医疗保险论文

摘要

社会保障是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度,是国民收入再分配调节机制中的主要手段之一。上个世纪50年代,我国开始建立医疗保险体系。其中的农村合作医疗取得了很大成就，我国医疗保险制度随着社会生活和经济的发展已经初步具有雏形。作为社会保障体系的一个重要组成部分,医疗保险在保障人民健康、维护社会稳定等方面起到了巨大的作用。但是不可以否认,随着社会经济的不断发展,尤其现在信息化时代，相比其他医疗保障体系较完善的西方国家，现有的医疗保险制度还需要不断创新与完善,改革后的医疗保险制度将更加适应时代发展。

本文共分为三个部分，第一部分主要谈医疗保险的特殊性，第二部分讲现行医疗保险的制度建立、管理运行、资金投入比例，第三部分对公立医院存在的问题进行了初步浅析。

摘要：医疗保险制度统筹资金投入公立医院管理

Abstract

Social Security is to protect people's lives and regulate social distribution of a basic system, income redistribution is one of the primary means of regulating mechanism. 50s of last century, China began to establish a health insurance system. One of the rural cooperative medical care has made great achievements in China's medical insurance system with the social life and economic development have been preliminary prototype. As an important part of the social security system, medical insurance in protecting people's health, maintaining social stability has played a huge role. But it can not deny that with the continuous development of social economy, especially now that the information age, compared to other health care system better Western countries, the existing health insurance system also requires constant innovation and improvement, health insurance reform after will be more adapt to the times.

This paper is divided into three parts, the first part of the talk about the special nature of health insurance, the second part of the talk about the current health insurance system was established, management and operation, the proportion of capital investment, and the third part of the problems in public hospitals, a preliminary analysis .

Keywords: Medical insurance; Co-ordinate system; captical investment; mangement of public hospitals

目录

摘要.................................................................................................................................................. I Abstract.............................................................................................................................................. II

一、医疗保险的特殊性 (4)

二、医疗保险中突出的问题 (4)

（一）医疗保险制度碎片化 (4)

（二）医疗资源分配不公 (5)

1.医疗人员设备分配不公 (5)

2．医保资金投入比例相差较大 (6)

（三）以药养医 (7)

（四）药品多层次渠道商流通 (8)

三、医院治疗中的问题 (8)

（一）医生的发言权 (9)

（二）医疗立法 (9)

参考文献 (10)

致谢.................................................................................................................... 错误！未定义书签。

新一轮医改到2014年是第五个年头，改革已步入深水区，对比之前，从98年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，之后相继把城镇居民医疗保险、农村医疗保险划入重点工作范围，无论从制度方面还是资金方面，都加大了规范与管理力度。然而，一方面由于我国人口经济国情，一方面由于各级政府执行过程中出现偏差，以及一些政策与市场经济的不适合，使得医疗保险的投入虽居高不下，但是看病难，看病贵，医患关系等问题一直受人诟病。

一、医疗保险的特殊性

郑功成较早的从管理体制的角度关注到医疗保障管理的特殊性，认为由于医疗保险的特殊性，医疗保险与医疗"医药卫生工作的不可分割性，可以将其从社会保险子系统中分出，纳入统一的医疗保障子系统，由卫生部统一管理全民保健"医疗保险"合作医疗等。

医疗保险相对于其他保险确实有其特殊性，医疗过程有商业性质，医疗服务具有商品性质，在市场上遵循等价交换原则，然而其一些特征又违反了正常商品市场规则，其中很明显的一点即为医疗服务发生过程具有严重不对称性，绝大多数患者对较为专业医疗知识几乎是一无所知的；第二，医疗服务关系到个人的收入能力，较为高额的医疗服务很有可能导致因病返贫或者因病致贫，最终影响社会公平的实现；除此之外，医疗服务作为商品其并不符合商品的竞争机制，由于医疗器械的价值昂贵，导致竞争结果为患者医疗费用上升而非下降。当然，医疗服务绝对不可以被当作商品而针对其制定政策，否则医疗服务就会变成交易。而真正的医疗服务是有其人文关怀价值的，医疗保险最初的原型为社会互助组织，它由人们自愿组织各种基金会，筹集资金来对医疗费用进行补偿，而后随着国家介入，其制度逐渐完善。

然而，国家介入也有其局限性，比如从制度制定上，政府决策往往代表着政治集团的利益，因此，医疗资源总是相对集中在富有阶层，除此之外，从制度层面看，大多数公立医院具有官僚主义色彩，往往具有垄断主义色彩，很容易漠视病人需求，在没有竞争机制下，医院效率也会偏低，而且，由于医院具有绝对的信息优势，医院很有可能为了增加自身收益而损害患者利益。

二、医疗保险中突出的问题

（一）医疗保险制度碎片化

然而，从宏观层面，我国医疗政策一直未从国家层面做出统一规定，中国医疗保险制度体系主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度( 以下简称新农合)，实际上，全国 90% 以上地区都定位在县( 市) 级和城市的市( 区) 统筹。

地域性统筹使得患者在治疗报销过程中会有很多不便，因为我国的医疗卫生优越的资源几乎都集中在北京，上海，广州，这使得患者不能得到有效治疗，地域就医资源的差异也使得社会公平机制难以实现。除此之外，一些省份，即使是同一省报销政策也完全不同。

第一,异地就医缺少制度框架。在我国医疗保险政策通常是统筹地域内相关部门自行制定、自行管理,这就造成由于政策不同导致的区域性矛盾。

第二,异地就医结算、报销困难。由于各统筹地区药品目录、诊疗目求和服务设施目录不尽相同,往往不符合当地规定的就不予以报销,从而增大了结算、报销的难度。目前,很多省已经建立省级平台并试着联通其他省份,卫生部也在建立国家级平台,以便异地就医及时报销。但目前还处于试点初期,结算报销平台的应用还未得到有效推广。

第三,异地就医缺乏有效监管。异地就医人员很难及时掌握当地医疗服务政策,在这一情况下,医疗服务提供者诱导就医群体过渡消费的现象突出,甚至出现医疗机构之间的不正当竞争。

（二）医疗资源分配不公

1.医疗人员设备分配不公

较之各国，我国比较先进的医疗资源无论医疗人员还是医疗器械，几乎都分布在经济发展比较好的城市，美国有部医疗剧，根据神经外科医生、CNN首席医学记者桑贾伊·古普塔（Sanjay Gupta）尚未出版的小说改编，名《周一清晨》，讲述的是美国俄勒冈州波特兰市一家医院的外科医生在工作中遇到的问题，医院名切尔西医院，它拥有世界上非常先进的医疗设备，在神经外科等方面有着非常优秀的、世界级的外科医生，然而，这样的医院不在纽约，不在洛杉矶或是芝加哥，而是在美国的一个小城市，这在中国是难以想象的。

当然，不可否认，国家正在加大对基层医疗服务的投入，然而，在交通通讯如此发达的今天，患者在需要医疗服务时，尤其对一些较大的病症，往往更倾向于放弃使用医疗保险而去其他医疗条件好的医院就医。

与此同时，相比五十年代的农村合作医疗，新农村合作医疗很明显失去了很多优势，比如，过去为合作医疗做出很大贡献的赤脚医生，都是农村本土人，他们的生活和失业都在农村，但现在很多接受过城市教育的人很难再回农村。农村

没有吸引年轻人的资源。很多乡一级的卫生院甚至只有一两名主治医生，年纪普遍偏大，不分内科，外科，儿科，检查设备也很短缺，有些连X光片也不能照，因此，农民看病，几乎只要是检查项，都要去县级以上，所以，现状是一方面国家在乡镇投入大量资金，一方面是农民的看病难得问题还是没有得到解决。

2．医保资金投入比例相差较大

医疗保险基金来源于个人缴纳，与此同时，政府财政对于新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险实行补贴，从实际运行中看，这两项制度的保险主要有各级政府负担个人缴费一般在20%-35%之间，然而在农村城镇中投入的比例相差却比较大，当然，农村的缴费比例相对较低，具体对比见表1，表2.以及表3的对比表

表1 职工基本医疗保险人均基金收入和支出状况单位：元/人%

从表中不难看出，第一，国家对医疗的投入逐年增加，然而农村与城镇的差距却比较大，第二，我国对医疗的总体投入还是比较小的,在一些发达国家，医疗卫生的投入占GDP的百分之十以上，美国的达到18%，即使在一些发展中国家，如印度，其医疗卫生的投入也高于我国。

资金投入的不平等，从国家投入统筹的范围就可以看出，除大病医疗保险、大病(大额)医疗救助外，原来新农合和城镇居民基本医疗保险制定的待遇享受范围差异较大，例如我市新农合有普通门诊统筹、特殊慢性病门诊及中医慢性病门诊统筹、住院医疗费统筹等，而城镇居民基本医疗保险也包括了普通门诊，大病门诊，住院费统筹，长期医疗护理等，且报销比例，报销标准等差异也非常大。建立城乡居民基本医疗保险应统筹考虑上述情况，尽量保证居民原享受的待遇不减少乃至整体上略有提高。对一些确实无法维持的政策，可采取老人老办法的思路，例如，大病门诊病种如果过多，可适当精简，但原来享受待遇的继续享受，直至自然消化。

（三）以药养医

在百度中查以药养医的词条，会得到以下内容：以药养医是起源于五十年代的中国医疗体制，由于政府财力不足，放权给医院将药品加价后卖给消费者，改

革开放后，医院要负担自身的发展资金和医生的工资，在医疗服务价格受物价局制约的情况下，不得不通过药品销售维持医院运行。

可见，这一制度是为了适应当时的国情，然而现在，完全没有必要，甚至需要对这种状况做出改变。

“我们在当医生、院长、干部在制定政策的时候，千万不能让我们的医生去牺牲善良才能获得正当权益。他本来该有一万块钱的工资却只他发两千，另外八千块钱让他自己去赚，这是邪恶的。”协和医科大学出版社社长袁钟在《做与文化相适应的医生》的主题演讲中的这句话，应当得到制度的制定者认同。

同样与美国对比，医生绝对是个高薪行业，不同专业有很大区别，如家庭医生的平均年薪为17.5万美元，儿科医生的年平均收入18万美元，这样的薪水对医生而言太低，而高薪一段的医生包括整形外科医生的年收入平均在51万美元以上，心脏科医生的年薪从41.8万美元到53.7万美元不等，肿瘤学医生的平均年薪为52 万美元，心血管外科医生的平均年薪为47.8万美元。因此，美国的医生如果年收入在20万美元以下绝对属于医生中的低收入者。

医生在学习期间的投入就比其他行业就大很多，这投入即包括金钱的投入，也包括时间的投入，医生一般都需要具有硕士学位，在国外，其要求会更为严苛，因此其工作的高薪也完全无可非议。

曾有一位医生谈到过自己行医时的一个经历，那位医生在一次上班中，那天的病人很少，快下班时，来了一个病人，来自农村，因为过错了号，走进了她的诊室，医生明知是走错诊室了，但还是给他开了药，后来患者来找她，她让患者再挂一次号，去别的科室，这时那人哭着说，可是我的钱都花完了啊，后来，这个医生不从医了。

现在很多人都说要提高医生的职业操守，职业道德，但是，我们的制度硬要把医生摆在商人的位置，让她去高赏，当然，在现在中国各行业都现在道德危机的情况下，医疗行业也难以独善其身。

（四）药品多层次渠道商流通

由于我国现在药品流通领域出现“一小二低三多”的特征，可以通过企业间的重组与并购淘汰清理掉一批没有生产条件和经营不善的企业这样可以使得流通领域走向节约化和规模化的经营，另外，还应该建立新的药品流通模式，现有的多层次渠道商流通模式，在很大程度上影响了药品的流通价格，可以建立物流商主导的单渠道流通模式。

三、医院治疗中的问题

（一）医生的发言权

在国外，一些重大的医疗案例会公开讨论，医生们会对近期发生的重大医疗案例公开讨论，然而，这在中国的医院却几乎是禁区，其中的原因很复杂，一是和谐为本，一是长者为尊，在《周一清晨》中，医生在会上可能会发生各种争执，但是，都是关于医疗案例，完全是就事论事，很难想象在我国的医院会有这样客观冷静的分析，人们要么是怕破坏同事关系要么是怕惹上麻烦而选择沉默。

我国医院在对待死亡案例方面，虽然也有要求进行总结报告，但都只是程序化，完全只是为了走过场。

另外，还有在各种所谓的医疗事故中，从新闻媒体的各种报道中，我们很难看到有医生的发言，暂且不说不说是不是属于医疗事故，医生在事情整个过程中给公众的感觉都是沉默的，这才造成了，哈尔滨医科大学附属第一医院的实习医生被杀后，竟然有大多数网友点赞的行为，人们对其事件真相根本不了解，媒体没给医生发言权，或者医院自己放弃发言权，而选择用赔偿金平息言论。《南方周末》有一篇名为，《医生本可以讲出更多信息》的文章，其中说到，很多事情的成因是非常复杂的，偏听一方都是难以成立的。事情发生后，不该只是简单的把责任归咎于一方。

前几年的一个案件中，一位医生在一位孕妇难产时，希望其家人能够同意保证大人生命安全而放弃孩子，但是家属拒绝签字，最终孕妇的生命也没能够保住，后来其家属将医院告上法庭，并获得了赔偿金，在审理期间，整个案件避开了当时孕妇已患严重肺炎，胎儿已不可能存活的事实。

（二）医疗立法

上面所说案例，一方面再说医生的发言权，一方面也在说医疗立法的欠缺可以说，我国现在很多方面法制都不健全，甚至国外在此方面也有所欠缺，所以才会出现这么很多“医闹”事件，我们在一些可以接触到的国外一些关于医疗的影视资料和书籍中，可以看出，国外的很多医生在关注病人的同时，也会尊重病人的价值观，会在人文方面进行关怀，一方面是由于之前所说的她的工资足以保证她不去冒道德风险，一方面是由于国家医疗法律的相对健全，可以让他全身心将工作放在病人身上，而不是如何让自己别惹上麻烦。

参考文献

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[3] 刘显伟，王伟构.建城乡居民基本医疗保险制度的思考与建议[J].中国新闻周刊2013，23(3):53

[4]孙光德，董克用.社会保障概论[M].唐昭.第四版.北京：中国人民大学出版社，2011：152-153

[5]唐琴，柯晓娇.医保报销症结何时解. [N]. 南方周末.2014,1608(32):A8

[6]董黎明.我国城乡基本医疗保险一体化研究. [M].2011版.北京：经济科学出版社,2011:89