药物依从性调查表

填表日期： 年 月 日

注：是“√”、否“×”;如有同类药物变更视为不依从，并在“不依从原因”中注明变更药物。

负责人：

鄂尔多斯市中心医院脑卒中二级预防药物依从性调查表

患者编号：

鄂尔多斯市中心医院临床药学室 电话：0477-*******