肝脏功能评估
[NVHCS2013]肝脏功能评估
作者:陈成伟时间:2013-9-2 11:24:16 点击:212 加入收藏关键字:血清胆红素胆汁酸血浆蛋白吲哚菁绿动态评估
陈成伟上海南京军区临床肝病研究中心
肝脏功能评估分为静态和动态检验评估。
静态评估（如胆红素、凝血因子、白蛋白等肝常规血生化检测）开展比较普遍，但多不能确切地反映肝脏功能的变化。动态评估（如ICG）具有实时定量优势，两者结合能全面评估肝脏功能。
一、静态评估
20世纪中期以来，开发了多种实验室检查，称“肝功能试验”。实践证明，这些检查只能从不同角度反映肝损伤的生化变化以推断病理生理状态而大多不能反映肝脏功能变化。因此，“肝功能试验”名称应用“肝脏生化检查”来替代，而且经过长期筛选和淘汰这些检查仅剩数种可用。
(一)肝损害的酶蛋白活性检测脏脏酶蛋白占肝脏总蛋白2/3左右。临床上常根据血清酶活力增高和减少来了解肝脏病变的性质和程度。
1、氨基转移酶主要应用的是ALT和AST。肝内ALT和AST的活性分别约为血清的3 000和7 000倍；肝细胞膜通透性增大时，即使无肝细胞坏死，也易于渗溢入血，因此其不是反映肝脏功能的指标，而是肝细胞损害的敏感指标，但其水平高低与肝损害的严重程度常不相关。
正常情况下血清ALT和AST水平很低，主要来自肝脏和肌肉等组织。应注意在骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变时也可导致血清ALT和（或）AST活性升高。
ALT主要存在于胞浆中。AST有为线粒体（ASTm，占80%）和胞浆的上清液（ASTs，20%）两种异构体。当肝细胞损害尚未累及线粒体时，血清ALT升高更明显，AST/ALT＜1。
ALT正常参照值是根据健康人群ALT平均值±2SD制定的，因此有5%的正常人其ALT 值不在此“正常范围”，按照国际惯例，ALT正常参照值（赖氏法）为男性5～40 IU/L，女性5～35 IU/L。
ALT和AST水平升高时，应注意结合其他检测，临床表现、病因学资料及影像检查等进行综合分析，以判断其组织器官来源、损害特点及病情轻重。ALT和AST水平正常并不能除外病理组织学上的显着肝病
2、血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶(ALP)主要来自肝脏，部分来自骨骼，胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后，胎盘型ALP入血，可达正常2-3倍，分娩后持续升高数周。周岁儿童以及10岁后青春期水平高于成年人，发育长高期ALP可达成人3倍。高脂饮食可使血清ALP水平短暂升高。排除生理及其骨骼疾病，ALP明显升高提示肝胆疾病。ALP同工酶测定有助区别不同来源的ALP。肝病ALP主要分别在α1～α2球蛋白区带，骨骼ALP 位于α2～β球蛋白区带，小肠ALP位于β～γ球蛋白区带。
3、γ-谷氨酰胺转移酶（GGT）主要分布于肾、胰、肝、肠、脑及生精管等多种组织的细胞膜，血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病，通常为反映慢性肝病活动性的指标。GGT 为酒精性肝损伤的一项敏感指标；原发性肝癌时GGT改变较为突出，对诊断转移性肝病也有一定价值。因为GGT活性在骨病不升高。有助于判断高ALP组织来源，
(二) 血清胆红素
1.血清总胆红素通常﹥25.7μmol/L（1.5 mg/dl）有临床意义。血清胆红素测定不是肝细胞损害一个灵敏的指标，但胆红素明显增高反映有严重的肝细胞损害或胆汁淤积。成人溶血性黄疸时，血清胆红素浓度很少超过85.5μmol/L（5 mg/dl），超过此值常表示有肝细胞损害或胆道阻塞。
2.血清结合胆红素（1min胆红素）正常为0～5.1μmol/L（0～0.3mg/dl），超过此值时认为有临床意义。
（三）胆汁酸
急性病毒性肝炎时，其灵敏度不及ALT，其恢复可迟于ALT。慢性肝病时，特别是肝硬化伴有门-体静脉分流时，由于肝肠循环重吸收的胆汁酸进入体内循环，使血清内胆汁酸增高。其浓度由高到低依次为：胆汁淤积、肝硬化、肝纤维化、重度和中度的慢性肝炎。
（四）血浆蛋白测定
血浆内的蛋白质除了免疫球蛋白（Ig）外，几乎都在肝脏内合成。
1.长半寿期蛋白(白蛋白)
白蛋白半寿期为20～26d，正常值为35～50g/L，半寿期为20天。肝病时，即使白蛋白的产生完全停止，其白改变发生也较慢，在8d以后血浆白蛋白浓度仅降低25%，因此不是反映肝脏损害的一个灵敏的指标，往往在慢性和严重损害时才有所反映。但其浓度可以反映肝实质的储备功能。
2.短半寿期蛋白
（1）前白蛋白其半寿期仅1.9d，远比白蛋白为短，故对急性重症肝炎有特殊的诊断价值，正常值（280～350mg/L），亚急性肝坏死为低值，在肝硬化失代偿期为进行性减低。
（2）凝血酶原时间（PT）和INR PT测定应用最广，判定凝血因子（短半寿期）Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ的量或活性，以及这些因子通过凝血酶将纤维蛋白元转化为纤维蛋白的能力。PT一般用秒或活动度（%）表示，INR是通过校正系统计算患者与正常人PT的比值，﹥1.2为异常。
CTP评分（TBil、A、PT、腹水和肝性脑病）和MELD（TBil、INR和Cr）及MELD 相关的评分均基于以上静态检测。
二、动态评估
目前国际上仅较广泛开展吲哚菁绿（ICG）清除试验，其能够较好较直接的实时评估肝功能、了解患者的病情和预后，并可指导临床治疗或手术方案的建立以及治疗效果的评判。
（一）ICG清除试验原理
ICG化学名为吲哚菁绿，无毒，是FDA唯一批准的菁染料药。静脉注入后，与血中蛋白结合，高效、全部选择性地被肝细胞摄取，直接以游离形式由肝细胞分泌至胆汁。20分钟后约有97％从血中排出，不参与体内化学反应，无肠肝循环、无淋巴逆流、不从肾等其它肝外脏器排泄。
DDG-3300K分析仪是用脉搏分光光度测定法。优点为：（1）操作简便，无创探头在床边即可检验，6－10分钟内可获得结果；（2）是最敏感的反映肝脏功能和内脏灌注情况的指标；④实时反映患者肝功能状况，动态观察肝功能变化；和肝功能潜力。
（二）ICG清除试验的临床意义
1、肝脏储备功能评估肝脏功能越差，其储备功能越差，ICG R15与MELD评分间有良好正相关性。
2、及时反应肝功能损伤或隐匿性肝脏疾病ICG R15高于14.7%（ICG K ＜0.128/min）即预示着早期肝功能损伤的出现，其特异性和敏感性均达到80%，优于常规生化指标。
3、评估判断预后一般认为ICG R15﹥40%的患者预后较差。一组对142例肝硬化的患者8至26个月随访表明，ICG R15 ﹥51.1% ，会伴有严重的并发症，其中26例进行了肝移植，16例出现腹水，11例死亡，2例出现严重食管胃底静脉出血，1例黄疸。肝硬化患
者的ICG R15>60%时，80% 3个月内死亡。
4、用于临床疗效评估有报道一组失代偿肝硬化的患者经干细胞治疗后，ICG R15明显下降。
5、用于临床治疗方案的选择的评估通常ICG R15＜20%时，介入治疗是非常安全的，可以进行大剂量的碘油栓塞化疗。在疗程中，尚可判定是否可以进行重复的介入治疗，和介入治疗的碘油剂量。当ICG R15﹥20％时，介入治疗后的肝损伤较重，提示临床医生要根据个体差异设计针对性强的治疗方案。当ICG R15滞留率﹥30％时，是介入治疗禁忌。一般Child-pugh分级A级，ICG R15＜20％的患者，适合做大剂量碘油栓塞化疗（20-40mL）。
6、肝可切除体积评估Child-Pugh A级肝硬化患者，ICG-R15＜10%，预留肝脏体积须≧标准肝脏体积的40%；ICG-R15 10%～20%，预留肝脏体积须不小于标准肝脏体积的60%；ICG-R15 21%～30%，预留肝脏体积须不小于标准肝脏体积的80%。Child-Pugh A级，ICG-R15 31～40%，仅可行限量肝切除；ICG-R15>40%或Child-Pugh B级，只能行肿瘤摘除术。
7、在ICU中应用ICG清除试验可以对肝脏的变化进行实时监测，从而及时有效的规避肝脏衰竭引发的风险。
关于肝脏的功能及作用
关于肝脏的功能及作用 肝脏有什么功能? 肝脏是人体最大的实质性消化器官，位于右上腹部，具有代谢、分泌、排泄解毒等非常复杂的生理功能，对脂类、蛋白质及糖等营养物质的消化、吸收、氧化、分解、转化等起着重要的作用。使其保持动态平衡，为机体的活动提供热能。 肝脏还是分泌（制造）和排泄胆汁的场所，胆酸也在肝脏中合成，并随胆汁排入肠内，参与脂质代谢、转化等生化过程，从而保障了人体各处器官，尤其是心、脑、肾等脏器的功能活动。 同时肝脏也是人体重要的代谢器官，每时每刻都在进行着一系列的物质代谢过程，被喻为人体的中心化工厂。 因此肝脏的健康保护对提高人的生活质量、促进您的健康长寿是至关重要的。 解毒功能：肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为低毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。 此外，肝脏还有防御机能、调节血液循环量、制造凝血因子、产生热量、肝脏再生能力等。因此，在某种意义上讲，肝脏健康是人体健康的基本条件之一。体内的某些代谢废物或肠道细菌的腐败产物以及服用的药物等，经过肝脏处理，把有毒物质变成无毒或毒性较小、或易于溶解的物质而便于排出体外，这些变化过程称为解毒作用。如酒精在肝内经过氧化过程，变成二氧化碳和水，胆红素与葡萄
糖醛酸结合，变成直接胆红素，随肝汁排入肠道，这些变化过程，就是肝脏的解毒作用。 【肝脏的生理功能】 ●肝脏是人体内最大的消化腺。也是体内新陈代谢的中心站。在肝脏中发生的化学反应有500种以上，实验证明，动物在完全摘除肝脏后即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时。这说明肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。肝脏的血流量极为丰富，约占心输出量的1/4。每分钟进入肝脏的血流量为1000-1200ml。肝脏的主要功能是进行糖的分解、贮存糖原；参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；解毒；分泌胆汁；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节血容量及水电解质平衡；产生热量等。在胚胎时期肝脏还有造血功能。肝呈红褐色,质软而脆嫩。成人肝重约1500克左右。肝大部分位于右腹上部,小部分延伸到左腹上部。人们常把它比喻为机体内的化工厂，起着改造、加工、合成、转变、排泄等复杂的作用。肝脏除能分泌胆汁外，还有很多重要功能。 ●肝脏的胆汁分泌作用：肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁，胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。每天有600-1100ml的胆汁，经胆管输送到胆囊。胆囊起浓缩和排放胆汁的功能。 人体需要的能源，是我们吃进去的食物，它们含有碳水化合物、蛋白质和脂肪。这些营养物质的代谢过程和相互转化，主要是在肝脏内进行的。
肝功能检测与评估
肝功能检测与评估 肝脏的生理及生化功能复杂且受多种因素影响，目前检测肝功能的手段众多，但尚无十分有效的特异性试验，且肝脏贮备功能大，即使有明显的肝细胞损害，某些肝功能试验仍可正常或接近正常。因此，对肝功能的评估应从多方面进行综合评定，以便正确估计肝脏功能代偿能力及其能否耐受手术麻醉。临床对于肝功能的评估常从以下几个方面进行。 ㈠蛋白质代谢功能试验 1.血浆蛋白质的测定血浆总蛋白测定对评价肝功能有重要临床意义，血浆中白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原和其他凝血因子等均由肝脏合成。肝脏还将糖和脂肪转变为氨基酸，为进一步合成蛋白质提供原料。当肝脏发生病变时，肝脏合成蛋白质功能减退，血浆蛋白量和质均可发生改变。临床上常用检测血浆或血清蛋白含量及各种蛋白的比例来判断肝功能损害程度及判断预后。但由于白蛋白的半衰期为20~26天，且肝脏代偿能力强，只有当肝损害达到一定程度，且经过一定病程后，才有可能出现蛋白质量和质的改变。 血浆总蛋白正常值为60~84 g·L-1，白蛋白35~50g·L-1，球蛋白为25~34g·L-1，A/G比值为1.5~2.5：1。急性肝脏损害早期或病变范围较小时，血清总蛋白、白蛋白、球蛋白及A/G比值可在正常范围内。慢性肝病，肝功能损害严重时，白蛋白减少，而球蛋白可因炎症所致的免疫反应合成增多，含量反而增高。总蛋白含量可在正常范围内，但A/G比值下降，甚至倒置。白蛋白含量低于25 g·L-1时，说
明肝功能显著障碍或营养不良。另外，一些肝外疾病也可引起血清蛋白质质和量的改变，如肾病综合征、大面积烧伤、可因蛋白的丢失过多，而引起血清总蛋白或白蛋白减少。某些消耗性疾病如恶性肿瘤、甲亢、长期慢性发热等可因蛋白质消耗过多，营养不良时因蛋白质摄入不足或吸收障碍等均可引起白清总蛋白和白蛋白的减少。而血吸虫病、红班狼疮等免疫性疾病可致血清球蛋白含量增高。 2.血浆凝血因子及凝血酶原时间的测定凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子均在肝内合成，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ因子的合成常需维生素K参与，当肝脏病变肝功能受损时，上述凝血因子合成减少，且其生理活性也有不同程度的减低，临床上可出现出血倾向。常用检测凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原含量来了解肝功能损害程度。凝血酶原时间用Quick一步法正常值为12~14秒，如超出正常对照3秒有临床意义。时间延长可见于阻塞性黄疸及肝细胞病，前者用维生素K 治疗有效，后者维生素K治疗无效。血浆纤维蛋白原含量正常值为200~400mg/dl-1，慢性肝炎，肝硬化病人，肝功能严重受损时，血浆纤维蛋白原含量明显减少，凝血酶原时间显著延长。 （二）胆色素代谢功能测定 1.血清胆红素测定血清总胆红素由结合胆红素和非结合胆红素组成，正常值<1mg·dl-1（<17nmol·L-1），其中结合胆红素为0.1~0.8mg·dl-1（<3.4nmol·L-1）。总胆红素>3mg·dl-1（>51.3nmol·L-1）时，临床上出现黄疸，提示肝功能障碍。但对肝病性质的鉴别诊断意义不大。如总胆红素和非结合胆红素增高，常见于溶血性黄疸。总胆
肝脏储备功能护理
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肝储备功能的评估
肝切除术 二、肝储备功能的评估 肝切除术后一个严重的并发症是肝功能衰竭(简称肝衰)。它一旦发生往往导致病人死亡，是肝切除手术死亡的主要原因之一。肝衰的发生常常是由于对不能耐受肝切除的肝脏施行了肝切除或由于切肝量过大、超过了肝脏的代偿能力所致。正常肝脏具有强大的储备功能，可以耐受75%的切肝量。但在我国乃至亚洲，肝切除的主要适应证是肝细胞性肝癌(简称肝癌)，而80%左右的肝癌伴有不同程度的肝硬化。发生硬化的肝脏还有多少储备功能、还能耐受多大范围的肝切除?这是在施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题。事实上，人们一直在研究精确的肝储备功能检测方法，希望籍此在术前能够确定安全的切肝量。目前临床上，在肝切除前除了作常规的肝功能试验外，越来越多采用新的更加敏感的肝功能指标来评估肝储备功能，以指导肝切除手术适应证和切肝量的掌握。 (一)常规肝功能检查 常规肝功能检查项目包括胆红素、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比、丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)、蛋白电泳、凝血酶原时间等。 1.胆红素：肝脏处理胆红素的储备能力较大，因此，一旦血清胆红素水平明显升高，则表明肝功能受损较重。一般认为胆红素>50μmol /L，不宜行任何类型肝切除；胆红素40～50μmol/L，经保肝治疗后降至30μmol/L以下，而其他肝功能指标基本正常，可行肝楔形切除、单肝段切除；胆红素20～30μmol/L，可行双肝段切除。需要指出的是，不可将肝癌伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗，部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞胆管而引起的黄疽，临床上须注意鉴别，此时胆红素升高以结合型为主，多伴有肝内胆管扩张、碱性磷酸酶(ALP)升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。 2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白>40g/L常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白蛋白在正常值的低限(35g/L)，则表示肝储备功能有限，肝切除范围应限制在2个肝段以内；白蛋白在31～34g/L之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至35g/L以上，可行单肝段或肝楔形切除；白蛋白≤30g/L，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。在考察血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指标。血清球蛋白<25g/L，白/球蛋白比值>1.5，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制；球蛋白>30g/L，白/球蛋白比值<1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除应限制在半肝以下；球蛋白>35g/L，一般表示有明显肝硬化存在，若白/球蛋白比值＞1.0，则可行单肝段或肝楔形切除，若白/球蛋白比值＜1.0，则应放弃肝切除。 3.ALT 和AST：ALT 和AST 不是反映肝储备功能的指标，但二者升高常表示肝硬化处
肝功能检测仪器生化分析仪
肝功能检测仪器生化分析仪 肝功能检测能够反映肝脏的生理功能，临床探测肝脏有无疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因、判断预后和鉴别发生黄疸的病因等方面问题时，都会需要检测肝功能，只不过在实际检测时，不同的需求生化分析仪的检测项目也不相同。下面是海力孚总结的一些检测项目 肝功检查项目： 1、肝细胞损伤检查： 包括血清酶类及血清铁等，以血清酶检测常用，如谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ACP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)等等。 2、肝脏排泄功能检查： 检测肝脏对某些内源性(胆红素、胆汁酸等)或外源性(染料、药物等)高摄取物排泄清除能力。 3、肝脏贮备功能检查： 血浆的蛋白(ALb)和凝血酶原时间(PT)是通过检测肝脏合成功能以反映其贮备能力的。 4、肝脏间质变化检查： 血清蛋白电泳已基本取代了絮浊反应，γ-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。 肝功能的检测尤为对肝脏疾病，如肝炎，肝硬化等疾病的判断极为敏感和重要。当这些病变时，首先影响到肝脏的代谢功能、免疫功能、合成功能等，使得这些及其敏感的指标在肝功能检查中体现出来。同时肝功能检查也有一定局限性，肝功能检查只能作为诊断肝胆系统疾病的一种辅助手段。在对肝功能试验的结果进行评价时，必须结合临床症状全面考虑肝功能，避免片面性及主观性。 对于生化分析仪肝功能检查的价格根据不同级别的医院、不同地区、不同的消费水平的不同而不同。一般情况下，肝功能检查的价格一般在几十元到几百元不等。检查肝功能最好的去正规的大型医院比较好，这样可以避免造成误诊。
中医理论中医基础知识：肝的生理功能
肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用是： （1）调畅气机：肝主疏泄的生理功能，总的是关系到人体全身的气机调畅。气机，即气的升降出入运动。升降出入是气化作用的基本形式。人体是一个不断地发生着升降出入的气化作用的机体。气化作用的升降出人过程是通过脏腑的功能活动而实现的。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳，无不赖气机升降出入而相互联系，维持其正常的生理功能：肝的疏泄功能，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用。“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”（《读医随笔·卷四》）。因此，肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调。 （2）调节精神情志：情志，即情感、情绪，是指人类精神活动中以反映情感变化为主的一类心理过程。中医学的情志属狭义之神的范畴，包括喜、怒、忧、思、悲、恐：惊，亦称之为七情。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用，可调节人的精神情志活动。人的精神情志活动，除由心神所主宰外还与肝的疏泄功能密切相关，故向有“肝主谋虑”（《素问·灵兰秘典论》）之说。谋虑就是谋思虑，深谋熟虑。肝主谋虑就是肝辅佐心神参与调节思维、情绪等神经精神活动的作用。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则人就能较好地协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快，心情舒畅，理智清朗，思维灵敏，气和志达，血气和平。若肝失疏泄，则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及，则表现为抑郁寡欢、多愁善虑等。疏泄太过，则表现为烦躁易怒、头胀头痛、面红目赤等。故曰：“七情之病，必由肝起”（《柳州医话》）。“神者气之子，气者神之母，形者神之室。气清则神畅，气浊则神昏，气乱则神去”（宋·高以孙《纬略卷十》）。 肝主疏泄失常与情志失常，往往互为因果。肝失疏泄而情志异常，称之为因郁致病。因情志异常而致肝失疏泄，称之为因病致郁。 （3）促进消化吸收：脾胃是人体主要的消化器官。胃主受纳，脾主运化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件。肝对脾胃消化吸收功能的促进作用，是通过协调脾胃的气机升降，和分泌、排泄胆汁而实现的。 协调脾胃的气机升降：胃气主降，受纳腐熟水谷以输送于脾；脾气主升，运化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降构成了脾胃的消化运动。肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要条件。肝属木，脾胃属土，土得木而达。“木之性主乎疏泄。食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”（《血证论·脏腑病机论》）。可见，饮食的消化吸收与肝的疏泄功能有密切关系，故肝的疏泄功能，既可以助脾之运化，使清阳之气升发，水谷精微上归于肺，又能助胃之受纳腐熟，促进浊阴之气下降，使食糜下达于小肠。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，临床上除具肝气郁结的症状外，既可出现胃气不降的暖气脘痞、呕恶纳减等肝胃不和症状，又可现脾气不升的腹胀、便溏等肝脾不调的症状。故曰：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”（《知医必辨，论肝气》）。 分泌排泄胆汁：胆附于肝，内藏胆汁，胆汁具有促进消化的作用。胆汁是肝之余气积聚而成。诚如戴起宗所说：“胆之精气，则因肝之余气溢人于胆，故（胆）藏在短叶间，相并而居，内藏精汁三合，其汁清净”（《脉诀刊误·卷上》）。可见，胆汁来源于肝，贮藏于胆，胆汁排泄到肠腔内，以助食物的消化吸收。故曰：“凡人食后，小肠饱满，肠头上逼胆囊，胆汁渍人肠内，利传渣滓”（《医原》）。肝的疏泄功能正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝气郁结，影响胆汁的分泌和排泄，可导致脾胃的消化吸收障碍，出现胁痛、口苦、纳食不化，甚至黄疸等。总之，脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升，土有敦厚之性，非曲直之木不达。肝气升发，疏达中土，以助脾之升清运化，胃之受纳腐熟。 （4）维持气血运行：肝的疏泄能直接影响气机调畅。只有气机调畅，才能充分发挥心主血脉、肺助心行血、脾统摄血液的作用，从而保证气血的正常运行。所以肝气舒畅条达，血
肝储备
第四章常用检查和治疗护理常规 第一节肝功能储备检查 一、概述 肝功能储备系指肝脏耐受手术、创伤以及打击的额外潜能，即除了机体所需的代谢、蛋白质合成或降解、解毒功能以外的创伤修复能力和肝脏再生能力。判断肝储备功能的主要目的是在术前能够了解患者是否可耐受肝切除以及可耐受切除的范围（肿瘤局部切除或解剖性肝切除），进而降低术后肝功能衰竭的机率，保障手术的安全。 吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)是一种色素，静脉注入后选择性地被肝细胞摄取，再逐步排入胆汁中，不经肾脏排泄，不参与肠肝循环，也不能回流到肝淋巴系统，是反映肝功能储备的理想指标。ICG清除实验是目前最能反映有功能肝细胞量的评估方法，与单纯常规生化检验比较具有明显的优势。当ICG滞留率>10%时，大多说明肝功能受损，此时常规生化检验正常亦不能排除肝功能已经受到损伤。有学者认为，ICG-R15小于14%时，行三段以上的肝脏切除是安全的；而ICG-R15于14%至20%之间，肝脏切除要依据剩余肝脏体积和肝硬化程度小心谨慎制定手术方案。 二、适应症 需做手术的肝脏病患者：肝硬化，肝纤维化，韧性肝炎，职业和药物中毒性肝病等。了解肝脏的损害程度及其储备功能。 三、禁忌症 对ICG有过敏史及有碘过敏的患者。 四、检查前准备 1.病人告知：向患者解释ICG清除试验的重要性、检测的大致过程需配合注意事项，以消除其紧张、不安的情绪，积极配合、确保检测成功。 2.病人准备：测量实时体重、身高，近1周的Hb数值，计算好所用HCG量。 3.物品准备：10ml无菌注射器2个，三通1个，头皮针1个，止血带1根，消毒碘棉签1包，无菌棉签1包，正确连接DDG分析仪系统，打开分析仪的电脑，打开打印机，启动数据管理软件。用灭菌注射用水，将ICG稀释成5mg/ml，并按0.5mg/kg的比例配置ICG溶液。
肝脏功能评估
了修正，得出了新的MELDNa评分：MELD-Na=MELD - Na-0.025MELD（140-Na）+140。新的MELD-Na评分可以更好地预测自登记后90天内的死亡率，当血钠在1 25mmol/L～140mmol/L这一区间时，血钠每降低1mmol/L，死亡的风险就会升高5%。 三、CT体积计算 基于肝脏移植的需要，Urata等在1995年总结了96例日本患者的数据，得到了标准肝脏体积的计算公式，成人单位体重的肝脏体积为20.5±1.9ml/kg，单位体表面积的肝脏体积为712.0±51.2ml/m2，同时肝脏重量和体积之间存在1.19ml/g的转换系数。欧美各国学者也已总结出了不同种族人群的肝脏体积（或重量） 与体重（或体表面积）之间的计算公式，但各种族人群的公式不一定通用。 活体肝移植的经验告诉我们，全肝30%～35%的剩余体积对供体是较为安全的。一般意义上认为40%的估计标准肝体积或移植物受体重量比为0.8%的供肝对受体是必需的，小于这一低限则容易发生小肝综合征，但目前已有报道的肝移植术后存活的体积极限为受体体重的0.59%。 随着计算机技术的发展，CT体积计算可以较准确地计算出解剖性肝切除后的剩余肝体积。但肝脏实质病变对肝功能的影响却无法从CT作出准确的判断，CT所能显示的仅仅是肝脏的形态和体积。因而，在活体肝移植供体的术前评估中，肝脏穿刺组织学检查依然是常规术前项目，在合并肝脏实质病变的肝脏肿瘤安全 切除范围的评估中仍需要更多地依赖临床医师的个人经验。 四、去唾液酸糖蛋白受体功能显像技术 从前面介绍的几种肝功能评估方法可以看出，除了CT三维成像技术能计算出剩余肝的体积，其余评估均无法预测术后剩余肝脏的功能。另外，在肝脏病变情况下体积并不能代表功能，故目前尚缺乏一种三维的肝脏功能评估系统，应用该系统，可模拟手术切除，并能反映出剩余肝脏的功能，最后用以推算出手术风险 供临床医师。 北京协和医院肝脏外科应用去唾液酸糖蛋白类似物GSA/NGA（galactosyl human serum albumin/neogalactosyl albumin）特异性结合去唾液酸糖蛋白受体（A sialoglycoprotein Receptor, ASGPR）的特点开展了此方面的工作。 ASGPR特异地存在于哺乳动物肝细胞表面，将糖蛋白从血液中摄取并转运到肝细胞的溶酶体，分解为氨基酸，维持血浆糖蛋白的动态平衡。在肝炎、肝硬化等病理状态下ASGPR水平下降，肝细胞癌细胞内ASGPR水平很低，而肝转移癌没有该受体，梗阻性黄疸患者受体水平有所下降，但没有达到肝硬化时的水平。用放射性核素标记ASGPR的特异性配体，采用SPECT技术可以定量地反映ASGPR的功能状态及其在肝脏的三维分布。 针对ASGPR的特异性显像剂包括99m Tc-NGA、99m Tc-GSA等。99m Tc-NGA由Vera等人合成，因99m Tc与NGA存在一定比例的非特异性结合，且其稳定性不够理想。Kud o等人于1991年率先合成出了99m Tc-GSA，在NGA分子中加入4-6个DTPA分子，通过DTPA螯合99m Tc，使得稳定性增强。 根据99m Tc -GSA的SPECT图像，可以得到评价肝脏功能储备的参数和肝脏功能的三维分布。关于99m Tc -GSA显像肝功能参数的计算，目前主要包括两大类：（1）以不同时间心、肝放射性比值HH15和LHL15两个参数来代表肝功能，这类方法计算简便，且多数学者发现其与血清学肝功能指标存在相关性，并能用于预测肝功能衰竭的风险，但因需要划出肝、心感兴趣区，故其计算过程存在一定的随机性；（2）建立药代动力学模型，通过非线性曲线拟合的方法得到受体浓度（R 0）、受体总数（Rtotal）、最大清除率（GSA-Rmax）等参数，可以定量地评估有功能的肝细胞的数量，并与传统的肝功能检查指标以及Child评分成正相关，部分学者已在临床应用。因模型中所涉及的参数过多，计算过程过于复杂，虽相关的课题组开发了数据处理软件但也存在不稳定性，故只适用于部分患者。 北京协和医院和解放军总医院合作，在总结现有计算方法的基础上，建立了较为简单的两室药代动力学模型，并获得了新的评价参数：摄取指数（uptake ind ex，UI），其计算过程稳定可靠。经过对40多例患者的分析发现，UI值与传统的血清学肝功能存在显著相关性。目前的结果提示，UI<0.6时，存在肝功能衰竭的风险。在此研究成果的基础上，同清华大学合作，初步建立了计算机程序，获得了肝脏的三维立体功能影像，并可在此程序的界面上模拟手术切除，计算出各部分肝脏功能的比例，为进一步获取模拟肝脏切除术后肝功能衰竭的风险指数打下基础。 五、其他方法 透明质酸盐（hyaluronate acid, HA）主要反映肝窦内皮细胞的功能，其与肝硬化的程度成正相关，且肝切除术及经皮经肝门脉右支栓塞术后1小时即显著高于术前，门脉右支栓塞术后左肝代偿性增生的能力与术前HA水平成负相关。HA与ICGR15、肝细胞生长因子、前白蛋白具有很好的相关性。 半乳糖清除试验（galactose elimination capacity, GEC），为口服半乳糖（0.5mg/kg）后序贯抽血查血清半乳糖浓度，从而用于评估各种肝病状态下肝脏的储备功能。Redaelli等报道在258例患者中，GEC高于6mg/min/kg则与存活时间显著相关，低于4mg/min/kg时并发症和死亡率显著升高。也有学者将GEC用于活体肝移植受体和供体术后肝功能的评估，但GEC仍无法准确评估肝脏安全切除范围。 小结 总之，在对肝脏占位合并肝炎、肝硬化患者进行切除手术前，对肝脏储备功能、术后剩余肝脏功能进行较准确的评估非常重要。我们目前尚在使用的术前全肝功能指标与临床经验的结合，以及通过CT进行剩余肝脏体积的计算都存在着一定的缺憾，有待于改进。基于ASGPR的三维肝脏功能显像技术可能是一个有前途的方式，目前尚未完全成熟。随着人们对于ASGPR配体研究的逐渐深入，新的更加符合肝脏代谢特点的药代动力学模型将会被开发出来，希望以后能为肝脏切 除手术提供有价值的参考依据。 另外，只有在术前术后强化代谢管理，配合手术方式和技巧的改进，才可能发挥各种评估方法的价值。
肝脏的生理结构和功能
肝脏的生理结构和功能 肝脏是我们人体非常重要的器官，那么肝脏究竟与其他器官有什么不一样？下面我们一起了解一下。 肝脏是人体内最大的器官，平均重量可达到1.5公斤，成年男子的肝脏差不多有42码的球鞋这么大。其实肝脏就是个傻大个，性情憨厚，天天干活都不知道累，因为肝脏是唯一没有痛感神经的器官，所以无论它累成怎么样，它也从不呻吟叫苦，也不会喊痛，这也是人们经常忽略它健康状况的根本原因。除此之外，它还是一个能自我完善的好同志，曾经有一位年经的母亲就为了挽救自己两岁零三个月的女儿，而捐献出自己1/4的肝脏。我们一直在为这种舍身救女的母爱所感动，也曾经为这位母亲的健康状况而担忧，后来一打听才知道，原来肝脏是人体唯一可以再生的器官，即使切除一半，它也会不急不慢的长出来，另外，肝脏也是最愿意位移的器官，它会随人的吸引能上下挪动，活动范围能达到二到三厘米，这也是为什么大夫在为我们检查肝脏的时候，让我们不断吸气呼气的原因了。 在西医的眼里，肝脏是一个代谢系统，一个重要脏器，就像是我们人体的一个化工厂，它掌管着糖、脂肪、蛋白质的解毒、代谢，人体大部分的新陈代谢和有毒物质的转化，所以它也是最易污染的部门。在中医的眼里，肝脏是一个部位，它有两大功能，一是主疏泄和二是主藏血。肝主疏泄，所谓疏泄就是让你能够疏通、畅达，比如说人生气了，时间久了，肝气郁结，就影响脾胃的运化功能，也就是消化功能就差，所以人生气了就不想吃饭。肝主藏血，肝脏不只管藏血，还管调节全身气血运行，管血液分配，比如说人在运动的时间，肝脏就把血液分配到四肢，女性朋友生理期前，肝脏就把血液分配到血海，即冲脉，那个时候肝脏的血液少了，柔韧性格就下降了，所以女性朋友总有那么几天会脾气不好。 肝脏负责着人体的代谢、合成、解毒、贮存、分解、排泄，您关注过它吗？它对健康影响您知道吗？肝脏是人体非常重要的器官，有多重要？曾有这么一句话：
肝脏的生理功能
肝脏的生理功能 肝脏是人体中最大的消化腺，也是最重要的器官之一。 人的肝脏分左右二叶，位于腹腔中，左叶小右叶大。肝脏的分泌物是一种黄褐色的苦涩液体，即胆汁。胆汁可直接从胆管流入十二指肠，也可储存于胆囊中，浓缩后，再从胆管进入十二指肠，参与脂肪的消化。 肝脏的功能不只是为脂肪消化提供胆汁，而是多方面的，涉及多个器官系统，简述于下： (1)肝脏对体液的调节作用 食物在小肠中消化后，消化产物通过小肠绒毛而进入血液或淋巴中(血管和淋巴管是相通的)，所以小肠壁上毛细血管中的血液含有高量的单糖和氨基酸。如果“放任自流”，全身血液的成分很快就要发生变化，内稳态就要遭到破坏。但实际上这种情况并不发生，因为肝脏发挥了调节的作用。原来，小肠毛细血管在离开小肠时逐渐集合成几条静脉，这些静脉会合流入肝门脉(静脉)而入肝。所以肝脏一方面有肝动脉供应含O2的血液，另一
方面又接受肝门脉送入的含有高量营养物质和CO2的血液。肝门脉和肝动脉入肝之后分支而成毛细血管网(血窦)，然后又集合而成肝静脉，肝静脉再和大静脉相连，而入心脏。肝门脉系统是肝脏血液循环的特征。肝门脉中的血是在肠壁上已经流过了一个毛细血管网的血，从肝门脉进入肝脏后，又要经过一个毛细血管网与肝脏细胞交换物质，就是在这一交换物质的过程中，肝脏发挥着它的调节作用。 对糖类代谢的调节：食物消化后产生葡萄糖、果糖、半乳糖等。果糖和半乳糖在进入血液后也都转变为葡萄糖。所谓血糖就是血中的葡萄糖。人的正常血糖含量约为血浆总量的0.08％～0.14％，即每100mL血液中含有0.08g～0.14g(平均0.1g)葡萄糖。饭后，从肝门脉流入肝的血液含葡萄糖的量可高达0.14％，但此时从肝脏流出的肝静脉血液的血糖含量却低至0.11％。这是因为肝脏把血液中过多的葡萄糖转化为糖原而储存于肝细胞中之故。大静脉中的血液是身体各部向心脏回流的血液，由于各组织已经从中吸收了葡萄糖，所以大静脉血液中葡萄糖含量是较低的。肝静脉的血液流入大静脉后，就和身体各处流入大静脉的血混合，葡萄糖含量就恢复了正常。如果食量过大，葡萄糖收入量过多，超过了全身的需要量，也超过了肝脏的储存能力，肝脏就将超量的葡萄糖转化为脂肪，由血液运到各处脂肪组织中储存，结果脂肪增多，人发胖。 反之，如果一个人没有吃饭，“腹内空空”，流入肠壁的血液就不但不能从肠内收入葡萄糖，反而要把带来的葡萄糖输送给肠壁细胞。因而离开肠壁
关于肝脏的功能及作用
关于肝脏得功能及作用 肝脏有什么功能? 肝脏就是人体最大得实质性消化器官,位于右上腹部,具有代谢、 分泌、排泄解毒等非常复杂得生理功能,对脂类、蛋白质及糖等营养物质得消化、吸收、氧化、分解、转化等起着重要得作用。使其保持动态平衡,为机体得活动提供热能。 肝脏还就是分泌（制造）与排泄胆汁得场所,胆酸也在肝脏中合成并随胆汁排入肠内,参与脂质代谢、转化等生化过程,从而保障了人体各处器官,尤其就是心、脑、肾等脏器得功能活动。 同时肝脏也就是人体重要得代谢器官,每时每刻都在进行着一系列得物质代谢过程,被喻为人体得中心化工厂。 因此肝脏得健康保护对提高人得生活质量、促进您得健康长寿就是至关重要得。 解毒功能:肝脏就是人体得主要解毒器官,它可保护机体免受损害 使毒物成为低毒得或溶解度大得物质,随胆汁或尿液排出体外。 此外,肝脏还有防御机能、调节血液循环量、制造凝血因子、产生热量、肝脏再生能力等。因此,在某种意义上讲,肝脏健康就是人体健康得基本条件之一。体内得某些代谢废物或肠道细菌得腐败产物以及服用得药物等,经过肝脏处理,把有毒物质变成无毒或毒性较小、或易于溶解得物质而便于排出体外,这些变化过程称为解毒作用。如酒精在肝内经过 氧化过程,变成二氧化碳与水,胆红素与葡萄糖醛酸结合 变成直接胆红素,随肝汁排入肠道,这些变化过程,就就是肝脏得解毒
作用。 【肝脏得生理功能】 ? 肝脏就是人体内最大得消化腺。也就是体内新陈代谢得中心站。在肝脏中发生得化学反应有500 种以上,实验证明,动物在完全摘除肝脏后即使给予相应得治疗,最多也只能生存50 多个小时。这说明肝脏就是维持生命活动得一个必不可少得重要器官。肝脏得血流量极为丰富约占心输出量得1/4 。每分钟进入肝脏得血流量为10001200ml 。肝脏得主要功能就是进行糖得分解、贮存糖原;参与蛋白质、脂肪、维生素、激素得代谢;解毒;分泌胆汁;吞噬、防御机能;制造凝血因子;调节血容量及水电解质平衡;产生热量等。在胚胎时期肝脏还有造血功能。肝呈红褐色,质软而脆嫩。成人肝重约1500 克左右。肝大部分位于右腹上部,小部分延伸到左腹上部。人们常把它比喻为机体内得化工厂,起着改造、加工、合成、转变、排泄等复杂得作用。肝脏除能分泌胆汁外,还有很多重要功能。 ?肝脏得胆汁分泌作用:肝细胞能不断地生成胆汁酸与分泌胆汁,胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内得消化与吸收。每天有6001100ml 得胆汁,经胆管输送到胆囊。胆囊起浓缩与排放胆汁得功能。 人体需要得能源,就是我们吃进去得食物,它们含有碳水化合物、蛋白质与脂肪。这些营养物质得代谢过程与相互转化,主要就是在肝脏 内进行得 1. 胆汁分泌作用:肝细胞能不断地分泌胆汁,可促进脂肪在小肠内得消化与吸收。肝脏得分泌与排泄功能:胆汁中既含有肝脏得分泌物（主
肝储备功能的评估
肝切除术 二、肝储备功能的评估 肝切除术后一个严重的并发症是肝功能衰竭 (简称肝衰)。它一旦发生往往导致病人死 亡，是肝切除手术死亡的主要原因之一。 肝衰的发生常常是由于对不能耐受肝切除的肝脏施 行了肝切除或由于切肝量过大、超过了肝脏的代偿能力所致。正常肝脏具有强大的储备功能, 可以耐受75%勺切肝量。但在我国乃至亚洲，肝切除的主要适应证是肝细胞性肝癌 癌)，而80%左右的肝癌伴有不同程度的肝硬化。发生硬化的肝脏还有多少储备功能、还能 耐受多大范围的肝切除？这是在施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题。事实上，人们一 直在研究精确的肝储备功能检测方法， 希望籍此在术前能够确定安全的切肝量。 目前临床上, 在肝切除前除了作常规的肝功能试验外， 越来越多采用新的更加敏感的肝功能指标来评估肝 储备功能，以指导肝切除手术适应证和切肝量的掌握。 (一) 常规肝功能检查 和门冬氨酸转氨酶(AST)、蛋白电泳、凝血酶原时间等。 1.胆红素：肝脏处理胆红素的储备能力较大，因此，一旦血清胆红素水平明显升高, 则表明肝功能受损较重。 一般认为胆红素＞50卩mol /L ,不宜行任何类型肝切除； 胆红素40 50卩mol/L,经保肝治疗后降至 30卩mol/L 以下，而其他肝功能指标基本正常，可行肝楔形 切除、单肝段切除；胆红素 20?30卩mol/L ，可行双肝段切除。需要指出的是，不可将肝癌 胆管而引起的黄疽，临床上须注意鉴别， 此时胆红素升高以结合型为主， 多伴有肝内胆管扩 张、碱性磷酸酶(ALP)升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。 2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白 ＞40g/L 常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白 蛋白在正常值的低限(35g/L)，则表示肝储备功能有限， 肝切除范围应限制在 2个肝段以内; 白蛋白在31?34g/L 之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至 35g/L 以上，可行单肝段或 肝楔形切除；白蛋白W 30g/L ，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。在考察血 清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指 标。血清球蛋白＜25g/L ，白/球蛋白比值＞1.5，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制；球 蛋白＞30g/L ,白/球蛋白比值＜1.5,表示可能有肝硬化存在， 肝切除应限制在半肝以下； 球蛋 白＞35g/L , 一般表示有明显肝硬化存在， 若白/球蛋白比值＞ 1.0，则可行单肝段或肝楔形切 除，若白 /球蛋白比值V 1.0，则应放弃肝切除。 3. ALT 和AST: ALT 和AST 不是反映肝储备功能的指标，但二者升高常表示肝硬化处 (简称肝 常规肝功能检查项目包括胆红素、白蛋白、球蛋白、 白/球蛋白比、丙氨酸转氨酶(ALT) 伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗, 部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞
肝功能检验项目选择原则与评价
肝功能检验项目选择原则与评价 核心提示:肝脏功能检查目的是：①寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选；②检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情；③了解和监测肝脏功能状态；④判断疗效和对手术的耐受性；⑤健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏的损害； ⑥其他系统 肝脏功能检查目的是：①寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选； ②检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情； ③了解和监测肝脏功能状态；④判断疗效和对手术的耐受性；⑤健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏的损害；⑥其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。 二、肝功能实验项目的选择原则与组合 （一）选择原则 理想的肝脏实验室检查项目应是：①对筛选肝功能异常的诊断灵敏度高；②对肝脏疾病诊断的特异性强；③对不同疾病鉴别的选择性好。目前尚难找出完全符合上述条件的实验项目，临床上应尽可能选用相对灵敏和特异的实验项目。 遵循的原则：①根据实验项目的性质和特点；②按临床实际应用的需要；③结合具体病情及所在医院的实验室条件。 （二）实验项目的合理组合与筛选 肝功能实验的选择应该允许临床医生回答以下问题：①肝病是否存在？②存在何种类型？③肝病的严重程度？④能否进行治疗监测？
⑤预后如何？ 组合并筛选肝脏实验项目为：①转氨酶（ALT，AST）反映肝细胞损伤状况；②CHE或清蛋白，代表肝脏合成功能；③γ-GT和ALP有助于判断有无肿瘤、再生和胆道通畅情况；④总胆红素测定，代表肝脏的排泄功能；⑤麝香草酚浊度试验；可粗略提高肝脏有无炎症等（表9-12）。 表9-12 肝功能实验基础 类型内容 以肝脏产生或合成的物质为基础清蛋白、胆碱酯酶、凝血因子以肝脏代谢物质为基础药物、异源性物质、胆红素、胆固醇、甘油三酯等 以受损组织释放或合成增多AST、ALT、ALP、γ—GT、5ˊ—NT等 的物质为基础 以肝脏清除排泄物质为基础内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等 外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSP等 三、肝脏功能实验的评价 （一）实验结果的非特异性 大多数肝脏功能检查结果并非肝脏所特异，其他非肝脏疾病或生理变
肝切除术患者肝储备功能的评估
肝切除术患者肝储备功能的评估 肝切除术后一个严重的并发症是肝功能衰竭(简称肝衰)。它一旦发生往往导致病人死亡，是肝切除手术死亡的主要原因之一。肝衰的发生常常是由于对不能耐受肝切除的肝脏施行了肝切除或由于切肝量过大、超过了肝脏的代偿能力所致。正常肝脏具有强大的储备功能，可以耐受75%的切肝量。但在我国乃至亚洲，肝切除的主要适应证是肝细胞性肝癌(简称肝癌)，而80%左右的肝癌伴有不同程度的肝硬化。发生硬化的肝脏还有多少储备功能、还能耐受多大范围的肝切除?这是在施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题。事实上，人们一直在研究精确的肝储备功能检测方法，希望籍此在术前能够确定安全的切肝量。目前临床上，在肝切除前除了作常规的肝功能试验外，越来越多采用新的更加敏感的肝功能指标来评估肝储备功能，以指导肝切除手术适应证和切肝量的掌握。 (一)常规肝功能检查 常规肝功能检查项目包括胆红素、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比、丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)、蛋白电泳、凝血酶原时间等。 1.胆红素：肝脏处理胆红素的储备能力较大，因此，一旦血清胆红素水平明显升高，则表明肝功能受损较重。一般认为胆红素>50μmol /L，不宜行任何类型肝切除；胆红素40～50μmol/L，经保肝治疗后降至30μmol/L以下，而其他肝功能指标基本正常，可行肝楔形切除、单肝段切除；胆红素20～30μmol/L，可行双肝段切除。需要指出的是，不可将肝癌伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗，部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞胆管而引起的黄疽，临床上须注意鉴别，此时胆红素升高以结合型为主，多伴有肝内胆管扩张、碱性磷酸酶(ALP)升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。 2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白>40g/L常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白蛋白在正常值的低限(35g/L)，则表示肝储备功能有限，肝切除范围应限制在2个肝段以内；白蛋白在31～34g/L之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至35g/L以上，可行单肝段或肝楔形切除；白蛋白≤30g/L，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。在考察血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指标。血清球蛋白<25g/L，白/球蛋白比值>1.5，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制；球蛋白>30g/L，白/球蛋白比值<1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除应限制在半肝以下；球蛋
肝功分级评分临床应用
CTP分级和MELD评分在肝脏病中的应用及意义如何？ CTP分级(Child-Turcotte-Pugh分级)，由Pugh将40余年前Child和Turcotte创立 Child-Turcotte分级予以完善并形成的。 分数 1 2 3 脑病无1～2 级3～4 级 腹水无轻～中度张力腹水 对利尿药有反应对利尿药反应差 血清胆红素(μmol/L)* ＜34 34～51 ＞51 白蛋白(g/L) ＞35 28～35 ＜28 PT(延长秒数) ＜4 4～6 ＞6 或国际标准比值（IRN）＜1.7 1.7～2.3 ＞2.3 总分：A 级 5～6分， B 级 7～9分， C 级≥ 10分。 CTP分级的优点: (1)相关指标为常规检查,数据易取得，计算方便； (2)考虑了门脉高压的并发症对病情的影响。 CTP分级是预测肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血后1年内死亡的重要因素。肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血1年内的平均病死率：CTP分级A 级者5%，B 级 25% ，C 级50%。 CTP评分的不足之处： (1) CTP 分级中使用了腹水、肝性脑病等主观性指标，使分级随判断者的不同而变化较大； (2) CTP 分级仍存在不精确性，对于同一分级内的病人，病情可能差别很大，CTP 分级已不能区分病情的轻重； (3) CTP 分级中使用的白蛋白容易受人为等因素的影响；凝血酶原时间不同实验室而差别很大—容易造成分级不统一的情况； (4) CTP 分级狭窄，这对判断病情和临床选择治疗方案，尤其是从候选名单上筛选肝移植病人造成困难。 MELD评分(Model for End-Stage Liver Disease)，由Mayo Clinic的Malinchoc和Kamath 于2000年创立的一个判断终末期肝病的评分方式。MELD 计算公式：R = 3.8ln［胆红素(mg/dl)］+11.2ln(INR)+9.6ln ［肌酐(mg/dl)］+ 6.4(病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其他
肝脏生理功能
肝脏生理功能 在出生之前，肝脏就为你制造血液，使你的身体能够正常地运作。 肝脏在代谢．胆汁生成．解毒．凝血．免疫．热量产生及水与电解质调节中均起着非常重要的作用，被喻为人体内的"化工厂"。 一、分泌胆汁每日约有600-1000ml的胆汁从肝脏持续分泌出来，由胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。肝脏制造胆汁、帮助食物消化。 二、代谢功能 食物消化后，由肠道吸收的营养物质经门静脉系统进入肝脏。肝脏能将碳水化物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝内。当血糖减少时，又将糖原分解为葡萄糖，释放入血液。 肝脏为你储藏糖份（碳水化合物，葡萄糖和脂肪），好像电池储藏能量，随时供给你身体所需。 1、蛋白质代谢： 肝脏制造新的蛋白质，供给你身体所需，使你能够健康地成长。肝脏主要起合成、脱氨和转氨三个作用。蛋白质经消化液分解为氨基酸而被吸收，肝脏又利用氨基酸再重新合成人体所需要的各种重要的蛋白质，如白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。如果肝脏损害严重，就可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。体内代谢产生的氨是对人体有毒的物质，肝脏能将大部分的氨合成尿素，经肾排出。肝细胞受损时，脱氨作用减退，血氨因此增高。肝细胞内有多种转氨酶，能将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，以增加人体对不同食物的适应性。肝细胞受损而伴有细胞膜变化时，转氨酶被释放入血，血内转氨酶升高。 2、脂肪代谢：肝脏能维持体内各种脂质（包括磷脂和胆固醇）的恒定性，使之保持一定浓度和比例。 3、维生素代谢： 肝脏为你储藏身体所需的铁质，各种维他命和矿物质。肝内胡萝卜素酶能将胡萝卜素转化为维生素A，并加以储存。肝脏还储存维生素B族、维生素C、D、E和维生素K。 4、激素代谢：肝脏对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激素具有灭活作用；肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢大部在肝内进行。肝硬变时灭活作用减退，体内雌激素增多引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育等现象；抗利尿激素和醛固酮的增多，促使体内水和钠的潴留，引起浮肿和腹水形成。 三、凝血功能 如果你刮胡须或削苹果时不慎弄伤皮肤，肝脏就会制造血凝块，使伤口停止流血。肝脏是合成或产生许多凝血物质的场所。除上述的纤维蛋白原、凝血酶原的合成外，还产生凝血因子5、7、8、9、10、11和12。另外，储存在肝脏的维生素K对凝血酶原和凝血因子7、9、10的合成是不可缺少的。 四、解毒作用 肝脏能清除你所吸入的空气、废水、烟雾和化学物品中的毒素和消解一切进入身体内的化学毒素，包括各种酒类及药物。。如果没有肝脏，你就会被污染物所感染！ 代谢过程中产生的毒物或外来的毒物，在肝内主要通过分解、氧化和结合等方式而成为无毒无害的物质。参与结合方式的主要是葡萄糖醛酸、甘氨酸等，与毒物结合后使之失去毒性或排出体外。 五、吞噬或免疫作用 你的身体经常潜伏着很多病菌，肝脏可以助你抗御细菌的侵入。肝脏能减弱甚至消灭伤风菌，感冒菌和其他病菌。肝脏通过网状内皮系统的Kupffer细胞的吞噬作用，将细菌、色素和其它碎屑从血液中除去。