大病救助申请审批表

扶沟县城乡医疗救助申请审批表

备注： 属别：五保户、城乡低保户、因病致贫困难户。

附件：1、救助申请书； 2、乡镇级以上医疗诊断书；

3、乡镇级以上指定医院医疗收据；

4、病史资料；

5、合作医疗补助凭证；

6、证件复印件。