寒热证候的诊断标准和鉴别诊断

寒热疑似证候的鉴别诊断

成都中医药大学

严石林

一、寒象热象与寒证热证的关系

1、概念：

（1）寒象和热象：是疾病反应于外的单个症状和体征，如恶寒、口不渴、面白、肢冷、小便清稀、大便溏薄、舌淡胖嫩、脉迟、或紧、或微细等每一个症状都是寒象；发热、口渴、面目红赤、烦躁不宁、浊涕、黄痰、小便黄赤、大便干结、舌红、苔黄燥、脉数、或洪、滑等症状都是热象。

（2）寒证与热证：是对疾病症状、体征辨证分析所得的结论，是由多个症状或体征组成，是对疾病发展某一阶段的病因、病位、病性、病势的高度概括。

2、区别：

寒象热象是疾病表面现象，可反映，但不一定代表疾病本质。

寒证热证是疾病本质的反映。

3、联系：

（1）一般情况下，疾病的现象与本质相符合，寒象热象是组成和诊断寒证热证的主要依据。即寒证热证分别主要是由寒象或热象组成，但寒象可见于热证中，热象可见于寒证中。如风寒表证可见发热的热象，风热表证可见恶寒的寒象。有时因其这一个别的象表现较为突出，导致寒热性质诊断上的错误。

（2）复杂情况下，即阴阳严重失调时，或疑难杂病中，寒象热象可能以掩盖疾病本质，出现真寒假热，真热假寒的证候。

二、寒热疑似证候的鉴别

（一）热象可主寒证

1、实证：外感寒邪

1.1、外感高热：病机；寒郁卫阳。治法，辛温解表。方药，荆防败毒散。

1.2、面赤肢红：病机，寒凝血郁。治法，散寒活血。方药，五积散。

1.3、目赤红肿：病机，寒凝血郁。治法，升阳散火。方药，升阳散火汤。

1.4、咽喉肿疼：病机，寒凝咽喉。治法，辛温解表，散寒利咽。方药，桂枝汤合半夏散及汤。

2、虚证：

多为脾肾阳虚，阴寒内盛，格阳于外，格阳于上所致。

肾阳虚衰(下焦寒火)。

脾阳虚衰(中焦寒火)。

2.1、脾阳亏损

2.1.1、唇红肿痛：病机，脾阳虚衰，阴寒内盛，逼出中宫。治法，温中散寒，降火消肿。方药，附子理中汤治疗。

2.1.2、口干舌燥：病机，中阳虚衰，气不化津，津不上承。治法，温阳化饮，升津止渴。方药，苓桂术甘汤加升麻、葛根、干姜。

2.1.3、口疮溃烂；病机，脾阳虚衰，阴寒内盛，虚火煎熬。治法，温暖脾阳。方药，砂半理中汤，或附子理中汤。

2.1.4、吞酸吐酸：病机，脾阳虚衰，运迟食腐。治法，温中散寒，运脾制酸。方药，黄芪建中汤加良姜、香附、煅瓦楞、煅牡蛎。

2.1.5、痰涕黄稠：病机，脾胃阳虚，虚阳上浮，浮阳煎熬。治法，温中散寒逐饮。方药，用苓桂术甘汤加半夏、干姜、陈皮。

2.2、肾阳虚衰

2.2.1、身发大热：病机，阴寒内盛，阳气外浮。治法，温阳散寒。方药，四逆汤。

2.2.2、齿衄牙痛：病机，肾阳虚衰，虚火上扰，迫血妄行。治法，温散寒火。方药，宜投大剂四逆汤加细辛、白芷、川椒。

2.2.3、头痛眩晕：病机，肾阳虚衰，阴寒内盛，水气上犯。治法，温肾散寒，通阳利水。方药，用真武汤。

2.2.4、咽喉疼痛：病机，肾阳虚衰，阳虚火浮。治法，温阳散寒，宁咽止痛。方药，四逆汤加郁金、赤芍。

2.2.5、口中极臭：病机，阴盛逼阳于上，寒火上炎。治法，温阳散寒，收纳真阳。

方药，潜阳丹（砂仁、附子、龟板、甘草。）

2.2.6、大便秘结：病机，肾阳虚衰，阴寒下结。

治法，补益肾阳，温润通便。方药，济川煎加补骨脂、附子、酒军。

2.2.7、小便黄赤：病机，命门火衰，阴寒下盛，气化不行，水津蓄结。治法，温肾散寒，行气通便。方药，八味地黄丸。

舌象：舌红多为舌质嫩红有津，而非红绛苍老。是因肾阳虚，寒凝阳郁或虚阳上浮、舌络血郁不畅，阴寒内盛、津液未伤所致。

苔黄是舌苔淡黄而滑润多津，而非深黄焦而黄干枯乏液。是因肾阳虚，虚阳上浮，虚火煎熬舌面而成。

脉象：脉象滑数多为滑数无力，而非滑数有力。是因虚劳久泻，阳气外浮，推动运血无力，代偿性加快血液运行所致，故脉来滑数无力。

脉大是脉形大而松散，而非实大有力。是因肾阳虚衰，阴盛于内，虚阳浮越，使脉管扩充所致，故多松软散大而指下乏力。

脉实是浮取弹指，重按则乏力，而非浮、中、沉三部有力。是因肾阳虚衰，阴盛于内，寒主收引而管壁坚硬；虚阳外浮，冲击脉管而弹指有力。此时内部阳气实已亏虚，无力升举，故重按无力。

（二）寒象可主热证：

1、恶寒怕冷：病机：阳热内盛，肌表失温，阳气不能外达。治法：苦寒清热泻火。方药：大承气汤。

2、四肢逆冷：病机：邪热内炽，格阴于外，四肢失温。治法：清热泻火。方药：白虎汤、清瘟败毒饮。

3、口中气冷：病机：热炽盛于内，逼阴于上，阴气上浮。治法：清热泻火。方药：白虎汤合大承气汤。

4、渴喜热饮：病机：里热闭郁，阳气不能上达。治法：清热泻火，生津止渴。方药：白虎汤。

5、痰多色白：病机：热邪煎熬，痰饮化热。治法：清热化痰。方药：清气化痰汤、芩连温胆汤等。

6、鼻塞清涕：病机：胆移热于脑，性质为热，不属寒证。治法：清热泻火化痰。方选：黄连防风通圣散。

7、自汗大汗：病机：气分热炽，里热蒸腾，热迫津液外泄。治法：清热泻火。方药：白虎加人参汤，或清暑益气汤。

8、全身水肿：病机：阴虚内热，不能化气行水。治法：滋阴补肾，利湿消肿。方药：六味地黄汤加减。

9、大便溏稀（实热）：病机：阳明腑实，热结旁流。治法：苦寒泻火，通因通用。方药：大承气汤。

10、大便溏稀（阴虚）：病机：阴虚脾弱，运化失调。治法：甘淡扶脾，养阴止泻。方药：滋阴止泻汤。

11、小便清长（消渴）：病机：肾阴虚，肾阳偏亢，膀胱开而不合，饮水直入膀胱。治法：滋阴清热。方药：知柏地黄汤。