基层医疗和全科医生的基础性作用

基层医疗与全科医生的基础性作用

首都医科大学顾湲

一、基层卫生服务是实现人人健康目标的基础

基层医疗服务能力的建设问题。这个问题主要是业务发展问题，但是它有一个前提，就是要在管理、制度方面进行一定的改革，提供一定的保证，我们的业务才能真正的发展起来。首先要跟大家谈一谈，在制度方面、在管理方面最近有些什么新的消息，有些什么新的变化。首先介绍基层医疗和全科医生对于整个国民健康、对于整个医疗保健服务系统它的基础性的作用。我们谈过很多次，就是所谓正三角模式或者金字塔模式。什么意思？整个医疗保健体系，可以把它描述为一个金字塔形。金字塔的下端，就是它的底座是基层医疗服务或者我们现在叫它社区卫生服务，但是这里也包括农村基层。

金字塔的上部就是塔尖，是大医院的服务。原来我们说是三级医疗，现在的农村还是三级医疗网，但是大体上以医院和社区来划分的话，这个三角可以划成两层，或者这个金字塔可以分成两个部分。塔尖的部分是高精尖的部分，是医院，尤其是大医院的部分，它的功能是疾病的确诊，治疗方案的确定，疑难重症的救治等，并不是所有的人在一生中都需要大医院的服务，而所有的人他的平常的健康问题、日常的生活方式的管理不好的、良好的生活方式的纠正，各种危险因素的干预，还有各种大病或者这个主要慢性病的筛查，以及平常的常见病、多发病的诊疗。

还有一旦得了慢性病要有人长期的去管理它，因为慢性病是不能治好的。还有慢性病可能造成很多器官系统的并发症的出现，这些并发症如果能力及时的发现，并且得到纠正，就不至于造成真正的这个健康的很大的损害，否则就很糟糕。所以并发症的及时发现以及适当的转诊，有些病人需要去大医院，要做处理、要做诊断。所以这些适当的转诊，以及出院后的康复，这些都是基层医疗不可缺少的功能。它是发生在每个人的身边，每一个人在一生中都需要多次的利用它。

所以我们把基层这一块，这个金字塔的底部，我们叫它是整个卫生保健系统的基础，以及卫生保健系统的门户。这个门户是怎么回事？就是大家有了病想去看医生，想到医院去，我们现在，中国人现在看病比较的没有规矩，想哪儿上哪儿，哪怕是得了伤风感冒也要去三甲医院，这是不对的。正确的做法是，大家都要通过基层医疗这个门户，通过你的全科医生或者家庭医生给你筛一下，有问题，一般问题就在基层给你处理了、解决了，就很简单。

如果是大问题或者是疑难问题，是极重问题，就需要及时的给你转到上级医院去。所以所有的人都要从这里进入医疗保健系统，得到适宜的、正确的照顾和管理。所以我们说它是整个医疗保健系统的基础和门户。这个在很多年来我们这种这个有序的医疗被破坏掉了，所以大家以为可以想上哪儿就上哪儿，这个不仅造成了看病难、看病贵，而且对大家常见病的及时管理，慢性病的长期的规划和管理都是非常不利的。所以我们现在要恢复基层医疗这样一个重要的基础作用。

二、《国务院建立GP制度的指导意见》出台

对于恢复基层医疗这个作用的一个最重要的文件，指导性的文件，在2011年的7月份出台了，什么文件？叫做《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》。全科医生制度，全世界很多国家都有，我们国家过去没有，我们国家很长时期以来没有全科医生，大家都是专科，哪怕你是在基层、是在乡卫生院工作，你要分内科、外科、妇科等。这好不好？有一定的道理，但是越是到基层，实际上这个老百姓的病没有分科，老百姓的病搞不清楚是哪一科。在疾病的初期，在健康问题刚刚发生的，说不清的是哪一科。所以最适宜的照顾者实际上是全科医生，这种全科医生在全世界他都是基层这个医疗的主要的骨干力量，而且是每一个老百姓离不开的这样一种角色。为什么？老百姓一旦有了事就先找他，然后由他来决定，我在是就地给你解决问题，还是要把你转到上面去。

所以在这个指导意见出台的，我们感到很震撼。为什么说震撼？因为全科医生的试点在我们国家已经做了20多年了，一直到现在我们的中央政府终于认识到一定要建立全科医生制度，所以经过了一两年时间的这个磨合，没完没了的征求各级各类的意见，最后终于出台了这样一个指导意见。这个指导意见里头有这么一段话，叫做：建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向。

三、发展全科医生重要性

我非常看重这段话，为什么？因为我们过去分级诊疗已经混乱了，50年代一直到70年代我们是有分级诊疗的，我们是逐级转诊的，但是80年代以后没有了，现在全乱了。就没有分级诊疗，也没有签约服务，更没有全科医生签约服务。然后它这段话，叫做把医疗卫生服务的责任落实到医生个人。那大家要问了，医生个人没有责任吗？有啊，谁都有工作责任。但是以前我们医生的这种责任不是属于个人的，而是属于单位、属于机构的。大家想想是不是这样，任何医生如果出了差错或者出了医疗事故，他的院长替他去打官司，他的医院替他在交赔偿金。所以是一种这个单位的法人机构，而不是医生个人的这样一种法人的责任。但是世界各国实际上都是像这个文件里说的，医生个人有这种法人的责任。这个文件也明确了要发展这样一种制度，是我们国家医疗卫生服务的发展方向，要和世界走到一起去。

所以这是一个很重要的开创性的文件。这个文件里花了一半的篇幅来描述什么？描述全科医生应该有什么样的这个的培训的模式？应该有什么样的这个功能？应该有什么样的教育？描述的非常细。主要是说今后的全科医生都应该是一种5+3模式，所谓5，就是本科教育要经过至少5年，3就是毕业后不能马上去做医生。我想大家都明白，大学本科毕业以后，学了很多的理论，也多少实习了一点技能，但是都是很肤浅的，还不能真正掌握看病的技术，他也不能承担起来对个人和社会这个进行这种卫生保健的这样一种工作、任务。

那怎么办？他必须有3年的时间参加后面的规范化培训，也叫做住院医师培训。他虽然可以考取了执业医师的资格，但是他一定要在老师的指导下才能一起来提供卫生服务，所以要有这种规范化的培训。这3年对于全科医生来说，就不是完全在大医院里边了，很可能是有2/3的时间在大医院各科系轮转，熟悉常见病、多发病的诊断和治疗。

还要有1/3的时间到社区、到基层，他将来要工作的岗位上去，去熟悉那里的民众的情况，熟悉基层卫生保健的目标和方法，以及熟悉和个人、家庭如何建立这种这个真正的良好的医患关系。能够提供让人满意的服务。这3年下来他就可以参加全科医生的规范化的考试，如果考试合格了就可以拿到这个全科主治医师的证书。这样就表明他是既有责任感，又有这种执行这种责任的能力，这样一种全科医生。这个文件花了一半的篇幅来描述这种规格。将来我们要给老百姓配备这种全科医生或者家庭医生，让老百姓一定要相信他们、去利用他们。但是有一个问题，其实我刚才说，全科医生在中国已经搞了20多年的试点了，那我们至少做了十多年的这个规范化的或者各种各样的全科医生的培训了。怎么回事？怎么现在还建不成一个全科医生队伍？那实际上是很多医生有这样的顾虑，觉得全科医生在基层工作，工作条件艰苦，条件差。这个什么病人都有，任务又很重，但是待遇太低，钱太少，职称又上不去，所以很吃亏，所以大家就不愿意去做全科医生。

即使有很多人参加了全科医生的培训，岗位培训或者规范化培训，最后还是流失掉了。政府是很着急，所以经过充分的调查研究之后，他们在这个新的指导意见里面，正式的提出来，要改革全科医生的职业方式。所谓职业方式，就是用什么方式来开展工作？强调了全科医生可以有多种方式来执业，既可以跟医院签约来工作，又可以自己另外做兼职的这个个人的开业的工作，还可以这个同时做很多种工作。

四、签约服务

另外强调了他是签约服务，所谓签约服务就是一定要和老百姓、和保险系统分别的签约。这样约定之后，他就可以拿到保险支付的人头服务费，然后政府要为全科医生搭建满意的基层

服务平台。让全科医生的工作大有可为，而且收入要大有改善等。这个文件是下了非常大的功夫，来拓展这种新的思维模式、工作模式，以及将来的服务模式。

他所意味的是一个新的改革，什么改革？就是以全科医生为基础建立一个新型的这个基层医疗模式的这样一种卫生改革。这种卫生改革赋予了全科医生相应的、很大的责任、权利。所以能够充分的调查他的能动性和创造性，使更多的人愿意去做全科医生。

五、契约服务的特点

为什么一定要发展全科医生？为什么要费大劲来恢复基层医疗的功能？我想主要是几个方面：一个方面的意义是健康是基本人权，我们的政府现在已经正式的承诺，健康中国2020这样一个目标。就是说到了2020年全中国所有的人都要有这个健康权利，有了病都要有就医的权利，都要有医疗保险来支持他们，这个是大家非常希望能够实现的目标。但是这个目标通过什么来实现？不是通过开放所有的大医院，向所有的民众，谁愿意上哪儿就上哪儿，这个目标实现不了。

因为大医院毕竟是少，医疗资源太贵了，它的范围很有限，也并不是所有的人都需要去大医院。那通过什么途径来实现这个目标？只有通过基层医疗和全科医生的途径，只有人人都拥有合格的家庭医生、全科医生，才能够及时的解决他们的常见病、多发病，解决他们的各种各样的健康问题。这样才能实现人人享有卫生保健这样一个健康公平的目标，从而在健康问题上能够实现社会的和谐。这是第一方面的意义。

第二方面的原因，一定要发展全科医生的原因是什么？是他能够当“守门人”，这个“守门人”一方面是健康守门人，一方面是医疗保险的守门人。他能够真正防治我们的世纪病，什么世纪病？慢性病？21世纪最要命的病是慢性病，慢性病一旦得了治不所以才叫慢性病。而且它不仅仅是血压高、血糖高等，它能够造成各个这个系统、各个重要器官的严重的合并症。

比如说冠心病、比如说脑卒中、比如说尿毒症，这都是要致人于死地的，就是不死也至少让人变残，要消耗量的社会资源和医疗资源，而且并不解决问题。所以最好的办法是让他们不生这些病，怎么才能不生这些病？没有预防针，也不是说讲一两次课就让大家都能够这个远离慢性病的。慢性病的最根本的原因在于生活方式问题，所以全世界的经验都证明了只有真正的发展基层卫生服务，让老百姓在身边就可以找到合格的、满意的全科医生、家庭医生，然后得到他们及时的、恰当的健康指导，跟他们一起来共建一种社区的健康文化，才能真正让人群、让个人远离慢性病。所以这个守门人的作用很重要的一条，就是对慢性病的防治的作用。

第三个要发展全科医生的原因，我想有一个很重要的，就是要恢复医生的本色，要恢复良好的医患关系。这些年由于过度的发展专科医学高精尖的技术，医院越造越大，医生离病人越来越远。病人的不满意程度也与日俱增，医患关系越来越恶化，这是大家都看到的。

怎么把医生还给病人？在大医院里很困难，但是到社区并不困难，医生就在你身边，全科医生他的服务模式就是以人为本，以健康为中心，而且要和患者共同来建设他的健康文化，来防止他的各种慢性病。所以它以人为本的模式，它重视用望、触、叩、听这些临床基本功来解决大部分问题的这样一种成本效益特别好的服务特点，都有助于花花钱多办事，改善医患关系，增加病人的满意度等。所以发展全科医生对于医生形象的改善，医患关系的根本的改良，都是非常有用处的。

综上所述，这几种原因对我们的卫生事业的发展都具有关键的作用。可以说发展全科医生制度是现在的卫生改革的一个中心环节，也是卫生改革保基本、强基层、建机制的最突出的体现。所以我们的中央领导同志已经认识到了，这次卫生改革还是非常的艰难，大医院很难改，非常难改。这个政府的钱又不够，所以怎么能够真正的推动医疗改革？但是他们说如果这次医疗改革哪怕能动一点的话，如果硕果仅存的话，就是全科医生，就是全科医生制度，一定

要推。全科医生制度如果站住脚了，我们国家的医疗卫生的状况就有可能得到根本的改善。我们国家的这个老百姓的这个健康的状况也有可能得到根本的改善。

六、签约服务的前景

这个文件里边的签约服务的思路，我希望大家都去查一查这个文件。你在网上，只要你走到政府网，打出全科医生制度的这个题目就可以得到这个文件，可以下载。我特别希望跟大家谈一谈这里边的签约服务，为什么是这样？

因为它是一个全新的思路。它说什么？它说要推行全科医生和居民建立契约服务关系。基层医疗卫生机构或者全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人，这也就是刚才我们说的全科医生要有这种责任和权利。这个一定期限，一般指的是一年。参保人员可以在县或者市或者区医保定点服务机构或者全科医生范围内自主选择签约医生。你看这范围多大，它不仅仅是你一个小的居委会，一个比较小的街道社区，而是你可以在一个县、一个市、一个区的范围内来选择医生。期满后可以续约或者另选签约医生，这就给老百姓一个权利，用脚来投票的权利。

它还说，卫生行政部门和医保经办机构要根据参保人员的自主选择与定点服务机构或医生签定协议，干什么？确保全科医生和居民服务协议的落实。随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右。这个2000人左右，实际上是全世界的一个大致的这个算法。有的国家医生多一点，一个全科医生管七八百病人，这个病人并不是真正有病的人，而他是负责七八百个人的基础治疗保健工作。医生少一点的地方，有的人要负责两三千人，所以我们取了一个中位,2000人左右。

制度里头也很明确的提到如何改善全科医生的收入问题？它把全科医生的收入分成三块，一块是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费，这是一个大头。所谓约定服务，就是签约居民条文上，协议里写明了服务，现在还没有看到这个协议。各地大概有一些家庭医生私人服务的协议，但是都不标准。真正的协议样本现在还没有看到，因为制度提出来了，但是大家还要做准备。但是据我的设想，这个协议首先是要强调你是全科医生不是，我找你干什么？我找你给我看病。

所以你一定要做我的首诊医生，我信任你，我有事先找你，这个是最主要的。然后这个医生还要这个记录并且这个不断的跟踪这个患者或者说这个签约对象的行为方式、危险因素等，要为做各种各样慢性病的预防。以及还要帮助他如果得了慢性病，要帮助他康复、帮助他控制合并症等。要随时提供各种各样的健康咨询、健康信息。

还有也可能，还有这个人已经是得了一些比较重的慢性病了，还要帮助他康复，或者在必要的要帮助他转诊，向大医院转诊，转诊回来出院还要接着管理，可能也就是这些。这些服务都是约定服务，所以应该说不再收诊费、不再收挂号费，而是按年收取服务费。

第二个方面，是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费。这个就是说总有一部分居民现在也不见得老在家，可能出跑的时间多，所以他不一定要跟全科医生签约。既然不签约就没有医保给他提供这种服务费了，所以他就得自己花钱，他临时看一次病人他要临时花一次钱，那和现在是一样的。

第三部分，还是为签约居民，干什么？提供非约定服务，按规定获得补偿。这个所谓非约定服务，那就是刚才说的那些基本的服务内容里头没有的服务。比如说有一些咱们称为特需服务的里头，我替你去拿药，我陪你出去旅游，你有病我出去给你提供一个保险系数。还有一些比较细致的，比如说你一定让我每个星期都要到你们家里去做一次家访。

但实际上你不是我的家庭病床的病人，你也不见得需要。可是从科学上来说，我看你不一定需要，可是你特别需要，你孤独，你需要有人跟你去聊聊天。那我的团队里头，我去或者我派一个护士过去，这个都叫非约定服务，就需要按照规定来获得补偿，你要再给我付一部分特需服务费。

这三种服务，他的费用里边，这个全科医生的大头是什么？第一条，是按签约居民数收取服务费，这个将成为主要的收入渠道。他们文件还提到，这个签约服务费是哪几部分构成的？它也三个部分：一个部分是医保要出一部分钱；第二个是公共卫生要出一部分钱；第三个是签约居民个人要分担，要花一部分钱。这三个部分，现在还没有很详细的文件，但是据我了解，医保要付大头。

比如说医保可能要支付到80%左右，然后公共卫生可能要出10%，居民本人要出60%，如果一个人一年交100块钱的话，这里头可能个人只出10块钱，其他的公共卫生，尤其是医疗保险要出大头。这里，文件里没有提不同的地方每个人到底应该交多少钱一年。但是它提出来了，对不同的人群可实行不同的服务费标准，就是根据经济情况，根据医疗需求的多少，可以制定不同的年费的标准。所有这些现在还都没有很详细的执行文件，但是据我所知正在制定，春节后就有可能开始做这个全科医生制度的试点。

这个签约服务或者契约服务是一个创新，过去没有任何文件里提到，国外是这样的，中国一直没有这么做。实际上我们多年来对全科医生的了解已经知道，他是一种连续性的服务，他要和居民个人、家庭和社区结成一种非常牢固的同盟关系。那既然是这样，如果有了这种签约作为保证的话，这种一对一的服务、连续性的服务、一体化的管理就最容易得到实现。所以这个契约服务是一种很好的制度创新。

这种契约服务签了以后，居民就把他自己的基本医疗保健事务委托给他信任的全科医生来进行代理了，我这些事全归你管，我信任你，我把我的各种信息都告诉你，然后你就要全权的管理。而全科医生就把他合作维护健康的责任就分担给了居民和他的家庭，他也有这个责任，他需要把这个责任除了自己做，还要分担给他的团队，甚至还要分担给他的服务对象，如果服务对象不配合，那他肯定做不好。

所以这样一来，就要有这样一个协议。这个协议他有责任和承担主体。现在我们很多地方已经有了一点初步的签约服务，但是那种签约只是这个医疗服务部门、社区卫生部门在承诺我要给你提供什么服务？比如说健康教育，比如说免费体检等。这里边没有任何居民这方面的承诺。这个其实不是一种真正的协议，我们说的协议是什么？是甲方乙方，签约双方都有自己的责权利，而且是要相应的对等的。

医生有几条义务、责任，病人也有几条义务、责任，双方要互相合作，都要有承诺，都要心甘情愿的签字，这样一来才有可能变成一种又是平等、又是互动的、又是双方心甘情愿的结成了同盟，这样一种同盟，对慢性病防控这个世纪性的任务，就有利于他的落实。为什么？我想大家都明白，慢性病的防控刚才说了，既不能打预防针，又不能光靠讲一次课解决问题。它是一个长期的行为改变，长期的这个各种问题的监控，所以很磨人，既需要知识、又需要韧性，需要双方的心甘情愿的合作。所以这样一种协议就有利于慢性病防控的这个任务的真正落实。这是签约服务这个很大的优点。

还有这种契约服务或者签约服务，它让全科医生和医保部门也结成了同盟，这个很有意思。文件里提到了这个签约服务，而且是医保拿大头，这件事很不容易，为什么说它不容易？我们的医保部门想不通，多少年来医保干了什么，医保是替居民、替病人付费，你看病了我替你付医药费，我替你付住院费等。我凭什么要给医生钱？给医生管理费对我有什么好处？我有我的管理人员，我有很多管理人员在各个部门，每年要给他们付工资的，我凭什么给你们医生钱呐？他们不明白、他们想不开。所以这个中央的文件的制定者和医保部门进行长时间的沟通，最后终于说明白了。

什么意思？你医保部门自己管钱的话，一定管不为什么？因为你不懂。什么意思？医疗经费到底怎么花？到底花的对还是不对？多一点还是少一点？这是谁说了算，我想大家都明白，不是医保部门说了算，也不是病人说了算，实际上是医生说了算，为什么？这没有办法，医患之间在这个问题上是不对等的，医疗和社会之间也是不对等的。

因为谁得了什么病，病的重还是不重，要做什么样的检查，要用什么样的治疗，只有他的技术主宰，就是医生最明白，别的人没有学过多的专业知识，搞不清楚是怎么回事，你就算是做出一个规范来，做出一个临床路径来，什么问题应该这个怎么处理？一个阑尾炎，普通的阑尾炎应该花多少钱，有合并症的阑尾炎应该花多少钱等，如果医生不高兴，他完全可以找到各种理由给你修改你的规范，为什么？因为得病的主体是千差万别的，病人是千差万别的，疾病也是千差万别的，即使同一个诊断他的情况还是不一样，很多人都有不一样的地方。有的人可以用某种抗生素，这种抗生素是最好的，但是别的人就有可能过敏，就不能用，那就得花更多钱、用更多的药。还有，有的人现在做手术是最好的，但是有的人就不行，一定要，他身体太弱，他的这个血红素太低或者他的这个白蛋白太低，那怎么办？必须得养他一段，用很多这个各种办法，甚至营养药物来刺激他，让他的免疫力得到一定程度的提高，然后才能做手术，这就比其他人的手术要多花不少钱。同样是得了肺炎，一个年轻人，很可能住三天的医院，连着用几天抗生素点滴他就好了。但是一个老年人，很可能一个月、两个月都出不了院，它可以引起各个器官系统的衰竭。

所以医生最明白谁该花多少钱？医生如果愿意和医保部门主动的配合，那第一他可以很科学的来决定每一个人这个到底应该花多少钱不浪费。第二，他可以比较早的解决这个问题，而不要让它拖大，这都可以省很多钱。各国的经验都证明了，医保部门如果和医生，尤其是全科医生合作，对于医疗费用的控制是非常有效的，也是唯一最有效的办法。如果医保不喜欢这么做，不愿意这么做，不相信医生，更不相信全科医生的话，最终他的费用是要大大的加倍的花费，加倍的花费掉。现在就是这样，如果它真正实现了全民医保的话，人人都可以去上医院看病，人人都可以到大医院看病，每个人的这个医疗的欲望都被这个医保给刺激起来了，这种情况下它都坚持不了两年它就要垮台了。

所以如果能够和全科医生结盟，让全科医生从根本上、从源头上把病人的关把住，让他们小病能够及时的治疗，不要拖大，大病应该恰当的治疗、恰当的转诊，这样就可以让病人得到好处的同时，也让医疗保险大大的节省了各种费用的浪费，提高它的医保资金使用的成本效益。

另外这个契约的要求，刚才说了，让全科医生成为医保经费的守门人，就是让他们必须得了解自己签约的居民，比如你签两千人，你这两千人每年医疗费用到底花多少钱，能不能让他尽可能的少花钱，减少浪费，而且少花钱还不能说有病我不能给你看，不行。你跟他签约了，你得保护他的健康，所以尽可能的少生病、不生病或者说得了慢性病让我你控制的非常稳定，不要拖大，不要拖残。

比如说有高血压，如果你不管他的话，这个高血压早晚会造成脑卒中或者冠心病，这都是要花大钱的，最后还治不好。有糖尿病，控制的不最后也是这个结果，甚至还造成肾功能衰竭，那更惨，那钱就花了无数，成了无底洞。如果全科医生主动的有这种动力，说我一开始就给你把病控制的很轻、很正常，让你几十年都不要得合并症，几十年都不要住院，那不是省了大钱了吗。这样一来，医保、病人和医生三个方面都得到自己的好处。

所以我们认为这种签约服务是一种制度上的创新。签约服务的前景怎么样？我很看我认为签约服务可以有效的提高全科医生的收入水平。为什么是这么说？因为大家都知道，都呼吁说基层医生的待遇太差了，没人愿意做，培养了好的也流失掉了。那怎样办？很多人都呼吁要给他们涨工资。很多地方政府，比如北京市政府甚至早就做出决定，要全市范围内普遍的要求各区政府都要给全科医生涨基本工资。不是已经收支两条线了，你就要保障这些人至少一年可以拿到七八万块钱，这样在北京这个地方也能过得下去，不然就要流失。

但是这个决定是做了，实现了没有？没有实现，实现不了。为什么实现不了？是政府没钱吗？不一定，很多区政府是有钱的，但是不能给医生。为什么？他们说工资，这个劳动保险、人事部门都说了，医生不过就是事业单位的员工，事业单位的员工该拿多少钱，原来的工资条

例全有，不可能给你们那多么钱，你们比公务员挣的还多，可能吗？不应该的。所以原来的体制上障碍重重，不让你改革，不让你去给全科医生去有效的增收。

而要改变现有的工资体系谈何容易呀，那是多少年形成的，没有说说改就改的，也绝不会为了一个医生这个行业来改，那怎么办？所以我们文件的制定者就想了一个办法，我绕开你这个工资体系，我不说工资体系，也不说编制，我说签约服务，我让医生去挣医疗保险的钱，医疗保险不是原来的工资体系里边的呀它有钱呐，而它原来的钱哪儿去了？浪费得太多。我现在让医生去给你当守门人，让他把钱给你留住，在留住的钱里头拿出一部分钱来奖励他们。比如少的，你一个人一年给一个病人一百块钱的管理费，其实一点不多。

因为医生要想在一个人身上省出一百块钱来，简直太容易了。如果你让他拿到这个钱看不到，而且省的越多，他拿的越多，医生当然会有动力给你做这件事。所以这样一来，就有可能在基层医疗体系中间，真正建立多劳多得、优劳优得的收入分配机制。而且可以吸引有能力的医生选择到基层从事全科医生专业。所以这个是非常好的一个改革的思想。

当然如果签约制度做的比较长时间了，比如做了好几年了，做的很成熟了，大家都觉得很顺，这种情况下就可以实行签约居民的住院费用和门诊费用统一管理，统一由谁管？由全科医生管。这种统一管理在很多国家都早已实现了。他有什么好处？这个守门人不光是守门诊那点钱了，我给你守住门诊以后，我让他们尽可能的少住院、不住院。这样每一个人身上我每年都可以给你节约几万块钱，加起来可就不得了了。所以这样一来，就更有利于全科医生的这个守门人作用。这种制度在国外现在叫Capitation，就是按人头预付制的这个支付医疗经费。这个制度被全世界的医生都认为是比较好的一个制度。

七、签约服务平台的搭建

除了这个签约服务之外，政府还提出了很多这个保证全科医生工作自条件的这样一个思路。它说什么？要创造条件给全科医生搭建服务平台，要改善整个基层医疗的状况，不光是改善工资待遇，还要改善什么？比如说改善我们的执业医师的一些管理条例。比如说，在十九条里它提出来：要引导全科医生以多种方式执业。

这里边说：取得执业资格的全科医生一般注册一个执业地点，也可以根据需要多点注册执业。就是你可以同时在好几个地方工作。全科医生可以在基层医疗卫生机构或者医院全职或者兼职工作，也可以独立开办个体诊所或者与他人联合开办合伙式诊所，这个过去我们没有谈到。过去我们很长时间以来认为个体诊所是落后的，是很不道德的甚至是，合伙的诊所也没有，现在都提出来了，因为这是借鉴了全世界的经验，有有利于发挥医生的长处。

还提出来政府怎么搭建平台？政府要求对到基层的全科医生，包括大医院的专科医生也可以下基层或者利用业余时间下基层，政府举办的基层医疗卫生机构要通过签定协议的方式为他服务平台。这是什么意思？就是我不一定要自己去租房子开诊所，我要真的想这个多点执业，或者我在大医院已经是大的大夫了，可是我还有其他的时间，一个礼拜我可以去一趟基层。怎么办？我就去找这个基层卫生机构，我跟你签订，你给我提供一个房子，我每个星期什么时间我在这儿看病，可以吗？嗯，过去是不大允许的，现在政策上就开了门了，希望大家这么做。全科医生也罢、专科医生也罢，都可以去找基层卫生机构去签定协议，在某些地方多点执业。

另外还要干什么？要充分依托现有资源，组建区域性医学检查、检验中心，鼓励和规范社会零售药店发展，为全科医生执业提供条件。这个很有意思，我想大家都明白，现代医学离不开化验，可是如果我们都要像医院一样的建立化验室、建立检验科，甚至是X光室，这个B 超，或者是这个什么CT核磁。这全科医生就开不了业了，你哪有多钱，你不可能的。但是没有这个必要的检查设备，或者检查的条件的话，你的诊断又很难说是正确的，包括慢性病的管理，糖尿病过一段时间就要查糖化血红蛋白，你个人不可能替他查吧。

怎么办？可以到医院去查，但是这里又提倡要组建区域性的医学检查、检验中心，这是跟国

外学的。他有独立的、社会性的检查检验中心，他提供的这种权威性的服务可以被全社会的医生所利用，所以就不一定要去大医院。同时药店也可以帮忙，也可以保险来任，所以医生自己连药柜都可以没有。这样一来全科医生的执业就方便的多了。

另外还要充分这个发挥协（学）会的作用。这是什么意思？既然全科医生有大的自由度了，那他的质量管理就要有人来管，谁来管？不是卫生行政部门，因为卫生行政部门不是行家，而行业协会是行家，行业协会、行业学会他要自律，还要制定全科医生培养的内容、标准、流程和全科医生的资格考试这方面的文件，来发挥协会、学会的作用，来帮助个人开业的，散在社会上的全科医生不断的能够这个提高他们的服务质量，改善他们的服务满意度。同时也加强他们的这个知识和技能的不断的更新。

这样一个文件我们觉得非常有意思，因为它有可能一旦执行就吸引众多的医生来参与。为什么？这个基层医生，这样的全科医生做起来报酬肯定是客观的，我想大家稍微算一算，如果你管一个居民一百块钱年费的话，管理费，如果你管两千，那就是二十万，很可能这还是低标准的，如果算的多，一个人收按一百五，一个人收二百，那又是另一回事，所以这个报酬比原来要好得多。

另外他的服务是临床为主的，他是解决常见病、多发病为主，而不是以公共卫生为主，可以充分发挥医生的这个潜力。另外医生在这种服务中间他到底是多点执业、单点执业，以什么方式开业，到哪里去开业，跟谁合作，都是可以自主决策的，有这种权利了，他的社会地位也提高了很多很多。这种情况下他就朝着自由执业者的方向迈出了一大步。

自由执业者，在全世界医生都是自由执业者，但是我们国家不是，医生是单位人、不是自由人、不是社会人，这种情况一定要改观，不然的话老百姓看病难、看病贵的问题永远不会解决，医疗资源永远不会够用。文件里写的是这个执行的“执”，而不是职工的“职”，这不是一个错别字，这是什么意思？我们不太可能一下子把医生变成真正的自由执业者，但是可以通过改变全科医生的执业方式来向着这个方向迈出第一步，走到一定的程度，医生就回归了他的本性，放开他的手脚，释放他多余的能量来为人民健康做出更多的贡献。

所以我们觉得，这种全科医生的“守门人”的使命，一个是守健康的门，一个是守医疗保险的门，但是具体执业是要做他的基层医疗、慢性病和健康的一体化的管理等，这些就快要实现了。什么实现？一两年之内，马上就要做全科医生制度推行的试点。到可能四五年之内主要的大城市就都实现了全科医生制度，到2020年就一定要在全国范围内真正的普及全科医生制度，所以希望是非常大的。