心衰容量管理「三步法」(心力衰竭)
从入门到精通：心衰容量管理「三步法」
容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。《心力衰竭容量管理中国专家建议》全面论述了心衰患者的容量管理目标、措施和方案。
心衰患者的容量管理流程如下图▼
心衰容量管理「三步法」第一步：准确评估容量状态
首先判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况。
根据症状、体征、实验室化验/无创及有创（主要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏指示持续心输出量监测即PICCO）检查判断容量状态。
其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
流程及内容如下：
第二步确立容量管理目标
急性期：评估及有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现
1.减容目标= 目前体质量－干体质量
2. 保证尿量或液体平衡
（1）如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000～5000 ml，直至达到最佳容量状态；（2）保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1000～2000 ml/d，甚至可达3000～5000 ml /d；
（3）3～5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性期：长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
第三步建立容量管理措施
主要包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面。
1.生活方式管理（限水限钠）
◆教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测体质量持续增加（如3 日增加2
kg），提示容量超负荷；
◆ D 期心衰患者液体摄入量控制在1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入，体质量＜85 kg
患者每日摄入液体量为30 ml/kg，体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为35 ml/kg；
◆急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量1500 ml 以内不超过2000 ml, 避免过量摄入钠
（＜6 g/d），心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2 g/d；
◆注意监测血钾和低钠水平。
2.药物治疗
（1）利尿剂唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
利尿剂治疗中，同时存在着不足
◆目前仍缺乏RCT 研究证明利尿剂在心力衰竭中的有效性和安全性；
心衰容量管理「三步法」
从入门到精通：心衰容量管理「三步法」 容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。《心力衰竭容量管理中国专家建议》全面论述了心衰患者的容量管理目标、措施和方案。 心衰患者的容量管理流程如下图▼ 心衰容量管理「三步法」
第一步：准确评估容量状态 首先判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况。 根据症状、体征、实验室化验/无创及有创（主要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏指示持续心输出量监测即PICCO）检查判断容量状态。 其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。 最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。 流程及内容如下：
第二步确立容量管理目标
急性期：评估及有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现 1.减容目标= 目前体质量－干体质量 2. 保证尿量或液体平衡 （1）如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000～5000 ml，直至达到最佳容量状态；（2）保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1000～2000 ml/d，甚至可达3000～5000 ml /d； （3）3～5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。 慢性期：长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。 第三步建立容量管理措施 主要包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面。 1.生活方式管理（限水限钠） ◆教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测体质量持续增加（如3 日增加2 kg），提示容量超负荷； ◆ D 期心衰患者液体摄入量控制在1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入，体质量＜85 kg 患者每日摄入液体量为30 ml/kg，体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为35 ml/kg； ◆急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量1500 ml 以内不超过2000 ml, 避免过量摄入钠 （＜6 g/d），心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2 g/d； ◆注意监测血钾和低钠水平。 2.药物治疗 （1）利尿剂唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
急性心力衰竭的液体管理原则修订稿
急性心力衰竭的液体管 理原则 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
急性心力衰竭的液体管理原则 急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因,急性心力衰竭的治疗是心血管专家讨论的热点，正确掌握液体管理原则，合理使用利尿剂是急性心力衰竭治疗成败的关键。 1 、急性心力衰竭的分类 尽管对于急性心力衰竭的分类尚未统一,从液体管理角度,临床应首先按我国指南将急性心力衰竭分为三大类：①急性左心衰竭，又按基础病因，如心肌梗死或心肌缺血、高血压、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、严重心律失常等进一步分类。②急性右心衰竭，再按常见病因如右室梗死、大块肺梗死和右心瓣膜疾病来区分。患者是急性，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征进行综合评估，各国指南分类各不同。③非心脏性原因所致的急性心衰。这一分类法着重于病因和心衰的基本类型(左心衰竭或右心衰竭)，简单明了，适合临床实践。 急性左心衰竭的进一步分类：对于急性左心衰竭患者,都应该初步进行四格表分级（见表1）,这种分级是Forrester分级的临床简易版，主要用于床边快速评估。四格表法较适用于慢性心衰急性失代偿患者的临床评估，在我国应该受到重视,特别适合于基层医院或门急诊患者。对于严重的急性左心衰竭患者实施微创检测，根据血流动力学指标，如中心静脉压、肺毛细血管楔压( PCWP)和心脏指数( CI)等指标进行Forrester分级，尤其适合于CCU或ICU住院心衰患者的临床评估。 急性左心衰竭的临床程度分级(表1) 2 、急性心力衰竭的液体管理原则 对于监护室内或具备有创监测条件的医院，Forrester分级方法评估急性左心衰竭
心力衰竭容量管理中国专家建议
心力衰竭容量管理中国专家建议 容量超负荷是急、慢性心力衰竭(心衰)发生发展的重要病理生理过程。心衰时心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致代偿性液体潴留和再分布，中心静脉压和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿等，是心衰患者住院的主要原因。 容量超负荷和淤血导致多器官生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染，心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降，肾脏淤血致肾小球滤过率降低、肾功能不全，肝淤血致肝功能异常，肠道淤血致消化功能障碍、肠道菌群易位等。因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。 尽管控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重，但心衰患者容量状态复杂且动态变化，心衰的容量管理含义更加广泛，容量管理的目的是使心衰患者达到个体化的最佳容量平衡状态。目前国内外缺乏容量管理的专家共识或指南，专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见制定了"心力衰竭容量管理中国专家建议"。 容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。完整的容量管理流程为：(1)准确评估容量状态。(2)确定容量管理目标。(3)选择合适的治疗措施。(4)制定个体化的容量管理方案。 容量状态评估
容量状态评估是容量管理的基础。心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。应多维度、多层面进行分析，首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。 一、容量状态评估流程 评估容量状态及容量分布分3步。 第1步，根据症状、体征初步判断容量状态。 1．详细采集临床症状：典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状[劳力状态下呼吸困难(敏感性66%，特异性53%)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%，特异性47%)等]和右心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。 2．有针对性进行体格检查：应重点评估如下体征，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。 颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5 cm为颈静脉压力值，>8 cm时提示容量超负荷(敏感性70%，特异性79%)。引起颈静脉压力升高的其他