宫颈细胞学ASC-US的病理诊断
宫颈细胞学ASC-US的病理诊断
发表时间：2018-08-16T14:39:28.530Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第15期作者：张春玲1 周大兵2
[导读] 宫颈癌居亚洲女性生殖道恶性肿瘤的首位，近年来发病率仍有上升趋势，且趋于年轻化[1]。
天津医科大学总医学滨海医院天津 300480
宫颈癌居亚洲女性生殖道恶性肿瘤的首位，近年来发病率仍有上升趋势，且趋于年轻化[1]。宫颈癌的发生有一个较长且可逆的癌前病变时期，这为疾病的早期发现和诊断提供了契机，故宫颈癌的早期筛查技术与方法对其预防和治疗具有重要意义。目前宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）已成为国内外宫颈癌筛查的常规且有效的方法，在TCT报告采用的TBS（the Bethesda system）诊断系统中，非典型鳞状细胞，意义不明（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US）是TCT检查中的难点，且在阳性病例中占比例最大，其准确性对提高TCT诊断报告水平进而指导临床宫颈癌的防治具有重要意义。
1 ASC-US的定义及病理诊断
1.1 ASC-US的定义
按照2001年版的TBS诊断标准将非典型鳞状细胞的术语取代了1991年版的旧诊断标准中无明确意义的不典型鳞状上皮细胞。非典型鳞状上皮是指鳞状上皮细胞的异常改变提示鳞状上皮内病变，但在数量或质量上不足以确定诊断。并将其分为两种亚型：不典型鳞状上皮细胞-不除外高级别上皮内病变（ASC-H）与ASC-US。原来由炎症等因素引起的反应性病变已被列为阴性，排除在ASC的诊断范围之外。据统计ASC-US的诊断占实验室ASC诊断的90%[2]。
1.2 ASC-US的病理诊断依据
鉴于ASC的定义是一个模糊的区间，诊断依据并不十分明确，各大病理室和实验室的诊断执行标准略有不同。事实上ASC-US诊断在各细胞病理学专家之间诊断的重复性较低，甚至小于50%[3]。这将直接影响临床医师对ASC-US患者的处理方法和后续的治疗。为取得ASC-US相对一致的可执行诊断依据，参照各大实验室的诊断标准，综合国内外新近的文献报道，现将ASC-US的诊断依据总结如下： 1.2.1标本的评估：
TBS报告系统一大特点就是加入了对标本的评估，满意的标本是准确诊断的前提，应严格按照TBS系统要求采集满意的液基标本。
1.2.2 ASC-US的细胞学改变
①细胞具有鳞状细胞分化的特征。②以同一涂片正常细胞为对照，细胞核增大，面积为正常中层细胞核的2-3倍，核质比轻度增加。
③核轻度深染，染色质分布均匀，或颗粒稍欠均匀、模糊不清，可见双核细胞，可伴有胞浆强嗜橘黄色（巴氏染色）。④核和细胞的形状有些不一致，但核轮廓基本光滑、规则。⑤具有上述特征的细胞，单个散在，或小片状存在（不超过10个细胞），ASC-US的细胞越多，提示上皮内瘤变的可能性越大，细胞量较多者应归于更高级别的诊断。⑥应除外：炎性水肿退变细胞、病原微生物感染细胞、宫内节育器反应细胞、典型修复细胞、典型化生细胞、增生储备细胞。⑦以下细胞可归为ASC-US：非典型化生细胞、非典型角化不全细胞、非典型修复细胞、萎缩性细胞改变不除外上皮内病变细胞、非典型储备细胞增生、非典型放化疗细胞、HPV感染细胞证据不足（挖空细胞不典型或数量过少），又不除外者[2、4]。
1.2.3 可应用于ASC-US诊断的各种辅助新技术。
ASC这一类型真实反映了细胞病理学工作者不能准确的、可重复的诊断这些涂片，使用辅助技术是细胞学诊断的必经之路。①HPV-DNA的检测：HPV感染已被流行病学和分子生物学证明是引起子宫颈癌及癌前病变的根本原因[5]。大量的临床实验证明，高危HPV检测对ASC-US的临床处理有很好的分流作用，对ASC-US患者CIN的检出率敏感性达90%以上，目前多采用第二代杂交捕获技术（HC-Ⅱ）[6]。②免疫组织化学染色：目前最常用的指标是P16和Ki67。对于鉴别困难的细胞学标本进行p16和Ki67双重免疫染色，能增强诊断的特异性和准确性。Gustinucci等［7］研究发现，p16对CINⅡ的敏感性为91%，对CINⅢ的敏感性则为100%。 Wentzensen等［8］的研究也有类似发现，Ki-67作为一种增殖细胞相关的核抗原，反映了细胞增殖活性。通常生理机能正常的宫颈上皮细胞，p16和Ki-67的表达会相互拮抗，不会同时出现，如p16和Ki-67同时过度表达，则说明细胞周期调控失调，故16和Ki67双染更具有意义。③DNA倍体分析：薄层细胞涂片制好后采用Feulgen DNA染色法染色，然后采用全自动DNA倍体细胞定量分析检测仪对全片进行扫描分析，检出倍体异常细胞。④电子显微镜诊断技术：电镜的主要特点是分辨率可高达0.2nm，可观察细胞的超微结构，常用于不典型细胞的组织分型，与光镜有很好的互补作用。
1.3提高ASC-US病理诊断准确率、减少误诊的常用措施
①严格按照规范制作TCT涂片：加强病理技术人员资质认证、质控和培训，制片操作严格按照规范的程序，使各种染色反应的细胞透明度高，结构清晰，能恰当地显示细胞核结构和细胞质分色，以保证TCT诊断的准确率。②从事细胞病理学诊断的医生一定要加深对ASC-US的认识，严格掌握ASC-US的诊断标准。不应将其作为一个备用“垃圾桶”，将一些有疑惑、不明确的细胞改变均归入ASC-US的诊断，应重复阅片，仔细分辨，可借助免疫组化等辅助手段尽量明确。各项研究中，ASC-US报告率从1.7%-11.5%不等，但专家建议其诊断比例应控制在5%以下。除非在高危人群，否则，ASC-US的高诊断率可能代表过度使用了这种诊断[3]。
总之，加强病理细胞学实验室的规范管理及质量控制，对病理诊断医师及技师加强培训，严格掌握ASC-US的诊断标准，合理利用辅助诊断技术，可以缩小ASC-US检出差异，提高可重复性，有利于临床医师对ASC-US患者采取恰当的措施，可力使宫颈癌防治效果最大化。
参考文献：
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[3] Confortini M，Bondi A，Cariaggi MP，et al．Interlaboratory reproducibility of liquid-based equivocal cervical cytology within a
子宫颈正常组织机构学与细胞学
首都医科大学附属北京友谊医院病理科余小蒙 1子宫颈正常组织学及细胞学 1．1子宫颈正常组织学 1．鳞状上皮 子宫颈突入**，其上部分称宫颈**上部，其下部分称宫颈**部，中央为子宫颈外口。宫颈**部被覆非角化复层鳞状上皮，正常情况下基底细胞层平直无钉突。在生殖年龄雌激素促进上皮细胞成熟，孕激素抑制细胞成熟。鳞状上皮从底层至表层分为5个层次： （1）基底细胞层紧密贴附在基底膜上的一层低柱状细胞，细胞较小，胞浆较少，嗜碱性，核圆形，较深染，核浆比高。正常情况下不脱落。 （2）基底旁细胞层由2~3层多边形细胞构成，有细胞间桥，胞浆较宽，嗜碱性，核圆形，其面积较基底细胞小，核浆比为1：2。滤泡期ER阳性而PR阴性，在黄体期PR阳性而ER 阴性。 （3）中间细胞层又称浅棘细胞层，约有5层细胞，胞浆丰富，呈多边形，该细胞上面两层细胞变扁，细胞间有明显间桥。胞浆内有较多糖原和空泡而淡染。细胞核比基底旁细胞核稍小，呈圆形。 （4）致密细胞层又称上皮内层，细胞呈多边层或舟形，胞浆内红染角质颗粒核小，圆形，深染。无细胞间桥。妊娠期该层细胞浆糖原过丰富而透明，胞膜厚，称为妊娠细胞。 （5）浅表细胞层宫颈上皮最表面一层细胞呈长扁形，平行于基底细胞层，胞浆丰富，嗜酸性，含丰富的角质蛋白，在雌激素水平高时，嗜酸性更明显。核固缩状，深染，圆形而小。 2．柱状上皮 子宫颈管黏膜被覆柱状上皮，呈高柱状，单层排列，其基底部附着在基底膜上。细胞核圆形或卵圆形，位于细胞的下1/3部。在妊娠和排卵后分泌旺盛时细胞核可在细胞中部或基底部。柱状上皮包括分泌细胞（粘液细胞）和纤毛细胞两种。分泌细胞顶部呈圆顶状突起，表面有很短的微绒毛，胞浆淡染，有时内含粘液空泡，将核推压成新月形，位于细胞基底部。多数细胞核呈圆形或卵圆形，染色质均匀细颗粒状，常见小核仁；纤毛细胞表面有动纤毛，和微绒毛相间，细胞浆较浓染，嗜碱性。细胞核圆形或卵圆形，位于细胞的下部，染色质均匀细颗粒状，常见小核仁。宫颈管柱状上皮中纤毛细胞多于分泌细胞，特别是在颈管上部接近子宫内膜处子宫颈**部可发生真性糜烂。当宫颈**部有腺性糜烂时，采取的宫颈细胞涂片中可见多量柱状上皮。 3．储备细胞 柱状上皮与基底膜之间有不连续的一层细胞，称为储备细胞，是一种幼稚上皮细胞，在正常
细胞学标本采集规范
细胞学标本采集规范 一、宫颈刮片 1.检查前48小时禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。 2.避开月经期。 3.充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈管内，用特制刮板或宫颈刷轻轻刮取或刷取1-2周 4.阴道不规则流血者，用无菌棉棒轻轻拭净出血，再取材。 5.白带过多者，用无菌棉棒轻轻拭净粘液，再取材。 6.将刮下细胞立即一次涂在干净玻片上，顺同一方向，轻轻均匀推平于玻片的右侧2/3，切忌来回涂抹。 7.在玻片磨砂端清楚写上病人姓名/编号。 8.立即将涂片置95%酒精固定至少15分钟。 9.从95%的酒精中取出玻片，晾干，根据切片的多少或与病理实验室的约定，将细胞片按顺序排放于自封袋或切片盒内。 二、液基细胞 1.检查前48小时禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。 2.避开月经期。 3.充分暴露宫颈，将扫帚状采样器的毛刷中央部分轻轻
插入宫颈口，按同一方向旋转5-10周（切忌来回转动）。 4.阴道不规则流血者，用无菌棉棒轻轻拭净出血，再取材。 5.白带过多者，用无菌棉棒轻轻拭净粘液，再取材。 6.将毛刷置于装有保存夜的专用瓶内，漂洗扫帚状采样器。上下反复地将扫帚状采样器推入瓶底，迫使刷毛全部分散开来，共10次；最后，在溶液中快速地转动扫帚状采样器以进一步的将细胞样本保存下来，拧紧瓶盖。 7.在标本瓶的标签上清楚填写受检者的姓名、年龄，并和申请单核对无误 三、胸、腹水 1.血性胸、腹水应用肝素抗凝。 2.液体应尽量多送，并及时制片。 四、痰 1.可以送清晨第一口痰，但不局限于第一口痰，血痰为好。 2.一定是深咳出的痰，而不是唾液。 3.最好放在密封的容器内送检，以防标本干涸。 4.支气管镜检查后第一口痰阳性率较高，应送检。 5.最少应连续送三次。 6.应及时送检、及时制片，避免细胞退变。 五、尿液检查
最新图谱宫颈细胞学
图谱宫颈细胞学
一、正常宫颈细胞学 图1 为一群表层鳞状上皮细胞，少部分细胞轻度重叠，但结构清晰，多为扁平多角形，核呈现固缩并有核周空晕。 图2 中表层鳞状上皮细胞，中层细胞多嗜碱性而蓝染，细胞较大，核园或椭圆形，染色质细颗粒状。
图3 子宫颈内膜细胞最常见为栅栏状排列，分泌性柱状细胞充以透明粘液，胞浆内可见微小空泡，浅嗜碱性，核园形偏心位，另见一鳞状上皮细胞。 图4 柱状上皮的鳞状上皮化生，属病理性改变，是对环境的适应性反应，但细胞形态无异形，是非恶性细胞学特征。
二、液基薄层细胞制片的质量评价 不满意制片的实例 图5 宫颈上皮细胞数量太少并可见许多细胞碎片，该片不能认为是满意的细胞制片，一般满意的制片是标本的细胞总数不少于2000个。平均40?高倍视野不少于8个细胞 (低倍10?)。 图6 传统的手工涂片，具有诊断意义的异常的上皮细胞被大量重叠的血细胞和炎症细胞遮掩。如果重叠细胞大于75%的话，将不能满意地作出准确诊断。
图7传统手工涂片常有细胞干缩人工假象，机器自动制片避免了这一麻烦，除非医师采样时，细胞未及时放入保存液中。如果整片中干缩细胞多于75%，将会影响医师的诊断结果。 图8 传统手工涂片常有细胞干缩人工假象，堆积的细胞核，染色质结构不清晰，整片着色模糊。劣质的涂片，导致无法作出准确的诊断。本例随访跟踪为上皮内中度不典型病变。
质量满意的液基薄层细胞制片 图9上皮细胞数量勉强足够，平均每个高倍视野大约10-12个细胞，整片估计大约有3000至5000 个细胞，勉强能够满足诊断分析。 图10 上皮细胞数量基本足够，平均每高倍视野大约20-30个细胞，整片估计有5000-10000个细胞，基本能够满足诊断分析。
妇科液基细胞学检查操作规程
液基细胞学检查妇科操作规程一．所需的耗材 仪器的耗材均为一次性使用，每套耗材一般含： 专用宫颈刷1个、细胞保存处理液1瓶、过滤膜袋1个(可选)、专用防脱载玻片1个、细胞制片器1个、一次性滴管1个二．采样的操作步骤 A、准备 1、要告诉病人进行检查的最佳时间（绝经前的妇女，月经中后期是最理想的）应避开经期。 2、要告诉病人检查前勿用阴道药膏，这样可以及防止因异物造成收集细胞的困难。 3、要告诉病人检查前48小时内禁止性交、盆浴和阴道检查。 B、采样 1、将宫颈刷缓缓伸入。 2、使刷头导入宫颈管内，向前伸，紧贴宫颈口四周。 3、沿轴同向缓慢旋转十圈以上，切忌反向旋转。 C、漂洗 1、将宫颈刷刷头推入细胞保存液瓶盖。 2、为使细胞充分漂洗到保存液中，要可适当振荡瓶子。 D、保存 1、确保试样和检验申请单标记号码的一一对应性。 2、在处理液瓶子上标记相同号码后，将标本与检验申请单一同送往检验室。 三．注意事项 1、取材部位应在宫颈鳞柱交界处。2取材应尽可能避开经期，取材前24小时不上药，不冲洗， 2、不过性生活。分泌物较多时，要在采样前用棉签轻轻擦去不可用力擦。 3、应观察采样，使宫颈刷对所取部位有一定的压力，刷尖入颈管内，两边紧巾颈管外口。 4、采样过程中，宫颈出血明显时，应立即停止采样。一般情况下尽量避免短期内（<3个月）重复取材，以免有假阴性结果。 5、器械应保持干燥清洁，不要用酒精、肥皂水及润滑剂等清洗。 6、申请单填写应尽量完整、字迹工整，尽可能提供相关的临床信息。采样后应及时送往检验室。 四．传统取材样器与宫颈刷的对比 传统取样器分为： 1、圆形刷子，只能取子宫颈内的细胞
TBS宫颈细胞学诊断标准
宫颈细胞病理学诊断报告 宫颈细胞病理学诊断报告自1943年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。1988年WHO提出宫颈病变细胞学描述术语,主张癌前病变用CIN1、CIN2、CIN3表示。 一.1988年美国由50位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城召开会议讨论宫颈／阴道细胞学诊断报告方式、称The Bethesda System,TBS。认为巴氏五级分类诊断报告目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前病变的术语：Low-grade squamous intraepithelial lesion（低度鳞状上皮内病变、LSIL）和High-grade squamous intraepithelial lesion （高度鳞状上皮内病变、HSIL）。 二.1991年召开第二次会议、讨论TBS使用中的问题和诊断标准。1994年由Robert J.Kurman和Diane Solomon出版了“子宫颈／阴道细胞学诊断报告”的书（The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses）。现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断简称TBS（The Bethesda System）。在使用中有所改变，因而称为改良TBS。 三.2001年4月30日至5月2日在美国Bethesda城召开包括中国细胞病理学术委员会参加共42个学术团体协办的研讨
会，推出2001年TBS相关术语，包括：标本类型：直接涂片或液基制片；标本质量评估：满意和不满意；总分类：阴性，其它：子宫内膜细胞≥40岁；上皮细胞异常；简述细胞自动识别方法和结果；以及辅助诊断；提出有关建议。2004年又出第二版子宫颈细胞学Bethesda报告系统书（The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology）. 主编 DianeSolomon 和Ritu Nayar. 四.1988年召开第一次会议明确了TBS三个基本原则： ●加强实验室检查与有关临床医师的沟通。 ●强调TBS术语的统一性和可重复性，但亦有灵活性，以适应 不同地区和各种实验室的条件。 ●TBS系统能够反映对子宫肿瘤的最新认识，把HPV、不同程度 非典型增生和不同级别CIN归为两个等级。 五.TBS提出上皮内病变分为LSIL和HSIL： ●由于上皮内病变诊断分类的减少，这样使诊断的不一致性降 低，并提高了诊断的可重复性。 ●LSIL/HSIL是现临床采取措施的基础，LSIL常随访，HSIL进 行阴道镜评价。 ●研究提示宫颈生物学行为异常并不像形态学变化谱那样显示 是线性的和连续性的。 第一节 TBS标本评估和诊断标准 一标本评估
宫颈组织病理学
宫颈组织病理学 ——宫颈癌前病变与宫颈癌病理 重庆市肿瘤医院病理科叶学正 一、子宫颈组织学介绍 （一）鳞状上皮 宫颈突入阴道部分为固有鳞状上皮。 基底层副基底层中层表层 基底细胞增生：细胞层数增加，核增大无明显深染及多形性,其意义尚不明确。 鳞状细胞增生：因机械刺激、激素缺乏引起,表现为细胞层数增加及角化过度, 无异型。 （二）宫颈腺上皮 为内宫颈，偶可为外宫颈的高柱状分泌粘液上皮及少数纤毛上皮, 并形成隐窝伸入宫颈间质中,一般深度3 mm, 偶达1cm , 称为“腺体”, 实为盲管。 柱状细胞 储备细胞储备细胞增生 鳞状细胞 （三）移行区 指柱状上皮与鳞状上皮交界区，是CIN和鳞癌好发区；阴道镜下柱状上皮薄，毛细血管清楚呈深红色, 而鳞状上皮区厚, 呈浅红色。 移行区随生理及病理情况而变化，青春期前位于宫颈外口附近, 而绝经期后, 移行区向上退缩达颈管内。 （四）鳞状化生 储备细胞增生不完全不成熟鳞状化生成熟鳞状化生 鳞化发生于原表面柱状上皮区，也发生于隐窝（腺体）区。 不成熟鳞化与CIN鉴别: 细胞形态一致,异型轻, 核分裂少见。不成熟鳞化可出现非典型性，伴发CIN, 而且是CIN发生区。 鳞化是一个不可逆过程, 既是一生理过程，又与炎症及内环境改变有关。（五）子宫颈间质
浅层有粘膜相关淋巴组织，巨噬细胞及Langerhans细胞；上皮下间质富于毛细血管网，有淋巴管，间质主要由平滑肌，纤维组织构成。 二、HPV感染病理组织学及与CIN及宫颈癌 HPV感染通过性传播，易累及化生鳞状上皮，并复制，繁殖，释放病毒，高危HPV与CIN及宫颈癌, 尤其是鳞状细胞癌的相关性已在全球得到公认。（一）三种实验方法对HPV检出率的比较[sato等] 目前认为杂交捕获HPV试验能够检出近20种HPV基因型，是检测HPV的最好方法，原位杂交可用于组织切片，优点是可定位。 （二）HPV感染的组织学 1.挖空细胞形成（koilocytosis）及挖空细胞非典型性（koilocytoticatypia） 表层或中层鳞状细胞有轮廓清楚的核周空泡形成，核大、核膜起皱、呈葡萄干样、核深染、染色质缠结成窜，可见双核、多核细胞及巨核细胞，与高危HPV感染有关。不要将糖原积聚的透亮胞浆鳞状上皮及绝经后出现的核周空晕鳞状上皮误认为挖空细胞。 2.有少部分HPV感染细胞唯一异常表现为核的增大。 3.糖原缺乏区鳞状上皮胞浆噬酸性，棘层肥厚，角化不全或角化过度。 4.乳头状瘤样病变，见于尖锐湿疣。 （三）HPV感染与CIN及宫颈癌病理诊断 1.挖空细胞在CIN-1中常见，在CIN-2及CIN-3中少见。 不要将挖空细胞的非典型性过诊断。 感染并有CIN的特征为:基底细胞非典型性，成熟结构紊乱, 分裂象多见及可见病理性核分裂象。
子宫颈细胞学TBS报告方式
子宫颈细胞学TBS报告方式 子宫颈细胞学检查的意义： 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率居全球女性恶性肿瘤第二位。每年约有50万宫颈癌新发病例，其中80％的病例发生在发展中国家。我国每年仍有新发病例约13.15万例，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8％。近年来，有研究发现宫颈癌的年轻病例数有逐年增加的趋势，发病年龄呈年轻化趋势；近年来认识和了解到宫颈癌发病原因主要是HPV 感染，通过认真地普查和随诊，积极地处理癌前病变，可以阻断病程，预防宫颈癌，做到早期诊断，预后良好，所以宫颈癌是一种可以预防和治愈的疾病，而宫颈癌的早期发现和早期治疗是降低宫颈癌发病率和提高疗效的关键。而“子宫颈细胞学检查”是早期发现宫颈恶性肿瘤或癌前病变公认的有效手段! 过去使用的巴氏五级报告方式引进到我国已有50多年的时间,是过去50多年来最有效的宫颈癌的筛查方法，在过去的50多年内几乎没有什么改进，已经逐渐显示出其应用中的缺陷： （1）不能直接反映子宫颈疾病细胞学改变的本质，尤其是对宫颈癌的前驱病变或癌前病变的细胞病理学改变； （2）其报告分类、术语与组织病理学术语不一致； （3）不能满足临床医生对病人进一步检查和处理的需要。 描述性诊断“The Bethesda System for reporting cervical cytology”简称子宫颈“TBS”报告系统的优缺点 优点： （1）分类更为细致，其描述诊断术语更接近组织病理学； （2）含义明确，利于临床处理； （3）引进对标本质量的评估标准，使诊断更为可信； （4）在诊断目标上，不再仅仅局限于对“癌”于“非癌”的识别，而在更广泛的范围内，对所有出现的细胞改变进行评估； （5）更加符合临床实际情况，尤其对“感染性”和“反应性改变”的细致划分，这两部分常是临床中最多出现的。 缺点： （1）费时较长，且技术要求较高； （2）对标本的要求高； （3）“异常涂片”的出现率升高，从而大大增加随访和进行证实的开支； （4）系统本身的缺陷：某些分类，如HPV感染分在LSIL中是否合理尚存在争议。 描述性诊断TBS报告主要内容：一、标本评估；二、具体描述镜下所见；三、总体诊断； 四、建议、备注、解释这四部分组成。 一、标本评估 1.满意 满意标准： 1.标本有标记识别信息（病人的姓名、年龄、医生签名等），合格的含有详细临床资料的申请单（月经周期、末次月经、避孕药、怀孕、产后4个月内、子宫内节育环、不正常流血、
p16和ki-67双染检测助力宫颈癌前病变诊断
p16和Ki-67双染检测，助力宫颈癌前病变诊断 研究发现，全球绝大部分宫颈癌病例都是由人乳头瘤病毒（HPV）所引起，只有长期持续感染高危型HPV病毒才会导致高级别宫颈上皮内瘤变（CIN），进而发展为宫颈癌。宫颈癌防治的关键在于筛查出高风险人群，找出高级别CIN 患者，及时干预。采用免疫组化双染技术在宫颈上皮细胞或组织中检测两种生物标志物p16和Ki-67以辅助诊断宫颈癌前病变已成为当前各国研究的重点。 日前，在中华医学会第十四届全国细胞病理学会议暨细胞病理学读片会上，中山大学附属第一医院病理科主任余俐教授同与会病理及肿瘤领域的专家深入交流并探讨了 CINtec?PLUS p16 和Ki-67 免疫细胞化学双染检测对于辅助宫颈癌前病变诊断的重要性。p16和Ki-67双染检测辅助细胞学诊断，有效降低阴道镜转诊率细胞学在很多国家是标准的宫颈癌筛查方法，但在临床实际操作中存在诸多问题：由于敏感性较低、重复性差，检测结果存在一定的假阴性率和假阳性率；针对无明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US），不能明确是癌前病变还是反应性细胞改变；实验室间的结果差异大；对腺癌不敏感；筛查间隔频繁，至少每2~3年就要进行一次检测。余俐教授指出，较为理想的宫颈癌筛查手段应该是在提高细胞学检测敏感性的同时，能够
不损失其特异性或者可以通过客观的生物标志物，标记出高级别病变的细胞，以辅助细胞学检测结果的判读和诊断。2012年，美国病理学家协会（CAP）和美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）联合发布了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划（LAST）指南，最终认定p16是唯一有足够的临床研究数据证实其可用于宫颈癌前病变诊断 的生物标志物。对于正常细胞的HPV一过性感染，免疫组化检测不能检测到p16表达，而HPV转化性感染则会引起p16的过度表达，并被免疫组化检测到。因此，p16可作为HPV感染的间接标志物，广泛应用于宫颈癌前病变诊断。LAST 指南建议使用特定克隆号（E6H4）的p16INK4a抗体作为检测HPV感染是否影响到细胞周期调控的生物标志物，该克隆号是我国唯一获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）认证的p16INK4a 抗体。2015 年11 月26 日，CFDA 批准罗氏诊断CINtec PLUS 细胞学试剂盒[抗p16（E6H4）和Ki-67（274-11AC3）单克隆抗体鸡尾酒试剂（免疫细胞化学法）］用于宫颈脱落细胞学诊断。 p16在细胞周期的阻滞期具有抑制细胞增殖的功能，而另一种生物标志物Ki-67则指示细胞增殖。在同一个细胞周期中，如二者同时表达则提示细胞周期失调。CINtec PLUS细胞学双染检测能够同时检测出HPV持续感染后过表达的p16和Ki-67。如双染阳性，强烈提示CIN2+病变，需立即进行阴道
宫颈病变的诊断与治疗
宫颈病变的诊断与治疗 防治宫颈病变的意义 子宫颈癌的威胁中国妇女健康和生命的 主要杀手 新发病例：130 000/年，占世界新发病例28% 死亡病例：20 000~30 000/年 人口众多，发展不平衡 宫颈病变及宫颈癌诊治不规定 防治宫颈病变的意义 宫颈癌诊治现状 发病率高，致死率高 逐步年轻化 病因明确，可以通过有效的筛查方法发现和诊断 发现和治疗宫颈病变可以减少宫颈癌发生 主要内容 宫颈病变的病因 细胞学筛查 HPV检测方法及意义 宫颈病变的治疗 宫颈病变的预防 宫颈病变发生的原因 宫颈病变病因 “The presence ofHPV in virtually all cervical cancer implies the highest worldwide attributable fraction so far reported for a specific cause of any major human cancer”-----Prof Jan M.walboomers 几乎所有的宫颈癌的病理样本中均能找到HPV,从而印证了HPV是宫颈癌的主要病因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症 宫颈病变的病因 人乳头瘤病毒 （Human Papilloma Viruses, HPV） 双链DNA无包膜病毒 环状DAN，约8Kb 病毒颗粒直径为50~55nm 依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译 HPV结构 三个癌基因：E5、E6、E7，负责调节癌细胞转化过程 两个调节基因：E1、E2，负责调节转录和病毒基因组的复制 两个结构蛋白基因：L1、L2，组成病毒颗粒 HPV病毒类型及特征 目前已发现了超过200种以上的HPV基因型 依据与肿瘤相关与否将HPV分为高危型和低危型 低危型6，11,42,43,44
液基细胞学TBS诊断系统诊断标准
液基细胞学TBS诊断系统诊断标准 上篇鳞状上皮异常 一、非典型鳞状上皮（ASC） ㈠非典型鳞状细胞，意义不明确（US） 诊断标准 ⑴核面积大约为正常中层鳞状细胞核的2.5-3被（大约35um2）。 ⑵核质比（N/C）轻度增高。 ⑶核轻度深染，染色质分布或核形补规则。 ⑷核异常伴随胞质的强嗜橘黄色改变（非典型角化不全）。 （二）非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状状上皮内病变（ASC-H） ASC-H中，细胞常稀疏。 诊断标准 1、核质比高的小细胞［“非典型（不成熟）化生］ ⑴细胞单个出现，或少于10个细胞的小片。 ⑵偶尔在常规涂片上，细胞可以“成串“排列在粘液中。 ⑶细胞大小等同于化生细胞，其核大约叫正常细胞核大1.5-2.5倍。 ⑷核质比接近HISL。 2、“密集成片型” ⑴为有核的密集细胞的微小活检。 ⑵核极向可消失或分辨不清。 ⑶浓稠胞质，多角形细胞，细胞小片的轮廓清晰锐利。一般考虑鳞状细胞而不是腺细胞（子宫颈管）分化。二、鳞状上皮细胞内病变 ㈠低级别鳞状上皮内病变 诊断标准 ⑴细胞单个或成片排列。 ⑵胞质“成熟”或为表层型胞质的细胞。 ⑶细胞大，胞质多而成熟，边界清楚。 ⑷核增大，核面积大于正常中层细胞核的3倍，核质比轻度增加。 ⑸核不同程度深染，伴有大小、数量和形状的变化。 ⑹双核和多核常见。 ⑺核染色质均匀分布，常呈粗颗粒状，有时染色质呈煤球样或浓缩不透明。 ⑻一般无核仁，即使有也不明显。 ⑼核膜轻度不规则，但可光滑。 ⑽细胞质的边界清楚。 ⑾核周空腔（挖空细胞化）是由边界清楚的核周透亮区及浓染的边缘胞质组成，它是低级别鳞状上皮内病变的一个特征，但不是判读低级别鳞状上皮内病变所必需的。有时，胞质浓稠并呈嗜橘黄色（角化）。 ⑿核周胞质空腔化或强嗜橘黄色的细胞，必须也同时具有核的异型性才能诊断低级别鳞状上皮内病变。 ⒀只有核周空晕，而无核的异型性时不足以判读为低级别鳞状上皮内病变。 ㈡高级别鳞状上皮内病变 诊断标准 ⑴病变细胞比低级别鳞状上皮内病变的小且不“成熟”。 ⑵细胞可以单个、成片或合胞体杨聚集。 ⑶核深染的簇团应认真评价。 ⑷细胞大小不一，可与低级别鳞状上皮内病变细胞相近，也可以是很小的基底细胞。 ⑸核深染，伴大小和形状的变化。 ⑹核增大，其变化程度比低级别鳞状上皮内病变的更大。 ⑺一些高级别鳞状上皮内病变细胞与低级别鳞状上皮内病变细胞核的大小接近，但胞质减少，使核质比明显增高 ⑻另一些细胞的核质比非常高，但核比低级别鳞状上皮内病变的和小得多。
宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌术中冰冻病理诊断及临床价值分析
宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌术中冰冻病理诊断及临床价值 分析 摘要】目的探讨宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌术中冰冻病理诊断及临床价值。 方法对我院2012年2月至2013年1月收治的早期宫颈癌患者临床治疗病例进行抽样，对40例早期宫颈癌患者病例进行回顾性研究。结果经过早期宫颈癌手术 治疗，40例患者中8例患者病理级别上升，病理级别上升率为20.00%，浸润癌 发现3例，出现率为7.50%，宫颈上皮内瘤变等级在II级-III级之间的患者有32 例（80.00%）原位癌或镜下疑似早期浸润21例（55.00%）。结论早期宫颈癌手 术中进行冰冻病理诊断能够针对术前活检取材检验中的漏洞进行全面分析，为宫 颈病变程度的确定奠定了坚实的基础，尤其是对宫颈组织是否存在浸润病变、判 定浸润程度有着重要的意义，以便医疗工作者更好的确定手术方式给予患者积极 有效的治疗干预。 【关键词】宫颈上皮内瘤变早期宫颈癌术中冰冻病理诊断临床价值 【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章 编号】1672-5085（2014）02-0128-02 从近年来宫颈癌的发病趋势来看，发病群体日益年轻化，严重影响了我国妇 女的身心健康。随着医疗水平的不断提高，阴道镜诊断与治疗技术逐渐普及，宫 颈上皮内瘤变以及早期宫颈癌的发现率逐渐上升，为临床治疗工作的开展奠定了 坚实的基础[1]。虽然传统术前经阴道镜活检能够在一定程度上判定患者病情，但 是由于活检组织取材表浅，样本量较小，无法很好的判定宫颈上皮内瘤是否出现 癌变情况、宫颈癌是否出现浸润情况，严重影响了临床治疗工作的开展[2]。针对 这一现状，我院通过早期宫颈癌手术中冰冻病理诊断现根据我院早期宫颈癌患者 临床治疗情况进行汇报： 1.材料与方法 1.1研究设计对我院2012年2月至2013年1月收治的早期宫颈癌患者临床治疗病例进行抽样，对40例早期宫颈癌患者病例进行回顾性研究。经患者及 其家属知情同意并签署知情同意书后进行临床治疗研究。40例早期宫颈癌患者中，患者年龄在26-58岁之间，平均年龄为为38.98±4.85岁。患者一般资料对比无明 显差异，不具备统计学意义（P＞0.05）。 1.2方法术中取患者子宫组织宫颈标本，将其送入冷冻室后进行常规取材，然后利用恒冷冰冻切片机冷冻3min，降温至零下-22℃左右，去间隔切片4张， 使用HE染色处理。 1.3疗效判定治疗2疗程(14d)，判定疗效。完全缓解：患者尿蛋白＜ 0.3g/24h,呈阴性，血蛋白、肾功能恢复正常，水肿情况基本消失；部分缓解：患 者尿蛋白下降≥50%，血白蛋白、肾功能较治疗前明显好转；无效：上述指标均无 明显改善或出现不同程度恶化。 1.4统计分析采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用均值±标准差（x-±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验。 2.结果 经过早期宫颈癌手术治疗，40例患者中8例患者病理级别上升，病理级别上 升率为20.00%，浸润癌发现3例，出现率为7.50%，宫颈上皮内瘤变等级在II级-III级之间的患者有32例（80.00%）原位癌或镜下疑似早期浸润21例（55.00%）。 3.讨论
最新宫颈癌诊断治疗标准(修订版)
宫颈癌规范化诊治及流程 一、范围 本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。 二、术语和定义 子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。 子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。 三、缩略语 CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 CTV：（clinical target volume）临床靶区
FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 PTV：（planning target volume）计划靶区 SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原
四、诊治流程 图1 子宫颈癌诊断与治疗流程 五、诊断依据 （一）高危因素。 人乳头瘤病毒（HPV ）感染是子宫颈癌及癌前病变的首 要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴 侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关 高危因素。 （二）症状。 最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或 绝经后阴道出血白带增多。 （三）体征。 妇科检查是临床分期的最重要手段。 拟诊宫颈癌 妇科门诊 细胞学、或组织病理 学、必要时阴道镜检查 妇科查体 影像学检查 肿瘤标志物检测 确定诊断，明确分期 排除诊断 继续随访 手术或以手术为主的综合治疗 同步放化疗 随访 早期患者 中晚期患者
子宫颈病变诊断与治疗指南
宫颈细胞学异常的管理 一、非典型鳞状细胞（ASC） ASC分为不能明确意义的非典型鳞状细胞（ASC—US）和非典型鳞状细胞不能排外高级别鳞状上皮内瘤变（ASC—H）。 ASC中的浸润癌患病率很低（大约0.1—0.2%） 与ASC—US相比，ASC—H的CIN2、3的发病率较高。因此不能将ASC—US与ASC—H等同处理，ASC—H应看作是不能明确意义的HSIL （一）A SC—US的管理 1、对于年龄大于20岁的ASC—US女性的管理 （1）H PV检测和分流 （2）间隔6个月连续2次重复细胞学检查 （3）单独使用阴道镜检查 2、特殊人群 (1)青春期女性：HPV DNA的阳性率随ASC—US女性的年龄变化 而变化。年轻女性的HPV DNA阳性率比年长的妇女高，因此 使用HPV检测管理青春期女性的ASC—US，会使大量癌变风 险低的青春期女性去做不必要的阴道镜检查。ASC—US的青 春期女性，每年细胞学随访是推荐的方法。在12个月随访时，只有出现≥HSIL细胞学检查结果的青春期女性才应考虑阴道 镜检查。在24个月随访时，出现≥ASC—US结果，应考虑阴 道镜检查。对于ASC—US的青春期女性，常规行HPV DNA
检测和阴道镜是不可接受的，如已进行HPA DNA检查，其结 果不影响管理。 (2)妊娠期女性：妊娠期ASC—US女性的宫颈癌风险相对较低， 不主张将产前的阴道镜加入到常规管理方案中。 （二）ASC—H的管理 推荐的ASC—H的管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检 对于阴道镜检查和活检均未发现CIN2，3的女性，在12个月时HPV DNA检测或6个月和12个月时细胞学随访是可接受的 在随后的检测中HPV DNA阳性或者重复细胞学≥ASC—US的女性，再次阴道镜检查是推荐的方法。 如果HPV DNA检测阴性或者连续两次重复细胞学“无上皮内瘤变或恶性病变”，推荐返回常规宫颈细胞学筛查。 二、低级别宫颈鳞状上皮内病变（LSIL） 随着宫颈液基细胞学检测的增加和普及，LSIL发生率有所增加，LSIL 的平均检出率是2.9%。LSIL通常表明是HPV感染，其高危型HPV DNA阳性率为76.8%。在LSIL人群中，初次阴道镜检查发现的CIN2及更高级的宫颈病变的发生率为12%—16% 1、普通人群LSIL的管理 对于普通人群LSIL的管理推荐使用阴道镜检查和多点活检 对于没有发现病变和不满意的阴道镜检查的女性，采集宫颈管样本是更好的方法。 对于满意的阴道镜检查且转化区发现病变的女性采集宫颈管样
宫颈上皮内瘤变的病理诊断及临床意义
宫颈上皮内瘤变的病理诊断及临床意义 摘要】宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的早期病变,对宫颈上皮内瘤变的早期发现、早 期诊断及早期治疗十分重要，可有效预防宫颈癌的发生。本文对宫颈上皮内瘤变 的病理诊断和治疗的临床意义进行探讨和分析。 【关键词】宫颈癌宫颈上皮内瘤变病理诊断 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率居女性恶性肿瘤第二位,仅次于乳腺癌。根据世界卫生组织报告，每年约有50万宫颈癌新发病例,在中国为14.6/10万，并且以每年2%～3%的速度增长[1]。宫颈上皮内瘤变(cervical intra-epithelial neoplasia，CIN)是宫颈上皮从非典型增生到原位癌的一连续过程，一般要10年左 右时间，是宫颈癌的早期病变。目前，随着医学技术的快速发展，诊断为CIN的 患者逐渐增多，并且患者的年龄也有逐渐年轻化的趋势。对宫颈癌早期病变及宫 颈癌进行早期诊断和及时治疗，是保障患者生命质量的关键[2]。 1 CIN概述 CIN是宫颈鳞状细胞癌在浸润的前期出现的病变[3]，CIN发展为宫颈浸润癌的风险是正常人的7倍，发展为原位癌是正常人的20倍[4]。据报道，宫颈浸润癌 的5年生存率为67%，宫颈早期癌为90%，而宫颈原位癌则几乎达100%。因此，CIN的早期诊断和治疗可有效降低宫颈癌的发病率。 1.1 CIN的危险因素：CIN的发生与过早性生活、吸烟密切相关，其他高风险 因素有多个性伴侣、口服避孕药、性传播疾病和病毒感染。与CIN相关的病毒包 括单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)、人乳头状瘤病毒（HPV）和艾滋病病毒，与HPV 感染关系尤为密切。 1.2 CIN与HPV感染：研究明，HPV 感染是宫颈癌前病变和子宫颈癌发生、发 展中最重要的危险因素[5]。HPV依其致病性分为高危型和低危型。低危型HPV主要引起肛门皮肤及男性外生殖器、女性大小阴唇、尿道口、阴道下段外生性疣类 病变和低级别宫颈上皮内瘤变。高危型HPV除引起外生殖器疣外,尚可导致外生 殖器癌，并与宫颈癌和高级别宫颈上皮内瘤变关系密切。高危型HPV有16、18、31、33、45、48、56等，其中HPV-16和18型最常见。在80% -90%的宫颈癌组 织中可检测到HPV-16 和/或HPV-18 的存在，HPV-16和HPV-18 被认为是宫颈癌的 主要病原[6,7]。有研究表明，高危型HPV患者CIN高级别病变发生率明显增高[8,9], 高危型HPV16/ 18 型阳性预示着CIN的存在，特别是CINⅡ、CINⅢ及宫颈鳞 癌的存在，或者将来有发展为CINⅡ、CINⅢ及宫颈鳞癌的可能。因此, HPV-DNA 高危型阳性者是宫颈癌筛查的高危人群,应加强随访。CIN的宫颈锥形切除也可视 为对HPV的清除，锥切术后也应进行高危HPV监测随访。 1.3 CIN分级：宫颈鳞状上皮的早期病变曾被分为四级，即：轻度、中度、重 度非典型增生及原位癌。但是，近来Richart等[10]认为宫颈鳞状上皮非典型增生 到浸润性鳞癌可能是一个连续的过程，是非浸润性恶性病变，属于宫颈上皮内瘤 变（CIN）。又将CIN分为CINI、CINⅡ和CINⅢ三级，代替以前的轻度、中度、重度非典型增生及原位癌，并将原位癌划入到CINⅢ中。随着细胞学的不断进步和 发展，宫颈鳞状上皮内病变（SIL）又被分为了低级别和高级别二级，即LSIL和HSIL。LSIL等同于CINⅠ，HSIL则包括CINⅡ和CINⅢ。但是，在实际的临床医学上，组织病理学专家多采用三级分类法，而细胞病理学的专家则是采用二级分类 法[11]。 CINⅠ的病理诊断特征是异常增生的上皮细胞出现在宫颈上皮层内，其病变局
宫颈细胞学ASC-US的病理诊断
宫颈细胞学ASC-US的病理诊断 发表时间：2018-08-16T14:39:28.530Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第15期作者：张春玲1 周大兵2 [导读] 宫颈癌居亚洲女性生殖道恶性肿瘤的首位，近年来发病率仍有上升趋势，且趋于年轻化[1]。 天津医科大学总医学滨海医院天津 300480 宫颈癌居亚洲女性生殖道恶性肿瘤的首位，近年来发病率仍有上升趋势，且趋于年轻化[1]。宫颈癌的发生有一个较长且可逆的癌前病变时期，这为疾病的早期发现和诊断提供了契机，故宫颈癌的早期筛查技术与方法对其预防和治疗具有重要意义。目前宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）已成为国内外宫颈癌筛查的常规且有效的方法，在TCT报告采用的TBS（the Bethesda system）诊断系统中，非典型鳞状细胞，意义不明（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US）是TCT检查中的难点，且在阳性病例中占比例最大，其准确性对提高TCT诊断报告水平进而指导临床宫颈癌的防治具有重要意义。 1 ASC-US的定义及病理诊断 1.1 ASC-US的定义 按照2001年版的TBS诊断标准将非典型鳞状细胞的术语取代了1991年版的旧诊断标准中无明确意义的不典型鳞状上皮细胞。非典型鳞状上皮是指鳞状上皮细胞的异常改变提示鳞状上皮内病变，但在数量或质量上不足以确定诊断。并将其分为两种亚型：不典型鳞状上皮细胞-不除外高级别上皮内病变（ASC-H）与ASC-US。原来由炎症等因素引起的反应性病变已被列为阴性，排除在ASC的诊断范围之外。据统计ASC-US的诊断占实验室ASC诊断的90%[2]。 1.2 ASC-US的病理诊断依据 鉴于ASC的定义是一个模糊的区间，诊断依据并不十分明确，各大病理室和实验室的诊断执行标准略有不同。事实上ASC-US诊断在各细胞病理学专家之间诊断的重复性较低，甚至小于50%[3]。这将直接影响临床医师对ASC-US患者的处理方法和后续的治疗。为取得ASC-US相对一致的可执行诊断依据，参照各大实验室的诊断标准，综合国内外新近的文献报道，现将ASC-US的诊断依据总结如下： 1.2.1标本的评估： TBS报告系统一大特点就是加入了对标本的评估，满意的标本是准确诊断的前提，应严格按照TBS系统要求采集满意的液基标本。 1.2.2 ASC-US的细胞学改变 ①细胞具有鳞状细胞分化的特征。②以同一涂片正常细胞为对照，细胞核增大，面积为正常中层细胞核的2-3倍，核质比轻度增加。 ③核轻度深染，染色质分布均匀，或颗粒稍欠均匀、模糊不清，可见双核细胞，可伴有胞浆强嗜橘黄色（巴氏染色）。④核和细胞的形状有些不一致，但核轮廓基本光滑、规则。⑤具有上述特征的细胞，单个散在，或小片状存在（不超过10个细胞），ASC-US的细胞越多，提示上皮内瘤变的可能性越大，细胞量较多者应归于更高级别的诊断。⑥应除外：炎性水肿退变细胞、病原微生物感染细胞、宫内节育器反应细胞、典型修复细胞、典型化生细胞、增生储备细胞。⑦以下细胞可归为ASC-US：非典型化生细胞、非典型角化不全细胞、非典型修复细胞、萎缩性细胞改变不除外上皮内病变细胞、非典型储备细胞增生、非典型放化疗细胞、HPV感染细胞证据不足（挖空细胞不典型或数量过少），又不除外者[2、4]。 1.2.3 可应用于ASC-US诊断的各种辅助新技术。 ASC这一类型真实反映了细胞病理学工作者不能准确的、可重复的诊断这些涂片，使用辅助技术是细胞学诊断的必经之路。①HPV-DNA的检测：HPV感染已被流行病学和分子生物学证明是引起子宫颈癌及癌前病变的根本原因[5]。大量的临床实验证明，高危HPV检测对ASC-US的临床处理有很好的分流作用，对ASC-US患者CIN的检出率敏感性达90%以上，目前多采用第二代杂交捕获技术（HC-Ⅱ）[6]。②免疫组织化学染色：目前最常用的指标是P16和Ki67。对于鉴别困难的细胞学标本进行p16和Ki67双重免疫染色，能增强诊断的特异性和准确性。Gustinucci等［7］研究发现，p16对CINⅡ的敏感性为91%，对CINⅢ的敏感性则为100%。 Wentzensen等［8］的研究也有类似发现，Ki-67作为一种增殖细胞相关的核抗原，反映了细胞增殖活性。通常生理机能正常的宫颈上皮细胞，p16和Ki-67的表达会相互拮抗，不会同时出现，如p16和Ki-67同时过度表达，则说明细胞周期调控失调，故16和Ki67双染更具有意义。③DNA倍体分析：薄层细胞涂片制好后采用Feulgen DNA染色法染色，然后采用全自动DNA倍体细胞定量分析检测仪对全片进行扫描分析，检出倍体异常细胞。④电子显微镜诊断技术：电镜的主要特点是分辨率可高达0.2nm，可观察细胞的超微结构，常用于不典型细胞的组织分型，与光镜有很好的互补作用。 1.3提高ASC-US病理诊断准确率、减少误诊的常用措施 ①严格按照规范制作TCT涂片：加强病理技术人员资质认证、质控和培训，制片操作严格按照规范的程序，使各种染色反应的细胞透明度高，结构清晰，能恰当地显示细胞核结构和细胞质分色，以保证TCT诊断的准确率。②从事细胞病理学诊断的医生一定要加深对ASC-US的认识，严格掌握ASC-US的诊断标准。不应将其作为一个备用“垃圾桶”，将一些有疑惑、不明确的细胞改变均归入ASC-US的诊断，应重复阅片，仔细分辨，可借助免疫组化等辅助手段尽量明确。各项研究中，ASC-US报告率从1.7%-11.5%不等，但专家建议其诊断比例应控制在5%以下。除非在高危人群，否则，ASC-US的高诊断率可能代表过度使用了这种诊断[3]。 总之，加强病理细胞学实验室的规范管理及质量控制，对病理诊断医师及技师加强培训，严格掌握ASC-US的诊断标准，合理利用辅助诊断技术，可以缩小ASC-US检出差异，提高可重复性，有利于临床医师对ASC-US患者采取恰当的措施，可力使宫颈癌防治效果最大化。 参考文献： [1] Lertkhachonsuk AA，Yip CH，Khuhaprema T，et al. Cancer prevention in Asia：resource-stratified guidelines from the Asian Oncology summit 2013 [J] .Lancet Oncol，2013，14，12：497-507． [2] 刘树范，阚秀.细胞病理学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011：124-128. [3] Confortini M，Bondi A，Cariaggi MP，et al．Interlaboratory reproducibility of liquid-based equivocal cervical cytology within a
正常宫颈转化区诊断标准
正常宫颈转化区诊断标准： 1柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在5%醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿，即“葡萄串”状结构对复方碘溶液不起反应。2未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现深红色，在5%醋酸作用下，呈现短暂的“一过性”醋酸白反应，碘试验可使该上皮部 分呈阳性、部分呈阴性反应。 3妊娠妇女合并CIN2、3的临床决策-2006ASCCP循证医学指南相关内 容解读： 对妊娠期宫颈细胞学结果异常的管理建议 妊娠期的生理变化使得宫颈暴露困难、且转化区正常与异常之间复杂难辨，所以对妊娠期妇女的阴道镜检查应推荐给经验丰富的专家。宫颈细胞学结果为ASC-US、LSIL、可以将阴道镜检查拖迟到产后6 周。 宫颈细胞学结果为ASC-H、HISL、AGC均应转诊阴道镜检查。 阴道镜下取宫颈活检的指征是：可疑HISL或浸润癌？ 妊娠期禁止行ECC. 妊娠期行诊断性宫颈锥切术的唯一指征是：阴道镜检查高度怀疑宫颈 浸润癌。 建议用LEEP行诊断性宫颈锥切术，不建议用CKC. 妊娠期宫颈活检确诊为CIN2、3的管理建议 CIN1不是宫颈癌前期病变，及时在非孕期治疗也不再重要。对妊娠期经组织学诊断为CIN1的管理是：无治疗的随访。
妊娠期CIN2、3进展到宫颈浸润癌的风险很小，产后自然消退的比例 相对较高（69%）。 妊娠期治疗CIN有较高的并发症，包括严重的术中出血、高比例的病 变切除不完整、病变持续存在。 当宫颈细胞学、阴道镜、宫颈活检均诊断为CIN2、3时，孕期随访的频率为每12周一次，方法是阴道镜检查和宫颈细胞学。 孕期随访中提示宫颈浸润癌时，推荐重复性的宫颈活检或诊断性宫颈 锥切术。 对孕期确诊为CIN2、3且顺利度过妊娠期的妇女，推荐产后6周用宫颈细胞学和阴道镜检查重复性评价。 在妊娠期除非发现浸润癌，否则任何治疗都是不可接受的。 其他 对CIN2、3的治疗，至今没有任何可接受的非外科手术疗法。 几种局部药物一直在做评估或在临床试验中，但是没有药物已经证明 与切除或消融一样的效果。 尽管我们对治疗性HPV疫苗有着相当大的兴趣，但是没用疫苗已经证 明可以有效治愈CIN2、3. 对一个CIN患者，使用何种治疗方法取决于以下因素：年龄、产次、对未来分娩的渴望、偏爱、先前的宫颈细胞学异常、CIN治疗史、治疗后的失随访史，手术者的经验以及宫颈转化区的类型（II型或III 型转化区）。