乙型病毒性肝炎诊断标准
乙型病毒性肝炎诊断标准
1 范围
本标准规定了乙型病毒性肝炎（简称乙肝）的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。
本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对乙型病毒性肝炎的诊断、报告。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准：
2.1乙肝病毒 hepatitis B virus，HBV
属嗜肝脱氧核糖核酸病毒科，其核酸南不完全双链DNA组成，约3 200个核苷酸，能引起人类乙型
病毒性肝炎。
2.2乙肝病毒表面抗原 hepatitis B surface antigen，HBsAg
HRV外膜蛋白的主要成分，是感染乙肝病毒的标志之一。
2.3 乙肝病毒e抗原hepatitis B e antigen，HBeAg
是HBV前C区和C区基因编码的分泌型蛋白，分子量约15kD。是HBV DNA复制的标志之一。
2.4乙肝病毒核心抗体antibody to hepatitis B core antigen(ffBcAg)，抗-HBc
是HBV感染后核心抗原(HBcAg)刺激机体产生的抗体，提示HBV的现症感染或既往感染，其中抗-HBc IgM P6性表明患者为急性HBV感染，抗-HBc IgG阳性，但抗-HBc IgM阴性或低水平表示慢性或既往感染。
2.5乙肝病毒脱氧核糖核酸 hepatitis B virus deoxyribonucleic acid，HBV DNA
是HBV的基因组，含有HBV的全部遗传信息。是反映病毒复制的指标。
2.6丙氨酸氨基转移酶 alanine aminotransferase，ALT
主要存在于各种组织的细胞中，以肝细胞中含量最高，当肝细胞炎症、坏死或肝细胞膜通透性增加时ALT可释放人血，使血中该酶的活性显著升高，故此酶是反映肝细胞损伤的血清生化指标。
3 诊断原则
乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和HBV DNTA检测结果。
4 诊断分类
根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。
5 诊断
5.1 急性乙肝
5.1.1 近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。
5.1.2 肝脏生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高。
5.1.4 有明确的证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性。
5.1.5 抗-HBc IgM pg性l：l 000以上。
5.1.6 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。
5.1.7 恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs 阳转。
5.1.8 疑似急性乙肝病例
符合下列任何一项可诊断：
5.1.8.1 同时符合5.1.1和5.1.3。
5.1.8.2 同时符合5.1.2和5.1.3。
5.1.9 确诊急性乙肝病例
符合下列任何一项可诊断：
5.9.1 疑似病例同时符合5.l.4。
5.1.9.2 疑似病例同时符合5.1.5。
5.1.9.3 疑似病例例时符合5.1.6。
5.1.9.4 疑似病例同时符合5.l.7。
5.2 慢性乙肝
5. 2.1 急性HBV感染超过6个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg 阳性超过6个月（参见附录A）。
5.2.2HBsAg阳性持续时间不详，抗HBc IgM阴性。
5.2.3 慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘姝痣和肝、脾肿大等（参见附录B）。
5.2.4 血清ALT反复或持续升高，右的血浆白蛋白降低（或）球蛋白升高，或胆红素升高等（参见附录B）。
5.2.5 肝脏病理学有曼性病毒性肝炎的特点（参姓附录B）
5.2.6 血清HBe Ag附陛或可检出HBV DNA除其他导致ALT升高的原因（见附录C）。
5.2.7 疑似慢性乙肝病例
符合下列任何一项川诊断：
5.2.7.1 符合5.2.1和5.2.3。
5.2.7.2 符合5.2.2和5.2.3。
5.2.7.3 符合5.2.2利5.2.4
5.2.8 确诊慢性乙肝病例
符合下列任何一项可诊断：
5.2.8.1 同时符合5.2.1、5.2.1和5.2.6。
5.2.8.2 同时符合5.2.1、5.2.5和5.2.6。
5.2.8.3 同时符合5.2.2、5.2.4和5.2.6。
5.2.8.4 同时符合5.2.2、5.2.5和5.2.6。
5.3 乙肝肝硬化
5. 3.1血清HBsAg 阳性，或有明确的慢性乙肝病史。
5.3.2 血清白蛋白降低，或血清ALT或AST升高，或血清胆红素升高，伴有脾功能亢进（血小板和（或）白细胞减少），或明确食管、胃底静脉曲张，或肝性脑病或腹水(参见咐录B)。
5.3.3 腹部B型超声、CT或MRI等影像学检查有肝硬化的典型表现(参见附录B)。
5.3.4 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成。
5.3.5 符合下列任何一项可诊断：
5.3.5.1 符合5.3.1和5.3.2。
5.3.5.2 符合5.3.l和5.3.3。
5.3.5.3 符合5.3.1和5.3.4。
5.4 乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌
5.4.1 血清HBsAg阳性，或有慢性乙肝病史(见附录A)。
5.4.2 一种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）发现>2cm的动脉性多血管性结节病灶，同时AFP ≥400μg/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌(见附录B)。
5.4.3 两种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）均发现>2cm的动脉性多血管性结节病灶。
5.4.4 肝脏占位性病变的组织学检查证实为肝细胞癌
5.4.5 符合下列任何一项可诊断：
5.4.5.1 符合5.4.1和5.4.2。
5.4.5.2 符合5.4.1和5.4.3。
5.4.5.3 符合5.4.1和5.4.4。
6 鉴别诊断
6.1 慢性HBV携带者
6.1.1 血清HBsAg 阳性史6个月以上。
6.1.2 1年内连续随访3次或以上，血清ALT和AST均在P正范围，且无慢性肝炎的体征如肝掌、蜘蛛痣，脾大等。
6.1.3 HBeAg阳性。血清HBV DNA可检出。
6.1.4 肝组织学检查无明显炎症、坏死和纤维化。
6.1.5 疑似病例：符合6.1.1，6.1.2和6.1.3。
6.1.6 确诊病例：疑似病例同时符合6.1.4。
6.2.1 血清HBs Ag阳性6个月以上。
6.2.2 一年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围。
6.2.3 血清HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清HBV DNA气检测不到。
6.2.4 肝脏组织学检查无明显炎症或炎症轻微。
6.2.5 疑似病例：符合6.2.1，6.2.2和6.2.3。
6.2.6 确诊病例：疑似病例同时符合6.2.4。
6.3 其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎、非嗜肝病毒引起的肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎。
6.4 乙肝和上述其他肝炎也可合并发生。
附录 A
（规范性附录）
乙型病毒性肝炎血清学检测方法、HBV感染的标记物判定标准、急性HBV感染标记物
诊断标准和慢性HBV感染标记物诊断标准
A.1 乙型病毒性肝炎血清学检测方法
本标准要求以ELISA法检测HBV标志物.要求使用符合质控标准的试剂盒。具体操作步骤如下：
A.1.1 检测HBsAg
ELISA双抗体夹心法操作步骤：
a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20×)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。
b)编号：将样品对应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照1孔、、（空白对照
孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。
c)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50μL。
d)温育：用封板膜封板后置37℃温育60min。
e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。
f)加酶：每孔加入酶标试剂l滴(50μL)，轻轻振荡混匀。
g)温育：用封板膜封板后置37℃温育60min。
h)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液充分洗涤5次，拍干。
i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50μL)，轻轻振荡混匀，37℃避光显色15rnin。
j)测定：每孔加入终止液l滴( 50μL)，轻轻振荡混匀，设定酶标仪波长于400nm处（建议用双波长450/630nm检测）信用空白孔调零点后测定各孔OD值。
结果判断：
a)临界值(CUTOFF)计算：临界值＝阴性对照孔00均值×2.1。（阴性对照7LOD值低于0.05者按0.05
计算）
b)阳性判定：样品0D值≥临界值(CUTOFF)者判阳性。
c)阴性判定：样品OD值<临界值(CUTOFF)者判阴性。
A.1.2检测抗-HBs
ELISA双抗原夹心法操作步骤：
a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20×)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。
b)编号：将样品对应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔<空白对照孔不加
样品及酶标试剂，其余各步相同）。
c)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50μL。
d)温育：用封板膜封板后置37℃温育60min。
e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。
f)加酶：每孔加入酶标试剂1滴(50μL)，轻轻振荡混匀。
g)温育：用封板膜封板后置37℃温育60min。
h)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液充分洗涤5次，拍干。
i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50μL)，轻轻振荡混匀，37℃避光显色l5rnin。
j)测定：每孔加入终止液l滴(50μL)，轻轻振荡混匀。设定酶标仪波长于450nm处(建议用双波长450/630 nm检测），用空白孔凋零点后测定各孔OD值。
结果判断：
a)临界值(CUTOFF)计算：临界值＝阴性对照孔OD均值×2.1。（阴性对照孔OD值低于0.05者按0.05
计算）
b)阳性判定：样品OD值≥临界值（CUTOFF）者判阳性。
c)阴性判定：样品OD值<临界值（CUTOFF）者判阴性。
A.1.3检测HBeAg
EL_ISA双抗体夹心法操作步骤：
a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20×)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。
b)编号：将样品对应微孔按序编号。每板应没阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔（空白对照孔不
加样品及酶标试剂，其余各步相同）。
c)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50μL。
d)温育：用封板膜封板后置37℃温育60min。
e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。
f)加酶：每孑」加入酶标试剂l滴(50μL)：轻轻振荡混匀。
h)洗涤：将孔内液体吸于，用洗涤液充分洗涤5次，拍干。
i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50μL)，轻轻振荡混匀.37℃避光显色15min。
j)测定：每孔加入终止液l滴(50μL)，轻轻振荡混匀，设定酶标仪波长于450nm处（建议用双波长450/630nm检测），用空白孔调零点后测定各孔OD值。
结果判断：
a)临界值(CUTOFF)计算：临界值=阴性对照孔00均值×2.1。（阴性对照孔OD值低于0.05者按0.05
计算）
b)阳性判定：样品0D值≥临界值(C U'TOFF)者判阳性。
c)阴性判定：样品OD值<临界值(CUTOFF)者判阴性。
A.1.4 检测抗-HBe
ELJSA竞争抑制法检测步骤：
a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20×)用蒸馏水或去离子水稀释至600ml备用。
b)编号：将样品对应微孔按序编号，每板应没阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔（空白对照孔不
加样品及酶标试剂，其余各步相同）。
c)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50μL。
d)加酶：每孔加人酶标试剂1滴（50μl.），轻轻振荡混匀。
e)温育：用封板膜封板后置37℃温育60min。
f)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。
g)显色：每孔加入显色剂A.B液各l滴(50μL)，轻轻振荡混匀37℃避光显色15min。
h)测定：每孔加入终止液1滴(50μL)，轻轻振荡混匀，设定酶标仪波长于450nm处（建议用双波长
450/630nm检测）、用空白孔调零点后测定各也孔OD值。
结果判断：
a)临界值(CUTOFF)计算：临界值＝阴性对照孔OD均值×0.5。
b)阳性判定：样品0D值≤临界值(CUTOFF)者判阳性。
c)阴性判定：样品OD值>临界值(CUTOFF)者判阴性。
A.1.5检测抗-HBc
ELISA竞争抑制法检测步骤：
a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20×)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。
b)编号.：将样品对应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔（空白对照孔不
加样品及酶标试剂，其余各步相同）。
C)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50μL.。
d)加酶：每孔加入酶标试剂l滴(50μL)，轻轻振荡混匀。
f)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。
g)显色：每孔加人显色剂A、B液各l滴(50μL)，轻轻振荡混匀，37℃避光显色15min。
h)测定：每孔加入终止液l滴(50μL)，轻轻振荡混匀。设定酶标仪波长于450nm处（建议用双波长
450/630nm检测），用空白孔凋零点后测定各孔OD值。
结果判断：
a)临界值(CUTOFF)计算：计算值＝阴性对照孔OD均值×0.5。
b)阳性判定：样品OD值≤临界值,（CUTOFF）者判阳性。
c)阴性判定：样品OD值＞临界值，（CUTOFF）者判阴性。
A.1.6 检测抗-HBc IgM
ELISA捕获法检测步骤：
a)配液：将待测血清用生理盐水泳l：100稀释，浓缩洗涤液用蒸馏水稀释至500mL( 48T)或750mL(96T)
备用。
b)编号：将样品对应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔（空白对照加入
100μL洗涤液）。
c)加样：取出已包被板，分别在相应孔应加入已稀释待测血清或阴、阳性对照100μL。
d)温育：用封板膜封板后置37℃温育60min。
e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。
f)加酶及抗原：每孔加入酶标记物及抗原各50μL（加空白孔不）。
g)温育：振荡1min后，于37℃温育30min。
h)洗涤：温育后，吸去板内液体，同上洗涤5次，吸干。
i)显色：每孔加入显色剂A、B液各50μL轻轻振荡混匀，37℃避光显色l5min。
j)测定：每孔加入终止液50μL，轻轻振荡混匀，于450nm（建议用双波长，450/630nm检测）测OD 值。
结果判断：
a)临界值(CUTOFF)计算：临界值=阴性对照孔OD均值×2 l。（阴性对照孔OD值低于0.05者按0.05
计算）
b)阳性判定：样晶OD值≥临界值( CUTOFF)者判阳性。
c)阴性判定：样品OD值<临界值( CUTOFF)者判阴性。
A.1.7 检测抗-HBc IgG
ELISA间接法检测步骤：
a)配液：将50mL浓缩洗涤液(20 ×)用蒸馏水或去离子水稀释至1 000mL备用。
b)编号：将样品对应微孔按序编号，每板应设阴性对照3孔、阳性对照2孔和空白对照1孔（空白
c)稀释：每孔加入100μL样品稀释液。
d)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照10μL，轻轻振荡混匀。
e)温育：用封板膜封板后置37℃温育30min。
f)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，重复洗涤5次，拍干。
g)加酶：分别在相应孔中加入酶标试剂100μL，轻轻振荡混匀。
h)重复步骤e和f。
i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50μL)，轻轻振荡混匀，37℃避光显色15min。
j)测定：每孔加入终止液l滴(50μL)：轻轻振荡混匀，设定酶标仪波长于450nm处（建议用双波长450/630nm检测），用空白孔调零点后测定各孔OD值；
结果判断：
a)阴性对照的正常范围：正常情况下，阴性对照孔OD值≤0.08（阴性对照孔OD值若大于0.08应舍弃，
如果所有阴性对照孔OD值都大于0.08，应重复试验。若阴性对照孔OD值小于0.03，则按0.03计算）。
b)阳性对照的正常范围：正常情况下阳性对照孔OD值≥0.50。
c)临界值(CUTOFF)计算：临界值=阴性对照孔OD均值+0.1 6。
d)阳性判定：样品OD值≥临界值（CUTOFF)者判阳性。
e)阴性判定：样品OD值<临界值（CUTOFF)者判阴性。
A.2 HBV感染的标记物判定标准
a)血清HBsAg阳性。
b)血清HBV DNT阳性。
c)肝内HBcAg阳性和（或）HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。
有以上任何一项阳性者可诊断为HBV感染。
A.3 急性HBV感染标记物诊断标准
a)病程中HBsAg由阳性转为阴性，可伴有抗-HBs阳转。
b)抗-HBC IgM滴度高水平(>l：l 000)，向抗-HBcIgG阴性或低水平。
A.4 慢性HBV感染标记物诊断标准
抗-HBc IgM滴度不高或阴性，但血清HBsAg或HBV DNA任何一项阳性持续半年以上。
附录 B
（资料性附录）
病原学、流行病学、临床表现、实验室检查、病理学、影像学
检查以及肝衰竭的分类和诊断
HBV属于嗜肝DNA病毒科，完整病毒颗粒的直径为42nm的球形体。基因组是双链、环形、不完全闭合DNA。病毒最外层是病毒的外膜或称衣膜(cnvelope)，其内层为核心部分(core)，核蛋白即是核心抗原( HBcAg)，不能在血清中检出。HBsAg阳性者的血清在电子显微镜下可见3种颗粒：直径为22nm的圆形和丝状颗粒，还有较少的直径为42nrn的球形颗粒，又称为Dane氏颗粒，是完整的HBV颗粒。
HRV对外界环境抵抗力较强，在30℃～32℃时可存活至少6个月，在-20℃时可存活15年。在121℃高压20min、100℃干烤1h、100℃直接煮沸10min均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。
B.2 流行病学
据世界卫生组织报道。全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。HBV感染在世界范围的流行变化很大，主要受到感染发生年龄的影响。乙肝表面抗原阳性的人口比例达到8%以上的地区是乙肝流行高发区域，大部分感染发生于围产期或婴幼儿期。HBV感染中等度流行地区的乙肝表面抗原阳性率为2%～7%，在这些地区，婴幼儿、儿童和成年人的感染情况同时存在。HBV感染低流行地区的乙肝表面抗原阳性率在2%以下。在这些地区，急性乙肝的最高发病人群是青壮年，大多数新发病例是由于高危性活动和毒品注射所致。
我国属HBV感染中、高流行区，流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3（主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区）；基因型主要为C型和B型。
B.2.1 传染源
包括急性、慢性感染患者和病毒携带者，其中以慢性感染者和病毒携带者最为重要。HBV在肝细胞内复制后释放至血循环，因此在乙肝患者或HBV携带者的血液、精液、阴道分泌物等液体中均含有病毒颗粒，具有传染性。
B.2.2 传播途径
HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。围产期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤黏膜传播主要发生于不安全注射（使用未经消毒或不合格消毒的注射或穿刺器具、重复使用一次性注射器、没有严格执行无菌操作的规定、连续注射时共用针头或换针头不换针管、操作技术不正确、注射的废弃物处理不当等）、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高。
乙肝的母婴传播包括内内传播、同生期传播和产后HBV传播。日常工作或生活接触，如同一办公室工作、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。
B.2.3 易感人群
未获得有效免疫的人群对HBV都具有易感性。HBV感染后个体反应的差异显著，这种差异主要与感染者的年龄、性别、文化素质、；机体免疫功能和营养状况有关，还与感染者所属地区的气候、卫生状况等有关。
B.3 临床表现
B.3.1 急性乙型肝炎
乙型肝炎潜伏期长，45d～160d，平均120d。最常见的临床表现为全身乏力，食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹泻及腹胀，部分患者有发热（一般不超过38.5℃）、黄疸等症状，体检可发现肝、脾大，肝脏触痛或叩痛。实验室检查血清转氨酶(ALT)明显升高，可同时有血清胆红素升高。
B.3.2 慢性HBV感染
有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化和慢性HBV携带者。
B.3.2.1 慢性乙型肝炎
主要临床表现：乏力、食欲减退、腹胀等，体检可发现以及肝掌及蜘蛛痣、面色灰暗，脾大、肝大，肝脏触痛或叩痛等。可分为：
(a) HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳，性，抗-HBc阴性，血清ALT持续
或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
b) HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，
血清AL.T持续或反复异常。或肝组织学检查有肝炎病变。
B.3.2.2 乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。
B.3.2.2.1 代偿期肝硬化
一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和天门冬氨酸氨基转移酶
( AST)可异常。但尚元明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。
B.3.2.2.2 失代偿期肝硬化
一般属Child-PughB、C级。患者可有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。
根据乙肝肝硬化患者是否有血清AI.T升高，可将其分为活动期或静止期，但需要排除其他原因引起肝损害。
B.3.2.3 慢性HBV携带者
血清HBsAg 阳性，HBV DNA阳性，HBeAg阳性。但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应建议其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和讲行相应治疗。
B.4 实验室检查
B.4.1 生化学检查
B.4.1.1 血清ALT和AST
血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高，以及先天良性胆红素升高相鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，呈进行性升高，每天上升≥l倍正常值上限(ULN)，且≥10×ULN;也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。
B.4.1.3 凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)
PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者，INR值的升高与PTA值的下降有同样意义。
B.4.1.4 胆碱酯酶
可反映肝脏合成功能，对了解病情重和监测肝病发展有参考价值。
B.4.1.5 血清白蛋白
反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、秆硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低.
B.4.1.6 甲胎蛋白（AFP)
明显升高往往提示HCC，可用于监测HCC 的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。伹应注AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。
B.4.2 HBV血清学标志物
HBV血清学标志包括HBsAg、抗HRs、HBeAg.抗-HBe、抗-HBc和抗HBcIgM，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA)或化学发光法等检测。HBsAg 阳性表示HBV感染；抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴而抗-H Bs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标：抗-HBe阳性表示HBV复制水平低（但有前C区突变者例外）；HBeAg转阴而抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-H Bc IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc总抗体主要是抗-HBcIgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。为了解有无HBV与丁型肝炎病毒(HDV)同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV IgM和HDV RNA。
B.4.3 HBV DNA、基因型和变异检测
B.4.3.1HBV DNA定性和定量检测
反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及考核抗病毒治疗效果。
B.4.3.2 HBV基因分型
常用的方法有：
a)基因型特异性引物PCR法；
b)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；
c)线性探针反向杂交法(INNO-LiPA)；
d) PCR微量板核酸杂交酶联免疫法；
e)基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV基因分型
试剂盒。
B.4.3.3 HBV耐药突变株检测
常用的方法有：
a) HBV聚合酶区基因序列分析法；
b)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；
c)荧光实时PCR法；
d)线性探针反向杂交法等。
B.5 病理学
慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞、少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis)，义称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内咬原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。
原发性肝癌：肝内出现占位性病变。可分为单纯块状型、融合块状型及多块状型。
免疫组织化学法检测可显示细胞胞中有无HRsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和细胞膜型表达提示HBV复制活跃：HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV。
B.6 影像学检查
可对肝脏、胆囊、脾腑进行B超、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振咸像（MRI）等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。
B.7 肝衰竭的分类和诊断
B.7.1 分类
根据病理组织学特征和病情发展还速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，SALF)急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病l5d～26周内出现肝衰竭症侯群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行件减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
B.7.2 临床诊断
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
B.7.2.1 急性肝衰竭
急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：
b)短期内黄疽进行性加深。
c)出血倾向明显，PTA≤40X%，且排除其他原因。
d)肝脏进行性缩小。
B.7.2.2 亚急性肝衰竭
起病较急，l5d～26周出现以下表现者：
a)极度乏力，有明显的消化道症状。
b)黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17. 1μmol/L。
c)凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。
B.7.2.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭
在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
B.7.2.4 慢性肝衰竭
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：
a)有腹水或其他门静脉高压表现。
b)可有肝性脑病。
c)血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。
d)有凝血功能障碍，PTA≤40%。
B.7.3 分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
B.7.3.1 早期
a)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
b)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥17lμmol/L或每日上升≥17.1μ／mol/L)。
c)有出血倾向，30%<凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)≤40%。
d)来出现肝性脑病或明显腹水。
B.7.3.2 中期
在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。
a)出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水。
b)出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20 % B.7.3.3 晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： a)有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。 c)有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。 B.7.4 组织病理学表现 组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意：肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病冈和病程不同而不同。按照坏死的范围及程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）、亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3）、融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。HBV感染所致的肝衰竭病理特点如下。 B.7.4.1 急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。 B.7.4.2 亚急性肝衰竭 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生。并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。 B.7.4.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 B.7.4.4 慢性肝衰竭 主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。 附录 C （资料性附录） 常见导致ALT升高的疾病 病毒性肝炎以外可导致ALT升高的常见病因： a)遗传代谢性疾病：肝豆状核变性(Wilson氏病)、淀粉样变性、遗传性血色病等。 b)其他病毒感染：巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、柯萨奇病毒等。 c)寄生虫病：血吸虫病、华支睾吸虫病（肝吸虫病）等。 d)自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)。 e)药物和化学毒物所致的肝病。 f)酒精性肝病。 g)非酒精性脂肪性肝病。 乙型病毒性肝炎的发病机制 HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病变；在异常免疫功能者则发生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致细胞病变性(cytopathogenic)病毒，HBV感染后须经宿主的免疫应答引起病变，并使疾病进展。 1.发病机制 (1)免疫因素：肝炎病毒感染时对病毒抗原的免疫应答与病毒消除和发病机制相关。HBV 感染时，对外膜抗原的体液抗体应答利于清除血液中的病毒颗粒；对核壳和复制酶抗原的细胞免疫应答清除病毒，也损害肝细胞。 ①病毒免疫清除和肝组织免疫损伤对在肝细胞表面的病毒抗原所引起宿主的细胞免疫应答，一般认为是肝细胞损伤的决定因素。细胞免疫应答表现单个核细胞在肝组织中的浸润，继以不同程度的组织破坏；组织破坏也与体液免疫相关，可由于反应抗体、抗体和补体、或免疫复合物的形成和在组织内的沉积。 肝炎病毒感染持续的原因是对病毒抗原的免疫应答低下，常由于病毒变异后的免疫逃逸;新生儿免疫耐受在HBV感染持续中起重要作用。 肝内T细胞：CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴细胞进入肝内，外周血仅能部分反映发生在肝内的免疫过程，有复制的比无复制的病人，肝内CD4 /CD8 细胞比率显著较高，提示原位的辅助-诱导性CD4 T细胞，可能经HBcAg激活，正调节CD8 CTL的细胞毒活性。活动性病变中分离的Th细胞克隆，近70%是Th1细胞；而PBMC中的仅4%。肝内隔室的CD4 细胞群中的Th1密度越大，所产生IFNγ的水平越高，细胞毒活性也越强。肝内的炎症环境中的抗原刺激可能有利于这些细胞的扩增。Th1细胞参与CHB的肝细胞损伤机制。 抗原特异性识别：一种特异免疫反应的起始是T细胞受体复合体对靶抗原的识别。T细胞受体复合物(淋巴细胞膜上的TCR与CD3结合物)还包括抗原提呈细胞或靶细胞表面的抗原和MHC决定簇。HBV核壳抗原的核壳蛋白表位只是经细胞内处理的、8～16个氨基酸的一小段寡肽(表位肽)。CD4 T细胞的识别部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位；CD8 CTL识别的序列区未充分界定，不同种族、不同MHC型感染者的不同亚群的T 细胞，在核壳抗原氨基酸序列上的识别表位有差别。IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表达，抗HBc抑制CTL对HBV靶抗原的识别，是使HBV感染持续的因素之一。抗HBc可抑制对肝细胞的细胞毒效应，由母亲被动输入的抗HBc亦可发生同样的作用。 HLA(白细胞抗原)限制：由APC(抗原提呈细胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ复合体可直接与CD4 T细胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-结构区相结合，从而限定效应与靶细胞之间相互作用的特异性。活动性肝病的病人的肝细胞膜有较强的HLA-I表达，可更有效的向T细胞提供核壳寡肽。 2. 1 病毒性肝炎章节练习题一、单选题(每题1分，共计? 分) 1、关于肝炎病毒哪项是正确的: ( ) A.HDV是一种RNA病毒 B.HBV正链有四个开放读码区 C.HCV传播方式与HEV相似 D.HEV含双股RNA E.HAV-IgM型抗体可长期存在2、关于HBsAg和抗-HBs，那一个说法是错误的？ A.感染HBV后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg。B.急性感染时HBsAg多持续1-6周，最长可达20周。C.慢性和无症状携带者HBsAg可持续多年。 D.抗-HBs是一种保护性抗体，出现于HBcAg阴转后。 E.除血液外，HBsAg还存在于各种体液和分泌液中（唾液、尿液、精液）。3、重型肝炎最重要的诊断依据是：( ) A.频繁呕吐 B.黄疸进行性加深 C.出现中毒性鼓肠、腹水 D.凝血酶原活动度小于40% E.发热4、干扰素治疗可以用于：( ) A.急性乙型肝炎 B.慢性丙型肝炎C.慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎 D.慢性乙型肝炎 E.急慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎5、下列哪项是错误的: ( ) A.甲型肝炎少见为慢性病程 B.乙型肝炎易呈慢性过程 C.丁型肝炎少见慢性病程 D.丙型肝炎易呈慢性过程 E.戊型肝炎多呈急性过程6、乙型肝炎病人体内是否存在HBV复制, 可测: ( ) A.抗-前S2抗体 B.HBsAg C.HBV-DNA D.抗-HBe E.抗-HBcIgG 7、下列哪项是错误的: ( ) A.抗-HEVIgM阳性可诊断为戊型肝炎病毒感染B.HBsAg和HDAg均呈阳性, 可诊断为丁型肝炎及乙型肝炎病毒感染 C.HCV-RNA阳性时可诊断为丙型肝炎病毒感染 D.单项抗-HBs高浓度阳性时, 可排除乙肝 E.抗-HAVIgG阳性时可诊断为甲肝病毒感染8、乙型肝炎病人体内是否存在HBV复制, 可测: ( ) A.抗-前S2抗体 B.HBsAg C.HBV-DNA D.抗-HBe E.抗-HBcIgG 9、关于重型肝炎的治疗，下面哪一项是正确的？( ) A.并发肝肾综合征者应尽早行血液透析治疗 B.应给予高蛋白饮食 C.肝移植后不会出现病毒性肝炎复发 D.人工肝支持系统的疗效持久 3. 4. 2 E.胆系感染首选头孢菌素类抗生素10、在血液中代表完整的乙型肝炎病毒颗粒者是：( ) A. 小球形颗粒 B. 大球形颗粒（Dane颗粒） C. 丝状颗粒 D. 管状颗粒E. 核状颗粒11、下列概念哪项是错误的: ( ) A.抗HEV阳性可诊断为戊型肝炎病毒感染 B.抗HAV-IgG阳性可诊断为急性甲型肝炎 C.抗HBs是保护性抗体D.HCV-RNA阳性时可诊断为丙型肝炎病毒感染 E.HBsAg和HDAg均呈阳性可诊断为丁型肝炎和乙肝炎病毒重叠感染. 12、下列指标表示复制, 但除外: ( ) A.HBV-DNA B.HBeAg C.DNA-P D.HBsAg E.e抗原13、下列试验中, 哪项不是反应肝损伤严重程度的指标是: ( ) A.ALT B.胆红素 C.白蛋白 D.谷草转氨酶E.凝血酶原活动度14、急性丙型肝炎的诊断，那一个说法是错误的？A.临床符合急性肝炎。 B.有肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大。 C.血清HCV RNA阳性。 D.肝内HCV RNA阳性。 E.或抗-HCV阳性。15、HBV在机体内复制指标阳性的是: ( ) A.抗PreS2 B.HBsAg C.HBeAg D.抗HBe E.抗HBc-IgG 16、下列实验室指标中，哪项对重型肝炎的诊断意义最小：( ) A.胆红素> 171μmol/L B.凝血酶原活动度<40% C.血清白蛋白<32g/L D.丙氨酸转氨酶>500u/L E.胆碱酯酶<2500u/L 17、下列哪一项不是肝性脑病的诱发因素: ( ) A.明显低钾低钠血症 B.低蛋白饮食 C.消化道大出血 D.合并感染 E.大量放腹水18、Dane颗粒核心部分不包括下列哪一项: ( ) A.HBV-DNA B.DNA-P C. HBV-DNA+ DNA-P D.抗HBc E.HBsAg 19、最常经母婴途径传播的病毒性肝炎是: ( ) A.甲型肝炎 B.乙型肝炎 C.丙型肝炎 D.丁型肝炎E.戊型肝炎20、乙型肝炎患者以下哪项是正确: ( ) A.重叠感染HDV等其他肝炎病毒可顿挫病情 B.重型肝炎时凝血酶原活动度应＞40% C.急性淤胆肝炎易转化为胆汁性肝硬化D.慢性肝炎无肝外器官的损害 E.慢性乙肝病毒感染是肝细胞癌的主要原因21、下面哪一 乙型病毒性肝炎的实验室诊断 乙肝作为一种全世界广泛传播的疾病，严重威胁人体的健康，愈来愈受到重视。不少人士定期参加体检以了解自己的身体状况，及早发现乙肝的存在。乙肝的实验室检测作为目前国内最为常用的检验项目，主要涉及乙肝的生物化学检测、乙肝“两对半”的检测和基因诊断。 第一节乙肝的生物化学检测 一、乙肝生物化学检测的简介 当患者感染乙肝病毒之后，一些生化指标会发生改变。与病毒性肝炎密切相关的生化指标包括：丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、白蛋白、胆红素、胆碱酯酶、甲胎蛋白以及凝血因子。其中，丙氨酸转氨酶（ALT）又最为重要，常与乙肝“两对半”和基因诊断联合检测，指导临床用药。 二、丙氨酸转氨酶（ALT）检测的临床意义 丙氨酸转氨酶对于病毒性肝炎的特异性不高，但却是反映肝损伤的灵敏指标。当患者感染乙肝病毒，发生急性肝损伤时，血清中的丙氨酸转氨酶可在临床症状出现之前升高，且急性肝炎时丙氨酸转氨酶的高低与病情状况平行，因此是病情恢复的较好指标。通常，当急性肝炎时，AST/ALT<1；肝硬化时，AST/ALT≥2；肝癌时，AST/ALT≥3。 第二节乙肝“两对半”检测 一、乙肝“两对半”的简介 当生化检查肝功能指标异常，怀疑 为乙肝病毒感染时，可以进行乙肝“两 对半”的检查。 乙肝“两对半”包括：乙肝表面抗 原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、 乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体 （HBeAb）以及乙肝核心抗体（HBcAb）， 因为乙肝核心抗原没有检验，所以叫做 乙肝“两对半”。 乙肝表面抗原（HBsAg）：乙肝表面抗原又称为“澳抗”，是“澳大利亚抗原”的简称，因为最早发现于澳大利亚，故以此命名。它是患者血清中首先出现的血清标志物，可用于乙肝的早期诊断。 乙肝表面抗体（HBsAb）:乙肝表面抗体是一种保护性抗体，表明人体对乙肝病毒具有抵抗能力，是人体感染或者接种乙肝疫苗的标志。该指标阳性提示乙肝病毒感染后的恢复期。乙肝疫苗接种后，该指标也为阳性，是衡量疫苗接种后是否具有预防效果的主要指标。 乙肝e抗原（HBeAg）：它的出现说明病毒正在复制，此时的患者具有传染性。因此该指标强阳性，须受到患者和医务人员重视并采取相关医疗措施。 乙肝e抗体（HBeAb）：它的出现对于患者来说是好消息，说明乙肝患者的病情相对好转，是治疗慢性乙肝的近期目标。 乙肝核心抗体（HBcAb）：乙肝核心抗体阳性提示患者新近感染乙肝病毒或者既往感染过乙肝病毒。该抗体包括IgG和IgM。IgM在血清中出现较早，是新近感染的标志。IgG则随着病情的进展逐步产生，可在患者体内持续存在很长时间，是既往感染的标志。 二、乙肝“两对半”的临床意义 乙肝“两对半”的组合，随着乙肝病毒感染的时期不同和患者自身的免疫状态的差异，产生相应的动态变化。随着病情的发展，常见组合如下： 1、HBsAg+、HBsAb-、HBeAg+、HBeAb-、HBcAb-：该时期为乙肝病毒的潜伏期或者急性乙肝的早起。 2、HBsAg+、HBsAb-、HBeAg+、HBeAb-、HBcAb+：即为人们所熟知的乙肝“大三阳”，该时期病毒复制活跃，传染性强。 3、HBsAg+、HBsAb-、HBeAg-、HBeAb+、HBcAb+：即为乙肝“小三阳”，该时期的急性乙肝病毒感染者趋向恢复，但仍具有传染性。 4、HBsAg-、HBsAb+、HBeAg-、HBeAb+、HBcAb+：该时期为急性乙肝病毒感染后的恢复期，因为产生了乙肝表面抗体，故具有免疫力。 5、HBsAg-、HBsAb+、HBeAg-、HBeAb-、HBcAb+：该时期为乙肝的恢复期，因为产生了乙肝表面抗体，故具有免疫力。 乙型病毒性肝炎防控知识 1.什么是乙型病毒性肝炎？ 乙型病毒性肝炎（简称乙肝）是由乙肝病毒（HBV）引起的，以肝脏炎症为主要病变并可引起多种器官损害的传染性疾病。乙肝广泛分布于世界各地。乙肝病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。 2.乙肝病毒感染的临床特征有哪些？ 乙肝病毒感染后，因机体差异可表现为亚临床感染或无症状感染、急性自限性肝炎或暴发型肝炎。研究显示，婴幼儿、小于5岁儿童以及免疫缺陷的成人感染乙肝病毒后通常无症状；然而，30%~50%的≥5岁儿童及成人感染乙肝病毒后会出现食欲减退、全身乏力、恶心、呕吐、腹痛、黄疸等早期临床体征或症状，也可出现皮疹、关节痛及关节炎等肝外表现。乙肝病毒感染者如超过6个月，可发展为慢性感染，部分演变为肝硬化或肝癌。1%的急性乙肝会发展为暴发型乙肝，暴发型乙肝的病死率约70%。高达25%的乙肝病毒感染的婴儿和年龄较大儿童最终发展为肝硬化或乙肝病毒相关的肝细胞癌（HCC）；而成人慢性乙肝病毒感染者，发展为HCC的比例每10年约为5%，是未感染乙肝病毒者发生HCC概率的100~300倍。80%的肝细胞癌病例可能由乙肝病毒感染造成。 3.感染乙肝病毒后能康复吗？乙肝慢性化的原因是什么？急性乙肝是一种自限性疾病。对于成人来说，若能早期诊断，采取适当的 休息、营养和一般治疗，大多数患者可在3~6个月内自愈，少数可转为慢性。 感染乙肝病毒后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性乙肝。新感染者发展为慢性乙肝病毒感染的可能性与乙肝病毒感染发生时的年龄有关。感染乙肝病毒的年龄越小，慢性化的可能性越高。围生(产) 期、婴幼儿时期及5岁以上感染乙肝病毒者中，分别有90%、25%～30%及5%～10%将发展成慢性感染。免疫缺陷者（如HIV感染者）感染乙肝病毒后，发展成慢性感染的风险较高。 4.乙肝的传染源有哪些？ 乙肝病毒携带者，急、慢性乙肝患者，亚临床感染者，乙肝肝硬化和乙肝病毒相关的肝细胞癌（HCC）患者都具有传染性，其中以慢性乙肝患者和乙肝病毒携带者最为主要。血液中乙肝病毒含量最高,其他体液或分泌液如精液和阴道分泌物等也具有一定传染性。 5.乙肝的传播途径有哪些? 乙肝病毒传播途径主要有母婴传播、血液传播、性接触传播。 母婴传播：是婴儿乙肝病毒感染的最重要方式，主要发生在围产期，多是在分娩时接触乙肝病毒阳性母亲的血液和体液传播。据估计，人群中40%～50%乙肝病毒表面抗原（HBsAg）携带者是由母婴传播所致。如不采取阻断措施，HBsAg与乙肝病毒e抗原（HBeAg）双阳性母亲所生新生儿在围产期被感染约为70%～90%。 血液传播：使用被乙肝病毒污染的血和血制品；使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、用具，如侵入性诊疗操作和手术，静脉吸毒， 乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则GB 15990—1995 前言 乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的传染病。本病在我国广泛流行， 人群感染率高，是危害人民健康最严重的常见传染病之一。 本标准的附录A和附录B都是标准的附录。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准起草单位：北京地坛医院、北京佑安医院、北京医科大学传染病教研组。 本标准主要起草人：林秀玉、徐道振、王勤环。 本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病监督管理办公室负责解释。 1 范围 本标准规定了乙型病毒性肝炎(简称乙肝)的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级医疗机构作为对乙肝患者的诊断及处理依据。 2 引用标准 下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可 能性。 GB 15982—1995 医院消毒卫生标准 3 乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则 3.1 诊断原则 根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查和/或肝活体组织检查等手段，进行综合分析， 动态观察予以诊断。 3.2 诊断标准 3.2.1 急性肝炎 3.2.1.1 急性无黄疸型肝炎 a)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤 其是性接触而未采用避孕套者。 b)症状：指近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。 c)体征：主要指肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。 d)肝功能检查：谷丙转氨酶(ALT)明显增高。 e)HBV标记物检测：符合急性乙肝的病原学标志，详见附录A(标准的附录)中A2。 f)病理组织学特点：如鉴别诊断需要，有条件者可作肝活检，详见附录B。 在以上各项中病原学指标、症状和肝功能异常为必备条件，流行病学资料和体征为参考条件。疑似病例：符合以上诸条中b)＋d)。 确诊病例：疑似病例＋e)。 3.2.1.2 急性黄疸型肝炎 a)同3.2.1.1.a)。 b)指近期出现无其他原因可解释的，持续一周以上的明显乏力、消化道症状及尿黄。 c)体征：皮肤巩膜黄染、肝肿大，伴有触痛或叩痛。 d)肝功能检查：ALT升高，血清胆红素(Bil)大于17.1μmol/L(大于1mg/dL)和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。 深圳市福田区1989-2009年乙型病毒性肝炎流行特征分析钟剑明林怿昊司徒潮满石向辉范苏云段利娜 （深圳市福田区疾病预防控制中心，广东深圳 518040） [摘要]: 目的分析深圳市福田区1989-2009年乙肝流行特征。方法对福田区1989-2009年法定传染病报告的乙肝疫情资料进行统计分析。结果深圳市福田区1989-2009年乙肝发病率为32.17/10万，发病率从1989年的46.94/10万上升至1991年最高的114.79/10万，然后逐年下降，2009年下降至最低4.11/10万；常住人口的乙肝的发病率基本高于暂住人口的发病率；乙肝发病月份相差不大；发病人群以20-29岁为主，男女比例为2.55：1；发病人群的职业以职员和工人为主，两者发病人数占总发病人数61.66%。结论深圳市福田区1989-2009年乙肝的防治工作取得显著效果，下一步应继续加强防控力度，控制乙肝在辖区传播流行。 关键词：乙型病毒性肝炎；发病率；流行 Epidemiology ?of Hepatitis B from 1989 to 2009 in Futian District of Shenzhen ZHONG Jian-ming,LIN Yi-hao,SITU Chao-man,SHI Xiang-hui,FAN Shu-yun,DUAN Li-na (Futian Centre for Disease Control and Prevention,Shenzhen 518040,China) 【Abstract】Objective To analyze and describe epidemiological characteristics of hepatitis B from 1989 to 2009 in Futian District of Shenzhen. Methods Descriptive analysis was conducted on hepatitis B incidence from 1989 to 2009 in Futian district, using the data collected by the Infectious Disease Reporting System.Results The estimated annual incidence of hepatitis B in Futian District of Shenzhen during 1989-2009 was 32.17 per 105 persons. The incidence increased continuously from 46.94 per 105 persons in 1989 to 114.79 per 105 persons in 1991 (peak), and then decreased steadily to 4.11 per 105 persons in 2009 (lowest). Overall, the incidence of hepatitis B was higher among residents than among transient population. The total number of patients infected by hepatitis B was 20-29 year old and little different by month. The male-female ratio of incidence was 2.55:1. The most popular occupations of infected patients were clerks and workers, which together accounted for 61.66% of all infections. Conclusions Prevention and control on hepatitis B in Futian District of Shenzhen from 1989-2009 has achieved significant success, we should take more measures to prevent hepatitis B. 【Key words】Hepatitis B; Incidence; Epidemiology 作者单位：深圳市福田区疾病预防控制中心（518040） 乙型肝炎是严重危害人类身心健康的急性传染病，多年来，乙肝在世界上各 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类目前有甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎（hepatitis C）、丁型肝炎（hepatitis D）和戊型肝炎（hepatitis E）。本节主要介绍前三种。 病原学 （1）甲型肝炎病毒（HAV）：为RNA病毒。HAV能感染人的血清型只有1个，故只有一个抗原抗体系统，感染后产生IgM型和IgG型抗体。HAV对外界抵抗力较强。80℃5分钟或100℃1分钟可完全灭活。 （2）乙型肝炎病毒（HBV）：为DNA病毒。HBV的抵抗力很强，100℃10分钟或65℃10小时可使HBV传染性消失。 （3）丙型肝炎病毒：HCV基因组为单股正链RNA。对有机溶剂敏感，如10%氯仿可杀灭HCV。血清经100℃5分钟或60℃10小时或1/1000福尔马林37℃6小时熏蒸均可使HCV 传染性消失。 流行病学 （1）甲型肝炎：①传染源：急性甲型肝炎患者及隐性感染者；②传播途径：主要是粪-口传播。③易感人群：抗HAV阴性者。 （2）乙型肝炎：①传染源：急、慢性乙型肝炎患者及病毒携带者；②传播途径：主要有母婴传播和血液、体液传播。③易感人群：抗HBs阴性者。 （3）丙型肝炎：①传染源：急、慢性丙型肝炎患者及病毒携带者；②传播途径：输 血及血制品，注射，经破损的皮肤和粘膜，生活密切接触，性接触传播，母婴传播等。③易感人群：人类对HCV普遍易感。 临床表现 不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性，临床上分为急性肝炎（包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）、慢性肝炎（再分为轻、中、重三度）、重型肝炎（有急性、亚急性、慢性三型）、瘀胆型肝炎、肝炎后肝硬化。 1.急性肝炎各型病毒均可引起，甲肝不转为慢性。 （1）急性黄疸型肝炎：黄疸前期主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。甲肝多起病较急，发热伴畏寒，乙肝、丙肝起病较缓。黄疸期自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸。肝大，质软，边缘锐利，有压痛和叩痛。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。 （2）急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。一般起病较缓，症状较轻。 2.慢性肝炎 轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度与重度之间。 重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高。 凡ALB≤32g/L，TBil＞正常上限5倍，PTA60%～40%，CHE＜4500U/L，四项中有一项 慢性乙型病毒性肝炎归属于(B15-B19) B18 中之B18.1 慢性乙型病毒性肝炎，没有丁型肝炎病毒、慢性（）性乙型肝炎 病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种不同引起的一组以害为主的，根据诊断，肝炎病毒至少有5种，即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，分别引起甲、乙、丙、丁、，即（hepatitis A）、（hepatitis B）、(hepatitis C)、(hepatitis D)及（hepatitis E）。另外一种称为，较少见。 乙型病毒性肝炎(Hepatitis B)又称血清性肝炎，简称乙肝、乙型肝炎。乙型病毒性肝炎在台湾又称为B型肝炎（简称B肝）。乙肝是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以损害为主的。乙型肝炎病毒通过受感染者的血液或其它体液传播。 乙肝的发病原因 乙型肝炎是由于患者感染（英文为hepatitis B virus，缩写HBV）引起的。乙型肝炎病毒是一种，主要存在于肝细胞内并损害，引起肝细胞、坏死、。根据目前所知，乙型肝炎病毒就只对人和猩猩有，引发乙型病毒性肝炎疾病。 （HBV） 是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分的环状DNA，DNA，及e抗原。HBVDNA的约含3200个。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结 构，然后进行。HBV DNA的长链有4个开放性（ORF），即S区、C区、P区和X 区。S区包括前S1前S2和S，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。 乙型肝炎患者血清在的观察下可查见3种颗粒：①直径22nm的小球形颗粒； ②管状颗粒，长约100～700nm，宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏。 1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和(抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于后2-12周，(ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续4～12周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无而有，能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗—HBs，抗HBs出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM，而长期存在血中的为抗-HBsIgG。 2．乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和（抗-HBc） HBcAg主要存在于受染的核内，复制后被释至胞浆中，由胞浆中形成的HBsAg 包裹，装配成完整的病毒颗粒后释放入血。中一般不能查到游离的HBcAg。血中的Dane颗粒经处理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶。 HBVDNA聚合酶存在于Dane颗粒核心内，是一种依赖于DNA的DNA聚合酶，其功能与修补及延伸双链DNA的短链有关。患者血清中HBVDNA聚合酶活性增高 乙肝抗病毒治疗药物 简介 乙肝抗病毒治疗药物是指在治疗乙肝患者疾病的过程中，通过的药物制剂来抑制病毒复制，并最终清除乙肝病毒，能够控制病情进展的一类药物的统称。目前抗病毒治疗是慢性乙肝的根本治疗方法。对于符合抗病毒治疗的乙肝患者只有采用乙肝抗病毒治疗药物进行治疗，才能实现疾病的康复。 指南 抗病毒要讲究时机，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗。乙肝病毒携带者即使HBV DNA水平很高，只要肝功能正常，就无需进行抗病毒治疗。但要坚持定期检测，不能掉以轻心。 2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》指出，HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml和（或）血清ALT水平超过正常值上限，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。 后果 近期国内的一项万人调研结果显示：在口服抗病毒中，63%患者自行停药，其中57%的患者病情加重。专家指出，乙肝抗病毒药物治疗，需要长期吃药,通常情况下需要2年左右的时间,如果停药一定要在专科医生指导下，不然病情不稳固的情况下停药，不仅起不到对乙肝病毒的抑制作用，而且还可能加速耐药的发生，甚至使病毒的复制反弹，导致病情加重。 毒药物治疗 治疗的适应症 乙肝带毒者不是抗病毒治疗的适应症，一般都不应当使用抗HBV药物。但是，当本人强烈要求进行治疗时，就一定要做肝穿刺检查，如能证明肝脏确确实实存在炎症改变，又符合慢性乙肝的病理学诊断标准，或通过肝穿刺证明是早期肝硬化，同时血清学检测HBv标志物证明有病毒的复制，这才可以给予抗病毒治疗。 （一）甲型肝炎病毒（HAV）是一种RNA病毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约27nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳，内含线型单股RNA。HAV具有4个主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。HAV在体外抵抗力较强，在-20℃条件下保存数年，其传染性不变，能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度；加热煮沸（100℃）5分钟或干热160℃20分钟，紫外线照射1小时，氯1mg/L30分钟或甲醛（1：4000）37℃72小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些细胞株中生长，增殖和传代。HAV仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血清中抗-HAV1gM 抗体很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。 （二）乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有表面抗原（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因组约含3200个硷基对。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框（ORF），即S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P基因编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。 乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见3种颗粒：①直径22nm的小球形颗粒；②管状颗粒，长约100～700nm，宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。 HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热60℃4小时及一般浓度的化学消毒剂(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加热60℃持续10小时，煮沸(100℃)20分钟，高压蒸汽122℃10分钟或过氧乙酸(0．5%)7.5分钟以上则可以灭活。 黑猩猩及恒河猴是对HBV易感的实验动物。HBV的组织培养尚未成功。 HBV的抗原复杂，其外壳中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染后可引起机体的免疫反应，产生相应的抗体。 1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于感染后2-12周，丙氨酸转氨酶(ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续4～12周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗—HBs，抗HBs出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM，而长期存在血中的为抗-HBsIgG。 HBsAg有“a”、“b”、“y”、“r”、“w”等多种抗原决定簇，其中“a”是共同的抗原决定簇，“d”、“y”和“r”、“w”为主要的亚型决定簇。HBsAg有8种亚型和2种混合亚型，以adr，adw，ayr，及ayw为主的4种亚型。各亚型的地理分布不同，adr亚型主要分布在亚洲及太平洋地区，adw亚型主要见于北欧，美洲及澳洲，ayw亚型主要在非洲，中东和印度，ayr亚型罕见。在我国的主要是adr亚型，但广西的东北部则主要为adw亚型，西藏，新疆及内蒙则有ayw亚型为主。亚型的测定对流行病学调查，预防研究有一定意义。 慢性乙型病毒性肝炎 归属于病毒性肝炎 (B15-B19) B18 中慢性病毒性肝炎之B18.1 慢性乙型病毒性肝炎，没有丁型肝炎病毒、慢性（病毒）性乙型肝炎 病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏害为主的传染病，根据病原学诊断，肝炎病毒至少有5种，即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，分别引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎，即甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎(hepatitis C)、丁型肝炎(hepatitis D)及戊型肝炎（hepatitis E）。另外一种称为庚型病毒性肝炎，较少见。 乙型病毒性肝炎(Hepatitis B)又称血清性肝炎，简称乙肝、乙型肝炎。乙型病毒性肝炎在台湾又称为B 型肝炎（简称B肝）。乙肝是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏损害为主的传染病。乙型肝炎病毒通过受感染者的血液或其它体液传播。 乙肝的发病原因 乙型肝炎是由于患者感染乙型肝炎病毒（英文为hepatitis B virus，缩写HBV）引起的。乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒，主要存在于肝细胞内并损害肝细胞，引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。根据目前所知，乙型肝炎病毒就只对人和猩猩有易感性，引发乙型病毒性肝炎疾病。 乙型肝炎病毒（HBV） 是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有表面抗原（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因组约含3200个碱基对。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框（ORF），即S 区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg 的分泌中起重要作用；P基因编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。 乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见3种颗粒：①直径22nm的小球形颗粒；②管状颗粒，长约100～700nm，宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。 1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于感染后2-12周，丙氨酸转氨酶(ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续4～12周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗—HBs，抗HBs出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM，而长期存在血中的为抗-HBsIgG。 2．乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和核心抗体（抗-HBc） HBcAg主要存在于受染的肝细胞核内，复制后被释至胞浆中，由胞浆中形成的HBsAg包裹，装配成完整的病毒颗粒后释放入血。血液中一般不能查到游离的HBcAg。血中的Dane颗粒经去垢剂处理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶。 HBVDNA聚合酶存在于Dane颗粒核心内，是一种依赖于DNA的DNA聚合酶，其功能与修补及延伸双链DNA的短链有关。患者血清中HBVDNA聚合酶活性增高常伴有HBV增殖。在急性乙肝的潜伏期内，血清ALT升高之前，血清DNA聚合酶活力即已升高，因此，DNA聚合酶活力测定具有早期诊断意义。急性肝炎患者在发病1个月后若HBVDNA聚合酶活力仍持续升高，是肝炎转为慢性的征兆。 3．乙型肝炎e抗原（HBeAg）和e抗体-（HBe） HBeAg是以隐蔽形式存在HBV核心中的一种可溶性蛋白，其编码基因相互重叠，是HBcAg的亚成分。在感染HBV后，HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于HBsAg。HBsAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中，通常伴有肝内HBVDNA的复制，血中存在较多Dane颗粒和HBVDNA聚 慢性乙型病毒性肝炎诊疗方案 一、定义： 乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害的一种传染病。 二、乙肝病毒几种传播途径 1、血液或血制品：其中医源性感染占首位。注射器的针头、手术器械，尤其是输血和血制品，可使乙肝病毒侵入体内。所以主要途径是“病从血入”。 2、母婴围产期传播：母婴传播是HBSAG家庭聚集性的起因。母亲受乙型肝炎病毒感染后，尤其HBEAG（+)和HBV-DNA （+）时婴儿受染十分常见。 3、性接触亦可可能传播乙肝，但不会经呼吸道传播。 三、诊断标准： （1）可能有急性肝炎病史（往往不明显）； （2）临床表现和肝功能异常超过6个月以上； （3）HBsAg持续阳性超过6个月，伴抗HBc总抗体和IgG抗体阳性；如为活动期则抗HBc.IgM可呈中、低滴度阳性；（4）HBeAg、HBV-DNA和DNAP阳性，或前三者阴性而抗HBe阳性； （5）作肝活组织检查进一步明确是慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎或慢性小叶性肝炎。无症状HBsAg携带者无任何肝炎临床症状和体征，肝功能无异常，HBsAg持续阳性6个月以上。 四、西医治疗方法; （1）、抗病毒治疗，包括干扰素及核苷（酸）类似物。 （2）、免疫调节药，如胸腺肽。 （3）、保护肝细胞药物，如甘草甜素类药物。 （4）、抗肝纤维化。 五、并发症 （1）、肝硬化：慢性肝炎发展为肝硬化，是肝纤维化的结果。发生机制尚未完全阐明。尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。 （2）、肝癌：HBV、HCV感染与之发病关系密切。以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。 （3）、肝性脑病：又称肝昏迷，或肝脑综合征，是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主 慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家委员会 干扰素α（I F N-α）、核苷（酸）类似物（NUC）抗病毒单药治疗是目前慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的主要治疗策略，且CHB患者远期预后经抗病毒治疗后获得了显著改善[1-3]。然而单药治疗应答率较低，多数患者需长期用药，停药后维持应答率较低，长期治疗耐药变异率较高，限制了CHB患者单药治疗的临床应用。在抗病毒单药治疗基础上，为进一步优化CHB抗病毒治疗应答，不同作用机制、耐药位点不重叠的NUC药物进行联合抗病毒治疗是一个重要的选择。CHB联合抗病毒治疗研究已取得进展，积累了较为丰富的证据。为了推动和规范CHB的联合抗病毒治疗策略，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》、《Infection International （electronic edition）》编辑部组织国内部分专家对CHB联合抗病毒治疗的相关临床证据进行整理分析，形成了《慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识》。应该看到，CHB联合抗病毒治疗的临床证据目前还不充分，本共识不能回答CHB联合抗病毒治疗中所能遇到的全部问题。随着CHB联合抗病毒治疗临床实践的不断发展和证据的不断累积，专家委员会将对本共识进行适时的修订。 1 慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗的策略 1.1 单药治疗的局限性 现有CHB治疗指南主要是IFN-α或NUC单药治疗的策略推荐，虽然取得了显著的疗效，远期临床预后也取得了显著的改善，但单药治疗策略存在较多的局限性。 1.1.1 慢性乙型肝炎患者单药治疗应答率较低在HBeAg（＋）CHB患者中，1年的病毒学应答率（H BV DNA低于检测下限）在聚乙二醇化干扰素（PegIFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）及替诺福韦酯（T D F）治疗中分别为25%、36%～40%、21%、67%、60%和74%。普通IFN-α和PegIFN治疗者的HBeAg血清转换率约为30%，而NUC药物治疗者大约为20%，HBeAg血清学转换率随NUC药物治疗时间的延长而提高，但会受到耐药发生的影响。治疗1年时HBsAg阴转率在PegIFN、LAM、ADV、ETV、LdT和TDF分别为3%～4%、1%、0、2%、0和3%。 HBeAg（－）的CHB患者中，1年的病毒学应答率（H BV DNA低于检测下限）在PegIFN、LAM、ADV、ETV、LdT和TDF治疗中分别为67%、72%、51%、90%、88%和91%。治疗1年时HBsAg阴转率在PegIFN为3%，而在LAM、ADV、ETV、LdT和TDF治疗均为0。 1.1.2 慢性乙型肝炎患者单药治疗多数情况下需长期用药新近发表的《慢性乙型肝炎防治指南2010年修订版》对CHB患者应用NUC单药治疗的停药标准进行了更新[4]。对于HBeAg（＋）CHB患者，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且仍保持不变、且总疗程至少已达2年，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。而对于HBeAg（－）CHB患者则规定：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT 正常后，至少巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高， 乙型病毒性肝炎诊断标准（WS299-2008） 1 范围 本标准规定了乙型病毒性肝炎（简称乙肝）的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对乙型病毒性肝炎的诊断、报告。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准 2.1 乙肝病毒 hepatitis B virus HBV 属嗜肝脱氧核糖核酸病毒科，其核酸由不完全双链DNA组织，约3200个核苷酸，能引起人类乙型病毒性肝炎。 2.2 乙肝病毒表面抗原 hepatitis B surface antigen HBsAg HBV外膜蛋白的主要成分，是感染乙肝病毒的标志之一。 2.3 乙肝病毒e抗原hepatitis B e antigen ,HBeAg 是HBV前C区和C区基因编码的分泌型蛋白，分子量约15kD，是HBV DNA 复制的标志之一。 2.4 乙肝病毒核心抗体 antibody to hepatitis B core antigen(HbcAg),HBc 是HBV感染后核心抗原（HBcAg）刺激机体产生的抗体，提示HBV的现症感染或既感染，其中抗HBC IgM阳性表明患者为急性HBV感染，抗HbcIgG阳性，但抗HbcIgM阴性或低水平表示慢性或既往感染。 2.5 乙肝病毒脱氧核糖核酸hepatitis B virus deoxyribonucleic acid,HBV DNA 是HBV的基因组，含有HBV的全部遗传信息，是反映病毒复制的指标。 2.6 丙氨酸氨基转移酶alanine aminotransferase,ALT 主要存在于各种组织的细胞中，以肝细胞中含量最高，当肝细胞炎症、坏死或肝细胞膜通透性增加时，ALT可释放入血，使血中该酶的活性显著升高，故此酶是反映肝细胞损伤的血清生化指标。 3 诊断原则乙型病毒性肝炎的发病机制
2016病毒性肝炎试题
乙型病毒性肝炎的实验室诊断
乙型病毒性肝炎防控知识
乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则GB15990
乙型病毒性肝炎流行特征分析
病毒性肝炎
慢性乙型病毒性肝炎B
乙肝抗病毒治疗药物
病毒性肝炎诊疗指南
慢性乙型病毒性肝炎(B18.1)汇总
慢性乙型病毒性肝炎诊疗方案
慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识
乙型病毒性肝炎诊断标准ws299-2008