。并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。 发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20%。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确有否房颤。房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相比：症状更严重，常为致死性卒中；更容易复发，死亡率 2 倍于非房颤相关的卒中，医疗费用 1.5 倍于非房颤相关卒中。 虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR 保持在无效的低水平（<2.0）。 导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林致出血风险增加过度担忧可能是其主要原因。实际上，严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。 三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 合理的抗凝治疗是预防房颤患者卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。 房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝策略的基础。 1. 房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 1.1 非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略 目前CHADS2 评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表 1 所示。随着CHADS2 评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增髙。若无禁忌证，所有CHADS2 评分≥2 分，具有中- 高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。 若房颤患者CHADS2 评分为1 分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治疗。CHADS2 评分为0 分时一般无需抗栓治疗。但在部分低危患者，如果接受抗凝治疗，仍能获益。这部分患者约占非瓣膜病房颤患者的40%，为能识别出真正的低患者，有条件时可使用 CHA2DS2-VASC 评分系统进—步评估。
加强和规范心房颤动的抗凝治疗(全文)
加强和规范心房颤动的抗凝治疗（全文） 心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一。房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4－5倍，且将导致近20％的致死率及近60％的致残率。预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物(NOAC)抗凝可明显减少血栓栓塞事件,并改善患者的预后。但我国不少房颤患者并未应用抗凝治疗，接受抗血小板治疗的比率仍然较高。即使应用华法林抗凝治疗，多数患者未系统监测国际标准化比值（INR），或INR 保持在无效的低水平。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵循相关临床实践指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、注意监测，脑卒中风险高的房颤患者抗凝治疗的获益将远远超过其风险。 目前临床上权衡房颤患者血栓栓塞/出血风险的临床评估工具主要是CHA2DS2－VASc评分和HAS－BLED评分。CHA2DS2－VASc积分≥２分的男性或≥３分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。
出血和血栓具有很多相同的危险因素，例如老龄和血栓栓塞史，既是卒中同时也是出血的重要危险因素。出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS－BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。 临床上应用的口服抗凝药（OAC）主要分为两类：（1）维生素K拮抗剂（VKA）：华法林。（2）非维生素K拮抗剂（NOAC）：①直接凝血酶抑制剂：达比加群酯；②Ⅹa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。 华法林是临床上常用的口服抗凝药，随机对照研究的荟萃分析表明，华法林可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％，每年发生卒中的绝对危险度降低2.7％，可使全因死亡率降低26％。其经胃肠道吸收迅速，生物利用度高，口服90 min后血药浓度达峰值，半衰期36－42 h。但华法林存在如治疗窗口窄、出血风险高、容易受其他药物与食物影响、治疗剂量个体差异大、需要定期监测INR等缺点。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。临床研究证实抗凝强度为INR2.0－3.0时,华法林可有效预防卒中事件，并不明显增加出血的风险。华法林抗凝治疗的稳定性常用INR在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range, TTR）表示。一般情况下, 应尽量使TTR＞65％。INR在治疗
房颤患者抗凝治疗普遍不足！而这易引发卒中
房颤患者抗凝治疗普遍不足！而这易引发卒中 美国杜克大学医学中心的Ying Xian博士等人发现，对于发生急性缺血性卒中的房颤（atrial fibrillation，AF）患者，卒中前的抗凝治疗普遍不够，治疗性抗凝治疗与发生中度或重度卒中以及院内死亡的可能性降低有关。 研究人员开展了一项回顾性观察性研究，共纳入94474名既往AF 的急性缺血性卒中患者，平均年龄79.9 岁，女性比例为57.0%。 15466人卒中前接受治疗性抗凝治疗，其中7176人接受治疗性华法林抗凝[国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥2]，8290名患者卒中前接受维生素K拮抗剂口服抗凝（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）。 79008人卒中前未接受抗凝治疗，其中12751人在卒中时接受未达治疗剂量的华法林治疗（INR＜2），37674例（39.9%）仅接受抗血小板治疗，28583例（30.3%）未接受任何抗血栓治疗。 研究发现，接受治疗性华法林（15.8%）和NOACs（17.5%）的患者的中度或重度卒中率（未调整）低于未接受抗血栓治疗的患者（27.1%）、仅接受抗血小板治疗的患者（24.8%）或未达治疗剂量的华法林治疗的患者（25.8%）。 接受治疗性华法林（6.4%）和NOACs（6.3%）的患者的院内死亡率也低于未接受抗血栓治疗的患者（9.3%）、仅接受抗血小板治疗的患者（8.1%）或未达治疗剂量的华法林的患者（8.8%）。 调整混杂因素后，与无抗血栓治疗相比，在使用治疗性华法林、NOACs或抗血小板治疗后，患者发生中度或重度卒中的可能性（OR=0.56、0.65和0.88）和院内死亡的可能性（OR=0.75、0.79和0.83）均较低。 抗血栓治疗可以预防患有房颤的患者发生卒中，但这方面的研究很少，上述研究旨在确定有房颤病史的患者在卒中前未接受指南推荐的抗血栓治疗而发生急性缺血性卒中的患病率，并确定卒中前进行抗血栓治疗与卒中严重程度和住院结局之间的关系。
老年房颤患者抗凝治疗：挑战与对策
老年房颤患者抗凝治疗：挑战与对策 本文旨在介绍老年房颤患者抗凝治疗的挑战 与对策。老年房颤是一种常见的心律失常，其特 点是心脏搏动不规则，容易导致血液凝结的风险 增加。抗凝治疗可以有效地减少血栓形成和中风 的风险，但老年患者在抗凝治疗中面临一些特殊 的挑战。本文将探讨这些挑战，并提供相应的对策。 老年房颤患者抗凝治疗的研究课题是考虑到 老年患者在药物治疗中的特殊情况。常规抗凝药 物如华法林可能存在风险，特别是在老年患者中。因此，研究老年房颤患者抗凝治疗的挑战和对策 对于确保老年患者的治疗安全和有效性具有重要 意义。 抗凝治疗的相关研究还有助于辨别老年房颤患者的血栓风险， 并确定适当的抗凝药物。此外，研究还可以提供老年患者抗凝治疗
中的最佳实践指南，以帮助医生在针对老年患者的个体化治疗方案 中做出决策。 总而言之，老年房颤患者抗凝治疗的研究课题至关重要。通过 解决挑战并制定相应的对策，我们可以提高老年患者的生活质量， 并降低血栓和中风的风险。 本文讨论了老年房颤患者抗凝治疗面临的挑战，重点关注出血风险和合理的药物选择。 老年房颤患者抗凝治疗面临较高的出血风险，需要谨慎考虑以下因素： 年龄因素：老年患者血管脆弱性增加，出血风险相对较高。 脑卒中风险：抗凝治疗降低脑卒中风险，但与之伴随的出血风 险也增加。 肾功能：老年患者常伴有肾功能衰竭，需要注意抗凝药物的剂 量调整。 抗凝药物特点：一些抗凝药物具有明显的出血风险，需要慎重 选择。
在老年房颤患者抗凝治疗中，应考虑以下对 策以确保合理药物选择： 评估脑卒中风险：根据CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc评分系 统评估患者的脑卒中风险，以确定是否需要抗凝治疗。 根据年龄进行个体化选择：根据患者的年龄、出血风险和抗凝 药物特点，选择合适的抗凝药物。 考虑新型抗凝药物：新型抗凝药物如DOACs相对传统抗凝药 物具有较低的出血风险，但仍需要评估患者的肾功能和特定禁忌症。 定期监测：抗凝治疗期间，定期监测患者的凝血功能和肾功能，及时调整剂量或选择不同的抗凝药物。 老年房颤患者抗凝治疗面临出血风险等挑战，但通过评估出血风险，并结合个体化的药物选择 和定期监测，可以制定合理的抗凝治疗策略，以 最大程度减少脑卒中风险和出血风险。
临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项
临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项 心源性栓塞性卒中来自心脏和主动脉弓栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍临床综合征。心源性卒中的病因更复杂、病情更重、预后更差。 心源性卒中可以溶栓 提问：处于治疗时间窗内的心源性栓塞进行静脉溶栓治疗？ 解答：1）针对多数处于治疗时间窗内患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。 2）对仍在使用华法林但INR < 1.7患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。 3）对48小时使用新型口服NOACs 治疗患者不建议静脉溶栓治疗，除明确在48h内未曾服用NOACs，实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。 4）服用达比加群者可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗。 5）对于接受手术或在侵入性检查过程中发病患者，在权衡抗栓和出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。 6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。 卒中伴低血压注意事项 提问：患者急性卒中后出现低血压，需要注意哪些情况？ 解答：很多心源性脑栓塞因心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查超声心动图、长程心脏监护其获益。
心源性卒中急性可以取栓 提问：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓治疗吗？ 解答： 1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接MT。MT 主要针对距最后正常时间6～16 h 或6～24 h 的前循环大血管闭塞。 2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。 急性缺血性卒中血管内治疗补充血管内治疗意见： 1）发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗。 2）发病6 h内前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时建议血管内取栓治疗：卒中前mRS 评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞引起；NIHSS 评分≥ 6分；ASPECTS评分≥ 6分。 3）有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，建议接受静脉溶栓治疗，但不应等待静脉溶栓效果，应同时桥接血管内治疗。 4）发病0～12 h内急性基底动脉闭塞患者，推荐血管内治疗。 5）发病12～24 h 内的急性基底动脉闭塞患者，当符合BAOCHE 入组标准时，推荐血管内治疗。 6）发病24h内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，推荐血管内治疗。 抗板or抗凝 提问：心源性栓塞患者是抗凝还是抗血小板治疗呢？ 解答：要视情况而定：
房颤卒中危险分层及出血管理(完整版)
房颤卒中危险分层及出血管理（完整版） 1 心房颤动是临床上最常见的心律失常 截至2010年，全球房颤患者约3350万，且患病率及发病率均随年龄增长逐步增加。尽管房颤本身并不直接危及生命，但是房颤时快速的心室率可引起血流动力学恶化，引起一系列临床症状，导致卒中和心力衰竭等严重并发症。研究数据显示，房颤患者脑卒中的风险是非房颤患者的4-5倍，房颤引起的卒中可导致近20％致死率及60%致残率[1]。而且，亚裔房颤患者较非亚裔患者更易于发生缺血性脑卒中，GLORIAＴＭ-A F I期研究发现近3/4的中国房颤患者处于卒中高危状态[2]。因此，预防房颤患者脑卒中已经成为我国房颤患者综合管理策略中的重中之重。 1.1房颤卒中风险评估 房颤是卒中的独立危险因素，预防房颤相关卒中是房颤患者管理策略中的主要内容。不同于动脉粥样硬化性血栓患者，房颤卒中患者预防管理的关键在于规范抗凝治疗。因此，临床上需要根据卒中患者的风险评估给予口服抗凝药物治疗，以防止血栓的形成，避免因心房血栓脱落而引起各种临床事件的发生。目前房颤卒中风险评估，最常用的评估标准包括CHADS2和CHA2DS2-VASc评分。CHADS2评分是将AFI研究(危险因素：高血压，既往卒中/TIA和糖尿病)和SPAF研究(危险因素：高血压，
既往卒中/TIA，近期心衰，年龄≥75岁，女性)中的危险因素整合，用于NRAF (全球房颤注册)研究危险评分的卒中风险评估工具。 CHADS2评分总分值0～6分，0分为低危，1分为中危，≥2分为高危，随分值增加，患者卒中风险显著增高，但其也存在一些局限性，比如没有纳入许多已广为接受的危险因素包括血管疾病、女性等[3-5]。因此，2010年ESC房颤治疗指南推荐使用基于危险因素的点积分系统评估方法－CHA2DS2-VASc，纳入更多危险因素，进行房颤患者卒中风险评估[6]。CHA2DS2-VASc评分在CHADS评分基础上增加了血管疾病、年龄65～74岁和女性3个危险因素，各为1分，将年龄>75岁改为2分，总分值0～9分，分值高低与卒中风险成正比。且相比于CHADS评分， CHA2DS2-VASc评分将CHADS评分中低危的患者进一步分层，能更好地识别低风险患者，从而避免过度抗凝治疗。因此，2016年ESC指南仍推荐CHA2DS2-VASc评分用于房颤患者卒中风险评估[7]。 除此之外，2017 APHRS/2018中国指南还推荐采用SAMe-TT2R2 评分识别接受维生素K拮抗剂(VKA)治疗可能实现良好抗凝控制的患者，评分为0~2分预示患者对VKA反应良好，而评分＞2分则预示患者接受VKA治疗实现良好TTR的可能性较低[8]。研究表明，该积分与华法林抗凝强度的稳定性相关，积分越高(＞２)、TTR较高的可能性越小，血栓栓塞、严重出血和死亡率增加。我国的临床研究结论与此一致[1]，但由于非
2023老年房颤患者的抗凝治疗用药(全文)
2023老年房颤患者的抗凝治疗用药（全文） 心房颤动（房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的快速性心律失常。房颤的临床特点为心悸、脉律绝对不整。年龄是房颤的独立危险因素之一，65岁及以上人群的房颤特称老年房颤。房颤是老年人最常见的心律失常，随着人口老龄化的发展，房颤患病率呈现逐年增长的趋势。 房颤的流行病学与临床危害 1.房颤的流行病学房颤是临床上最常见的持续性心律失常，人群患病率为1%-2%，40岁以上人群中大约有25％一生中会发生房颤。房颤患病率随年龄增长而增加，与较年轻的人群（51～60岁）相比，71～80岁的人群房颤患病率增加5倍，80岁以上的高龄老年房颤患病率增加6倍。近11年，我国房颤患病率增加了20倍，房颤相关性卒中增加了13倍。与女性相比，男性的患病风险增加1.5倍，而女性房颤患者的卒中风险高于男性患者。
图1 房颤发病率随年龄增长的变化 2.房颤的主要危害与正常人相比，房颤患者的心力衰竭风险增加，卒中风险增加5~6倍，死亡风险增加2倍，生活质量降低。 老年房颤患者的抗凝需求与出血风险 1.抗凝需求 老年房颤患者的血栓事件表现为“复杂血栓”，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓。 缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤患者致残的主要原因。 临床医生应根据老年房颤患者的个体情况，予以长期抗凝治疗，减少血栓事件及其带来的不良后果。2. 出血危险因素抗凝治疗相关的出血危险因素主要包括：年龄≥75岁、高血压、肾功能不全或肾衰竭、糖尿病、出血性疾病或出凝血相关问题、出血病史（特别是大出血）、抗凝治疗中发生出血的病史、卒中病史、抗凝药物相关卒中病史、女性、低体重、药物敏感性。直接与老年相关的危险因素包括：年龄≥75岁、高血压、肾功能不全或肾衰竭、糖尿病。与颅内出血（ICH）最密切相关的危险因素是高血压。
房颤是引发脑卒中的危险因素
房颤是引发脑卒中的危险因素 心房颤动简称房颤,是指因心房肌异常活动而引起的持续性快速心律失常。此病是我国的常见病、多发病。据统计,我国30岁以上的人患此病的几率约为0.77%,60岁以上的人患此病的几率约为1%。房颤患者易发生脑卒中。北京阜外心血管病医院急重症中心顾问专家朱俊教授指出:“房颤患者的心脏会快速且无规律地跳动,其心房中的血液不能完全泵出,从而会瘀滞在心房中,产生血栓。这些血栓在脱落后,会随着血液流向人的脑部,堵塞脑部血管,最终引起缺血性脑卒中。”北京大学人民医院心研所所长、心内科主任胡大一教授指出:“一直以来,很多人只知道高血压可导致脑卒中,却不知道房颤也是导致脑卒中的重要危险因素。实际上,每5个脑卒中患者中就有1个是因房颤而诱发此病的。由于发病隐匿,我国房颤的诊断率偏低。我国此病患者从出现首发症状到病情被确诊的平均时间为2.6年。”临床实践证实,房颤患者若不能及早发现并治疗此病,在发生脑卒中后其死亡率和残疾率都非常高。胡教授指出,与普通人相比,房颤患者患脑卒中的几率更高,在患病后发生脑梗死的面积更大,神经功能受损更严重,残疾率和死亡率更高,病情康复的几率更低。房颤患者大都有心慌(心脏跳动紊乱或心跳加快)的症状,其中部分患者可出现头晕眼花、胸部不适、气短、易疲劳、一过性眼前发黑的症状,在活动后这些症状可明显加重。人们只要稍微留心一下自己的身体,在出现上述房颤症状时及时到医院进行检查,就可早期确诊此病。 胡教授指出,房颤是引发脑卒中最重要的独立危险因素。进行抗凝治疗是房颤患者预防脑卒中的重要手段。房颤患者的病情一经确诊,就应进行心室率控制和复律治疗,并应积极进行抗凝治疗。有多个脑卒中高危因素的老年房颤患者,更应将抗凝疗法作为预防缺血性脑卒中的关键措施。然而,近年来的流行病学调查数据显示,在我国房颤患者中,仅有2%的人进行了抗凝治疗。在发生急性脑卒中的房颤患者中,仅有5%的人在发病前进行过抗凝治疗。而在欧美国家的此病患者中,有2/3的人正在使用抗凝药物。 华法林是治疗房颤、预防房颤性脑卒中的传统抗凝药。它的疗效确切,但具有较大的缺陷。房颤患者不易掌握此药的用量,在服用此药期间可发生出血性不良反应,需要定期进行INR(凝血酶原时间国际标准化比率)监测。即便这样,华法林在治疗房颤方面仍长期占据着无法被超越的地位,临床上始终没有第二种抗凝药物可以替代华法林治疗此病。最近,利伐沙班在临床上的广泛应用,给房颤患者带来了喜讯。 利伐沙班是一种新型的抗凝药物,它能竞争性抑制凝血酶原Xa因子,降低凝血酶原的活性,因此具有较强的抗凝血作用,可有效防治血栓形成和血管栓塞性疾病。利伐沙班非常适合老年房颤患者使用,尤其适合有脑卒中高危因素(如患有高血压、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化等)的老年房颤患者使用,其用法为:每日服1次,每次在进餐时服10毫克,连续用药5~10周为1个疗程。临床观察表明,利伐沙班的疗效可与华法林媲美,其副作用与华法林相似。与华法林相比,利伐沙班在减少颅内出血危险方面更具优势,并具有用法简单、在用药期间无需进行凝血指标监测等优点,因此可代替华法林作为治疗房颤、预防房颤性脑卒中的首选药物。需要注意的是,患者在长期服用利伐沙班时,有3.3%的几率可出现消化道出血,并可能会出现转氨酶升高和肌酐清除率下降等不良反应。因此,患有中度贫血及肝肾功能受损者应慎用利伐沙班或减量服用此药(每日服15毫克)。18岁以下
老年房颤患者抗凝治疗中的用药风险管理
老年房颤患者抗凝治疗中的用药风险管理 随着人口老龄化趋势愈发明显，老年房颤患者的数量也在逐渐增加。房颤是一 种常见的心律失常疾病，其在老年人中的患病率尤为高。抗凝治疗是预防房颤导致的血栓形成和卒中的关键措施，然而老年人用药存在一定风险，因此，在老年房颤患者中实施抗凝治疗时必须注重用药风险管理。 首先，老年患者在抗凝治疗中要注意用药的个体化管理。老年人的身体状况普 遍较为脆弱，常存在多重疾病和多种药物的复杂情况。因此，医生在制定老年房颤患者的抗凝治疗方案时，需要综合考虑患者的年龄、病情、基础疾病、肝肾功能等因素，制定个体化的用药计划，以确保疗效的同时最大程度地避免不良事件。 其次，老年患者在抗凝治疗中需要定期监测药物的疗效和安全性。抗凝剂是一 类使血液凝结能力降低的药物，可以有效预防血栓形成，但同时也增加了出血风险。老年患者因为年龄增长、血管脆弱，出血风险更高，需要密切监测治疗效果和副作用。定期监测包括监测凝血功能和药物浓度，通过评估凝血时间和凝血酶原时间来判断药物的疗效，并及时调整药物剂量，以减少不良事件的发生。 此外，老年房颤患者在抗凝治疗中还需要重视用药的合理性。老年人存在多重 用药的情况，可能会出现药物相互作用，加重药物的不良反应。同时，老年患者的药物代谢功能下降，药物的半衰期延长，容易导致药物积累，增加药物的毒副作用。因此，在用药时需要综合评估老年患者的药物清除率、药物之间的相互作用，并与其他药物共同使用的风险进行权衡，选择合理的药物治疗方案。 此外，老年患者在抗凝治疗中还需要充分了解药物的用药知识和安全使用技巧。医生和药师应当对老年患者进行详细的用药指导和教育，包括用药方式、用药时间、用药量、用药注意事项等。老年患者和其家属应当遵守医生的嘱咐，按时按量服药，定期复诊，及时报告药物不良反应，形成一个良好的用药管理体系。
房颤患者卒中风险评估：CHADS2还是CHA2DS2-VASc？
房颤患者卒中风险评估：CHADS2还是CHA2DS2-VASc？ 长期以来，CHADS2评分一直被广泛应用于房颤患者卒中风险的评估，被视为制定房颤抗凝治疗策略的基石。2012年欧洲更新的房颤指南推荐了CHA2DS2-VASc评分方法之后，曾一度引起我国学者的广泛关注。不同学者对于我国临床实践中应该采用何种评分方法持不同意见，但多数专家认为应用CHADS2评分系统更适合于我国。在随后美国指南更新后，又有更多学者建议在我国推行CHA2DS2-VASc评分方法。那么，应该如何看待这两种评分系统？在我国应该采用哪种方案进行房颤患者的卒中风险评估？对此，我的观点如下： 1. CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案有何异同？ CHADS2评分方案为——C:充血性心衰1分；H:高血压1分；A:年龄>75岁1分；D:糖尿病1分；S2：卒中或TIA病史2分。满分共6分。 CHA2DS2-VASc评分方案为：C:充血性心衰1分；H:高血压1分；A2：年龄≥75岁2分；D:糖尿病1分；S2：卒中或TIA或体循环栓塞病史2分；V：血管疾病1分；A：年龄65-74岁1分；Sc：女性1分。满分共9分。 2. CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案孰优孰劣？ 很多人认为CHA2DS2-VASc评分方案比CHADS2评分方案更进步，其实未必如此。两种方案所包含的内容不同，其临床适用情况亦不尽相同。概括的讲，CHADS2评分能够用简单的方式筛选出真正的卒中高危患者，筛选出最需要抗凝治疗的对象；而CHA2DS2-VASc评分的主要作用是筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的房颤患者，从而避免过度抗凝治疗。由此可见，两种评分方案的适用背景有所差别。 3. 我国应采用何种评估方案？ 我国目前所面临的主要问题是，房颤患者抗凝治疗严重不足。2012年RELY注册研究数据显示，我国房颤患者抗凝治疗率仅为10%，大致相当于欧美国家刚刚开始推行CHADS2评分时期的背景。因此，我们当务之急是让大多数卒中高危的房颤患者得到抗凝治疗。而欧美
老年房颤患者抗凝临床思考(全文)
老年房颤患者抗凝临床思考（全文） 心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常疾病。随着年龄的增长房颤的患病率不断的增加，75岁以上人群患病率可达10％。房颤的危害是不容忽视的，轻则患者会感到心慌，乏力，头晕，重则导致心脏和心血管内形成血栓，血栓一旦随着心脏泵血顺着动脉进入大脑，就将会导致脑部动脉血管堵塞，引起脑卒中。 老年房颤患者的抗凝治疗主要包括：维生素K拮抗剂华法林和新型口服抗凝药（NOAC）两类，由于老年房颤患者是卒中和出血的高风险人群，而华法林受食物影响需要定期监测INR，高出血风险等局限性，因此在过去，华法林的使用随着患者年龄的增加而下降，很多该进行抗凝治疗的患者没有得到及时的救治。传统观点认为房颤患者抗凝治疗会随着年龄的增加出血风险也会相应的加大，因此在临床对老年患者（＞80岁）抗凝治疗不积极。然而最近一项欧洲房颤注册研究“PREFER研究”结果显示：高龄患者抗凝治疗栓塞事件下降明显，出血风险是并未显著增加的，高龄患者抗凝治疗净获益更加显著。因此，对于老年房颤患者抗凝治疗的获益是绝对大于不抗凝的。 传统的抗凝药物华法林具有食物药物相互作用多、治疗窗窄、出血风险高、需要经常抽血检测INR值等局限性，因此即便华法林很便宜，但是
临床上也是被越来越多的医生所淘汰，取而代之的是新型口服抗凝药物。常见的新型口服抗凝药物有利伐沙班、达比加群、哎多沙班、阿哌沙班四种，在这四种药物的三期临床均纳入了老年房颤患者，其中其中利伐沙班的ROCKET AF研究纳入＞75岁患者最多，情况最为复杂(图1)。 图1. III期临床均纳入了老年房颤患者临床特征 在4个NOAC的三期临床研究结果中我们可以看到，老年人群NOAC 相较于华法林的疗效获益与大出血事件与整体人群是一致的。III期的实验结果，在真实世界的研究中也是同样得到了验证(图2) 。另外一个台湾数
持续性心房颤动患者华法林抗凝治疗观察及抗凝不足原因分析 陆业成
持续性心房颤动患者华法林抗凝治疗观察及抗凝不足原因分 析陆业成 【摘要】目的华法林用于持续性房颤患者预防脑卒中抗凝治疗临床观察及治疗不足原 因分析。方法入选本研究的68例患者随机分为华法林组（治疗组）34例与阿司匹林组（对 照组）34例。治疗组给予华法林初始剂量2.5 mg/d晚饭后口服，依INR目标值（INR 2.0～ 3.0）调整剂量。对照组给予肠溶阿司匹林100 mg/d口服。观察脑卒中、外周动脉栓塞发生率，出血等不良反应的发生率。结果治疗组脑出血出现1例（2.94%），因病人摔倒后出现，死亡。对照组脑梗死5例（1 4.70%），其中1例脑干梗死，1例小脑梗死，3例多发性基底 节区腔隙梗死，2例致残，脑卒中发病率较治疗组明显增加（P ＜0.05）。治疗组血尿1例， 主要为留置尿管感染，服用左氧氟沙星，停药1~2 d后好转。对照组上消化道出血2例，外 周动脉栓塞1例。两组总并发症发生率无统计学意义（P ＞0.05）。结论华法林在预防持续 性房颤患者脑卒中的发生效果显著，安全性与阿司匹林无明显差异。我国持续性房颤患者应 用华法林抗凝治疗严重不足。 【关键词】房颤；华法林；抗凝；原因分析 心房颤动（房颤）是临床最为常见的持续性心律失常，其危害主要表现为血流动力学不 稳定导致心、脑等重要器官供血障碍，最常发生脑卒中，也是住院的常见原因及致残、致死 的主要病因。房颤患者的一生中有35％的机会发生脑卒中事件，而发生过脑卒中的房颤患者，再次卒中的年发生率高达12％［1］。本研究通过对我院住院及门诊房颤患者给予口服华法 林抗凝（oral walfarin anticoagulation，OAC）和阿司匹林治疗进行观察，评价房颤患者抗凝治疗疗效，分析抗凝治疗不足的影响因素，以利于有针对性地提高本地区房颤患者的规范性抗 凝治疗。 1 资料与方法 1.1一般资料选择2013年1月～2014年12月在我院住院和门诊持续性房颤患者共68例。使用CHA2DS2-VASc评分方案［2］对患者进行危险分层，68例患者均评分≥2分，随机 分为两组，口服华法林（治疗组）34例，其中男25例，女9例，58～83岁，平均年龄72.3岁；口服阿司匹林（对照组）34例，其中男22例，女12例，50～86岁，平均年龄69.7岁；两组患者在年龄，性别，持续心房颤动时间，常规检查等方面比较差异无统计学意义。排除 以下疾病：近一年内有消化性溃疡并出血史；出血性脑卒中史或半年内有新发缺血性脑卒中；出血性疾病或血小板减少；近期（3个月）有外伤、手术、心肺复苏及穿刺史。排除标准包 括可逆性因素所致房颤，如心脏手术、未控制的甲亢等，伴有中度以上的心脏瓣膜病变的房 颤患者。 1.2 方法随机分为华法林组（治疗组）34例与阿司匹林组（对照组）34例。治疗组给予华法林初始剂量 2.5 mg/d晚饭后口服，依INR目标值（INR 2.0～ 3.0）调整剂量。对照组给予 肠溶阿司匹林100 mg/d口服。随访时间1～2年，平均16个月。观察脑卒中、外周动脉栓塞发生率，出血等不良反应的发生率。 2．统计学方法： 采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用率比较，X2检验。计数资料采用 t 检验，以 P ＜0.05为差异具有统计学意义。 3.结果 两组脑卒中及并发症比较：治疗组脑出血出现1例（2.94%），因病人摔倒后出现，死亡。对照组脑梗死5例（14.70%），其中1例脑干梗死，1例小脑梗死，3例多发性基底节 区腔隙梗死，2例致残，脑卒中发病率较治疗组明显增加（P ＜0.05）。治疗组血尿1例，主
马长生教授：中国冠心病合并房颤抗凝治疗的现状与对策
马长生教授：中国冠心病合并房颤抗凝治疗的现状与对策 马长生简介 首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、主任医师、教授、博士生导师。兼任中国医师协会心内科医师分会会长、中华医学会心血管病分会副主任委员、中国生物医学工程学会常务理事、心律分会介入医学分会候任主任委员。主要从事心血管疾病的防治和临床实效研究，擅长心房颤动和复杂心律失常的导管消融。 心房颤动（房颤）和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床上常见的两种心血管疾病。房颤和冠心病有诸多共同的危险因素，如高龄、高血压及糖尿病等，因此临床实践中两种疾病常常共存。全球注册研究GARFIELD研究中国亚组数据显示，我国32.4%的房颤患者合并冠心病，高于世界平均水平（19.4%）；而10%～15%的冠心病患者同时伴有房颤，其中经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者中房颤的比例高达5%～7%。 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因之一，脑卒中是其最常见的表现类型。数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风险高于非亚洲人群。口服抗凝药治疗作为房颤治疗的基石，可有效预防房颤患者的缺血性脑卒中事件，延长患者寿命。另一方面，无论是冠状动脉粥样硬化所致的血管狭窄，还是粥样硬化斑块破裂所诱发的急性血栓形成，血小板在冠心病相关的缺血性
事件中均发挥了重要作用。因此，抗血小板治疗是冠心病二级预防及预防PCI术后支架内血栓形成的关键。 01一、房颤合并冠心病人群的风险评估 冠心病合并房颤的抗栓治疗的难点在于抗血小板药物和抗凝药物不能完全相互替代，而联合应用又面临着出血风险的增加。因此，如何在最大获益的同时将出血风险降至最低是制定冠心病合并房颤抗栓治疗的关键。对于房颤合并冠心病患者，抗栓治疗策略及方案的决定因素包括：房颤患者的脑卒中风险及出血风险、冠心病类型（稳定型心绞痛、急性冠脉综合征）、是否需要介入治疗、介入治疗时植入支架的类型，以及患者自身合并症对抗栓治疗的影响。CHAD2S2-VASc 评分及HAS-BLED评分被广泛应用于房颤患者栓塞及出血评估，是决定冠心病合并房颤人群是否需要抗凝治疗的基础。除此之外，ARTIA 评分、ORBIT评分以及ABC评分也被证实可有效预测房颤患者的出血风险。另外，针对冠心病，我们也应使用GRACE评分、CRUSADE评分以及SYNTAX评分对患者进行危险分层，决定介入治疗及抗血小板治疗的方案。需要强调的是，在面对出血高危的患者时，我们应积极调整可纠正的导致出血高风险的因素（如高血压、饮酒等），而不应盲目停用抗凝药物。近期越来越多的证据表明，上述评分在各自的交叉领域也有一定的预测价值，但其实际应用价值仍不明确，这提示我们应综合评估冠心病合并房颤这一特殊人群的相对缺血/出血风险，力求实行精准化、个体化的抗凝治疗。 02二、稳定型冠心病合并房颤患者的抗凝治疗 稳定型冠心病患者因其病情相对稳定，斑块破裂等急性冠脉事件风险较低，因此通常予以单一抗血小板药物治疗。来自丹麦的一项队列研究纳入了8700例房颤合并稳定型冠心病患者，平均随访3.3年。研究结果提示，与华法林单药相比，华法林+阿司匹林和华法林+氯吡格雷两种方案在急性心肌梗死/冠心病死亡率和血栓栓塞事件发生率方面类似，却显著增加大出血风险。但研究结果同时表明，该队列急性心肌梗死/冠心病死亡发生率略高于血栓栓塞事件发生率（7.2/100人年vs. 3.8/100人年），而血栓栓塞事件发生率与严重出血事件发生率