新医改方案

“新医改”解决“看病难、看病贵”的效果分析

【摘要】我国人口多，人均收入水平低。城乡间、区域间差距大。加上长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医疗卫生体制改革是一向十分复杂而艰巨的任务，一个渐进的过程。此次新医改的出台，代表了国家对人民群众身体健康状况的关心，关乎社会价值体系的充实与构建。更给人民群众带来的了新的希望。医药卫生事业关乎社会和谐、国家稳定、民众福祉，具有十分突出重要的地位。我国的医药卫生事业，几十年来在不断探索中前进，取得了举世公认的进步。特别是2009年,新医改方案推出以后,经过近三年的努力，全民医保提前实现、基本药物制度初步建成，取得了重大阶段性成就。然而，由于医药卫生体制性沉疴深重，积弊甚多，改革难度大，尽管已经取得了一些成就，但看病难、看病贵等问题还未真正解决。本文试图通过对2012年出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划(2012-2015)》中的条款来分析这次医改对解决“看病难、看病贵”的效果。

【关键词】新医改；看病难；看病贵；效果分析

自2009年4月深化医药卫生体制改革启动实施以来，在党中央、国务院领导下，各地区、各有关部门认真贯彻落实中央的决策部署，按照保基本、强基层、建机制的基本原则，完善政策、健全制度、加大投入，统筹推进五项重点改革，取得了明显进展和初步成效，实现了阶段性目标。覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度架初步形成，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人数达到13亿人，筹资和保障水平明显提高，保障范围从大病延伸到门诊小病，城乡医疗救助力度不断加大。国家基本药物制度初步建立，政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物零差率销售，药品安全保障得到明显加强；以破除“以药补医”机制为核心的基层医疗卫生机构综合改革同步推进，开始形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成，公立医院改革试点积极推进，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。进行体制机制创新，便民惠民措施全面推开，多元办医稳步推进。各级政府对医药卫生工作的认识和执行力明显提高，实践经验

和做法不断丰富，支持医药卫生体制改革的社会氛围正在形成。

三年改革实践证明，医药卫生体制改革方向正确、路径清晰、措施有力，尤其是在基层取得明显成效，人民群众看病就医的公平性、可及性、便利性得到改善，看病难、看病贵问题有所缓解，医药卫生体制改革促进经济社会发展的作用越来越重要。

但是医药卫生体制改革是一项长期艰巨复杂的系统工程。“十二五”时期在深化医药卫生体制改革进程中承前启后，要在认真总结经验的基础上，进一步加强组织领导，发挥制度优势，抓住基层综合改革取得重大进展、经济持续快速发展的有利时机，不断凝聚和扩大社会共识，把改革不断推向深入，为基本建成符合我国国情的基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务奠定坚实基础。

一、看病难、看病贵的成因分析

（一）医疗卫生事业发展不均衡

与改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致的老百姓就医困难不同，现在看病不容易，更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院，不仅让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能，而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗愈演愈烈。目前，全国的医疗资源80％在城市，20％在农村；医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市大医院，从而让这些医院陷入门诊的海洋中从某种角度讲，它浪费了我们宝贵的医疗资源。对整个国家的医疗技术和可持续发展都非常不利。

（二）财政投入严重不足

医院分为盈利医院和非盈利医院。政府投入的缺失造成了公共卫生领域和百姓的基本医疗得不到有效保障。实际上，中国医疗事业大部分的贡献来自老百姓缴税以后再次掏自己的腰包基本上，原本是公益性质的医院变为商业化医院。医院名誉上是事业单位，但事业单位中除了医院是财政差额拨款的事业单位。医院从财政获得非常少的支持．为了医护人员基本工资和医院未来发展，不可避免的提高许多价格，不然所有医院都要关门，医院为了提高收入，平衡医护人员工资待遇和医院发展，给各个科室下达硬性经济指标，完成有奖励，完不成则严厉

惩罚。这样，各个科室为了完成指标，开大处方、收红包、吃回扣、增加各种隐性收入，这是造成“看病贵“的又一个原因。

（三）药品和医疗器械生产流通秩序混乱

目前，全国有4000多家药品生产企业，8000多家药品批发企业，还有12万家药品零售企业。这些企业的成本都不是政府支付的，都需要通过“经营、收费、加价”来维持，所以药品价格不可能不节节攀高。虽然国家已经实行了17次药品降价，所涉品种多达万余，但是老百姓却没有感受到实际的效果，这与药品生产企业大量生产替代药品分不开。“国家降这个药品的价格，一些药品生产企业就马上停产这种药，再生产新药，药品价格里包含研发成本和宣传成本，结果还是高价药。

（四）群众对医疗卫生服务的需求不断增长

随着经济文化生活水平的提高，群众的健康观念逐渐增强，医疗卫生服务的需求也更多、更高。病人一味追求名院、名科、名医。小病也往大医院跑。一定程度上形成了基层医疗机构卫生资源的浪费、大医院看病难的现象。

二、“新医改”对解决“看病难、看病贵”的分析

（一）巩固扩大基本医保覆盖面，建立覆盖全民的医保制度

“新医改”提出，职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率在2010年基础上提高三个百分点。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员，以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。

医疗保障体系首先是一个医疗费用风险分担的机制，其实质是把群众用于治病看病的钱先筹集在一起，那么医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊，而且可以在群众健康和生病的不同时段分摊，这样群众在生病时就不用支付高额医疗费用，自然就不会感到“看病贵”。如果全民都能均等享受基本公共卫生服务，那么老百姓得病机会将减少，医疗负担和去医院的奔波之苦也会相应减少。

（二）加大政府对卫生事业的投入力度

“新医改”提出，地方各级政府要积极调整财政支出结构，加大投入力度，转变投入机制，完善补偿办法，落实规划提出的各项卫生投入政策，切实保障规划实施所需资金。加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。各级政

府在安排年度卫生投入预算时，要切实落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求。各级财政部门在向政府汇报预决算草案时要就卫生投入情况进行专门说明。“十二五”期间政府医药卫生体制改革投入力度和强度要高于2009-2011年医药卫生体制改革投入。基本医保政府补助标准和人均基本公共卫生服务经费标准要随着经济社会发展水平的提高相应提高。加强资金监督管理，提高资金使用效益，切实防止各种违法违规使用资金的行为。

要做到解决看病难、看病贵的问题，减少病人的开支，既要保证医务人员的合理收入，又要增加医疗设备的投入，又要加强新药的研发，没有国家的投入是办不到的。近几年，国家对医疗卫生的投入虽然有所增加，但总的来说仍严重不足，据统计我国对医疗总费用负担大约是17%，而欧盟是80%-90%，美国是46%，泰国56%，印度、古巴、朝鲜、缅甸是政府全包的。我国对医疗卫生投入占GDP 约为2.7%，而发达国家约占GDP的10%以上，新兴国家如巴西是7.9%，印度是6.1%，可见差距之大。我们目前的财政投入占医院支出比重大约在1%-5%之间，有的医院甚至不够开支水电费，各项费用都靠医院创收，这是看病难、看病贵等诸多问题的根源所在。我们认为，必须明确医疗卫生属公益性事业这一性质。既然是公益性事业，政府就应该负责医务人员收入、负责基本医疗。为此建议国家大幅提高对医疗卫生的投入。

(三)提高基层医疗卫生机构服务能力。

“新医改”提出，按照填平补齐的原则，继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，2015年基层医疗卫生机构达标率达到95%以上。继续加强基层在岗人员培训，重点实施具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。进一步规范基层医疗卫生机构用药行为。鼓励基层医疗卫生机构采取主动服务、上门服务等方式，开展巡回医疗，推动服务重心下沉，服务内容向基本医疗和基本公共卫生服务转变。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。明显提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。

要解决大医院‘看病难’问题，就得加快建设基层医疗服务机构，提高基层医疗卫生服务能力。实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，使农村居民小病不

出乡、大病不出县、城市居民不出社区就可以得到安全、有效、便捷、经济的医疗服务。另外，相比城市大医院而言，县医院和社区医院收费相对低廉，因此还可以有效降低医疗费用，缓解“看病贵”。

（四）巩固完善基本药物制度

“新医改”提出，持续扩大基层医药卫生体制改革成效，巩固完善国家基本药物制度，深化基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应和人事分配等方面的综合改革，继续加强基层服务网络建设，加快建立全科医生制度，促进基层医疗卫生机构全面发展。

但是由于基本药物制度在各地的试点中出现很多问题，有关的制度实施细则至今未能出台。争议集中在基本药物的补偿和配送两方面。一是“零差率”下的基本药物补偿机制复杂且低效，这一块应该由中央财政全额“埋单”；二是在基本药物的采购配送中，爆出药价虚低、配送不及时等问题。目前政策的不明朗已实际影响到该制度的推进。

（五）积极推进公立医院改革

“新医改”提出，坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，由局部试点转向全面推进，大力开展便民惠民服务，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

公立医院改革既是医改最难的环节，也是整个医改的关键环节，所有其他体系的建立和配套政策的落实，都依赖于公立医院改革的成功。

因为我们现在公立医院是提供医疗服务的主要力量，看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层次，而且医院改革和其他各项医药卫生改革都有密切关系，绝大部分医药卫生改革的措施，最终都要通过医院这个平台来实现。对于医疗保障制度而言，提高覆盖面和覆盖水平，要靠制度的建设，但是提高资金的使用效益，要靠公立医院的改革。否则保险方和医院方不断在博弈，有限的资源得不到最佳的利用，保障水平越高，资金浪费越多。对于基本药物制度的改革，研发、生产和供应要靠相关政策解决，但是最根本问题是，医院要有动力主动使用基本药物和控制药物费用，这也要靠医院改革来实现。如果便宜的、

廉价的、可靠的药生产出来，医院不用，这个制度也形同虚设。而发展基层医疗和公共卫生，涉及现有医疗资源的重新布局，公立医院职能的重新调整，尤其医院是发现传染病等公共卫生问题的重要载体，也是基层医疗的后盾。

三、当前医改还存在的问题

（一）药价问题还得不到有效解决

建立基本药物制度是医改方案的重要内容之一，推进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用得起药，能合理用药的手段。新医改方案中明确，基本药物实行公开招标采购，统一配送。但是基本药物目录如何建立?如何保障它的生产和供应?这一系列问题在中国目前还处于摸索阶段。用基本药物制度真正解决“看病贵”问题还有漫长的路要走。

（二）公立医院公益性弱，医务人员积极性低

多年来，由于政府投入不足，公立医院创收趋利明显，公益性严重弱化。公立医院的维持、运行和发展主要资金来源是服务收费。因为医患信息的不对等，医院在提供服务中有过多自身利益考虑，诱导需求产生，无形中增加群众看病负担。虽然这次医改明确提出“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”。但如何平衡公益性和积极性，仍是公立医院改革的难点。

（三）基层医疗卫生人才资源匮乏

虽然中国已经建立了社区卫生服务机构，但是老百姓看病还是要往大医院跑，其中最重要的原因就是社区的全科医生队伍太年轻。由于工资待遇低、业务发展空间有限，经过系统培养的医学院校毕业生很少愿意到社区及乡镇卫生院工作。加强基层医疗卫生机构的硬件建设，基层人才建设更为任重道远。

参考文献：

[1]宋曙光，杨吉兴.新医改与“看病难、看病贵”[J].江苏卫生事业管理，2012,23（3）.

[2]张录法.新医改短期内缓解“看病贵”的效果预期及初步验证[J].浙江学刊，2012（1）.

[3]宋向前.浅谈新医改[J].卫生行政管理，2011（2）.

[4]郑洁，经庭如，王洪春.新医改”后再议“看病难、看病贵”[J].湖北经济学院学报（人文社会科学版），2011，8（2）