博帕尔事件分析

博帕尔毒气泄漏事件

1969年，美国联合碳化物公司在印度中央邦博帕尔市北郊建立了联合碳化物（印度）有限公司，专门生产滴灭威、西维因等杀虫剂。这些产品的化学原料是一种叫异氰酸甲酯的巨毒液体。

这家化工厂从设计之初就没有把安全问题放在第一位，那些所有产品的化学原料都是MIC（异氰酸甲酯），这种液体很容易挥发，沸点为39.6℃，只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。这种储存措施本来就存在着很大的不足，且不说泄露之后的处理难度极高。光是平时安放时就会不断产生小的渗漏，这对工厂的工人健康也产生了很大的影响。

为什么这种污染极大的工厂会建设郊区且没有预备的防护措施呢？在20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛关注，人们对此谈虎色变，十分敏感。由于对此制定的环境标准越来越高，致使很多企业都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。这些企业利用一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资，重视技术和设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家几乎不允许设立的产业转移到发展中国家。这就是所谓的“工业的重新布局”——把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移，被称为“污染天堂”理论。这种理论认为：贫困、工业缺乏和对环境服务要求不高，表现为倾废设施经济价格不高。一个国家如有丰富的“自净”能力的资源，有足够的自净潜力，“清洁”工业就会相对不发达；如果“自净”能力枯竭，则“肮脏”工业衰竭，而“清洁”工业发达。就是这种不负责任的污染转移使得许许多多污染或毒性极大的企业在没有任何安全措施的情况下进入城市郊区甚至居民区之中。联合碳化物公司仅仅是无数例子中的一个。

危险是在灾难发生的前一天下午产生的。在例行日常保养的过程中，由于该公司杀虫剂工厂维修工人的失误，导致了水突然流入到装有MIC气体的储藏罐内。MIC 是一种氰化物，一旦遇水会产生强烈的化学反应。这次有水渗入载有MIC的储藏罐内，令罐内产生极大的压力，最后导致罐壁无法抵受压力，罐内的化学物质泄漏至博帕尔市的上空。

混乱，从最开始就是灾难的一部分。那时，普瑞任博帕尔警察局局长，他回忆说：“1947年印度分治惨案发生的时候，我并不在场。但是，我听说了那个故事：人们只是惊惶的四处逃命。我在博帕尔看到的这一幕着实可以和那时候的那种惊慌混乱相比了。”

“空气中弥漫着剧毒气体。虽然实际上人们都是朝相反的方向跑的。但是我还是跑向杀虫剂厂。大概是晚上12点左右我到了工厂，我问那里的工作人员泄漏的是什么气体，用什么方法可以解毒。但是他们没有回答我的任何问题。直到凌晨三点的时候，才有人从工厂来到警察局告诉我那种泄漏的气体是异氰酸甲酯。我从日常记录簿上撕下来一张纸，把这几个字写在上面。我现在还保存着这张纸，留作纪念。”

其实，储藏罐内的MIC气体储量本身就值得怀疑。“MIC是一种化学过渡态物质，每个人都知道储藏它意味着要面临很大的危险。所以没有人敢管理大量的MIC气体，也没有人敢长时间的储藏它”。事发当晚负责交接班工作的奎雷施说。

他说，“公司在管理这种放射性气体的时候太过于自负了，从来没有真正的担心这种气体有可能引发的一系列的问题。”而据调查，事实是，当时公司在杀虫剂销售方面出现了一些问题，于是尽力削减安全措施方面的开支。在常规检查的过程中出现险情时，杀虫剂厂的重要安全系统或者发生了故障或者被关闭了。

毒气泄漏过程中，未教市民如何逃生在事发之后，该工厂仍没有尽到向市民提供逃生信息的责任；他们对市民的生命有着惊人的漠视。尽管向警察报告情况花了三个小时的时间，工厂的管理者仍有足够时间把所有的工人转移到安全地带。“没有一个从工厂逃出来的人死亡，原因之一就是他们都被告知要朝相反的方向跑，逃离城市，并且用蘸水的湿布保持眼睛的湿润”，奎雷施说。但是当灾难迫近的时候，公司却没有对当地居民做出任何警告，当毒气从储藏罐中泄漏出来的时候，他们没有给予博帕尔市民最基本的建议——不要惊慌，要待在家里并保持眼睛湿润。更为雪上加霜的是，公司迅速决定把灾难的严重性和影响故意说得轻微些，想以此来挽回形象。灾难过后的几天，公司的健康、安全和环境事务的负责人捷克森布朗宁仍旧把这种气体描述为“仅仅是一种强催泪瓦斯”。甚至在灾难的即时后果——几千人死亡，更多人将一生被病魔缠绕——被公布后，公司还是继续着相同的做法。据悉，当时这个工厂泄漏了40吨的剧毒气体。

惨案发生后，未向医院提供毒气信息事发后的救助也不能说是成功的，当时唯一一所参加救治的省级医院是海密达医院。该医院的萨特帕西医生对2万多具受难者的尸体进行了尸体解剖，结果表明“从气体中毒者的尸体中我们可以找到至少27种有害的化学物质，而这些化学物质只可能来源于他们所吸入的有毒气体。然而，公司却没有提供任何信息说明该气体含有这些化学成分。” 这位医生说，“即使在今天也没有人知道正确治疗MIC气体中毒的方法”，“由于公司处理这种气体已经有数十年的时间了，联合碳化物公司有责任向公众和医疗组织建议治疗MIC气体中毒的一系列措施。但是我们没有收到任何由该公司提供的关于治疗措施的信息。”公司的调查信息，包括1963 年和1970年在美国卡内基美隆大学进行的调查信息，都被视为“商业秘密”而一直没有公开。

25年后才判决

印度中央调查局在灾难发生后曾对12名相关人士提出指控，包括美国联合碳化物(印度)有限公司时任首席执行官沃伦·安德森和公司的8名印度籍高管以及公司本身和旗下的两家小公司。

德新社报道，共有12名法官审理这一案件。法官听取178名目击者证词，审查超过3000份文件后作出这一判决。8名涉案人员因“玩忽职守”获罪。印度中央邦博帕尔市法院负责本案的首席法官莫汉·蒂瓦里说：“8人均有罪。”

由于一名遭到起诉的印度高管已经死亡，这家法院7日以玩忽职守致他人死亡判决余下7名印度籍高管有罪，但没有立即宣布量刑。这7名被告包括当时的印方主席克沙布·马欣德拉，很多人已经是70多岁，按照这项罪名，他们最多将被判处两年监禁。

毒气泄漏事件的幸存者和家属以及当地的活动家7日早早聚集到法院周围，举着横幅抗议对肇事者的惩罚太轻太晚。由于做出有罪判决的是印度的一家地方法院，被告还有权向高一级法院提出上诉。“博帕尔毒气泄漏受害者抗争”组织的卡尔尼克无奈地说：“即使最后被判定有罪，2年的监禁又能代表什么，再说他们还可以上诉。”“只有当有罪的公司和个人得到足够的惩罚，才能实现公平公正。”

美方被告赔钱了事

作为本案的主要负责人，公司的美国老板安德森没有出庭受审。灾难发生后，安德森曾在印度遭警方拘捕，但很快就离开印度回国，之后就再也没有在印度法院的审理程序中露面，目前他生活在纽约。去年7月，这家法庭对安德森发出逮捕令，并要求印度中央政府向华盛顿施压要求引渡，但一直没有下文。目前尚不清楚印度政府是否曾就此事向美国交涉。

美国联合碳化物公司在1989年向印度政府支付了4.7亿美元的赔偿金，该公司在1999年被陶氏化学收购。陶氏化学在2009年博帕尔泄漏事件25周年时曾表示，联合碳化物公司已经做了所有能做的事情来帮助受害者和他们的家人，称印度政府有责任向当地居民提供干净的饮用水和医疗服务。

2009年进行的一项环境检测显示，在当年爆炸工厂的周围依然有明显的化学残留物，这些有毒物质污染了地下水和土壤，导致当地很多人生病。因为毒气泄漏失去工作能力或者患上慢性病的受害者当年获得了1000到2000美元不等的赔偿，但是还有很多受害者一分钱都没有拿到。

博帕尔事件是发达国家将高污染及高危害企业向发展中国家转移的一个典型恶果。事故发生后，美印双方就谁是主要责任者问题展开了唇枪舌剑的争论。最后，这桩案子以美国的巨额赔款了结。其实，无论双方怎样争辩，人们只要把博帕尔农药厂的安全装置和美国水土上类似工厂的安全装置做一个对比，就会对此问题一目了然。美国本土的这类工厂都设有先进的电脑报警装置，并大都远离人口稠密区，而博帕尔农药厂只有一般性的安全措施，周围还有成千上万的居民。

从工厂生产来看，由MIC合成的农药对人类有很强的毒性。比如西维因（(1-萘基)-N-甲基氨基甲酸酯）在哺乳动物体内被分解，形成1萘酚葡萄糖醛酸酯排出体外。西维因具有触杀及胃毒作用，能对人体免疫系统造成危害，还会影响男性精液质量。长期暴露于有西维因的环境中，会使神经中枢受到损害，从而影响活动能力。

我们可以总结出以下经验教训

1．对于产生化学危险物品的工厂，在建厂前选址时，应作危险性评价。根据危险程；度留有足够的防护带。建厂后，不得临近厂区建居民区。

2．对于生产和加工有毒化学品的装置，应装配传感器、自动化仪表和计算机控制等设施，提高装置的安全水平。

3。对剧毒化学品的储存量应以维持正常运转为限，博帕尔农药厂每日使用MIC的量为5t，但该厂却储存了55t，这样大的储存量没有必要。

4．健全安全管理规程，并严格执行。提高操作人员技术素质，杜绝错误操作和违章作业。严格交接班制度，记录齐全，不得有误，明确责任，赏罚分明。

5．强化安全教育和健康教育，提高职工的自我保护意识和普及事故中的自救、互救知识。坚持持证上岗，不获得安全作业证者不得上岗。

6．对生产和加工剧毒化学晶的装置应有独立的安全处理系统，即时启动处理系统，将毒物全部吸收和破坏掉。该系统应定期检修，行，它既处于良好的应急工作状态。旦发生泄漏事故能只要正常生产在进

7．对小事故要作详细分析处理，做到“三不放过”。认真对待每一个小事故，小事故不及时处理就会酿成大祸。该厂在1978年至1983年期间曾发生过6起急性中毒事故，并且中毒死亡1人，尚未引起管理人员对安全的重视。

8．凡生产和加工剧毒化学品的工厂都应制订化学事故应急救援预案。并做到情况的公开，不仅是向场内的工人，也向周边的民众普及救援、安全常识。并定期进行事故演习，把防护、急救、脱险、疏散、抢险、现场处理等信息让有关人员都清楚。总之，大事故背后潜在的问题是多方面的。但是对于危险大的工厂的安全，如果有比较完备的应急处理方案和措施，如果能抓住技术、人、信息和组织管理等四个要素，就可以避免重大事故或灾难的发生。

印度博帕尔事件对工厂有很大的借鉴意义，我们就应该在一件事情发生之后，调查事故原因，提出防范同类事故建议

1.很多国家建立了各自的安全评估和风险管理方案。化学品制造协会实行的“社区认识及紧急应对方案”成为美国化工界在博帕尔事故后推出的第一部正式的行业性应急方案。该方案的目的是改善化学品生产商协会会员企业的应急规划及其与工厂所在社区的沟通, 该协会的会员数量占美国化学品生产能力的90%。此方案同时呼吁成立由本地的各利益方组成社区顾问团以解答公众对于化学品工厂的疑问, 并建议公司和社区开展对话, 并组织警察、消防队和其它应急机构进行事故应急培训。环保局在1996 年制定了风险管理方案条例。正如职业安全卫生局的过程安全管理标准, 该风险管理方案制定了一系列事故防范规定, 包括利用书面运作程序、员工培训, 及定期进行设备完好性评价、危险评估和控制等。风险管理方案的核心内容是规定污染排放工厂向环保署提交风险管理计划书

2.建立有毒物质排放名录。有毒物质排放名录的信息在全国电脑数据库里强制公开。美国国职业安全卫生局制定了“过程安全管理标准”提高了针对拥有某些有毒材料的工厂的事故防范和应急规定的门槛。

3.化学品制造商并不是最大的有害材料经手人。事实上, 农场用品供应商、供水和灌溉系统、污水处理系统等也是风险管理计划书的主要提交方。由此，风险管理必须超越从博帕尔事故开始受到关注的化学品制造的范围。

从工程伦理方面来看，印度博帕尔事件给社会带来很多反思。高污染高危害化工企业由于市场对其产品的需求，短期内不可能被完全替代。为了减少其危害，在没有新工艺的情况下所能做的措施还仅限于对废弃物的严格处理与对安全监管的加强，但由此而造成的费用无疑会减弱产品的市场竞争力。而当前全球发展不平衡的现状给控制这些企业的资本家们提供了污染转移的可能。一些低发达程度的国家很愿意接受这些落后产能并对其安全不做要求，由此，如何对厂区周围的居民安全负责完全成为了看企业主良心的行为。企业主从其本质上来说就是商人和资本家，对于这类人，中国对其的评价有“商人重利轻离别”，外国人对其

的评价有“资本家有百分之五十的利润，就会铤而走险；有了百分之一百的利润就敢践踏人间一切法律；有了百分之三百的利润就敢冒上绞刑架的危险！”。而在博帕尔事件中，企业负责人并没有受到特别严苛的处罚。我认为这其中涉及的其一是印度法律不健全的问题，其二是顾忌联合碳化物（印度）有限公司的美国背景，其三是害怕重罚会使类似的企业离开印度，减慢本国经济发展。

关于第一点，在当时的年代，环保问题并不是发展中国家的主要考虑问题，没有相关法律可以理解。但在事件发生之后，工厂负责人多次拖延救助事件，隐瞒污染物信息，对于社会是相当不道德的行为，严重与工程伦理要求不符。而印度对于这一造成大面积死亡的事件仅以玩忽职守定罪，量刑明显不足，这就涉及到了后面两点。

1969年正值美苏争霸期间，美国的势头相当强劲，局部战争还时有发生，面对美国的淫威印度不得不低头，而这就反应出了美国帝国主义的正真嘴脸。作为工程伦理的发源地之一，美国似乎认为只要保护本国国民，而把风险转嫁到别国就符合工程伦理对本国国民的保护。在当今其中，美国忽略了工程伦理对更广泛的国际社会的保护的要求。公民们拥有避免受到伤害的权利，这里的公民不应局限于某一个国家，而应当扩展到全世界的人民。在20年代这一理念可能没有实现的可能性，但在当前时代，全球化的理念已经广泛传播开来，工程伦理的涵盖范围理应超越国界与种族，这是我们新一代工程师所需要注意的。

关于第三点，这是最能体现社会与政府对于经济与自然的权衡，考验其对工程伦理的理解。高危企业一般也是高利润企业，可以为所在地带来高额税收，如果不发达地区社会与政府坚决抵制高危企业，肯定存在其他愿意接受这类企业的地区。对企业来说只是成本的变动，但对当地来说则是损失了一大笔可用来发展的收入。是愿意忍受较低生活水平而包有安全的生活环境，还是付出环境的代价以获得较高的生活水平，需要当地民众自己去权衡取舍，当然其前提是信息的公开，环境至上者也不能阻止人民获得更高水平生活的权利。

当地政府引进这个工厂的时候就应该考虑到它是美国当地淘汰的重污染企业，不应该只为了追求经济利益而忽视可能对环境，对当地居民造成的影响，在这个层面上政府是失职的。其失职可以归结为四点。其一，原本印度有法律禁止跨国公司控股投资项目，但联碳公司的农药厂项目却以其是高技术项目而获得特准，占50.9%的股份，完全拥有了这一项目的控制权。其二，印度政府根据事故后通过的“博帕尔法”而获得该事故的惟一诉讼代理身份，但在处理事故过程中却不以受害者的利益为出发点和归宿。1989年在对事故危害没有作出充分评估，没有征求受害者及其代表的意见的情况下，就与联碳公司签订了所谓的最终解决方案。其三，在签订1989年最终解决方案后，对受害者的救助与补偿不力，不仅受害者得到的补偿数量有限，还有大量的受害者至今没有得到分文救助。而所得到4.7亿美元赔偿款，却有3.6亿美元至今仍然存放在印度储备银行，没有发挥应有的作用。其四，在联碳公司执行总裁逃避审判达13年之久，法院要求印度政府请求美国政府引渡其人，但印度政府却始终没有行动，究其原因，据说政府担心影响印度的投资环境!无论从何种政治理念出发，政府都应该以公民的利益为重。印度作为经济相对比较落后的人口大国，招商引资，发展经济固然重要，但面对数十万民众遭遇损害、承受煎熬而踌躇不前，简直让人无法理解。

博帕尔事故涉及许多法律问题。跨国公司作为国际经济体系的重要组成部分，在国际投资领域具有举足轻重的作用。首先，联碳公司利用发达国家与发展中国家之间的环境标准差异实行环境双重标准，对东道国当地环境和居民造成侵

权。当追究其子公司的环境侵权责任时，往往因为子公司的资产不足以承担巨额的环境侵权赔偿义务导致被害人无法充分及时的救济，而母公司又以其公司人格独立来抗辩拒绝为子公司的侵权行为承担责任，投资母国的法院也常会以不方便法院原则驳回来自投资东道国受害者的索赔。最终的结果是受害民众承受巨大的损失。究其原因，便是印度的法律制度不健全，才让美方以不方便法院原则驳回索赔，而且假如印度环保和安全生产方面有健全的法制，那么联碳公司建厂就需要有更严格的安全措施，悲剧发生的可能性就会大大降低。就算发生事故，责任追究也能到位，民众就不会承受如此大的损失。因此，健全法制也是印度从这次事故中得到的教训。

印度帕博尔事件暴露出的诸多问题都是值得深刻反思的。当前我国正处于经济飞速发展的阶段，这给工程师的发展提供了更大的空间，但同时也承担着重大的责任。作为一个工程师，最重要的一点就是应该始终牢记工程是为了造福人类，只有遵循工程伦理的可持续发展才是正确的发展道路！