2016年(新修订版)手术室护理管理制度(全)

亠、手术室工作制度

1、手术室的工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专科知识，作风

严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

2、手术室实施24小时无假日专人值班，值班者严守岗位，以随时进

行各种紧急手术，患者进入手术室由护理人员培伴。

3、进入手术室的工作人员，穿戴手术室专用衣裤鞋帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室更换清洁的衣裤并

戴帽子。

4、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者，应接受手术室人员员的指导，不得任意游走及出人。

5、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，用后及时补充，

归还原处、严格要求交接班，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志。

6、手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整齐，卫生工具人区使用，

7、无菌物品与非无菌物品严格分开放置，一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。

&手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。

9、手术室内保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术室内谈论与手术无关的事。不得在手术间接听电话。

10、手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。

11、手术过程中要密切配合，如患者发生意外，全体人员应极积抱抢救，并立即请示上级指导处理。

12、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。

13、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感

染原因，及时纠正。

14、作好手术间料理工作，手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。

15、负责保存和送检手术米集的标本。

16、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值

17、接送手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，严格交接并签名，防止差错。

二、手术室查对制度

（一）接送病人查对制度

1、术前一日根据手术通知单，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号、并安排手术间及手术时间。

2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士共同核对病人病历、腕带等并查看皮肤情况，双方认可后签名。

3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）：查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等，正确无误等待手术。

（二）手术病人查对制度

1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。手术人员（手术医师、麻醉医师、手术护士）手术前根据“手术安全核查表”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性

别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法、及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后的核对后，方可实施麻醉手术。

2、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手术护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术清点单上记录并签字。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

3、手术切除活检标本，应洗手护士与术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标的送检。

（三）用药查对

1、按医嘱及时用药。

2、用药前三查十对：三查：用药前查、用药中查、用药后查。十对：姓名、性别、年龄、病案号、药名、剂量、浓度、、用法、时间、有效期限。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录在案上，瓶装使用前检查有无裂纹、松动、浑浊等，袋装检查有无渗漏。

3、各种空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。

（四）送病人查对制度

1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。

2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况：查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。

（五）输血查对制度

1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、病案号、病人血型及交叉配血结果。

2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期、：核对无误后，

可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。

3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。

三、手术室消毒隔离制度

1、进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。

2、每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。

3、术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整理、清

洗、消毒等各项工作。感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。

4、各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。

5、各种手术用包必须：①包内有灭菌指示卡；②包外有3M胶带。

6、每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度，

7、手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫生清扫要求，卫生洁具及病人推车管理”。

8每周五彻底打扫卫生，手术间用500mg/L有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。

9、手术室所灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

四、手术室参观制度

1.参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可入内。

2.参观人员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。

3.每个手术间参观人员不得超过2人。

4.参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。

5.参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。

6.参观人员需听从手术间护士的管理。

7.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门卫。

8.病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。

9.实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。

10 .参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。

五、手术交接班制度

〔晨间交接班制度〕

1、护理人员实行24小时值班，值班人员坚守岗位，严格遵照护士长安排水和手术通知，对病人进行手术护理工作。

2、每日必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、必须在交班前完成本班工作、有特殊情况必须作详细交待，与接班者共同做好工作方可离去，交班者必须完成各项记录书写和用物准备。

4、全体由护士长主持，全体人员应认真听取。

具体内容：

(1)由夜班护士向全体护士

交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术

准备、更改情况。

(2)、向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况

(3)、交手术室安全，借物及仪器设备破损维修，能否正常使用情况

(4)、交班时如有未完成的手术，应按术中交班制度详细交接。

(5)、择期手术和急症手术的量、用物的准备、传染病筛查、费用情况、

急诊手术中的情况等。

(6)、同巡视各区域的清洁、各项工作的落实情况。

〔术中交接班制度〕

1、手术过程中，在允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作。

2、洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量。如出现问题，交不清的由交者负责，接不清的由接者负责。

3、暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题，尽快返回自己的岗位。

4、任何时刻交接班的护士都必须严格按照刷手规则洗手上台。

5、交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。

6、急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉清点不清时(如胸腔堵塞、脑内堵塞)不允许交接班；常规手术原则上不交接班；器械护士不允许换人吃饭

六、手术室标本的管理制度

1、凡在手术室实施手术取下的组织、器官或者疾病有关物体、异物等均视为手术标本。

2、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好

手术标本登记，然后有保留价值的用10%畐尔马林液固定。对无病理检查

价值的体内异物、内固定物等，让家属看后做好登记并按医疗废物处理。

3、洗手护士负责妥善保管术中切下的标本，术后与手术医生核对无误后及使用10%畐尔马林液固定，交巡回护士放入标本存放固定处，并做好登记。

4、每日下午3: 00由值班护士核对标本登记本、病理检查单及标本袋上标签、核对无误后送病理科并做好交接签字

5、手术过程中需要作细菌培养、涂片者，标本取下后应立即送检。

6、手术标本需注意保管、必要时放入带锁存放柜内保存，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其他人为固定、存放、代送标本防止遗

7、切下的手术标本必须及时手10%畐尔马林液固定，必须按规定配制福尔马林液，并注明配制时间，固定液不少于标本5-10倍，防止标本风干和腐败现象发生。

&术中做冰冻切片时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用标本袋装好冰后放在冰冻切片周围，防标本腐败。

手术标本保存、登记、及送检流程

一、常规病检：器械护士将切下的标本交给巡回护士T巡回护士填写好标本签将标本拿给家属观看T和手术医生一起将标本装入有固定液的标本袋内保存T巡回护士和手术医生在病理交接本上双方签名T共同放入病理柜锁好或固定位置-每天15: 00送检（送检员为白班人员）再次核对无误后送往病理科T病理科人员接收后填写接收时间T填写送检时间并签名T 病理科将病理结果发给手术科室。

二、术中快速冰冻切片：器械护士将切下的标本交给巡回护士T放入标本袋内T填写、粘贴标本签T登记在冰冻切片交接本上并签名T拿给家属观看并交待清楚T将标本和交接本一同交给送检员（白班人员）T送检员送往病检科填写送检时间、签名T病理科人员填写接收时间、签名T 病理科出具书面诊断报告。

三、强化细节管理

（1）根据标本的大小取不同规格的标本袋，巡回护士认真检查标本袋有无

（2）倒入固定液必须没过标本，袋子要扎好，防止液体流失；

（3）小块标本注意先将小标本袋内倒入适量固定液，用钳子小心夹取标本放入液体中并仔细察看确实在小标本袋内；

（4）同一病人多个标本应分装几个标本袋，严格按规定内容逐项填写；

（5）特殊感染的手术标本，在标本袋上贴上黄底黑字的感染标志，防止交叉感染；

（6）及时锁好病理柜门，防止标本丢失或混乱，发现异常情况及时询问当事人并向护士长报告。

七、手术室防坠床制度

1、患病者从手术平车到手术床或从手术床到手术平车的过程中，在患者两侧均应有工作人员作接应。在使用过床器时，龙需注意手术床与推车之间不得留有空隙。

2、神志不清及不合作的患者过度到手术上后，护理人员要第一时间内用约束带给予妥善约束。

3、神志清醒的患者需变动体位或患病者需要前后左右移动时，应有护士协助，不得以上肢体位架作支撑，以防坠落。

4、麻醉医师作椎管内麻醉时，巡回护士应在对侧扶住患者，协助摆好体位，直至操作完成。

5、神经阻滞麻醉时，巡回护士必须在旁，以防突发局麻毒性反应中，患

者抽搐而坠床。

6、所有手术患者麻醉成功、体位摆放完毕后，要用约束带约束患者。

7、全麻病人苏醒期是坠床事件多发的危险阶段，应用约束带至患者全麻清醒后，准备搬运患者到平车回病房前才能解开约束带。

8手术结束，患者未上平车，手术医生或助手不得离开手术间。

八、术前、术后访视制度

（一）术前访视

1、手术前1天，手术室护士必须对择期手术病人进行访视。阅读病历, 了解病人情况，收集病人临床资料。

2、了解病人的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

3、做好术前宣教工作，向病人讲解有关注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐

心解答病人提出的问题，以减轻或消除病人的疑虑和恐惧心理，认真执行保护性医疗制度。

（二）术后访视

1、根据手术种类和大小，于术后1?3天对病人进行术后随访。

2、了解病人术后是否疼痛，体温情况以及术后恢复情况，征求病人对手术室的意见和建议并认真记录。给予病人必要的健康指导和温馨语言

3、认真总结经验，改进工作，解决存在的问题，不断提高手术室护理质量。

九、患者体位的安全管理制度

1、手术前巡回护士应仔细检查患者皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是

否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤患者尤其应该注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。

2、手术床单应平铺无折皱，患者的皮肤不能与托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物接触，应用敷料阻隔以防使用电刀时导电灼伤。

3、摆放手术体位过程中应尽量减少暴露患者，并注意保暖。

4、给气管插管全身麻醉手术患者眼睛涂眼药膏，防止角膜干燥划伤。头面部手术患者眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内灼伤角膜。耳部手术患者用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。

5、摆放体位时患者的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。手术时间较长的手术患者躯干及枕部应垫凝胶垫（圈）。

6、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90°以免损伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，避免膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。

7、俯卧位时注意避免呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，避免受压。小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬模外麻醉或清醒患者，巡回护士术中注意帮助患者变换面部受压位置，

防止面颊部长时间受压。气管插管全身麻醉颈椎手术患者，面颊

受压处垫马蹄形凝胶圈，并确保眼球不受压。术中严密观察患者防止插管脱落。

&侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，避免大

血管、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起10?15cm不要过高，防止腰椎滑脱，手术结束将腰桥及时放平。

9、截石位时髋关节外展应小于90°,在不影响暴露手术野的情况下，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫，松紧适度，观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓形成。

10、婴幼儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，尽量避免拖、拉、推等动作。固定体位及束缚压脉带应用棉垫衬托，防止损伤皮肤。四肢不过分牵引，以防关节脱位。

11、体位固定好后，检查并妥善固定命脉通路，确保术中输血输液的通畅及静脉给药的方便。

12、手术结束应将患者手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裹敷料。

十、手术室更鞋制度

1、凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入洁净区域必须严格遵守二次更鞋制度。

2、按照更鞋程序进行更鞋。

3、穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在洁净区（内走廊，手术室）活动。中途上厕所，休息，就餐等，凡离开洁净区域必须照此处理。

4、至掰房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二次拖鞋，进入洁净区域。

更鞋程序

1、入手术室更鞋程序：

凭胸卡领取钥匙T领拖鞋T把拖鞋放在木地板上T脱自己的鞋于地上T穿拖鞋后手拿自己的鞋T看钥匙的牌号把自己的鞋放入相应的鞋柜内T 进入更衣室更衣T进入缓冲区二次更鞋T看钥匙牌号打开鞋柜T更换二次专用拖鞋T将更换的一次拖鞋放入鞋柜的下层T进入洁净区。

2、出手术室更鞋程序：