继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗[1]

继发性甲状旁腺功能亢进的
诊断与治疗
施俊义
作者单位:第二军医大学附属长海医院甲状腺乳腺外科,上海
200433
E2mail: shij1@163. com
中图分类号: R6 文献标志码: A
【关键词】　继发性甲状旁腺功能亢进;甲状旁腺素
Keywords　secondary hyperparathyroidism; parathyroid hor2
mone
继发性甲状旁腺功能亢进(继发性甲旁亢, secondary
hyperparathyroidism, SHPT) ,是指各种原因所致的低血钙或
高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合
征。继发性甲旁亢持续存在,将导致甲状旁腺细胞形成自
主分泌的增生性病变或肿瘤。
1　病因
各种原因引起的1, 25 (OH) 2 D3缺乏、低钙血症和高磷
血症均可导致SHPT。如慢性肾功能不全、长期肾透析治
疗,佝偻病、胆道疾病、胃大部切除术后钙吸收不良、维生素
D缺乏,妊娠哺乳期钙需要量增加,甲状腺髓样癌分泌降钙
素过多,或长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影
响钙磷代谢的药物等。其中以慢性肾功能不全引起的
SPHT最为常见。因此, SHPT又称为反应性肾性甲旁亢。
2　诊断
结合病史、临床症状和相关的血液及影像学检查,
SHPT的诊断并不困难。
2. 1　病史　有长期低钙、高磷病史,尤其是有较长的慢性
肾衰及透析史病人。文献报道血液透析治疗< 3年和3年
以上的病人SHPT发生率分别为19%、40%。
2. 2　症状　SHPT表现为多系统损害的临床症状。(1)骨
骼系统:骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围
钙化等; (2)血液系统:肾性贫血进行性加重、白细胞减少、
血小板功能不全,使用促红细胞生成素治疗疗效减低; ( 3)
神经系统:周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等; (4)循环
系统:心力衰竭、心律失常、高血压等。此外皮肤瘙痒、皮肤
钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御表现也十分常见。
2. 3　实验室检查
2. 3. 1　血钙磷测定　与原发性甲旁亢时血钙升高不同,
SHPT血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。如果出
现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性
增生结节或腺瘤。
2. 3. 2　甲状旁腺素( PTH)测定　高PTH血症在肾衰早期
即出现,并逐渐加重。
2. 3. 3　血清碱性磷酸酶(ALP)测定　ALP升高反映骨高
转化状态,对诊断有较大意义。
2. 4　影像学检查　X线检查可见骨质普遍性脱钙表现,或
有病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现。甲状旁
腺B超、CT、磁共振成像(MR I)以及发射型计算机断层扫
描( ECT)检查可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁腺或
甲状旁腺腺瘤。
3　外科治疗
3. 1　手术适应证　并非所有SHPT病人都要进行手术治
疗。对于慢性肾衰合并SHPT早期应用

钙剂、磷结合剂、活
性维生素D和钙受体激动剂等药物治疗可以维持适当血
钙磷浓度、抑制PTH分泌,改善临床症状。但尽管积极治
疗,仍有50%的严重甲旁亢病人对药物治疗不敏感,需要
手术治疗。
SHPT的手术指征如下: ( 1)自发性高血钙。( 2)血钙
正常但伴有明显的临床症状,如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤
维性骨炎等骨骼系统症状或软组织、血管等异常钙化或瘙
痒症、心衰、高血压等。( 3)严重的高PTH血症, ALP持续
性增高:血PTH及ALP水平与疾病严重程度有关。对于须
行手术治疗的SHPT病人血PTH值各家报道不同,一般认
为血清免疫反应性甲状旁腺素( iPTH ) > 300～800ng/L时
须行手术治疗。过去认为只有在药物不能控制PTH分泌
的情况下才行手术治疗,但近年来新的观点认为PTH分泌
调控点上升,出现结节性增生前行甲状旁腺次全切术,同时
服用钙三醇控制残余的甲状旁腺分泌增生,有助于减少
SHPT术后复发。相反,若病人已经有严重纤维骨炎或高钙
血症才行甲状旁腺切除,则残余腺体可能出现结节增生,导
致治疗效果不佳或术后复发。(4)影像诊断确认甲状旁腺
肿大。触诊可扪及肿大的甲状旁腺或影像学诊断显示甲状
旁腺肿大。( 5 )肾移植后SHPT出现持续性高血钙>
3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石者须行手术治疗。
慢性肾功能不全所致SHPT,在施行肾移植术的同时也应行
甲状旁腺次全切除术。其意义在于减轻肾移植术后因甲旁
亢所致的高钙血症,以促进肾功能恢复。但最近有研究表
明47%的肾移植病人甲状旁腺切除术后肾肌酐清除率显
著下降( > 20% ) , 70%的病人移植肾活检存在肾组织钙
化。研究者认为由于甲状旁腺素是肾脏灌注和肾小球滤过
率的正性调控因子,因此甲状旁腺切除术后的低甲状旁腺
素水平是导致移植肾肾功能减退的主要原因,但10年移
植肾的存活率差异无统计学意义。
3. 2　手术禁忌证　对于严重的SHPT,已发生明显的骨骼
畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者,由于术后难以

逆转这些病变,故不宜手术治疗。对此类病人可在超声引
导下行无水酒精甲状旁腺注射治疗。
3. 3　手术方法　根据笔者单位的治疗经验,对于单发甲状
旁腺腺瘤切除腺瘤所在的腺体就能达到治疗效果, 9211%
(35 /38)的病例出现术后一过性甲旁低后(中位时间215
个月) ,甲状旁腺素都能控制在正常范围(中位随访时间18
个月)。甲状旁腺增生的手术方式相对复杂,可有以下几
种。
3. 3. 1　甲状旁腺全切除　为早期治疗方式,后因该术式可
造成终身缺乏PTH,须服用活性维生素D及钙片,十分不
便,目前已很少采用。
3. 3. 2　甲状旁腺次全切除　双侧颈部探查后

,切除全部肿
大的甲状旁腺,仅选择最小的无结节状增生的甲状旁腺保
留40～60mg。文献报道此法术后复发率较高,约为26%～
30%。复发的主要原因为甲状旁腺数目位置不恒定、变异
大,颈部探查容易遗漏,导致甲状旁腺保留过多。且一旦
SHPT术后复发,颈部再次手术难度较大,并发症较多。笔
者曾对3例SHPT病人保留1个最小的甲状旁腺,均在3个
月至半年后出现甲旁低,后再发生甲旁亢。
3. 3. 3　甲状旁腺全切除并自体移植　切除全部甲状旁腺
组织,经冰冻切片病理学证实后,取弥漫增生部分腺体切成
1mm3小片,约20～30片,分别种植到病人前臂或颈部肌肉
床内。术后可通过测定左右上肢血PTH值,判断移植片功
能。大量临床资料证明此手术安全、有效、复发率低,复发
后在前臂作二次手术切除也较简单。笔者经验是肉眼下将
移植腺体切割的越细小越好,术后更容易成活,功能维持也
较好。
3. 4　术前准备
3. 4. 1　慢性肾衰病人的准备　由于肾功能不全或长期接
受透析治疗,多合并多系统病变,如凝血机制障碍、低蛋白
血症、肾性贫血、高血压等,手术风险大。因此需要充分的
术前准备。包括控制高血钾、低血镁、高血容量、高血压,改
善低蛋白、贫血,评估治疗心肺功能。围手术期病人应继续
透析治疗,手术时间宜选择在常规透析后第2天,术后2d
继续透析。肾移植术后行甲状旁腺切除者,围手术期继续
服用免疫抑制剂和替代剂量的类固醇。
3. 4. 2　针对甲旁亢的准备　术前常规检查电解质的浓度,
尤其注意血钙、血磷的变化。辅以饮食控制,减少磷、钙的
摄入。磷的每日摄取量应限制在800mg以下。适当的低
蛋白饮食和限制磷的摄入,不仅对于维持残余肾功能,而且
对于提高血循环中1, 25 (OH) 2 D3水平,减少PTH的分泌,
延缓SHPT的进展都很重要。术前应用活性维生素D3及
钙剂,有利于防止发生术后低钙血症。
3. 4. 3　术前甲状旁腺定位　正常人甲状旁腺有1～7个,
个体变异较大,术中残留腺体过多是造成术后复发的主要
原因。此外SHPT增生的甲状旁腺和甲状旁腺腺瘤85%为
单发,但文献报道甲状旁腺异位或多发性增生约占10%～
20% ,故术前腺体的定位诊断至关重要。常用定位技术有
B超、核素扫描、CT、MR I等。另外,还有创伤性定位技术,
如选择性甲状腺动脉造影、选择性甲状腺静脉血标本测定
PTH值。其中B超和ECT甲状旁腺显像是目前临床上最
常用的定位诊断手段,文献报道B超对增生甲状旁腺的检
出率为36%～73% ,尤其对015 cm以上增生甲状旁腺的检
出及定位准确性较高。而99m Tc2甲氧基异丁基丙腈
(99m Tc2M IB I)核素显像对功能亢进的甲状旁腺敏感性可达
100%。
3.

5　术后处理
3. 5. 1　严密监测并处理术后并发症　SHPT术后并发症主
要是低钙血症,此外还有出血,感染,喉返、喉上神经损伤,
心肺功能衰竭等。因此术后应针对上述并发症密切观察和
处理。(1)密切观察生命体征变化及心肺功能状况,有泡
沫样痰及心衰表现时应及时行无肝素透析。(2)慢性肾衰
病人常合并凝血功能障碍,血液透析只能部分纠正血小板
功能障碍,病人仍有明显出血倾向。术后24h严密观察颈
部切口渗血情况,保持引流通畅并备好气管切开包。适时
予以半卧位,以利于呼吸及引流。术后第2天恢复血液透
析,先行无肝素血液透析1～2周,随后改为术前透析方案。
(3)手术成功的病人,甲旁亢的症状在术后迅速好转。约
95%的病人在术后48h内就有甲状旁腺功能减低的表现,
表现为低钙血症和低镁血症。临床上有口唇周围麻木感和
Chovestek和Trousseau征( + )。因此术后应严密监测血钙
镁浓度并及时补充钙剂,或使用高钙透析液替代治疗,使血
钙水平维持在117～214mmol/L。( 4)对术后出现声音嘶
哑、饮水呛咳的病人应考虑有喉返神经或喉上神经损伤可
能,严重呼吸困难者宜尽早行气管切开治疗。( 5)尿毒症
病人免疫功能低下,感染的发生率增高。术后加强对颈部
切口的观察并预防性应用抗生素预防感染。本院除低钙血
症外未有其他并发症发生。
3. 5. 2　术后甲状旁腺功能监测　术后测血PTH立即下降
至术前的70%以上,预示手术有效;对行甲状旁腺全切并
自体移植的病人,术后分别测两上肢血PTH值。如种植侧
与对侧之比> 115则说明移植物成活。由于肾功能不全继
续存在,术后再复发的可能性高,对持续高PTH且有症状
者需再次手术治疗。
3. 5. 3　术后药物治疗　术后继续补充钙剂、维生素D及
其活性代谢物以控制SHPT复发。
总之,继发性甲旁亢常见于慢性肾功能不全行透析治
疗的病人,临床表现结合测定甲状旁腺素可帮助诊断,有甲
状旁腺增生和腺瘤之分,甲状旁腺腺瘤处理相对简单,单个
腺体切除往往就能达到治疗效果,而增生性甲旁亢往往需
要甲状旁腺自体移植方能起效。手术后常会出现一过性甲
旁低,可持续数月,最终甲状旁腺素又会升高。对于早期手
术的趋向笔者持保留观点,出现有影响病人生存质量的症
状时才有手术价值,无症状的甲状旁腺素增高和术后甲旁
低相比,前者对病人影响更小。
(2007 -12 -07收稿)
些病变,故不宜手术治疗。对此类病人可在超声引
导下行无水酒精甲状旁腺注射治疗。
3. 3　手术方法　根据笔者单位的治疗经验,对于单发甲状
旁腺腺瘤切除腺瘤所在的腺体就能达到治疗效果, 9211%
(35 /38)的病例出现术后一过

性甲旁低后(中位时间215
个月) ,甲状旁腺素都能控制在正常范围(中位随访时间18
个月)。甲状旁腺增生的手术方式相对复杂,可有以下几
种。
3. 3. 1　甲状旁腺全切除　为早期治疗方式,后因该术式可
造成终身缺乏PTH,须服用活性维生素D及钙片,十分不
便,目前已很少采用。
3. 3. 2　甲状旁腺次全切除　双侧颈部探查后,切除全部肿
大的甲状旁腺,仅选择最小的无结节状增生的甲状旁腺保
留40～60mg。文献报道此法术后复发率较高,约为26%～
30%。复发的主要原因为甲状旁腺数目位置不恒定、变异
大,颈部探查容易遗漏,导致甲状旁腺保留过多。且一旦
SHPT术后复发,颈部再次手术难度较大,并发症较多。笔
者曾对3例SHPT病人保留1个最小的甲状旁腺,均在3个
月至半年后出现甲旁低,后再发生甲旁亢。
3. 3. 3　甲状旁腺全切除并自体移植　切除全部甲状旁腺
组织,经冰冻切片病理学证实后,取弥漫增生部分腺体切成
1mm3小片,约20～30片,分别种植到病人前臂或颈部肌肉
床内。术后可通过测定左右上肢血PTH值,判断移植片功
能。大量临床资料证明此手术安全、有效、复发率低,复发
后在前臂作二次手术切除也较简单。笔者经验是肉眼下将
移植腺体切割的越细小越好,术后更容易成活,功能维持也
较好。
3. 4　术前准备
3. 4. 1　慢性肾衰病人的准备　由于肾功能不全或长期接
受透析治疗,多合并多系统病变,如凝血机制障碍、低蛋白
血症、肾性贫血、高血压等,手术风险大。因此需要充分的
术前准备。包括控制高血钾、低血镁、高血容量、高血压,改
善低蛋白、贫血,评估治疗心肺功能。围手术期病人应继续
透析治疗,手术时间宜选择在常规透析后第2天,术后2d
继续透析。肾移植术后行甲状旁腺切除者,围手术期继续
服用免疫抑制剂和替代剂量的类固醇。
3. 4. 2　针对甲旁亢的准备　术前常规检查电解质的浓度,
尤其注意血钙、血磷的变化。辅以饮食控制,减少磷、钙的
摄入。磷的每日摄取量应限制在800mg以下。适当的低
蛋白饮食和限制磷的摄入,不仅对于维持残余肾功能,而且
对于提高血循环中1, 25 (OH) 2 D3水平,减少PTH的分泌,
延缓SHPT的进展都很重要。术前应用活性维生素D3及
钙剂,有利于防止发生术后低钙血症。
3. 4. 3　术前甲状旁腺定位　正常人甲状旁腺有1～7个,
个体变异较大,术中残留腺体过多是造成术后复发的主要
原因。此外SHPT增生的甲状旁腺和甲状旁腺腺瘤85%为
单发,但文献报道甲状旁腺异位或多发性增生约占10%～
20% ,故术前腺体的定位诊断至关重要。常用定位技术有
B超、核素扫描、CT、MR I等。另外,还有创伤性定位技术,
如选择性甲

状腺动脉造影、选择性甲状腺静脉血标本测定
PTH值。其中B超和ECT甲状旁腺显像是目前临床上最
常用的定位诊断手段,文献报道B超对增生甲状旁腺的检
出率为36%～73% ,尤其对015 cm以上增生甲状旁腺的检
出及定位准确性较高。而99m Tc2甲氧基异丁基丙腈
(99m Tc2M IB I)核素显像对功能亢进的甲状旁腺敏感性可达
100%。
3. 5　术后处理
3. 5. 1　严密监测并处理术后并发症　SHPT术后并发症主
要是低钙血症,此外还有出血,感染,喉返、喉上神经损伤,
心肺功能衰竭等。因此术后应针对上述并发症密切观察和
处理。(1)密切观察生命体征变化及心肺功能状况,有泡
沫样痰及心衰表现时应及时行无肝素透析。(2)慢性肾衰
病人常合并凝血功能障碍,血液透析只能部分纠正血小板
功能障碍,病人仍有明显出血倾向。术后24h严密观察颈
部切口渗血情况,保持引流通畅并备好气管切开包。适时
予以半卧位,以利于呼吸及引流。术后第2天恢复血液透
析,先行无肝素血液透析1～2周,随后改为术前透析方案。
(3)手术成功的病人,甲旁亢的症状在术后迅速好转。约
95%的病人在术后48h内就有甲状旁腺功能减低的表现,
表现为低钙血症和低镁血症。临床上有口唇周围麻木感和
Chovestek和Trousseau征( + )。因此术后应严密监测血钙
镁浓度并及时补充钙剂,或使用高钙透析液替代治疗,使血
钙水平维持在117～214mmol/L。( 4)对术后出现声音嘶
哑、饮水呛咳的病人应考虑有喉返神经或喉上神经损伤可
能,严重呼吸困难者宜尽早行气管切开治疗。( 5)尿毒症
病人免疫功能低下,感染的发生率增高。术后加强对颈部
切口的观察并预防性应用抗生素预防感染。本院除低钙血
症外未有其他并发症发生。
3. 5. 2　术后甲状旁腺功能监测　术后测血PTH立即下降
至术前的70%以上,预示手术有效;对行甲状旁腺全切并
自体移植的病人,术后分别测两上肢血PTH值。如种植侧
与对侧之比> 115则说明移植物成活。由于肾功能不全继
续存在,术后再复发的可能性高,对持续高PTH且有症状
者需再次手术治疗。
3. 5. 3　术后药物治疗　术后继续补充钙剂、维生素D及
其活性代谢物以控制SHPT复发。
总之,继发性甲旁亢常见于慢性肾功能不全行透析治
疗的病人,临床表现结合测定甲状旁腺素可帮助诊断,有甲
状旁腺增生和腺瘤之分,甲状旁腺腺瘤处理相对简单,单个
腺体切除往往就能达到治疗效果,而增生性甲旁亢往往需
要甲状旁腺自体移植方能起效。手术后常会出现一过性甲
旁低,可持续数月,最终甲状旁腺素又会升高。对于早期手
术的趋向笔者持保留观点,出现有影响病人生存质量的症
状时才有手术价值

,无症状的甲状旁腺素增高和术后甲旁
低相比,前者对病人影响更小。
(2007 -12 -07收稿)