嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部分的嗜铬组织，这种肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多器官功能异常及代谢紊乱。

2临床评估

临床表现

高血压：可伴有头痛、大量出汗、心悸。

常规降压药治疗无效。

阵发性或持续习惯高血压、体位性低血压、高/低血压交替性发作，部分患者可出现高血压危象。

高血压危象：伴恶性高血压、高血压性脑病，甚至主动脉破裂和心梗。

约一半的患者出现阵发性发作：骤然起病，血压极高，持续时间不一（从几分钟到数小时不等），伴有头痛、出汗、心悸三联征，恐惧、烦躁、胸痛或腹痛、恶心、呕吐，面色潮红或苍白，甚至惊厥。

体位变换、压迫腹部、活动情绪激动、排便等可能诱发高血压发作。

低血压：多数持续性高血压患者常伴有体位性低血压，少数患者有低血压甚至休克，或高血压与低血压交替出现。

心脏异常：可出现心律失常，心绞痛，心梗，心衰。

心电图可出现非特异性ST-T改变。

其他临床表现：

腹部肿块：少数病人在腹部可触及肿块。

消化系统症状：便秘、腹胀、腹痛，甚至结肠扩张，或胃肠壁增殖性及闭塞性动脉内膜炎导致急腹症。

泌尿系统异常：病程久，病情重者可发生肾功能减退。膀胱嗜铬细胞瘤病人排尿时常引起高血压发作。

伴发其他内分泌疾病：如甲状腺髓样癌、甲状旁腺病变（腺瘤或增生）、库欣综合症等，称为多发性内分泌腺瘤病。（MEN）。有些患者伴有代谢亢进（可引起发热等表现）、糖尿病、脂代谢紊乱（导致体重下降）。

特别部位的嗜铬细胞瘤可有特别症状，如直肠后者多于排便时发作；位于膀胱者经常于排尿时发作。

实验室检查：

血、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定：

患者尿中儿茶酚胺及其代谢产物常在正常上限2倍以上。

测定至少2种指标，以提高诊断的准确性。阵发性发作者仅在发作后才升高，应嘱咐患者在贮尿器内放5ml的6mol/L的盐酸（酸化尿液），发作后收集血压升高期间（3-24小时）尿液及时送检。

同时测定去甲肾上腺素及其代谢产物二羟苯丙醇（DHPG），可提高诊断的特异性。

尽量在患者休息、未服用药物或最近没有用过造影剂的情况下收集尿样。必要时，需在发作时多次收集尿样进行检测。

尿儿茶酚胺：包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺，均明显升高。存在肾上腺多发性内分泌肿瘤的患者肾上腺素可升高。

尿3-甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素及其总和测定：嗜铬细胞瘤患者的此3项均可升高。如超过正常值的3倍或以上，可以确诊（其诊断阳性率为97%）。

血浆3-甲氧基肾上腺素测定：较适用于有遗传倾向的高危患者。如其血浆水平<61ng/L 可排除诊断，>236ng/L可确诊。

尿香草杏酸（VMA）：对于持续性高血压型和每日频繁发作的阵发性高血压型患者可测24小时尿VMA排出量。在偶然有短暂发作者，可以测定包括发作期的3小时内尿VMA含量与间歇3小时尿VMA含量对比，如显著升高也有诊断意义。

正常值为<=35umol（7mg）/24小时。

高于50umol/9.1/24小时为可疑；如超过正常值的3倍或以上（2次以上>100umol/18.2mg/24小时）可以确诊。

此项检查的敏感性和特异性不如间甲肾上腺素、间去甲肾上腺素或儿茶酚胺。

肾素和血管紧张素II测定：由于反馈关系，均呈显著低值。

用于鉴别其他病因导致的高血压。

代谢紊乱：

糖代谢紊乱：可引起血糖升高或糖耐量减低。

脂代谢紊乱：血游离脂肪酸增高。

电解质代谢紊乱：少数病人可出现低钾血症。

药物抑制试验：

适用于血压持续高于170/110mmHg、阵发性高血压发作、或激发试验后血压明显升高的患者。

主要用于与其他病因高血压或原发性高血压相鉴别。

试验步骤：

检查前必须停用降压药和镇静剂7-10天。

缓慢静注酚妥拉明5mg（Regitine试验），每30分钟测血压一次，5分钟后每分钟一次。如果血压于给药2分钟开始降低，并持续3-5分钟，下降超过4.6/3.3kpa（35/25mmHg）为阳性。

注意事项：

假阳性率较高，尤其是近期曾服用降压药者。

可能发生血压显著降低，血容量不足，呈休克状态，引起心梗和脑血管意外。

诊断要点：

血压阵发性或持续性显著升高，

伴随交感神经兴奋症状，

实验室检查结果证实儿茶酚胺及其代谢产物增多。

除外其他病因引起的高血压、甲亢、糖尿病、更年期综合征后确立诊断。

肿瘤定位检查

明确诊断后，需对肿瘤进行定位（患者可同时进行术前准备）。

B超：方便、易行、低价，可用作初步筛查、定位的手段。

CT/MRI：为首选检查项目，可发现肾上腺素或肾上腺外的肿瘤；若为双侧或肾上腺外肿瘤，需明确有无V on Hippel-Lindau病或MEN2型。

CT增强检查可能会加重或促发高血压未向，需准备好a-受体阻滞剂。

放射性核素扫面（如131I-MIBG）：可对嗜铬细胞瘤进行定性、定位诊断。

检查前2-3天需服用碘剂封闭甲状腺。

对肾上腺髓质外嗜铬细胞瘤有特异性定位诊断价值。

肾上腺静脉插管采血测定血浆儿茶酚胺：

考虑用于临床表现和生化检查均支持本病，但上述影响检查未能找到肿瘤时。

对于肾上腺外肿瘤可用作腔静脉导管、分段采血测定儿茶酚胺（MN及NMN），以大致估计肿瘤部位。

应准备酚妥拉明以备急用，因为操作过程中可能诱发高血压危象。

恶性嗜铬细胞瘤：主要表现为复发、转移或瘤栓形成。

其他辅助检查

特别部位的嗜铬细胞瘤可因局部检查而发现。如直肠后者，钡灌肠可以发现包块；位于膀胱者，膀胱镜检查多有所发现。

手术治疗

诊断明确、定位清楚的嗜铬细胞瘤、首选手术治疗，以期达到治愈目的。

用药指证

手术前后或不宜进行手术患者给予药物治疗，以控制高血压、改善心功能。

先给予a-受体阻滞剂，后给予B-受体阻滞剂，决不能先用B-受体阻滞剂。

可给予a-受体部分阻滞剂。

术前准备：使用a-受体阻滞剂降低血压，减轻心脏负担，并纠正原来缩减的心容量。

用于手术不能完全清除病灶、恶性嗜铬细胞瘤术后复发的患者。

一般处理

发作期间安静休息，注意去除诱发因素，例如情绪激动，体位改变，吸烟，创伤，灌肠。不要使用有激发作用的药物（如组胺、胰高血糖素）。

避免引起高血压急剧升高的诱因，例如不要对腹部包块或可疑肿瘤部位过重触压。

随时做好处理高血压危象及急性心衰的准备。

纠正低血容量：控制高血压和改善心功能后，须及时补充血容量（晶体或胶体溶液），为进一步治疗创造条件。

于手术前3日开始补充适量晶体和胶体溶液，2500-3000毫升/日，连续3日，可增加患者术中、术后的安全性。

手术治疗

需在有经验的医学中心内进行。

术前准备：必须进行妥善的术前准备，否则术中，术后有较大危险。

术前自由摄入钠盐。

给予a-受体阻滞剂降低血压，减轻心脏负荷，并纠正原来缩减的血容量。

于手术前3日开始补充适量晶体和胶体溶液，2500-3000毫升/日，连续3日，可增加患者术中、术后的安全性。

手术：手术宜取腹部切口，如肿瘤大、位置高、亦可家用胸腹联合切口。

如有双侧增生，应行一侧肾上腺全切，另一侧次全切。

腹腔镜手术：创伤少，术后恢复快，适用于位于肾上腺内的小肿瘤。

注意事项：

手术前禁用吗啡和阿托品。

手术要求有良好的麻醉，根据血压波动情况及时采用将要和升压药物。

如肿瘤切除后血压仍未下降或降而复升，说明体内尚有肿瘤存在，宜再行仔细探查。

术后需密切观察血压，有时尚需短时间应用升压药和补液维持血压。

如果术前准备充分，术中经过顺利，术后血压很快稳定而不必使用升压药物维持。

药物治疗

a-受体阻滞剂

作用机制：作用于血管平滑肌，阻滞a-肾上腺能受体，松弛血管平滑肌，从而引起周围血管扩张。

酚妥拉明：短效、非选择性a-受体阻滞剂，作用迅速、半衰期短，需多次静注或持续性静滴。

对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效、也用于高血压的鉴别诊断，在手术中控制血压。不适于长期治疗。

酚苄明：非选择性a-受体阻滞剂，但对a1的作用比a2受体强近百倍。口服后数小时内起效，半衰期为12小时，作用持续时间长（3-4天），可较平稳地控制因大量儿茶酚胺分泌而引起的高血压。

术前准备：术前2-3周开始用药，逐渐加量，直至血压接近正常。

用药时血压收缩现象消失，故应同时纠正血容量不足。

哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪：均为选择性突触后a，-受体阻滞剂。

易导致严重的直立性低血压，所以应在睡前服用，服药后尽量卧床休息。

乌拉地尔：主要阻断突触后a1受体，使外周血管阻力下降，并可激活中枢5羟色胺-1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，虽然扩张血管但周围交感张力下降。

降压时对心率无明显影响，对作为术前用药。

儿茶酚胺合成抑制剂

a-甲基酪氨酸：竞争性抑制酪氨酸羟化酶，阻滞酪氨酸转化为多巴，儿茶酚胺的合成因而减少。

因阻滞多巴生成，需注意其类似帕金森氏病的不良反应。

临床应用：

主要用于降低术前和术中高血压。作用时间比酚苄明短，可较灵活调节用量。

适量的a-甲基酪氨酸对控制持续性高血压患者的血压和防止阵发性高血压患者的发作有良好效果。持续用药数月后疗效渐差。

在治疗开始前，宜先作一药物试验，以了解患者的治疗反应。

对a-甲基酪氨酸特别敏感为诊断嗜铬细胞瘤的一个线索，对此种病人需作进一步检查。

B-受体阻滞剂、

主要通过阻断儿茶酚胺对B-受体的作用，降低升高的血压。

适用于伴心动过速或心律失常者，治疗使用a-受体阻滞剂后引起的心动过速，预防儿茶酚胺增多引起的心律失常。

在应用a-受体阻滞剂后才能给予B-受体阻滞剂，否则B-受体阻滞剂解除了儿茶酚胺的B-受体作用-血管扩张后，a-受体的收缩血管作用不再受到拮抗，使血压进一步升高，甚至出现肺水肿、心梗和脑血管意外。

一般用小剂量。

钙拮抗剂

可用用于术前联合治疗，尤其适用于伴冠心病或儿茶酚胺心肌病的患者，也可与a、B受体阻断剂长期合用。

常用药物为硝苯地平。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

因患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性较高，宜联合使用此类药物降低升高的血压。

常用药物为卡托普利、依那普利。

血管扩张剂

硝普钠可直接扩张血管，对动、静脉作用均强，同时降低心脏的前、后负荷。

主要用于嗜铬细胞瘤患者的高血压危象发作或手术中血压持续升高者。

放射性131I-MIBG

主要用于恶性和手术不能切除的嗜铬细胞瘤，常用剂量为100-250mCi。

高血压危象的处理

酚妥拉明：立即静脉缓慢推注1-5mg。同时密切观察血压，当血压下降至160/100mmHg左右即停止推注，继之缓慢滴注。

硝普钠：对于血压骤增的患者，可静脉滴注硝普钠。

补充血容量：开放静脉通道，根据血压情况补充血容量。

纠正心律失常和心衰：同时有心律失常者可使用B、受体阻滞剂及其他抗心律失常药，如利多卡因。

有心力衰竭者应作相应处理。

用药注意事项：

患者宜取卧位，以预防体位性低血压。

1小时内使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%。在以后的2-6小时内，使血压下降到160/100-110mmHg。