《抑郁症治疗实用指南,第三版》(美国精神病协会编制,2010年11月发布)

抑郁症治疗实用指南（美国精神病协会：第三版）

抑郁症工作组

WORK GROUP ON MAJOR DEPRESSIVE DISORDER

Alan J. Gelenberg, M.D., Chair

Marlene P. Freeman, M.D.

John C. Markowitz, M.D.

Jerrold F. Rosenbaum, M.D.

Michael E. Thase, M.D.

Madhukar H. Trivedi, M.D.

Richard S. Van Rhoads, M.D., Consultant

独立述评专家组

INDEPENDENT REVIEW PANEL

Victor I. Reus, M.D., Chair

J. Raymond DePaulo, Jr., M.D.

Jan A. Fawcett, M.D.

Christopher D. Schneck, M.D.

David A. Silbersweig, M.D.

本实用指南是在2010年5月立项批准的，出版于2010年10月份。治疗指南的前瞻，出版以后有关抑郁症的科学文献进展总结，可以参阅网站：https://www.360docs.net/doc/9619082534.html,/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx.

目录

目的声明

实用指南使用指导

药物适应症以外的使用

简介

A部分、治疗建议

第一章、执行概要

A、编码系统

B、建议概要

1、精神科管理

a、建立和维护治疗联盟

b、完成精神科评估

c、评估患者的安全性

d、确定适合的治疗场所

e、评估患者的功能损害和生活质量

f、和其他医生协调对患者的医疗服务

g、监测患者的精神状态

h、在精神科管理中使用各项测量手段

i、提高患者治疗依从性

j、对患者和家属进行健康宣教

2、急性治疗期

a、初始治疗形式的选择

1、药物治疗

2、其他躯体治疗

3、心理治疗

4、心理治疗联合抗抑郁药物

b、评价治疗效果的充分性

c、治疗无效的解决策略

3、巩固治疗期

4、维持治疗期

5、停止治疗

6、影响治疗的临床因素

a、精神病因素

b、人口和心理社会因素

c、伴发躯体疾病

第二章、治疗计划的制定和实施

A、精神科管理

1、建立和维护治疗联盟

2、完成精神科评估

3、评估患者的安全性

4、确定适合的治疗场所

5、评估患者的功能损害和生活质量

6、和其他医生协调对患者的医疗服务

7、监测患者的精神状态

8、在精神科管理中使用各项测量手段

9、提高患者治疗依从性

10、对患者和家属进行健康宣教

B、急性期

1、初始治疗方式的选择

2、药物治疗

a、抗抑郁药物的效果

1、选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)

2、选择性五羟色胺去-甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）

3、其他抗抑郁药物

4、三环类抗抑郁药（TCAs）

5、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

b、抗抑郁药物副作用

1、SSRIs

a、胃肠道

b、激动/失眠

c、性功能副作用

d、神经系统作用

e、摔倒

f、对体重的影响

g、五羟色胺综合征

h、药物之间的相互作用

i、停药综合征

2、SNRIs

3、其他抗抑郁药物

a、安非他酮

b、米氮平

c、曲唑酮

d、奈法唑酮

4、TCA

a、心血管作用

b、抗胆碱能副作用

c、镇静

d、体重增加

e、神经系统作用

f、摔倒

g、药物间相互作用

5、MAOI

a、高血压危象

b、五羟色胺综合征

c、心血管作用

d、体重增加

e、性功能副作用

f、神经系统作用

c、药物治疗的实施

3、其他躯体治疗

a、电痉挛治疗（ECT）

1、ECT的副作用

2、ECT的实施

b、经颅磁刺激(TMS)

c、迷走神经刺激（VNS）

4、心理治疗

a、具体心理治疗

1、认知和行为治疗（CBT）

2、人际关系心理治疗（IPT）

3、动力心理治疗

4、问题焦点疗法

5、婚姻治疗和家庭治疗

6、团体治疗

b、实施

c、心理和药物联合治疗

5、补充和替代疗法

a、圣约翰草

b、S -腺苷蛋氨酸（SAMe）

c、ω- 3脂肪酸

d、叶酸

e、光线疗法

f、针灸

6、对治疗效果和充分性的评估

7、疗效不完全的解决策略

a、初始治疗最大化

b、换用其他治疗方法

c、增效和联合治疗

C、巩固治疗期

D、维持治疗期

E、停止治疗

第三章、影响治疗计划的具体临床特点

A、精神病因素

1、抑郁症状

a、自杀观念和行为

b、抑郁症相关的认知功能障碍

2、DSM抑郁亚型

a、精神病性表现

b、紧张症表现

c、忧郁表现

d、不典型表现

e、抑郁发作的季节性模式

3、伴发精神障碍

a、心境恶劣障碍

b、焦虑障碍

c、痴呆

d、物质滥用障碍

e、人格障碍

f、进食障碍

B、人口统计和心理社会因素

1、重大心理社会应激

2、居丧

3、文化与种族

4、老年

5、性别

6、孕期和产后

a、孕期抑郁症

1、孕期抗抑郁药物的危险性

2、孕期药物治疗的实施

b、产后抑郁症

7、家族史

C、伴发躯体疾病的治疗指征

1、高血压

2、心脏疾病

3、中风

4、帕金森氏病

5、癫痫

6、肥胖

7、糖尿病

8、睡眠呼吸暂停

9、人类免疫缺陷病毒（HIV）和丙型肝炎感染

10、疼痛综合征

11、尿路梗阻

12、青光眼

B部分：背景资料和现有证据综述

第四章、疾病定义，流行病学，自然病史，和病程

A、疾病定义

B、流行病学

C、自然病史和病程

1、复发

2、发作间期状态

3、并发症和预后

第五章、现有证据的回顾和综述

A、急性期躯体治疗措施

1、抗抑郁药物

a、SSRI

b、SNRI

c、其他抗抑郁药物

1、安非他酮

2、米氮平

3、奈法唑酮和曲唑酮

d、三环类抗抑郁药物（TCAs）

e、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

2、电休克治疗（ECT）

3、经颅磁刺激治疗（TMS）

4、迷走神经刺激疗法（VNS）

5、补充和替代疗法

a、圣约翰草

b、S -腺苷蛋氨酸（SAMe）

c、ω- 3脂肪酸

d、叶酸

e、光线疗法

f、针灸

B、具体心理治疗

1、认知和行为治疗

a、认知行为治疗（CBT）

b、行为治疗

2、人际关系疗法（IPT）

3、精神动力心理治疗

4、婚姻治疗和家庭治疗

5、问题焦点治疗

6、团体治疗

C、心理治疗联合药物治疗

D、急性期药物治疗效果差

1、最大化初始治疗

2、换用其他治疗

3、增效和联合治疗

E、巩固治疗

F、维持治疗

部分C、未来的研究需要

目的声明

美国精神病协会（APA）实用指南不应作为医疗服务的标准使用。标准的医疗服务是在收集患者所有临床数据的基础上制定的，而且随着科学知识、技术进步和实践模式改进而变化。这些实用参数只能作为指南使用。遵照使用它们即不能保证每个患者都取得成功，也不能理解为涵盖了所有正确的医疗方法，更不能排斥为达到治疗目的而采用的其他医疗方法。具体临床程序或治疗计划建议的确定，应该由精神科医生结合临床数据，精神科评估，和切实可用的诊断治疗选择进行。具体的建议应该考虑患者个人的和社会文化的喜好和价值观，以增进治疗联盟，增强治疗依从性，改善治疗结果。

实用指南的使用指导

《抑郁症治疗实用指南》（美国精神病协会：第三版），包括三个部分（A，B和C）和许多章节，对不同的读者而言，其重要性各有不同。下面的指导可以帮助读者迅速找到自己需要的内容部分。

A部分，“治疗建议”曾作为《美国精神病杂志》增刊出版，包括抑郁症常规和具体的治疗建议。第一章概述了指南的关键治疗建议，并根据各个治疗建议的临床信度进行了编码。第二章是具体患者治疗计划制定和实施的指南。第三章，“影响治疗计划的特殊临床表现”，对可能影响第一章中常规治疗建议的临床表现进行了讨论。

B部分“基础知识和现有证据综述”，和C部分“未来的研究需要”，不包括在《美国精神病杂志》的增刊中。B部分提供了抑郁症的全面基础知识，包括自然病史，病程和流行病学，也提供了A部分中治疗建议依据的完整综述和证据汇总。

C部分在前面章节的基础上，总结提出对临床治疗有益的需要进一步研究的方向。

药物适应症以外的使用

本实用指南中对药物使用的讨论，可能会超出美国食品和药物管理局（FDA）所批准的适应症。药物适应症以外的使用是允许和常见的；适应症以外的使用，可以得到美国精神病协会（APA）实用指南、其他科研文献和临床经验的支持。

简介

本指南总结了抑郁症患者的具体治疗措施。使用的先决条件是：精神科医生依据《诊断与统计手册：精神障碍，第四修订版》（DSM-IV-TR），对成年患者做出抑郁症的诊断，并对可能诱发抑郁症（如：甲状腺功能低下，胰腺癌）或者影响抑郁症治疗（如：心血管疾病）等躯体疾病状况有所了解。治疗建议还应该考虑到患者的抑郁症状可能是其他综合征的表现，比心境恶劣障碍。因为很多患者会伴发其他的精神疾病，包括物质滥用，精神科医生还需要熟练使用针对性的治疗指南。当患者在其他疾病的基础上出现的抑郁症状，而且不符合抑郁症的诊断标准时，应该参照APA的有关基础疾病的实用治疗指南。

A部分、治疗建议

第一章、执行概要

A、编码系统

每项建议都分别放在不同信度的类别当中，由罗马数字标识。

[I]有充分的临床信度支持

[II]有中度的临床信度支持

[III]有个别的实践经验支持

B、建议概要

1、精神科管理

精神科管理是由广泛的干预措施和行为组成的，精神科医生在抑郁症患者的整个治疗过程中加以选择和使用[I]。

a、建立和维护治疗联盟

建立和维护治疗联盟时，医生和患者协商作出决定，照顾患者的喜好和对治疗的关注，这是十分重要的[I]。治疗联盟管理，应该包括对移情和反移情的认识，即使不需要直接处理[II]。治疗联盟或治疗依从性中存在的严重或持续问题，即可能是抑郁症状本身引起的，也可能是心理冲突或者病理心理的反映，需要用心理治疗加以解决[II]。

b、完成精神科评估

对患者进行详尽的诊断学评估，以便确立抑郁症的诊断，识别其他需要注意的精神或躯体疾病状态，制定全面的治疗计划[I]。评估通常包括：当前疾病的病史和症状；精神病史，包括既往的躁狂，亚躁狂，或混合发作等的症状，以前治疗的效果；躯体疾病史；个人史，心理发育的资料，对生活环境变化的反应，重大生活事件；社交、职业和家族史（包括心境障碍和自杀）；对患者所用处方药和非处方药物的综合了解；对躯体各个系统的综合了解；精神状态检查；躯体检查；适当的诊断检查，以排除导致抑郁症状的躯体疾病因素[I]。对物质滥用的评估，包括过去和现在非法药物和其他物质滥用情况，它们可以诱发或恶化抑郁症状[I]。

c、评估患者的安全性

所有的抑郁症患者，都需要进行慎重和持续的自杀危险性评估[I]。这样的评估包括：重点询问了解患者的自杀想法，意向，计划，手段和行为；识别特殊的精神病症状（如：精神病性症状，严重焦虑，药物滥用等）或者可能导致自杀想法实施危险性增高的躯体疾病；评价过去的，尤其是现在的自杀行为；勾画出现有的压力因素和潜在的保护性因素（如：积极的生活态度，强有力的社会支持）；识别任何的自杀或精神病家族史[I]。除了评估自杀危险性本身以外，还需要评估患者的自我照顾水平，卫生和营养状况，这些都和严重的抑郁症状密切相关[I]。作为评价的一部分，冲动和对他人的危险性也需要评估，包括曾经出现过的任何暴

力或杀人想法，计划或意向[I]。抑郁症患者照顾家人能力的评估，也是安全性评估的重要部分。在治疗进程中，及时监测患者伤害自己或他人的危险性[I]。

d、确定适合的治疗场所

精神科医生应该尽可能确定限制较少的治疗场所，在保障患者的安全同时，可以促进患者情况的改善[I]。在决定适合治疗场所时需要考虑：患者症状的严重程度，伴发的精神或躯体疾病，支持系统的可获得性，患者的功能水平[I]。决定治疗场所时，还需要考虑：患者是否能够充分照顾自己，是否能够提供稳妥的病情反馈，对治疗是否能充分合作[I]。那些对自身或他人有严重危害的患者需要住院治疗。对那些符合强制住院条件的患者可以采取强制性措施[I]。不管住院与否，如果可能的话，对那些缺乏充分社会支持的重症患者，伴发其他精神或躯体疾病的患者，院外治疗效果差的患者，应该进行严密的日间观察治疗[I]。在整个的治疗过程中，需要不断的对最佳治疗场所和不同医护等级对患者的效果进行重新评估[I]。

e、评估患者的功能损害和生活质量

抑郁症会影响患者众多的生活方面，包括工作，学习，家庭，社会关系，休闲活动，或者自身的健康卫生。精神科医生需要评估患者各个方面的能力，确定所出现功能损害的表现，类型，严重程度，持续的时间等[I]。在制定治疗计划时，要采取干预措施增进患者的功能水平，帮助患者结合自己的功能损害和症状严重程度，制定恰当的目标[I]。

f、和其他医生协调对患者的医疗服务

许多抑郁症患者，需要同时接受精神科以外的其他医生的评估或治疗。如果有多个医生为患者提供服务，所有的治疗医生即需要与患者保持持续的接触，也需要彼此沟通，以协调医疗服务，保证治疗信息通畅，治疗协同进行[I]。

为了排除引发抑郁症状的躯体疾病，需要精神科医生或其他医疗人员进行一般医学评估[I]。根据患者的具体情况，决定是否进行广泛或特定检验，以确定可以引发抑郁症状的躯体疾病[III]。

g、监测患者的精神状态

仔细监测患者的治疗反应[I]。持续监测患者伴发的精神和/或躯体疾病状况，有助于具体患者治疗计划的制定和优化[I]。

h、在精神科管理中使用各项测量手段

为制定适合患者的针对性治疗计划，需要对患者的抑郁症类型，发作频度，精神病症状的严重程度，持续治疗的效果/副作用等进行详细系统的评估[I]。这样的评估可以通过整合医生和患者的资料，使用量表评定来完成[II]。

i、提高患者治疗依从性

精神科医生应该评估和认识患者治疗依从性的潜在障碍（如：抑郁症导致的动机缺乏或过度悲观；治疗的副作用；治疗关系中的问题；治疗的保障，经济或文化方面的障碍），和患者（可能的话，也要和家属）沟通协商，减少这些潜在障碍对治疗的影响[I]。另外，精神科医生应该鼓励患者表达对治疗或副作用的恐惧或担心[I]。应该让患者对治疗的不同阶段有一个明确认识，如症状起效的时间，治

疗依从性对成功治疗和预防的重要性等[I]。

j、对患者和家属进行健康宣教

用浅显易懂的语言对患者进行抑郁症症状和治疗知识的宣教[I]。在患者的允许下，对家属和其他患者日常生活中的相关人员进行有关抑郁症，疾病对患者功能的影响（包括家庭及其他人际关系），疾病治疗等方面的知识宣教也是有益的[I]。应该澄清对抗抑郁药物的误解（比如担心会依赖）[I]。另外，对抑郁症的宣教应该包括：急性期治疗的详细情况，复发的危险性，复发症状的早期识别，如何尽早寻求治疗以降低并发症或抑郁症全面发作的危险性[I]。需要告知患者应该逐渐停药，而不能急剧停药，以降低撤断症状或复发症状的危险性[I]。对患者的宣教还包括增进健康行为，比如规律锻炼，良好的睡眠卫生，均衡的营养，戒烟戒酒，减少其他有害物质的使用[I]。教育可以由医生当面进行，用书籍、手册、网站作为辅助[I]。

2、急性治疗期

a、初始治疗形式的选择

急性期治疗的目的是缓解抑郁发作，使患者的精神功能恢复到正常的水平[I]。急性期治疗包括：药物治疗，抑郁症焦点心理治疗，药物和心理的联合治疗，或者其他的躯体治疗，如电痉挛治疗（ECT），经颅磁刺激治疗（TMS），或光线治疗，以后章节中详加说明。初始治疗形式的选择受临床表现（如，症状严重程度，有无伴发疾病或心理社会应激）和其他因素（如，患者的喜好，既往治疗经历）的影响[I]。任何治疗计划都要统合精神科管理和其他疾病的治疗[I]。

1、药物治疗

抗抑郁药物是轻度到中度抑郁症患者的初始治疗选择[I]，是重度抑郁症患者的确定选择，除非计划使用ECT[I]。不同种类和同一种类不同的抗抑郁药物疗效相当，因此抗抑郁药物的初始选择主要依据以下情况：药物的副作用，这些副作用对具体患者而言的安全性或耐受性，不同药物的药理学特性（如，半衰期，对细胞色素P450酶的作用，与其他药物的相互作用），其他如以前发作时的用药效果，费用，患者的喜好[I]。对大多数的患者而言，选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，米氮平，或安非他酮，是最佳选择[I]。一般而言，由于单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)（苯乙肼，苯环丙胺，异唑肼）需要进行严格的饮食药物限制，有潜在致命性的药物间相互作用，所以只能严格限制用于对其他药物无效的抑郁症患者[I]。对于喜欢补充和替代治疗的患者，可以考虑使用腺苷蛋氨酸(SAMe)[III]或圣约翰草[III]，它们的疗效只是得到中度的证据支持，要特别注意圣约翰草的药物相互作用[I]。

一旦开始抗抑郁药物治疗，达到治疗剂量的调节速度要基于以下的因素进行：患者的年龄，治疗的场合，伴发疾病的有无，合并的药物治疗，或药物的副作用[I]。在急性治疗期间，要规律而周密系统的监测患者对药物治疗的反应，发现副作用（如，胃肠道症状，镇静，激活，体重变化，和心血管，神经系统，抗胆碱，或性功能方面的副作用），评估患者的安全性[I]。患者的监测频率根据以下因素确定：患者症状的严重程度（包括自杀观念），伴发的其他疾病（包括躯体疾病），对治疗的配合程度，社会支持的有无，治疗副作用的频率和严重度。如果出现了抗抑郁药物副作用，首先的策略是降低剂量，或者换用没有类似副作用的其他药

物[I]。

2、其他躯体治疗

对那些心理治疗和/或药物治疗无效的重度抑郁症患者，尤其是功能损害严重或之前多种药物治疗无效的患者，可以考虑进行ECT[I]。ECT还可以用于：具有精神病性或紧张症表现的抑郁症患者[I]，那些需要紧急治疗的患者（如，有自杀危险的患者，因拒食拒水出现营养问题的患者）[I]，那些喜好ECT或之前ECT效果良好的患者[II]。

明亮光线疗法可以治疗季节性情感障碍，也可以试用于非季节性抑郁症[III]。

3、心理治疗

抑郁症焦点心理治疗可以单独作为轻度到中度抑郁症的初始治疗选择[I]，临床证据支持认知行为治疗[I]，人际关系治疗[I]，精神动力治疗[II]，和问题焦点治疗[III]，以个别[I]和团体[III]的形式用于抑郁症的治疗。提示患者可以使用心理治疗干预的因素有：出现重大的心理社会应激，心理冲突，人际关系困难，伴发轴II障碍（人格障碍和发育迟滞），治疗的可得性，或最重要的患者的喜好[II]。对于已经怀孕，准备怀孕，或哺乳期间的女性患者可以建议单独使用抑郁症焦点心理治疗[II]，在考虑症状严重程度的基础上，抑郁症焦点心理治疗可以作为初始治疗选择[I]。选择具体心理治疗类型时需要考虑的是：治疗目标（除了缓解抑郁症状以外），以前对某种心理治疗有效，患者的喜好，有对某种心理治疗精通的治疗师[II]。与接受药物治疗的患者一样，接受心理治疗的患者也应该规律而周密系统的监测患者的反应和评价安全性[I]。在决定具体患者的心理治疗频度时，需要考虑的因素有：心理治疗的具体类型和目标，症状的严重程度（包括自杀观念），伴发的疾病，治疗的合作情况，社会支持的可获得性，治疗的频度要有助于建立和维护治疗联盟，确保患者坚持治疗，监测和处理抑郁症状和自杀危险[II]。婚姻和家庭问题在抑郁症中也十分常见，可以使用婚姻或家庭治疗加以解决[II]。

4、心理治疗联合抗抑郁药物

心理治疗和抗抑郁药物联合使用，可以作为中度到重度抑郁症患者的初始治疗[I]。另外，心理治疗和抗抑郁药物联合使用也可以作为存在心理社会问题的轻度抑郁症的初始治疗，如有心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发轴II的疾病[II]。一般而言，在选择抗抑郁药物或心理治疗联合使用时，需要考虑的事项与药物或心理治疗单独使用时相同[I]。

b、评价治疗效果的充分性

在评价治疗干预的充分性时，一定要确保治疗进行了足够的时间和频率，或如果是药物的话要有足够的剂量[I]。心理治疗效果的产生可能要比药物稍微慢一点，但是经过了一个月的治疗，症状还没有改善的话，就要进行治疗调整了[I]。一般而言，需要4--8周的时间，才能确定一个具体治疗干预是部分有效还是无效[II]。

c、治疗无效的解决策略

对于治疗效果不充分的患者，急性期治疗不宜过早结束[I]，因为治疗效果不充分常会导致精神功能不良的后果。如果经过4--8周的初始治疗，还没有取得至少中度的症状改善，需要重新评估诊断，评价副作用，重新审查伴发的疾病和心理

社会因素，调整治疗计划[I]。还需要重点评价治疗联盟的性质和治疗的依从性[I]。对于心理治疗的患者，需要解决的其他因素有：治疗的频率，心理治疗的具体方法是否足以满足患者的需要[I]。如果是药物治疗，精神科医生应该确定，是否存在药代动力学[I]或药效学因素[III]的影响，需要调整药物剂量。对某些TCAs药物而言，血药浓度可以帮助进行必要的剂量调整[I]。

经过另外的4--8周的治疗，患者的症状仍然改善很少或没有改善，精神科医生需要再次对可能的原因进行全面的审查，对治疗计划再次做出调整[I]。也可以考虑专家会诊[II]。

对治疗计划进行调整，可以采用一系列策略。抗抑郁药物治疗的患者，如果副作用可以耐受且药物剂量还没有达到治疗的上限，首先采取优化药物剂量是合理的[II]。对那些仅有轻微改善或药物副作用明显的患者，其他的选择有：使用抑郁症焦点心理治疗或其他方法进行增效[II]，或者换用其他的非MAOI抗抑郁药物治疗[I]。患者可以换用至同类的另一个药物（如，从一个SSRI到另一个SSRI），或不同类的其他药物（如，从SSRI到TCA）[II]。对SSRI试验治疗无效的患者，换用SNRI可能会有帮助[II]。抗抑郁药物增效剂可以使用其他的非MAOI药物[II]，一般选用不同类的药物，或非抗抑郁药物如锂盐[II]，甲状腺素[II]，或第二代抗精神病药物[II]。其他疗效证据较少的补充策略有：使用抗癫痫药物增效[III]，ω-3脂肪酸[III]，叶酸[III]，或精神兴奋剂[III]，包括莫达非尼。如果焦虑或失眠表现突出，可以考虑使用抗焦虑药物和镇静催眠药物[III]，包括丁螺环酮，苯二氮卓，选择性氨基丁酸（GABA）受体激动剂安眠药（如佐匹克隆，艾司佐匹克隆）。药物治疗不能充分缓解症状的患者，ECT仍然是最有效的治疗，必要加以考虑[I]。对于能够坚持饮食药物限制的患者，可以在经过充分清洗期、消除了有害药物相互作用以后[I]，考虑使用非选择的MAOI[II]。透皮吉兰，是一种相对选择性的MAO-B抑制剂，不需要进行饮食和药物限制；经颅磁刺激疗法也可以选择[II]。对于经过了至少四种抗抑郁治疗包括ECT无效的患者，可以选择迷走神经刺激疗法(VNS)[III]。

对于心理治疗的患者，可以考虑提高治疗的频率，或换用其他类型的治疗[II]。对于单独心理治疗的患者，可以考虑辅助药物治疗，或替代心理治疗[I]。以前曾有治疗依从性差或者对单一措施充分治疗无效的患者，可以药物和抑郁症焦点心理治疗联合使用[II]。

3、巩固治疗期

在巩固治疗期间，应该对患者进行仔细的监测，以发现复发的征兆[I]。对患者的症状，副作用，治疗依从性和功能状态进行系统评价十分必要[I]，可以使用医生和/或患者的评定量表加以辅助[III]。为了减少复发的危险性，应该使用急性治疗期有效的抗抑郁药物，对患者继续进行4-9个月的巩固治疗[I]。一般而言，急性期的药物剂量，巩固期应该继续使用[II]。为了预防抑郁症在巩固期的复发，建议使用抑郁症焦点心理治疗[I]，认知行为治疗（CBT）得到最多的证据支持。

急性期ECT治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗[I]，锂盐和去甲替林的联合使用证据支持最多。另外，急性期ECT治疗有效的患者也可以ECT巩固治疗，特别当药物或心理治疗不能有效维持疾病缓解时使用[II]。

4、维持治疗期

为了降低抑郁症复发的危险性，那些有过三次或以上发作的患者，或者慢性抑郁

症患者，在完成了巩固期治疗后，应该继续进行维持期治疗[I]。对那些有额外复发危险因素的患者，也可以考虑进行维持期治疗，如存在残留症状，持续的心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史[II]。其他在决定使用维持治疗需要考虑的因素有：患者的喜好，接受治疗的类型，巩固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性），缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等[II]。这些因素也决定着维持治疗期时间的长短[II]。对很多患者，尤其是那些慢性和复发性的抑郁症，或伴发躯体和/或精神疾病的患者，有些需要无限期进行维持治疗[I]。

在维持治疗期间，急性治疗期能有效缓解症状、巩固治疗期维持缓解状态的抗抑郁药物，应该足量继续使用[II]。如果在急性期和巩固期，抑郁症焦点心理治疗都十分有效的话，维持期可以继续使用，治疗频率可以适当降低[II]。对那些急性期和巩固期药物或抑郁症焦点心理治疗无效，而ECT有效的患者，可以考虑维持ECT治疗[III]。对VNS治疗有效的患者，也可以继续维持治疗使用[III]。

因为有复发的危险性，在维持治疗期间，需要对患者进行定期系统的监测[I]。标准化的测量手段有助于早期发现复发症状[II]。

5、停止治疗

停止药物治疗时，最好在几周的时间内逐渐停用[I]。为了减少撤断症状的发生，建议患者不要突然停药，旅游和外出时要带上药物[I]。停止抗抑郁药物或减少药物剂量时，逐渐停药或暂时换用其他长效抗抑郁药物，可以降低撤断综合征的危险性[II]。停止治疗之前，应该告诉患者抑郁症复发的危险，并制定计划一旦出现复发症状如何寻求治疗[I]。停用药物之后，应该持续监测患者几个月，一旦出现症状复发，需要接受另一个疗程的充分治疗[I]。

对接受心理治疗的患者，治疗的后期要重点讨论停止治疗的问题[I]，具体的过程根据治疗类型的不同而有所差异。

6、影响治疗的临床因素

a、精神病因素

对于有自杀危险的患者，精神科医生要提高治疗的强度，包括必要时能及时住院[I]，和/或联合药物和心理治疗[II]。确定治疗性质和强度时考虑的因素有（不局限于此）：医患联盟的性质，社会支持的可获得性和充分性，自杀手段的获取和致命性，伴发物质滥用的情况，自杀行为的过去史和家族史[I]。

对于抑郁发作中出现精神病性症状的患者，可以联合使用抗精神病药物和抗抑郁药物或ECT治疗[I]。当患者在抑郁发作中出现了认知功能障碍，他们以后发生痴呆的可能性较大，在以后的治疗过程中，有必要进行认知的系统评价[I]。

紧张症表现作为抑郁发作症状的一部分，可以使用苯二氮卓[I]或苯巴比妥[II]联合抗抑郁药物加以治疗[II]。如果紧张症状持续存在，建议使用ECT[I]。为了减少躯体并发症的危险，应该对有紧张症状的患者进行支持性医疗干预，如补水，营养支持，预防深静脉血栓形成，翻身减少褥疮的风险，和被动活动关节防止挛缩[I]。如果使用抗精神病药物，要特别注意监测抗精神病药物恶性症候群的发生，有紧张症状的患者可以加重这一危险性[II]。

当抑郁症患者伴发了其他的精神疾病，医生在制定治疗计划时要一并加以解决[I]。虽然不能治疗抑郁症状，苯二氮卓类药物可以辅助用于伴发焦虑的抑郁症患者的治疗[II]，但是对于伴发了物质滥用的患者，需要慎重选择和监测[I]。

对于吸烟的患者，可以选择使用安非他酮[I]或去甲替林[II]，它们在治疗抑郁症的同时，可以帮助戒烟。如果可能的话，一段时间的物质戒断，可以帮助澄清抑郁发作是否与物质中毒或撤断有关[II]。物质滥用停止后需要抗抑郁药物治疗的因素有：患者有抑郁症家族史，物质滥用之前有抑郁症病史，或患者处于清醒期[II]。

对于有人格障碍的抑郁症患者，精神科医生应该及时治疗抑郁症[I]，同时考虑使用心理治疗和辅助药物治疗人格障碍症状[II]。

b、人口和心理社会因素

女性和男性在评价和治疗存在着多方面的差别。有些女性患者的症状会随着性腺激素水平而波动，因此评估应该包括对整个生殖生活史过程中的情绪变化的详细评价（如，月经，怀孕，口服避孕，流产，更年期）[I]。当服用避孕药物的女性患者接受抗抑郁药物治疗时，要考虑药物之间潜在的相互作用[I]。对于绝经期的妇女，SSRI和SNRI抗抑郁药物，不但可以缓解抑郁症状，还能减少诸如潮热这样的躯体症状[II]。服用抗抑郁药物时，男性和女性患者都要注意询问是否有性功能障碍副作用的发生[I]。服用曲唑酮治疗的男性患者，要警惕阴茎异常勃起的发生[I]。

怀孕期或准备怀孕的抑郁症患者在治疗时，要审慎考虑选择的治疗措施对患者本人和胎儿的利弊影响[I]。对于正在接受治疗的女性抑郁症患者，怀孕应该有所计划，可能的话与精神科医生协商讨论，咨询围产期的精神病专家[I]。怀孕期的，计划怀孕的，或哺乳期的患者，推荐单独使用抑郁症焦点心理治疗[II]；尤其是对轻度到中度的抑郁症，喜好心理治疗的患者，或那些之前对心理治疗有效的患者，可以作为初始治疗[I]。对那些中度到重度的患者；对那些抑郁症缓解后仍然接受维持治疗，而且停药后注定复发危险性很高的患者，即使怀孕，也可以考虑抗抑郁药物治疗[II]。怀孕妇女服用抗抑郁药物时，因为怀孕期间药代动力学变化，需要调整药物剂量[I]。对有些孕期的抑郁症患者，可以考虑使用ECT治疗，出现精神病性或紧张症症状的，症状严重或药物治疗无效者，或喜好ECT 治疗的患者[II]。当妇女患者决定自己养育孩子时，抗抑郁药物对母亲的益处，要和新生儿从母乳中接受的抗抑郁药物的潜在危险相权衡[I]。对产后出现抑郁的患者，对她的自杀观念，伤人观念，和精神病性症状的评估非常重要[I]。还应该评估患者照顾新生儿和其他孩子的能力[I]。

对于晚发抑郁症患者，需要识别伴发的躯体疾病，因为这些疾病可能与抑郁症混淆，或者影响药物的选择或剂量[I]。年老的患者对药物副作用特别敏感（如，低血压，抗胆碱作用），有肝脏或肾脏功能障碍时需要调整药物剂量。在其他方面，抑郁症的治疗与年轻患者组相同[I]。

对抑郁症的评估和治疗需要考虑到语言障碍的影响；文化因素也可能影响症状的表现，治疗的喜好，对精神疾病的歧视程度[I]。在使用抗抑郁药物时，精神科医生应该认识到，不同族群的患者药物的代谢和反应也会有所不同[II]。

家庭情况及家族病史的问题，包括心境障碍和自杀，也可能影响治疗计划，是初始评估的重要因素[I]。双相障碍或急性精神病家族史，提示要特别注意患者可能出现的双相障碍的症状（如，在抗抑郁治疗时）[I]。复发性抑郁症家族史，使患者的复发危险明显提高，支持进行维持治疗[II]。对特定抗抑郁药物有效的家族史，有时可以帮助患者选用具体抗抑郁药物[III]。因为家庭问题可能作为持续的应激阻碍患者对治疗的反应，而且家庭中的抑郁症本身就是一个严重的应激，

因此要识别这些因素，对家庭进行有关疾病性质的宣教，调动家庭的支持，必要时进行家庭治疗[II]。

对最近经历了居丧之痛的患者，当居丧反应显著延长，或出现了严重的精神病理和功能损害时，可以使用心理治疗或者抗抑郁药物治疗[I]。对有些居丧患者，支持性的团体治疗也有帮助[III]。

c、伴发躯体疾病

对于抑郁症患者来说，发现和处理抑郁症与伴发躯体疾病之间的潜在相互作用很重要[I]。建议与提供躯体疾病治疗的医生相互交流沟通[I]。临床评估应该包括识别治疗抑郁症药物和治疗其他躯体疾病药物之间潜在的相互作用[I]。疼痛评估也很重要，因为它既可能促发抑郁症，也可能是抑郁症的伴发疾病[I]。另外，精神科医生应该考虑所用的精神科药物对患者躯体状况的影响，反之亦然，躯体疾病干预措施对患者精神状况的影响[I]。

对于先前存在高血压或心脏病的患者，特定的抗抑郁药物治疗需要监测生命体征或心律（如，TCA治疗需要监测ECG；SNRI和TCA治疗时需要测量心率和血压）[I]。使用具有抗胆碱副作用的抗抑郁药物时，要特别注意：它能增加心脏病患者的心率，加重痴呆患者的认知障碍，有前列腺增生的男性患者可能发生尿道梗阻，促发或恶化窄角型青光眼[I]。有些抗抑郁药物（如，安非他酮，氯丙咪嗪，马普替林）可以降低癫痫阈值，对于先前存在癫痫疾病的患者要慎重使用。对于帕金森氏病患者，在选择抗抑郁药物时应该考虑：五羟色胺类药物可能加重疾病症状[II]，而安非他酮具有多巴胺受体激动的作用（可以改善帕金森氏病的症状，却会加重精神病）[II]；吉兰有抗帕金森氏病和抗抑郁作用，但是与左旋多巴和其他抗抑郁药物之间有相互作用[I]。在治疗中风后抑郁症时，要特别注意抗抑郁药物和抗凝药物（包括抗血小板）之间的相互作用[I]。鉴于肥胖带来的健康风险和有些抗抑郁药物能增加体重，建议进行体重的纵向监测（直接测量或者患者报告），必要时可以测量身体质量指数（BMI）[II]。如果患者体重或BMI显著增加，医生和患者应该讨论使用可行的方法进行体重控制：饮食，锻炼，换药，营养咨询，或与患者的初级保健医生沟通协商[I]。对于接受手术减肥的患者，因为药物吸收的改变，需要调整药物的剂型或剂量[I]。

对于糖尿病患者，在开始抗抑郁药物治疗或进行重大药物剂量调整时，有必要和患者的初级保健医生沟通协商[II]。医生要对抑郁症患者可能出现的睡眠窒息保持警惕，特别那些是有白天嗜睡，疲乏，或难治性症状的患者[II]。对于已知有过睡眠窒息的患者，治疗选择时要考虑到药物的镇静副作用，尽可能选用镇静作用小的药物[I]。由于很多患者HIV感染未被发现和需要提供有效治疗，应该进行HIV危险性评估和筛查[I]。对于接受抗逆转录病毒治疗的HIV阳性患者，在开始任何精神药物治疗前，都要评价药物之间相互作用的可能性[I]。对于正在接受抗逆转录病毒药物治疗的患者，要特别注意圣约翰草的相互作用，可以降低HIV治疗效果[I]。对于丙型肝炎感染的患者，干扰素可以加重抑郁症状，在干扰素治疗中，要密切监测患者是否出现抑郁症状的恶化[I]。因为他莫昔芬需要经过细胞色素P450-2D6的功能活化才能具有临床疗效，所以因为乳腺癌或其他适应症而接受他莫昔芬治疗的患者，尽量选用对细胞色素P450-2D6同功酶影响小的抑郁药物治疗（如，西酞普兰，艾司西酞普兰，文拉法辛，去甲文拉法辛）[I]。在慢性疼痛情况下发生抑郁症时，SNRI和TCA治疗优于其他抗抑郁药物[II]。当伴发躯体疾病的抑郁症患者使用ECT治疗时，要注意评估和识别需要进行ECT

技术调整的疾病，如心脏疾病，高血压，中枢神经系统病变；这些需要在可能范围内尽量加以解决，和患者讨论并作为知情同意的一部分[I]。

第二章、治疗计划的制定和实施

A、精神科管理

对于所有的抑郁症患者，精神科管理包括了一系列的干预措施和行为。基本的成分包括：对患者和家属进行抑郁症的宣教，讨论治疗选择和干预措施，提高治疗的依从性。对患者进行初步的、全面的评估有助于对抑郁症患者制定成功的治疗计划。另外，精神科医生必须确定适合的治疗场所，既能提高患者的安全性，也能促进患者病情的改善。这些精神科管理的内容详细介绍如下。

1、建立和维护治疗联盟

无论最终选择何种治疗方式，精神科评估都开始于医患之间治疗联盟的建立和发展。治疗联盟本身就是基本的治疗措施，对于单独药物治疗的患者也是如此。要建立和维护治疗联盟，精神科医生要对患者的关切保持敏感。由于抑郁状态的本质特点，患者常常以消极的眼光看待自己。他们会感觉自己不值得帮助，对患病感到羞愧，对给家人或者医生带来的负担有罪恶感，和躲避或疏远他人。患者也可能对以前的治疗经验看法负面或对精神科治疗有误解，这些也可能影响到治疗关系。这些问题需要公开讨论，结合治疗的目标和程序教育患者，并提供一个同情和信任的环境，使患者能舒畅的表达他的自我怀疑，恐惧，和其他担心。文化和宗教因素会影响患者对抑郁症的看法，对精神科治疗的接受程度，治疗方式的喜好等。与不同背景的医生建立治疗联盟，对有些患者是额外的挑战。对治疗联盟的管理还包括对移情和反移情的认识，即使这些不需要直接处理。

患者往往在治疗选择上有强烈的喜好，所以精神科医生应该认识患者的治疗愿望，在选择有效治疗时和他们协商合作。另外，患者中心式的服务和牢固的医患治疗联盟，可以增进患者治疗的依从性。抑郁症症状本身也会给治疗联盟或治疗依从性带来严重而持久的问题。对于他们所显露的心理冲突或精神病理状况，可以考虑进行心理治疗。

如果可能和适合的话，家属也应参与到对患者的疾病和治疗计划的讨论中。当家属参与的时候，鼓励他们帮助改进患者的治疗依从性，支持治疗联盟。

2、完成精神科评估

对于有抑郁症状的患者，应该进行全面的生物心理社会评估，这样既可以确定是否有抑郁症，也可以发现是否有其他精神病或躯体疾病存在。完成精神科评估总的原则和组成方面，见于APA的《成人精神科评估实用指南，第二版》。评估包括：目前疾病病史和现有症状，包括植物神经症状和躁狂或精神病症状；对精神病史要重点注意现在的治疗，以前治疗的效果，过去住院或自杀企图的病史，伴发的精神疾病。可以使用标准化的医生和患者评定量表，辅助进行抑郁症具体症状严重程度的评估，具体见第二章A.8。

很多抑郁症患者会试图通过替代或补充疗法来缓解症状，可能是非处方药物、处方药物或饮食方法，或者是使用咖啡、烟草、酒精或其他物质，这些有可能诱发或加重抑郁症状。因此，每一个因素都要详加评估。个人史评估包括：心理发育；性生活史，包括性虐待；早期的生活创伤，包括身体的，性的，或情感虐待

或忽略；对生活环境变化，重大生活事件，或严重创伤的心理反应；社会交往史；职业历史，包括军队服役情况。伴发躯体疾病很常见，会影响抑郁症的诊断和治疗选择。因此，有必要全面了解躯体病史，审查患者目前的用药情况；审查了解各个躯体系统，包括疼痛评价；任何必须的诊断性检验或身体检查。后者可以由精神科医生或者其他医生进行。精神状态检查非常关键，可以发现抑郁症状，有关的精神病，认知损害，和影响自杀危险性的因素（如，自杀观念，焦虑），也可以识别伴发的精神疾病。因为抑郁症与社会功能损害相关联，需要评估功能障碍的表现、类型和程度。社会功能损害还可能涉及人际关系和家庭功能，工作表现，健康和卫生的维护，损害生活质量。可能的话，评估应该包括来自家属的信息，以确定患者疾病状况对自己或家庭的影响。家属和其他重要他人有可能报告出对患者病史或现在状态关键的事项，这些可能是患者有意忽略的或者不能想起、准确报告的。另外，家庭功能还会影响患者抑郁症的转归。

家系资料的收集获得是家族史的重要方面，包括父母，祖父母，兄弟姐妹和孩子的性别数量。对于家中有孩子的患者，了解他们的症状信息十分重要，因为抑郁症父母的子女出现精神问题的危险性很高；这样的问题即需要及时干预，也会成为患者额外的应激。家族史包括抑郁症或其他心境障碍的病史，物质滥用，精神病，自杀，和患者亲属出现的不常见的导致功能损害的行为。因为家族史是精神障碍强有力的、一致的危险因素，因此了解患者家族中精神症状的发作年龄和严重程度，亲属精神病治疗的历史，尤其是这些治疗的效果和耐受性情况，对确定患者的诊断、制定治疗计划都大有裨益。

抑郁症诊断只是初步评估的一部分，还需要进行鉴别诊断。鉴别诊断首先是考虑躯体疾病导致的心境障碍。需要重点考虑的、与抑郁发作密切有关的具体躯体疾病包括：神经系统疾病（如，中风，帕金森氏病，痴呆，多发性硬化），甲状腺疾病，代谢性疾病（如，高血钙），恶性肿瘤，和感染性疾病。如果判断心境障碍是具体躯体疾病的直接心理后果，就诊断为非特定抑郁症，而不是躯体疾病所致抑郁症。同样，治疗躯体疾病的药物也可能诱导抑郁综合征。这些药物包括：移植抗排斥药物，化疗药物，干扰素，类固醇，某些抗生素等。药物引起的抑郁症在DSM-IV-TR归类为：其他物质所致情感障碍。

心理社会应激和其他前驱事件，在抑郁症状发生中的作用，应该在精神科评估中加以澄清。抑郁症状是心理社会应激中常见的反应，尤其是居丧。抑郁症发作的症状特征可以出现在重大丧失后；不过，一般不诊断为抑郁症，除非是丧失过后抑郁症状持续存在2个月以上，特别严重，或者症状与居丧无关独立，如持续的自杀观念或病态专注于无价值或内疚感。应激以后，抑郁症状在数量上或严重程度上不足于诊断为抑郁发作的话，最好诊断为适应障碍。尽管可能存在着前驱应激，精神科医生也不应该简单认为痛苦的抑郁症状只是“正常”的反应而已，进而排除了对患者治疗需要的关注。

对抑郁症的全面评价也包括精神病性症状的评估。抑郁症可能出现情感协调和不协调的幻觉和妄想。抑郁患者初期可能不表现出精神病性症状，患者会隐藏自己羞辱或痛苦的想法。因此，精神科医生应该仔细询问患者这些症状，以便对它们进行恰当的治疗(见第三章A.2.a)。发现抑郁症的非典型、忧郁的、或紧张症性的表现也十分重要，因为这些表现会影响治疗的选择(见第三章2.b, III.A.2.c和第三章A.2.d)。考虑到抑郁发作在双相1型障碍中也十分常见，复发性抑郁发作也是双相2型障碍的特征，对双相障碍和抑郁症进行鉴别诊断十分重要，因为双相障碍的治疗与抑郁症通常是不同的。

所有因为抑郁发作而接受治疗的患者，要注意筛查他们的过去史，有无躁狂或亚躁狂的发作，有无因为转向亚躁狂或躁狂而对抗抑郁药物疗效不佳的情况。躁狂和亚躁狂的筛查工具包括：心境障碍问卷和抑郁症的极性筛选评估，包含三个简易的二分法问题。不过，因为患者常常不清楚之前的亚躁狂或躁狂发作，即使详细询问也是如此，家属等其他的资料来源，对揭示这类发作就十分关键了。临床评估还包括患者是否有混合型发作，特征是几乎每天都会出现抑郁和躁狂的双重症状，至少持续一周。

需要考虑之前抑郁发作的频率和慢性化。抑郁症的慢性形式--如心境恶劣，“双重抑郁”（心境恶劣加上抑郁症），有慢性特征的抑郁症--是所有持续2年以上的抑郁症。在临床研究中，与非慢性相比慢性抑郁症治疗的有效率低，因为安慰剂有效率也低，两者的对应的临床疗效相当。慢性抑郁症疗效的出现显然要比非慢性抑郁症缓慢的多。不过，尽管有效率低、反应慢，但是慢性抑郁症并非是难治性的。不幸的是，很多患者要么慢性抑郁症未被诊断，要么诊断了未被治疗。

要确定是否存在心境障碍的家族史。抑郁症患者的抑郁症和双相障碍的家族史很常见，但是双相障碍家族史提示患者双相障碍的危险性增加。自杀的家族史与确定患者的自杀危险性有关，也是未被发现的心境障碍的信号。

3、评估患者的安全性

解决安全性关切，优先于进行充分的鉴别诊断或完成精神科评估。因为抑郁症患者的自杀率很高，对患者的自杀危险性进行全面持续的评估非常必要。表1中列举了自杀危险性评估的事项。精神科医生应该评估自杀意向和行为，患者计划或准备实施自杀的范围，自杀手段的可用性和致命性，患者实施自杀计划的坚决程度。

尽管精神科医生尽了最大努力，一些患者仍有可能实施自我伤害。即便对自杀危险性进行了详细的评估，预测自杀行为的能力也是有限的，会有很多假阳性（如，患者似乎要实施自杀，其实不然）和假阴性（如，患者似乎不会实施自杀，但却实施了）出现。对自杀危险性的评估因此而变得复杂：自杀患者往往隐瞒自己的想法和计划，或短暂出现的自杀想法导致冲动实施，即使对他们直接询问，也不能预测他们自杀的危险性。因此，除了直接询问以外，精神科医生还要尽可能的从观察和收集病史中获得资料。

随着治疗的进展，要对自杀危险性进行持续的监测，因为抑郁症状的波动会导致自杀危险性的变化。对于青年和成年早期的患者，有报道称在抗抑郁药物治疗的早期，自杀想法和企图会有所增加，临床试验中还没有发现死亡率增加的情况。家属提供的信息有助于早期发现患者的危险行为，这样的话，一旦出现安全问题，家属可以及时通知精神科医生。有关自杀观念或行为对治疗计划影响的资料，详见第三章A.1.a。

虽然抑郁症对患者的健康带来巨大的危险，抑郁症还有罕见、灾难性的后果就是针对他人的暴力，包括凶杀。精神病，物质滥用，冲动性，攻击性的病史都增加了这一危险。相应的精神科医生不仅要评估自杀危险性，还要评估患者暴力病史，凶杀想法，针对他人的暴力计划。在特殊的情况下需要进行额外的评估，如父母抑郁症（包括产后抑郁症）对孩子的影响，尤其是患病父母容易忽略或伤害孩子。一旦出现自杀或暴力观念，需要对患者的决策过程进行查实，对有自杀或暴力观念意向的患者密切监测。

4、确定适当的治疗场所

抑郁症患者的治疗场所包括不同层次的医疗服务，从强制性住院到日间医院，再到护理之家，和居家看护。一般建议患者在限制较少，安全有效的场所接受治疗。精神科医生对患者的临床情况，包括症状严重程度，伴发疾病，功能水平，支持系统的可得性等作出评估后，选择适当的治疗场所。评估患者对自己和他人的危险性也是确定治疗场所的重要因素。决定治疗场所时还应考虑：患者充分照顾自己的能力，提供可靠治疗反馈的能力，协助治疗的能力。

有自杀或凶杀观念、意向或计划的患者，需要密切监测。那些高度危险的患者，可以考虑住院治疗；住院适用于对自身或对他人有高度伤害危险的患者。如果患者符合强制住院标准，可以对他们采取强制住院的措施。对于缺乏或拒绝社会支持的门诊重症患者，如果可能的话，可以住院或进入日间医院。另外，伴发精神病或躯体疾病的患者，或者门诊治疗效果不佳的患者，可以考虑住院。

在整个治疗过程中，要不断对患者的最佳治疗场所和护理水平重新评估。遗憾的是提供给患者的治疗场所常常是有限的，或者是所在区域内缺乏选择，或者是缺乏支付能力，或者受到第三方支付的限制。

5、评估功能障碍和生活质量

抑郁症患者评估包括对症状严重程度和慢性化的确定。即使轻微的抑郁症也会损

害患者的功能，危及到生活和生活质量。在极端情况下，几乎不能完成社交或职业功能，甚至不能独自完成衣食、维持基本的个人卫生。严重的抑郁症患者不能活动、卧床不起，产生躯体并发症。

精神科医生应该消除患者的功能障碍，帮助他建立适合于其功能损害和症状程度的目标。在康复过程中，帮助患者以适当的、分步骤的方式完成。比如，对于履行承诺有困难的患者，精神科医生可以帮助他们制定合理的计划去完成义务（如，工作，家庭义务），或者另行安排。另外，精神科医生应该提醒患者在抑郁发作期间，不要做出重大的生活变动。对患者整体生活质量的损害加以评估，询问抑郁症最困扰他们的情况，确定如何在现在抑郁症状的基础上调整他们现有生活的活动和娱乐。抑郁症的整体治疗目标，除了解除症状和保持间期稳定以外，就是消除功能障碍、改善生活质量了。

6、与其他医生一起协调对患者的医疗服务

精神科医生要确保对患者进行全面的医疗评估，发现可能诱发或恶化抑郁症状的因素。他可以自己进行医疗评估，或与其他医生协作进行。有时审查患者提供的医疗记录就足够了。在其他情况下，尤其是进行躯体治疗时，精神科医生在得到患者的允许后，与其他医生协调服务。这样的协作可以涵盖治疗药物的讨论，包括剂量和可能的药物相互作用，必要的诊断程序和医疗监护，包括实验室检查和ECG。

治疗抑郁症患通常需要多种方法，包括：抑郁症焦点心理治疗，药物治疗，ECT，或其他治疗措施。在有些情况下，所有的治疗措施都由一个精神科医生统管，这一模式有助于治疗整合，降低治疗费用。在另外的情况下，治疗需要多个医生协作。这一决定常常受到多种因素的影响，提供具体治疗方法医生的专业技能，经济因素，治疗的可用性，和患者的喜好。当使用这一治疗模式时，团队成员承担起为患者服务的全部责任。担任治疗计划协调者的医生，需要确定合适的医护水平，负责家庭的参与，决定使用那种治疗措施，停止那种措施，帮助评价药物的作用，监测患者的安全性。由于医学知识的多样性和艰深，专业意见需要整合，一般而言精神科医生更适合这个角色，虽然这样的人员配置模式在有些医疗保健机构无法实现。如果治疗是分散进行的，提供精神科管理和药物治疗的精神科医生要频繁的接触患者，以监测他的医疗服务。就整体治疗计划进行持续的协调是必要的，通过明确角色分工，制定危机或复发的管理计划，与提供治疗的医生定期沟通来加以实现。

精神科医生有时会作为其他医生治疗抑郁症的顾问。精神科医生以外的其他医疗保健专业人员可能会因为各种原因为患者开用抗抑郁药物，包括便利，经济原因，歧视，和保健问题。初级保健医生，产科医生，其他学科的医生可能会筛选并治疗抑郁症患者。事实上，基层医疗机构就诊的患者中至少有1/4有抑郁症，70%--80%的抗抑郁药物是由初级保健医生或非专科医生开出的。精神科医生无论是作为顾问，或是接受其他医生的转诊（如，从住院患者转到门诊治疗），进行治疗沟通和协调都是必要的。优化与其他医护专业人员的沟通，可以确保躯体疾病和心理社会问题得到妥善解决，增进整体的治疗效果。良好的沟通可以降低患者接受不一致的治疗选择、效果和危险性信息的风险。此外，医生之间的沟通可以提高对复发、副作用和伤害自身或他人危险性的警惕。

7、监测患者的精神状态