内分泌系统(协和内科笔记)-全

分泌系统疾病 (1)

库欣综合征（皮质醇增多症） (2)

糖尿病 (7)

甲状腺功能亢进症 (15)

分泌系统疾病

分泌基本概念：

激素-分泌细胞释放的高效能有机化学物质经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制作用。

分泌方式：

分泌-分泌腺体分泌激素，经血液循环到达靶组织发挥调节功能；

旁分泌-因子释放后不进入血液，通过组织间液在局部发挥作用；

自分泌-激素可作用于分泌它的细胞自身；

胞分泌-胞浆合成的激素直接转运到胞核影响靶基因的表达。

神经分泌-激素由神经细胞分泌，通过轴突运送到储存部位或靶组织；

激素的分类：

含氮类-E、NE、5-HT、T3/T4、PTH、胰岛素；

类固醇类-糖皮质激素、性激素、VD；

脂肪酸衍生物-前列腺素

经典分泌腺及其激素：

下丘脑- GHRH、SS生长抑素、TRH、CRH、GnRH、PRF催乳素释放因子RIF 催乳素释放抑制因子、；

垂体前叶- GH、TSH、ACTH、MSH、LH黄体生成素、FSH卵泡刺激素、PRL催乳素；垂体后叶-ADH、OT缩宫素

甲状腺-T3/T4；

甲状旁腺-PTH；

肾上腺皮质-糖皮质激素、醛固酮、性激素；

肾上腺髓质-NE、E；

性腺-睾酮、雌孕激素；

胰腺-胰岛素、胰高血糖素；

分泌疾病分类：

激素分泌过多-功能亢进；原发由于靶腺异常，继发由于下丘脑垂体异常；

激素分泌不足-功能减退、衰竭；

生成异常激素；

激素不反应综合征；

分泌疾病诊断思路：

功能诊断-正常、亢进、减退、衰竭；

部位诊断；

病因和病理诊断；

库欣综合征（皮质醇增多症）

各种病因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素所致的疾病的总称，最多见的是ACTH分泌过多导致的库欣病（垂体瘤）；

分类：

依赖ACTH的Cushing综合征：

Cushing病-多为微腺瘤（<1cm）、少数为垂体瘤（Nelson综合征，切除肾上腺后垂体瘤增大、皮肤变黑）；68%

异位ACTH分泌综合征（垂体外肿瘤，最多见于肺癌）；12%

不依赖ACTH的Cushing综合征：

肾上腺皮质腺瘤、腺癌（单侧）10%8%

双侧肾上腺大结节增生AIMAH（Bilateral Macronodular Adrenal Hyperplasia）1%

双侧肾上腺小结节增生PPNAD(Primary Pigmented Nodular Adrenocortical Disease)（双侧）1%

肾上腺皮质激素的生理：

糖皮质激素的分泌：

球状带-醛固酮；束状带-皮质醇；网状带-性激素；属于甾体类激素；

以胆固醇为原料合成，基本结构是环戊烷多氢菲；

分泌为脉冲式，早晨达到高峰，下午和夜晚为低水平，入睡1-2h后最低；

糖皮质激素的生理作用：

调节代-升高血糖、促进蛋白质分解（氨基酸进入肝细胞进行糖异生）、四肢脂肪分解增加、躯干脂肪合成增加；可以增加肾小球滤过率，利于水的排出，有弱的盐皮质激素的作用，保钠排钾；

循环系统-提高血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，维持血压、提高CO；

消化系统-使胃酸和胃蛋白酶分泌增多；

骨骼系统-产生骨质疏松；

CNS-影响情绪、行为、神经活动，兴奋性增高；

免疫和炎症-抑制；

参与应激反应；

病理生理和临床表现：

免疫系统-容易感染，皮肤真菌感染多见、化脓性感染不易局限；炎症反应不明显，发热不高；

造血系统-刺激骨髓造血导致红细胞增加、多血质面容；白细胞总数和中性粒细胞增加，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞减少；瘀斑

皮肤-色素沉着-异位ACTH综合征患者，肿瘤产生促黑素细胞活性的肽类，皮肤色素明显加深，有诊断意义；痤疮，皮肤多油。

性功能-大量皮质醇可抑制垂体促性腺激素，男性性欲减退，女性由于同时雄激素分泌过多，可发生多囊卵巢综合征（PCOS）、多毛、月经紊乱（少或闭经）；

各种Cushing综合征的特点：

Cushing病：

最多见垂体微腺瘤，不完全自主，可被大剂量外源性糖皮质激素抑制（大剂量地塞米松可以抑制），也受CRH兴奋；少数患者为大腺瘤可有压迫占位症状；也有无腺瘤仅有ACTH细胞增生的患者；

肾上腺皮质由于长期ACTH刺激导致双侧弥漫性增生，尤其是束状带细胞；

异位ACTH综合征：

由于垂体外恶性肿瘤产生ACTH导致皮质醇增多；如小细胞肺癌；

缓慢发展型肿瘤恶性度低，病程长，类似Cushing病表现；

迅速进展型无典型Cushing综合征表现，表现为消瘦、乏力、纳差，高血压、低血钾、糖代异常、血ACTH增高、血尿皮质醇增高；

肾上腺皮质腺瘤：

起病缓慢，病情中度严重；

肾上腺皮质癌：

病情重、进展快；重度Cushing表现、低血钾（脱氧皮质酮分泌也增加）；

不依赖ACTH的双侧小结节性增生（色素结节性肾上腺病）：

血ACTH水平低，大剂量地塞米松不能抑制；肾上腺有许多小结节；

不依赖ACTH的双侧大结节性增生(大结节性巨大肾上腺病)：

血ACTH水平低，大剂量地塞米松不能抑制；肾上腺有多个直径>5mm良性结节；

诊断依据：

是否存在Cushing综合征：

胰岛素低血糖试验

正常人—血ACTH及F增高

库欣综合征—低血糖应激不能引起血ACTH及F水平显著上升

病因诊断：

血ACTH浓度略高于正常明显增加减低

CRH兴奋实验显著增高不反应

甲吡酮试验显著增高不反应

鞍区CT、MRI 微腺瘤、大腺瘤正常正常

肾上腺CT、BUS 双侧增大双侧增大腺瘤

胸部CT 正常60%可见异常正常

肾上腺腺瘤或腺癌--不能被抑制到50%以下

异位ACTH综合征—大多不被抑制

静脉插管分段取血测定ACTH浓度--对垂体ACTH瘤及异位ACTH综合征进行定位

插到蝶鞍附近

鉴别诊断：

单纯性肥胖、2型糖尿病-皮质醇昼夜节律正常，小剂量地米可抑制；

治疗：

Cushing病：垂体瘤的治疗策略

经鼻经蝶窦切除垂体微腺瘤是首选方法；大腺瘤需要经额开颅手术，往往不能完全切除；术后必须垂体放疗，否则会出现垂体微腺瘤、血ACTH明显增高、皮肤色素沉着（Nelson综合征）；

放射治疗无效加用密妥坦和肾上腺酶抑制剂

最后选择一侧肾上腺全切、对侧大部分切除；

异位ACTH综合征：

积极治疗原发肿瘤，如能根治则Cushing综合征可以缓解；不能根治需要用皮质激素合成阻滞药物（米托坦、氨基导眠能、美替拉酮、酮康唑）；

肾上腺腺瘤：

手术切除可根治，术后6月-1年需要激素替代治疗，直到肾上腺皮质恢复功能；

肾上腺腺癌：

争取早期手术治疗，不能根治或已经转移者可用药物减少皮质醇的合成；

不依赖ACTH的大或小结节性双侧肾上腺增生：

双侧肾上腺切除+替代治疗；

注意事项：

切除腺瘤或增生后，皮质醇水平锐减，可能发生急性肾上腺皮质功能不全；术前、术中、术后要补充皮质激素；

药物治疗