基础护理学 第十五章第十八章完

基础护理学第十五章第十八章完

第十五章标本采集法

1、标本采集的原则：

凡是采集培养标本，须严格无菌操作，置于五局容器中；一般主张清晨抽血，住院患者可在起床前抽血，门诊的患者应至少休息15分钟后采血。

2、痰标本采集：

1)目的：

①常规痰标本：检测痰液中的细菌、癌细胞、寄生虫卵等。

②痰培养标本：检测痰液中的致病菌，可做药敏试验和菌型鉴定等。

③24小时痰标本：观察24小时的痰量及性状，内容物或浓缩查结核菌。

2)注意事项：

①收集痰液的时间宜选择在清晨，因为清晨的痰液较多，痰内细菌亦较多，可提高检测阳性率。

②痰液中补课混入唾液、漱口液、鼻咽分泌物等。

③如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%乙醇溶液固定痰标本后送检；如作24小时痰量和分层检查时，应加入少许防腐剂(苯酚)。

④幼儿痰液收集困难者，可用消毒棉拭刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭子

刮取标本。

3、血液标本采集部位为：毛细血管采血、静脉采血、动脉采血。

4、动脉血标本采集注意点：抽血前要先抽吸肝素0.5ml，润滑注射器后弃去，抽血后要将针头立即插入软木塞或胶皮塞中，及时隔绝空气，同时轻轻搓动注射器使血液与肝素混匀。

5、真空试管采集：

1)特点：

①用预置的真空自动抽取血液，采血量准确无误，避免人为计量的误差。

②标准真空试管才用国际通用的头盖额标签颜色，并标注采血管内添加剂种类和用途及有效期，使护士容易辨认，避免差错的发生。

③利用其独特的双向针头装置，可一次穿刺，多管采血，方便、快捷、准确、安全可靠，减少操作环节，减少患者痛苦。

④有效地防止凝血、溶血，避免了血液外溢引起的污染等。

2)注意事项：

①妥善固定穿刺针头，避免因多管采血时出现针头脱落。

②防止血液逆流而引起感染，采血结束前，应先拔试管，再松止血带，后拔穿刺针。

③连续多管采集血液标本时，顺序为：血标本→红管(生化管)→蓝管(血凝管)→其他管

④做好心理护理。

6、尿标本：

1)分类：常规标本、12小时或24小时标本及培养标本。

2)目的：

①常规尿标本：用于检查尿液的颜色、透明度、比重、尿蛋白定性等。

②12小时或24小时尿标本：用于各种尿生化检查

③培养尿标本：用于尿液细菌培养或细菌敏感试验，协助诊断。

3)常用防腐剂

名称

用法

应用

40%甲醛

每30ml尿加1滴甲醛

Addis计数、尿浓缩查找结核杆菌

甲苯

每100ml尿加0.5%-1%甲苯2ml

尿蛋白定量、尿糖定量、尿中钠、钾等

浓盐酸

24小时尿中加5-10ml 17-羟类固醇等

7、粪便标本分类：常规标本、隐血标本、寄生虫或虫卵标本及培养标本。

第十六章病情观察和危重患者的抢救与护理

1、病情观察：是医务人员在诊疗和护理工作中运用各种感觉器及辅助工具，有目的、有计划地获取患者有关健康问题的信息，并对病情作出综合判断的过程。

2、"五勤"：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录

3、病情观察的内容：

1)一般情况的观察：

①发育与体型②饮食与营养状况③面容与表情

④体位⑤姿势与步态⑥皮肤与粘膜

2)生命体征的观察：

3)意识状态的观察：

①意识障碍：是指个体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一

种精神状态。

②GCS总分为3-15分，14-15分为正常，8-13分为意识障碍，≤7分为浅

昏迷，<3分为深昏迷。

a.嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，能被唤醒，且能正

确回答问题和做出各种反应，但迟钝，刺激去除后又很快入睡。

b.意识模糊：意识清晰度水平减低，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，定向力完全或部分障碍。

c.昏睡：意识清晰度水平更低，环境意识与自我意识均丧失，患者处于熟

睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问。

d.浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，各种反射可存在，生命体征无

明显改变，可有大小便失禁或潴留。

深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，以痛觉反应和随意运动消

失为特征。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。

e.瞻妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。

4)瞳孔的观察：正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆，在自然光线下直径为2-5mm，对光反射和调节反射两侧相等。

5)心理状态的观察

6)用药反应的观察：副作用

7)自理能力的观察

8)其他方面的观察

4、抢救器械和药品管理：严格执行"五定"制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

5、洗胃术：

1)概念：是将胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入一定量溶液，以达到冲洗并排除胃内容物目的的一种技术。

2)洗胃溶液：一般用量为10000-20000ml，温度25-38℃每次灌入量以

300-500ml为宜。

3)常见毒物中毒的灌洗液和禁忌药物

毒物种类

常用溶液

禁忌药物

酸性物

镁乳、蛋清水、牛奶

氰化物

3%过氧化氢引吐，1：15000-20000高锰酸钾

1605、1059、4049(乐果)

2%-4%碳酸氢钠

高锰酸钾

敌百虫

1%盐水或清水、1：15000-20000高锰酸钾

碱性药物

DDT(灭害灵)、666

温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻

油性泻药

巴比妥类

1：15000-20000高锰酸钾，硫酸钠导泻

硫酸镁

抗凝血素类(敌鼠钠等)

催吐、温水洗胃，硫酸钠导泻

碳酸氢钠

4)口服催吐法一次饮水量：约300-500ml 5)机器处理：

①进、出液管用50℃温水，冲洗2-5次。

②三管放于3000ml消毒液中，循环20次。

③再将三管放入2000ml清水中，循环3-4次。

④将三管同时提出水面，空转3-4次，排液、关机。

⑤擦干外壳。

6、危重患者的皮肤护理：

"六勤"：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换

第十七章临终关怀

1、临终：又称濒死，是指由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将终结的状态。

2、死亡：是生命活动不可逆的终止，是人的本质特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的停止。

3、死亡过程分期：

1)濒死期

2)临床死亡期：表现为呼吸和心跳停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各

种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动，一般超过4分钟，大脑将发生不可逆

的损伤；但在低温条件下，此期可延长达1小时或更长时间。

3)生物学死亡期：

①尸冷：最先出现，死亡后出现尸体温度逐渐降低。一般于死亡后24小时接近环境温度

②尸斑：一般于死亡后2-4小时开始出现，12小时发生永久性变色。

③尸僵：一般于死后1-3小时出现在下颌部，4-6小时扩散到全身，12-16

小时达到高峰，24小时后开始缓解，3-7天完全缓解。

④尸体腐败：一般于死后24小时开始发生，先从右下腹出现，逐渐扩展到全腹、全身，天气炎热时可提前出现。

4、脑死亡标准：

1)不可逆的深昏迷，对各种内、外刺激均无反应。

2)自主呼吸停止。

3)脑干反射消失

4)脑电波消失

以上4条标准必须全部具备，且在24小时之内反复测试结果无变化，同时排除体温过低(低于32℃)及中枢神经抑制剂的影响，方可确认为脑死亡。

5、安乐死：患不治之症的病人在垂危状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其亲友的要求下，经医生认可，停止救治或用人道方法使病人在无痛

苦状态下结束生命的过程。

6、临终关怀：又称善终服务、安宁照顾、终末护理。是由社会各层次(护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等)组成的团队，向临终患者及其家属提供的包括生理、心理、社会等方面的一种全面的支持和照料，其目的在于使临终者的生命质量得以提高，能够无痛苦的舒适的走完人生最后

旅途，并使家属身心得到维护和增强。

7、①1967年，桑得斯博士在英国伦敦创办了世界上第一所临终关怀机构--"圣克里斯多弗临终关怀院"。

②1988年7月黄天中博士成立了中国第一个临终关怀研究中心，同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院--南汇护理院。

8、临终关怀的理念：

1)以照顾为主的理念

2)尊重生命尊严、尊重濒死病人的权利

3)生命的质量重于生命的数量

4)共同参与面临死亡

9、临终患者的心理反应分期：

否认期→愤怒期→协议期→忧郁期→接受期

10、临终患者家属的心理特征：

1)震惊与怀疑2)悲痛欲绝

3)愤怒怨恨4)委曲求全

5)害怕与恐惧6)忧虑与烦恼

7)渴望与幻想8)对医护人员寄予厚望

11、临终患者家属的护理：

1)提供家属与患者相处的机会2)满足家属了解信息的需要

3)让家属参与制定临终关怀计划4)知道家属对患者的生活照料5)鼓励家属表达感情6)协助维持家庭的完整性

7)满足家属本身的生理需求8)满足家属照顾患者的需要

12、丧亲者的心理反应：

1)震惊与否认2)怀念与不满3)苦闷与绝望

4)识别5)重组和恢复

13、影响丧亲者心理反应的高危因素：

1)社会经济地位的丧失2)丧亲前健康状况不佳

3)在丧亲之前对死者一直处于极度依附状态4)既往无丧亲经历者

5)年龄14岁以下，65岁以上6)全神贯注于死者的想象

7)强烈的愤怒、抑郁、自责反应

8)受到亲朋好友、社会及传统风俗习惯的压力者

9)患有心脑血管疾病者10)既往有精神健康问题者

第十八章医疗和护理文件记录

1、医疗和护理文件包括：病历、体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室交班报告、护理病历等

2、体温、脉搏、呼吸的绘制：

1)体温曲线的绘制：体温从35℃至42℃，每1大格为1℃，每1小格为0.1℃，在37℃处以红横线明显标出，以便辨识。

①体温符号：口温用蓝"●"，腋温用蓝"×"，肛温用蓝"○"表示。相邻两次体温符号之间用蓝直线相连，同在一平等线上可不连接。

②高热患者物理降温半小时后所测体温，用红"○"表示，与降温前体温画在同一纵格栏内，并以红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度与降温前温度相连。

③体温低于35℃，在相应时间点35℃线处画蓝"●"，并在蓝点处向下蓝笔画"↓"，长度不超过两小格。

④若体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一个英文字母"v"。

⑤需密切观察体温的患者，如医嘱为"1/h测量体温一次"，其中体温单规定时间的照常画出，其他时间测得的体温则记录在湖里记录单上。

⑥若患者由于各种原因未测量体温，事后要补测，并画在相应时间内。若请假等原因未测量，则在体温单呼吸15次对应横线下方填写"外出"，前后两次体温不相连。

2)脉搏(心率)曲线的绘制：脉搏从40次/分至160次/分，每小格为2次/分，在72次/分处以红线明显标出。

①脉搏、心率符号：脉搏用红"●"表示，心率用红"○"表示，相邻两次脉搏或心率符号之间用红线相连。

②脉搏与体温在同一点上时，先绘制蓝色的体温符号，再将脉搏用"○"画于其外。

③脉搏短绌时，相邻心率与脉搏分别用红线相连，心率与脉搏之间用红色直线填满。

3)呼吸曲线的绘制：呼吸从10次/分至50次/分，每小格为1次/分

①呼吸用蓝"●"(临床常用黑"○")表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

②呼吸与脉搏重叠时，先画呼吸符号"●"，再将脉搏用"○"画于其外。

3、医嘱：是医生根据患者病情的需要，为患者拟定的各种诊疗护理的具体措施的书面嘱咐，是医务人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。

1)医嘱的种类：

①长期医嘱：指有效时间在24小时以上的医嘱。

②临时医嘱：指有效时间在24小时以内的医嘱。

③备用医嘱：

长期备用医嘱：指医嘱有效时间在24小时以上，必要时使用，两次行之间有间隔时间限制，由医生注明停止日期后方才失效。

(处理：每当必要时执行后，在临时医嘱单内记录1次，注明执行时间并签全名，供下一次参考)

临时备用医嘱：指医嘱在12小时内有效，病情需要时才执行，过期未执行则自动失效。

2)处理原则：a.先执行，后转抄；b.先急后缓；c.先临时后长期；d.医嘱

执行者签全名。

3)注意事项：医嘱必须经医生签名后方为有效。一般情况下，医生不得下

达口头医嘱。抢救、手术过程中需要下达口头医嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。抢救或手术结束后，医生应及时补写医嘱。

4、出入液量记录单：

1)摄入量：包括饮水量、食物的含水量、输入的液体量等。

2)排出量：尿量、大便量、呕吐量、咯血量、出血量、引流量、伤口渗出

量等。婴幼儿记录尿量，可先测定干尿布重量，然后称湿尿布的重量，两者差

值为尿量。

3)记录方法：

①用蓝黑钢笔书写眉栏各项及页码。

②记录均以毫升为单位。

③记录同一时间的摄入量和排出量，应在同一横格上；不同时间的摄入量

和排出量，应各自另起一行记录。

④日间，即7时至19时用蓝黑钢笔记录；晚间，即19至次晨7时用红钢

笔记录。

⑤一般分别于12小时、24小时小结、总结一次。

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