麻 醉 药 五 专 制 度

麻醉药五专制度

1、麻醉药品系指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。我院主要有可待因片、复方桔梗片、吗啡控释片、芬太尼针、吗啡针、杜冷丁针、罂粟碱针、阿片酊等。

2、药剂科麻醉药品的管理和使用，必须按《麻醉药品管理办法》的精神进行采购，管理和使用，不得自行更改管理办法。

3、具有麻醉药品处方权的医务人员必须是执业医师或高年住院医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品，本院医务人员的麻醉药品处方权需经医务处负责批准；计划生育手术的医务人员经考核能正确使用麻醉药品，在手术期间有麻醉药品的处方权。

4、麻醉药品注射剂每张处方不得超过二日常用剂量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过三日常用剂量，连续使用不得超过七天。麻醉药品处方应完整保存三年备查。注射剂除凭医师处方外，须交回空安瓿换药。

5、处方要用专用处方（红底黑字），书写工整，写明病情，医师签全名，配方、发药均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为自己开方使用麻醉药品。

6、止痛的危重病人麻醉药的使用管理：由行政部门指定医疗单位凭医疗诊断书和户籍簿，核发《麻醉药品专用卡》，患者凭专用卡到指定医疗单位按规定开处方配药。

7、药剂科应按有关规定，执行和监督本院麻醉药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定滥用麻醉药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导报告。

8、医院的医疗、教学、科研所用的麻醉药品按《麻醉药品管理办法》使用，药剂科要严格执行其有关规定，严格实行麻醉药品的“五专制度”：专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记。

9、药剂科各小组麻醉药品的管理和使用，要有专人负责管理、班班交接、认真填写麻醉药品交班本及处方登记本。药剂人员调配麻醉药品时，要严格审查处方，对不符合规定的麻醉药品处方，拒绝调配。药剂科主任应定期检查本院的麻醉药品管理使用情况，发现问题及时解决处理。

10、对霉变破损的麻醉药品，应每年报销一次，由院领导审核批准，就地监督销毁，并向有关部门报备，临床科室使用剩余的麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。

消毒药械管理制度

(一)医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

(二)医院感染管理办公室(科)按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

(三)医院感染管理办公室(科)负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

(四)采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。

(五)医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

(六)医院自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

(七)医院使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

(八)使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项:掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理办公室(科)。

(九)禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

医院感染控制方案

一、压力蒸汽灭菌监控

1、工艺监控（程序监控）

2、化学指示剂监测

使用卫生部许可的3M公司指示胶带、卡带，贴在每一件物品上监测。大手术包、敷料包中心置指示卡进行监测。

3、生物指示剂监测

每月监测。在炉内3个弱点位置轮流用嗜热脂肪杆菌芽胞片进行监控。即上层中、中层前、排气口3个点。如生物指示剂呈阳性情况，则寻找原因，并停发物品及重新灭菌。

二、一次性输液器、注射器的监测

每批从库房领入的输液器注射器，用于注入血管的器具，每一个批号抽取三件进行热源监测（内毒素）试验、细菌培养及微粒监测。

三、无菌物品监控

无菌物品一人一用一灭菌，常用无菌敷料罐每天更换并灭菌；提倡使用小包装。高压消毒无菌物品七天过期；手术室无菌持物钳（干钳）及器皿一手术一更换。每月手术室、供应室自行对各类无菌物品抽样进行细菌培养。

四、抽真空试验（BD）

每天用BD试验包置于灭菌器下层、中间进行常规灭菌，检验灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程度。

五、紫外线灯的监控

1、日常监测：保持紫外线灯管的清洁，每一周及作空气消毒前用75％乙醇棉球擦拭。紫外线灯安装高度应距地面1.5～2米。照射时间30~60分钟，使用后记录照射时间及签全名，累计照射时间不超过1000小时。

2、物理监测：照射强度每半年监测一次，使用中灯管不低于70uw/cm2，新安装的紫外线灯照射强度不低于90uw/cm2。

六、消毒灭菌效果监测

1、生物监测：①各种使用中的消毒剂及消毒后的内窥镜及其消毒物品，每季度监测，不得检出致病微生物；各种使用中的灭菌剂及灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品每月监测。②手术室每月对常规器械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测。

2、化学监测：每日用XC型消毒浓度测试纸对各类物品初步消毒浸泡液（含氯消毒剂）进行监测。

七、环境卫生学（包括空气、物体表面及医务人员的手）监测

手术室、ICU室、各病区治疗室、注射室、移植病房、血库、复苏室、中心配药室、内镜室、口腔室、血液病区、门诊手术室、供应室无菌区等重点部门每月做环境卫生学监测。

八、常用器械、物品消毒使用标准。

1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换，湿化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或环氧乙烷消毒。

2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳、开口器、一人一用一消毒。

3、人工呼吸机：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。

4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采用一次性。

5、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次引流袋每周更换一～二次）。

九、医院监控措施

1、各科室自查。根据不同的重点部门每1～3月对环境卫生学及消毒灭菌效果监

测。

2、每月院控感小组检查各科控感工作执行及完成情况，与每季度医疗质量交叉

检查分值挂勾。

3、控感与职工保健科、护理部不定期抽查。

4、市疾病控制中心每年抽样监测2次。

十、医院感染资料监控

按卫生部编写医院内感染部位的诊断标准，对>10％出院病人病历进行审核、汇总，统计。对全院院内感染发病率、各科室感染发病率、感染部位发病率、医院感染高危人群、医院感染的危险因素、院内感染漏报率进行监测。

医务人员职业防护制度

一、标准预防

（一）认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，凡接触上述物质者均必须采取防护措施，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜。其基本特点为：

（二）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

（三）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人，因此，既保护了医务人员，又保护了病

人。（四）根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（飞沫隔离）。

二、标准预防的措施

（一）洗手接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及污染的物品时，不论是否戴手套，都必须洗手；遇有下属情况必须立即洗手：

（1）摘出手套后；（2）接触病人前后，（3）可能污染环境或传染其他人时。

（二）戴手套接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时，应更换手套。

（三）上述物质可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。

（四）被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行消毒或适当消毒。

（五）污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤黏膜，以防污染衣物及微生物传播。

（六）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

（七）医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。

污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

三、医护人员的防护要求

（一）基本要求：

防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

（二）加强防护：

防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期间发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品：

隔离衣：进入传染病区时；

防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；

外科口罩：进入传染病区时；

手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；

鞋套：进入传染病区时。

（三）严密防护：

防护对象：进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操作或做传染病尸解的医务人员。

着装要求：在加强防护的基础上，使用面罩。