显微外科之血管吻合

显微血管吻合的操作技巧及注意事项

一、显微血管吻合的操作技巧及注意事项

显微血管吻合是显微修复外科的决定性步骤，在手术中，由于血管损伤清创不彻底、手术创伤、血管吻合欠佳、血管床血供不良、术后局部血肿形成、血管痉挛、制动欠妥，以及感染等因素，均可造成吻合血管狭窄或血栓形成，导致手术失败。一个训练有素的医师，应尽量避免上述不利因素的发生，保证手术成功。

（一）实验室能力与临床能力的差别

在实验室取得了吻合血管熟练技巧的医生，为其临床显微外科工作打下了丰实的基础。但实验室内的工作能力与临床工作能力有明显的差别，这应引起初学者的重视。临床的供区、受区的条件是多变的，实验室中血管吻合的条件较为单纯。在临床上，两条吻合的血管可能口径不一样，或许方向不一致，或许管壁厚度相差较多，再有血管床的变化，血管的位臵深、浅不一样，都可能造成血管吻合的困难。一个刚从事显微外科的医师，对这些因素均应有思想准备，并对各种变化的情况有相应措施。

在实验室里操作，医生均可有一舒适的座位进行血管吻合。但在临床上，特别是头颈部的显微外科组织移植手术，医生只能站立进行血管吻合，其肘部及腕部均无良好的支撑，给手术带来较大的困难。

（二）识别吻合血管正常与否

选择正常的血管进行吻合，是手术成功的前提。正常的小动脉或小静脉呈充盈状况，卧于软组织中，周围有疏松结缔组织，管壁柔软，切断后管腔内壁呈乳白色，清晰，血管内膜、中膜紧密贴合，在8—10倍手术显微镜下，不易分辨其界限。当外伤后，如撕脱伤、挤压伤、电击伤、放射性损伤或炎症后，血管失去正常形态，手术时应清除病变血管，直到完全正常的血管部位，才能保证吻合成功。作者根据本院数千例急诊或选择性显微外科手术病例的经验，感到下列几种血管状况不适宜进行血管吻合，只有在彻底切除病变血管后，才能进行吻合。

1．紫瘢征：血管壁有青紫色斑块，一种是散在的或密集的青紫斑点，常见于挤压撕脱伤，造成血管壁内出血，只有切除有紫瘢的血管至正常部位，才能进行血管吻合。另一种是血管呈长条状青紫，多出现在小动脉，这往往是小动脉的分支断裂，没有结所，在小动脉膜下或小动脉周围形成血肿，这类血管没有必要整段切除，只须切开外膜，清除萦状血肿，找到小动脉分支的出血处，予以结扎，即可供吻合。

2．节段征：常见于小动脉损伤。当清除小动脉的外膜后，血管交替呈现一段粗而厚实，一段细而空虚，这往往由于血管撕脱伤，造成血管外膜下部分中膜断裂，或是中膜、内膜断裂所致，这种血管也可见于长时间缺氧的带血管的组织移植中，只有切除损伤血管，方能吻合。

3．唧筒征：常见于小动脉的撕脱伤。表现为血管内膜肿胀，与中膜分离，两者之间的间隙明显加大，乳白色的血管内膜伸出血管口这外，而中膜及外膜后缩，形如望远镜镜筒样。这种情况多见于皮瓣游离移植时血管长时间牵引，或是由于血管长时间痉挛、缺氧时间较久之故。作者印象中此表现于老年病人较多

见，可能与血管硬化有关。这段血管应予彻底清除，直至正常血管腔，内膜、中膜紧密相贴，在8—10倍显微镜下不见明显中、内膜分离为止。

4．网状征：是血管栓塞前的症状，在血管腔内有或多或少的银丝状纤维，附着在血管内膜上。常由于血管内膜损伤引起，或是外膜卷入吻合口造成纤维素沉着之故，由于纤维素沉着在管腔内呈网状而命名。对这种血管，应去除内膜损伤部分，清除管腔内沉着的纤维素，进行彻底的管腔内冲洗，至内壁光滑无异物后，方可作血管吻合。

5．血栓形成：在血管腔内有血栓。可见于小动脉，也可见于小静脉，在白色血栓及红色血栓两种，后者常见于阻塞的小静脉。凡有白色血栓者，常是血管损伤所致，必须清除血栓，剪去损伤的血管，直至正常处。红色血栓可见于阻塞的静脉远端，其血管内膜不一定伴有损伤。因此，有效地清除了红色栓子的血管，如果内膜没有损伤，仍可供吻合。

6．血管板结征：是血管及血管床均有病变的表现。僵直的血管埋在广泛的瘢痕之中，血管细、硬、苍白，与周围瘢痕组织没有明显界限，硬结如板样。如勉强将血管分离出来，可见管壁增厚，动脉搏动不明显，静脉失去柔软及可变形特点。剪去动脉，可见管腔严重狭窄，外径1mm以上的动脉，其管腔犹如针尖一样，只有缓慢溢血，没有活跃的喷血。这些表现的血管，可见于电击伤后，撕脱伤后的沃克曼挛缩，肿瘤组织浸润，及慢性炎症之后，特别是放射治疗之后。对这类血管应予切除，直至正常，才能供供吻合；或另取健康的血管供吻合。

（三）吻合血管的准备

吻合血管前的准备工作是在供、受区血管解剖完成后进行的，包括一般准备工作及吻合血管准备。

1．一般准备工作：根据手术医师及其助手的眼屈光度与眶距，调节手术显微镜目镜的出光度与筒距。调节手术显微镜的放大镜的放大倍数，当吻合直径1—2mm的血管时，放大倍数宜为6—10倍，直径小于1mm的血管吻合，放大倍数可过10—16倍。手术护士将与显微手术无关的器械移开，将显微手术器械安放在手术医师及其助手取用方便的地方。将显微血管缝合针放在乳白色的塑料上，传给手术者。配制好冲冼溶液：肝素100mg、赛罗卡因400mg，加入林格氏溶液200ml。吻合血管的肢体或头部需良好制动。手术野两侧各放一块湿润的纱布巾或白色纺绸巾，以便吻合血管时，缝针在纱布巾上清晰可见。吻合血管的下方衬以天蓝色、明黄色或湖绿色的塑料片作为背景。

2．去除血管吻合口的外膜，防止血管外膜悬垂于血管内，是预防吻合血管栓塞的重要措施。血管吻合前，常规地剥除吻合口周围管外膜约长2—3mm。清除外膜的方法有二：一是用镊子提起吻合口周的外膜，如脱袖子一样，将外膜拉出吻合口外，予以剪除，剪除后，外膜自然回缩到离吻合口缘2—3mm处。另一种是用镊子提起吻合口周的外膜，修剪去2—3mm（图6—1）。

（四）吻合血管的注意事项

1．准确进针，针距、边距均匀：血管缝合的进针应一次完成，切忌反复穿刺血管壁。缝僵血管的针距及边距视血管直径与管壁厚度而变化，一般针距为0.3—0.5mm，边距为0.2—0.4mm。血管直径超过1mm时，针距及边距可再大一

些。静脉吻合时，边距也可大一些，以保证吻合口外翻。当针距增大时，边距也应增大，方可使吻合口对合良好。管壁厚的血管，边距也可大于0.4mm。

2．张力适宜，防止扭曲：吻合血管的张力太大时，易致血管壁损伤，轻者仅损伤内膜，严重时则引起吻合口撕裂。张力太小则可能产生吻合血管折叠，血流不畅。吻合血管的扭曲是由于两吻合血管的对位不良。在手术显微镜下操作，手术者集中思想观察镜下血管情况，由于视野很小，显微镜视野外的血管发生了轴形旋转，在镜下常不易被觉察，直到血管吻合完成后，移开手术显微镜时才发现。这类吻合应拆开，重新缝合。这种失误对初学者来说不是罕见的。为此，术者在吻合血管前应将血管准确对轴、对位，防止扭曲及旋转。

3．无、创操作，创面湿润：血管吻合时，忌用镊子直接夹持吻合口，以免损伤血管内膜；只用镊子夹持外膜。手术野以常用冲洗溶液冲洗，保持吻合血管的湿润状态。

4密切配合，外翻对合：血管缝合吻合法虽可以一人操作完成，但如果有一熟练的助手协助，不但可提高吻合速度，而且可使吻合口有效地外翻。为使吻合口外翻，措施有二，一是进针时缝针与血管壁间的夹角为30?—45?，而不是通常的90?，这种角度的缝合可使血管外膜的边距少一些，内膜的边距大一些，打结时内膜外翻良好。二是打结时手术者轻轻提起缝合针线，助手轻压缝合的血管壁，可保证血管内膜外翻（图6—2）。

5有效地解除血管痉挛：及时解除吻合血管的痉挛状况，是保证显微血管吻合成功的关键之一。任何机械刺激、化学物质刺激及寒冷，均可引起血管痉挛。

避免上述因素是防止血管痉挛所必需。而解除血管痉挛的最有效方法目前有下列几种：

（1）持续的热生理盐水纱布湿敷是最有效的方法，但往往费时较多，一般需20分钟左右，如果血管蒂很长，血管严重痉挛，费时可达1小时以上。

（2）高浓度的地卡因（4—10%）解除血管痉挛也很有效，但是药物剂量应小心控制。

（3）机械扩张及液压扩张也是常用的方法，对于吻合口处的痉挛，只要用显微镊子伸入管腔内，轻轻撑开，即可解除痉挛，便于血管吻合。对于整段的不易解除的血管痉挛，可采用液压扩张，这只用于静脉，特别是静脉移植（图6—3）。用液压扩张的血管，很少再度发生痉挛。

6．及时配合术中用药：在显微外科组织移植时，作者习惯在游离移植的组织断蒂前，静脉快速点滴低分子右旋糖酐（分子量2000以下）500ml，一小时左右滴完。这不仅具有稀释血液的作用，而且可增加血流速度及抗菌素凝作用，同时还对移植组织的缺氧状况有保护作用。或许这是作者100余例足趾移植无一例失败，以及作者所在的上海第九人民医院完成数百例游离皮瓣移植无一例失败的原因之一（在早期，由于起步不久，曾发生过一些皮瓣移植坏死的病例）。

7．密切关注病者的全身状况：显微外科手术要求者长时间高度地思想集中。初学者往往容易把注意力全部集中于移植组织或再植器官的成活与否上，而忽视全身状况的严密观察。国内外均有报导显微外科手术后死亡的病例。不但在急诊手术时要密切注意全身状况，即使是选择性手术，也应密切注意。作者曾遇到一

例单纯性皮瓣移植，术中发生DIC，经过及时发现，及时化验室诊断，及时治疗，使病人变危为安。术后分析可能与输血有关。

8．手术室温度保持在22℃以上，这是显微外科手术所必须的。寒冷季节，在无暖气供应的地区，尤应注意。

9．术后良好的制动，避免血管吻合处有任何张力性活动，同样是手术成功的重要因素。

二、显微血管缝合吻合法

用9—0至11—0的单丝尼龙无损伤缝针缝合血管。缝合方法有单纯间断缝合、单纯连续缝合、间断褥式缝合及连续褥式缝合等几种。单纯间断缝合法是最常用最安全的缝合方法，操作简便，吻合口结合准确，术后通畅率高。单纯连续缝合的缝合速度快，吻合后吻合口漏血现象很少发生，但缝线易被抽紧，造成吻合口狭窄，也难做到血管吻合口的准确外翻对合，这种缝合不适用于2mm直径以下的血管吻合，对于直径2mm以上的血管，可采用分段连续缝合，即将全吻合口分成2—3段连续缝合，既提高了吻合速度，又可防止吻合口狭窄。

间断褥式缝合法是使用权血管吻合口外翻对合的缝合方法，因此可防止术后血栓形成。由于操作较困难，平时较少采用。遇有两吻合血管直径不等，或管壁厚度相差较大时，为了准确地使血管吻合口外翻对合，可使用此法。连续褥式缝

合法最易造成血管吻合口狭窄，在临床上几乎无人选用此方法进行显微血管的缝合。

（一）端端吻合法

端端吻合符合恢复血液的正常流向，能保持血液的最大流速及流量。为避免血管吻合时发生扭曲或吻合口对合不良，常采用二定点或三定点端端缝合。前者较易掌握，也最常用，后者适用于管壁薄，内径小，前后壁呈贴合状态的血管吻合，如内脏静脉的吻合等。

1．二定点端端缝合法（图6—4）：将两吻合的血管端端对合后，在吻合口缘0?及180?的部位，各缝一针，分别打结，留有10—15mm长的尼龙线，作为牵引，以利于其余的缝合。在第1、2针之间的中点，缝合第3针，再在第1、3针间的中点及第3、2针间的中点，分别缝第4与第5针。然后牵引第2针的牵引线，使血管翻转180?，让血管吻合口的后壁缘暴露。在第2、1针间隔的中点，缝第6针，再在2、6针间及6、1针间，缝合条第7与第8针。至此血管缝合结束。剪除牵引线。检查吻合口对合的否良好，如有不佳，可加缝合。最后放松血管夹，如吻合口有少量漏血，用温热盐水纱布轻压吻合口片刻，即可控制漏血。如肿喷射性出血，则应加缝一针。一般直径1—2mm的血管均缝8针。

2．二定点顺序缝合法（图6—5）是二定点缝合的改进，在技术熟悉后可采用此法。第1、2定点缝合仍在0?及180?进针，第3针位于第1、2针间的上1/3部分，第4、5针进行连续缝合，留长线，剪断后间断打结。这种缝合方法加快了吻合速度，而且在作第4、5针连续缝合时，吻合口的的两边缘张开，有足够的视野，可见到对侧管壁，防止缝合到后壁上。后壁的缝合同前壁缝合，第7、

8针作连续缝合，分别打结。尚可采用“不等距二定点缝合”，先缝0?及135?，或0?及225?部位，使血管的前后壁周边长度不等而自然下垂，在缝合时可防止缝住对侧的血管壁。这种缝合方法的定点不易，初学者不宜采用。

2．三定点端端缝合法（图6—6）：在两吻合血管口缘的0?、120?及240?方位各缝一针，使吻合口妥贴对合后打结，每结均剪去一根缝线，留下10—15mm 尼龙线作牵引。然后再在第1、2针间，第2、3针间及第3、1针间，视管径大小，各缝1—2针。三定点缝合法有三个方向的牵引线，可防止缝合到对侧管壁上，特别适用于管壁很薄的内脏静脉的缝合。对于技术不够熟练的医生，其定点不易准确。

3．翻转端端缝合法（图6—7）：是一种手术视野小，血管不易翻转暴露血管后壁时应用的缝合方法。两吻合的血管均侧翻90?。先在后壁中点缝隙合第1针。在第1针上下方，分别缝合第2、3针及4、5针。血管后壁缝合完成后，再缝合前壁，缝合方法同上。此法系P.Nathan创用。

4．盘端吻合法（图6—8）：是一种增加吻合口直径的血管整形方法，由杨东岳所创用。在腹股沟皮瓣游离移植时，由于腹壁浅或旋髂浅动脉过于细小，故设计在股动脉上切取一块盘状动脉壁，以增加腹壁浅或旋髂浅动脉的直径，提高游离皮瓣移植的成功率。股动脉的缺损，用6—0至7—0的尼龙线缝合。该方法可作盘端吻合，也可作盘侧吻合（图6—9）。

5．Y型端端吻合法（图6—10）：是一种增加血管吻合口径，减少血管吻合次数的血管整形技术，由王炜等在1983年创用。最初用于一名4岁女孩肩胛皮瓣移植手术中。患者手部皮肤撕脱伤，取对侧肩胛皮瓣游离移植。供区皮瓣有两

根伴行静脉，十分细小，直径只有0.3—0.5mm。手部受区动脉情况尚可，静脉缺乏，只有一条头静脉埋在瘢痕之中，直径1.0mm左右。在此种困难情况下，采用Y型血管吻接，使供区的两条静脉侧侧吻合成一个静脉搏吻合口，再与头静脉端端吻合，手术一次成功。以后，这种吻合方式又推广到别的手术。日本学者将此术式推广应用，不仅是供区的血管吻合口可合二而一，受区的血管也可以合二而一，再与供区的一条血管作吻合。美国学者也报道了他们应用此术式成功的经验。Y型端端吻合的操作方法如下：去除血管外膜，使两根血管口端修剪成一样齐，在相邻的血管侧壁制成裂口，其长度约是血管直径的1.5倍。将两血管的侧壁裂口作侧侧缝合，先缝合裂口的基底部，再缝合后壁，最后缝合前壁，使两个血管口合并成一个。然后与另端血管吻合缝合。缝合法多采用二定点缝合。吻合完成后三条血管呈Y型。

6．等弧端端吻合法（6—11）：在临床上，端端吻合的两条血管常遇有血管直径相差较大的情况。如果两条血管的直径比在1：1.5的范围内，可采用等弧度端端吻合。血管直径较大的吻合口，针距宽上些，血管直径较小的吻合口，针距窄一些，但两者针距弧度相等。这样可使大口径的吻合缩小，小口径的吻合口扩大，使两个口径不等的吻合妥贴对合，防止克制合口漏血或血栓形成。

7．斜口对端吻合法（图6—12）：当端端吻合的两条血管直径相差在1.5倍以上时，可将较细的血管吻合口剪成斜面，以增加吻合口周径，再与口径较大的血管吻合。

8．侧裂口对端吻合法（图6-13）：此法类似斜口对端吻合法，用于两条吻合的血管直径相差在1.5倍以上时。将近较细的血管端的侧缘剪成裂口，裂口呈半圆或半椭圆形，以增加吻合周径，使之与口径较大的血管作对端吻合。

9．杈口对端吻合法（图6—14）：对于有分支的血管与另一血管吻合时，为了增加血管吻合口的周径，并尽可能避免牺牲吻合血管的长度，可利用分支基底部的血管壁膨出部分，制成喇叭口形，与另一血管作对端吻合或端侧吻合。其吻合步骤如同一般端端吻合或端侧吻合。

10斜坡缩口对端吻合法（图6—15）：当两吻合血管直径相差很大，例如超过1：3或1：4时，很难作端端吻合，又无法选择端侧吻合，此时可采用斜坡缩口对端吻合。作者于1977年应用此法作游离皮瓣移植，由于前臂受区静脉直径有3—4mm，而供区静脉直径只有1mm，只得采用此法，使手术取得成功。O?Brien 在其显微修复外科一书中（1988）也描述了这种术式。其手术方法是将过于粗大的静脉吻合口予以缩小。如果吻合对端静脉的直径为1mm，则将粗大的静脉端吻合口留出直径1mm的范围剪成平面，其余部分剪成斜坡形，斜坡的角度为45—60?。斜坡部分采用间断褥式缝合或连续缝合，务必使其血管壁有效地外翻缝合，防止术后血栓形成。留下的血管剪成平面的部分，与供区静脉作对端吻合。本术式只在特殊情况下使用。

11．套叠对端吻合法（图6—16）：是将一端血管的吻合口伸入到加一端血管的管腔内，完成血管吻合，由于吻合时只需缝合2—3针，因此加快了吻合速度。Lauritzen（1978）报道了鼠股动脉套叠对端易合阖实验的通畅率，动脉通畅

率为21/21，静脉为19/21；术后一周内血管内膜愈合。陈中伟等也在实验室及临床上成功地应用此术式，作血管对端吻合。

（二）端侧吻合法（图6-17）

端侧吻合于两吻合血管口径悬殊太大，或受区血管不宜被切断作端端吻合时使用。

1．吻合口听制备：端侧吻合通常以供区血管的末端与受区血管的侧壁裂孔吻接。供区血管端剪成斜面。实验及临床实践均证明斜面的夹角以45?—60?为最佳，既便于吻合，又是通畅率高。受区血管侧壁造成的裂孔为椭圆形，裂口的周径宜略大于供区血管的吻合口周径。裂口的制作，可用显微血管镊子提起血管壁，先去除外膜，再用显微血管剪刀，在侧壁上剪出椭圆形裂孔。也可用7—0至8—0无损伤缝针，在血管侧壁上缝合一针作为牵引，提起血管壁，再用显微血管剪刀，在侧壁上剪出椭圆形裂孔。企图以刀片在血管侧壁作纵切口以代替椭圆形裂孔，是不可取的，因为血管壁的纵切口往往因血管壁的弹性而自然闭合，容易引起吻合口狭窄或栓塞。

2．端侧吻合的缝合方法：可采用二定点缝合法或顺序缝合法。二定点缝合法适用于缝合时前后血管壁易暴露的情况。顺序缝合法则用于吻合血管后壁不易显露的病例，即先缝合血管后壁中点，然后再顺序缝合后壁及前壁。