心理咨询室档案表格(1).doc

目录

1、学生心理档案。

2、心理咨询记录

3、与家长沟通记录。

4、与教师沟通记录。

5、高危学生情况记录。

6、心理测试（样卷、结果、建议）

7、心理咨询室章程（工作计划、管理制度、基

本任务）

8、团体心理辅导记录(面询)。

9、教师心理援助记录。

学生心理档案

1、基本情况

姓名民族班级

籍贯

性别

学习情况

出生年月

健康状况

家庭住址

寄住住址

兴趣与特长

2、家庭情况

年学职个性你对他 (她)的喜爱程度

称谓姓名爱好与特长较无不

龄历业特点喜爱

喜爱所谓喜爱父

母

继父母

（或）养

父母情况

3、学习经历

起止时间在何校学习担任职务

喜欢对当时所处集体的喜爱程度

较不太

一般

喜欢喜欢

不

喜欢

4、成功与失败经历

序号时间事件

1

2

成功经

3

历

4

5

6

1

2

失败经 3

历4

5

6

4、自我评价

很好较好一般较差很差人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

5、困惑与烦恼

心理咨询记录

年月日自时分始，时分结束学生姓名班级性别年龄

咨询次数第次备注

咨询缘由：

学生自述：

初步分析：

疏导方案：

咨询效果：

预约下次咨询时间：

年月日自时分

咨询感悟：

咨询员：

与家长沟通记录

年月日自时分始，时分结束家长姓名性别学历职业

学生姓名班级性别年龄

备注

家长自述：初步分析：解决方案：

沟通效果：

预约下次沟通时间：

年月日自时分

沟通感悟：

咨询员：

与教师沟通记录

年月日自时分始，时分结束教师姓名性别学历职业备注

沟通事由：

初步分析：

解决方案：

沟通效果：

预约下次沟通时间：

年月日自时分

沟通感悟：

咨询员：

高危学生情况记录

姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址

寄住住址

主要表现：

初步分析：转介情况：