影像科质量与安全控制指标

精心打造

影像科质量与安全控制指标

1. 医疗差错和事故登记、上报率为100％。

2. 危机值登记报告率100%。

3. 传染病阳性结果反馈率100%。

4. 三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。

5. 优级片率:CT、MRI≥90％； DR≥85％； CR≥60％。6．良级片率≥55％。

7．废片率≤0.5％。

8．用废片报告率为0。

9. 报告科学性与准确率≥95％。

10. 报告误诊率≤3％。

11. 报告及时性≥95％。

12. 诊断符合率≥90％。

13．X光检查阳性率≥50％。

14．CT检查阳性率≥60％。

15．MRI检查阳性率≥60％。

16．报告单书写规范率≥98%。

17．各项检查结果及时(急诊≤30分钟、平诊≤2小时)。18．仪器完好率≥95％。

19．患者、临床医护人员对放射科服务满意度≥90％。20．无放射安全不良事件。

21．医疗安全（不良）事件上报≥10件/年。

未来1

影像设备检测与放射安全管理制度

目录影像设备定期检测制度- 1 - 医学影像科放射安全管理制度- 2 - 医学影像科受检者防护制度- 3 - 医学影像科工作人员职业健康防护制度- 4 - 医学影像科技术人员防护培训制度- 5 -

影像设备定期检测制度一、影像设备定期进行检测的目的，是保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害的发生。二、影像设备检测的委托机构为省卫生厅资质认证的检测机构。三、正常使用的影像设备，应每年进行一次状态检测四、新安装的影像设备，其性能、防护效果，需经检测合格后方可启用；五、检测不合格的设备应当进行重新调试，直至检测合格后方可启用；六、维修或更换重要部件后影像设备性能发生改变，应当重新进行检测，检测合格后方可启用。

医学影像科放射安全管理制度 1.放射工作单位必须取得《放射诊疗许可证》后方可从事许可范围内的工作。必须接受市以上人民政府卫生行政部门的监督与指导。 2.放射工作人员要认真学习国家放射卫生法规、标准，接受定期健康体检、个人剂量监测和防护知识培训，持《放射工作人员证》、《CT上岗证》上岗。 3.医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足，并保持完好、清洁，随时可以使用；机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。 4.操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。 5.对患者注意防护，尽量减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护；注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。 7.无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。 8.操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机、切断电源，并立即向科主任汇报。 9.科室医技人员应带个人剂量片监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤情况。 10.按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。 11.科室设防护监督员，定期检查监督防护措施的落实。

放射影像科医疗质量与安全小结

放射影像科2015年（1-11月）医疗质量与安全小结一、医疗核心制度执行情况 1?我科全年核心制度贯彻执行良好。 2?坚持每天晨阅片（疑难病例讨论、典型病例学习、先进技术及前沿知识学习等多种形式）。 3?坚持病例随访、总结。 4?认真做好三甲医院复审迎检工作。二、影像诊断及技术质量情况、存在问题及整改措施 1?影像诊断阳性率及与手术符合率 2?阳性率不够高及误诊原因分析（1）影像表现不典型。（2）对该病例的影像学表现认识不足，需总结经验。（3）异病同影，未能进行有效的鉴别诊断。（4）未对患者的病史及其他辅助检查进行综合分析，造成误诊。（5）个别病例没有特征，诊断较困难。（6）对少见病的影像表现认识不足，需要加强学习和鉴别诊断。（7）对影像学特征观察不仔细，造成误诊。（8）诊断医师自身相关知识的深度与广度不足，需要不断提高自己的业务水平。（9）在检查过程中由于技师未完全按照操作规范进行，造成图像质量差，影响诊断。（10）开单医师水平有差距，对影像检查适应症的把握不够准确。 3?整改措施

（1）每位医师对自己诊断错误的病例进行学习、分析，查找原因，提高对疾病的认识。（2）加强对少见病、影像学表现不典型的疾病的影像学表现的学习，认真总结经验, 提高诊断质量。（3）科室质控小组分析诊断错误的原因；组织全科室医师进行学习，共同认识和提高。（4）加强与临床医师的沟通，严格控制检查的适应症。三、对照“三甲”标准中放射科主要质控指标的完成情况的分析及改进 1?质量与安全指标完成情况质量管理及医德医风考核分析（1）科室各项三甲指标均达标，说明设备运行良好，诊断阳性率及手术符合率达标。（2）医德医风及三基三严目前尚未进行，计划年底（12月份完成）。个别患者对科室提出意见：报告的及时性，登记窗口工作人员的态度等。在今后的工作中，我们不仅要注意医疗质量安全与质量控制，也要不断努力，提高服务意识、有耐心、细心、责任心做好日常工作，做到让病人放心、满意。四、医疗风险医疗纠纷防范工作情况本年度无医疗纠纷事件发生。五、医疗安全不良事件分析本年共上报医疗安全不良事件，均为造影剂过敏反应，均上报医院主管部门，经过医护人员的及时处理，未造成不良后果。六、放射安全防护及不良情况分析 1.设备运行完好率高于95%，机房防护好，医护人员均按照规定佩戴放射剂量监测仪。 2.患者防护情况：技师在防护方面意识已得到提高且行动到位，每位病人均做好敏感部位的防

医学影像科检查流程及操作规范

医学影像科（放射科）检查流程 1、登记工作站登记并核对X线检查的者信息，安排受检者到相应检查室检查。 2、检查室医生核对被检查者信息后，带领者至检查室按检查要求，摆好相应体位；并告知受检者检查注意事项。 3、检查室医生再次核对检查者信息、检查部位及检查要求，完成对受检者的检查；并告知取报告时间。 4、诊断医师核对受检查信息、检查部位及检查要求；完成诊断报告，急诊、病情危重者及时发出报告。 5、上级医师审核并发出报告；疑难病例经科室集体阅片后发出报告。

祥云县中医医院放射科DR检查操作规范一、接到已交费申请单，核对姓名、检查项目及收费情况；并告知受检者到候检区等候检查。二、登记工作站录入受检者检查相关信息。三、检查工作站选择受检者并核对姓名、年龄、检查部位、摄片体位（平台或立式）。四、呼叫受检者姓名并核对年龄，告知被检者及家属X线检查注意事项，需要家属陪同时为家属及受检者提供必要的防护用品。五、按检查要求，协助受检者摆好相应体位；并告知受检者相关检查注意事项。六、检查结束后核对检查信息，告知受检者或家属取检查报告的时间和地点。

七、检查中遇到危急值及时打出胶片，并告知诊断医生。祥云县中医医院放射科CT检查操作规范一、接到已交费申请单，核对姓名、检查项目及收费情况；并告知受检者到候检区等候检查。二、登记工作站录入受检者检查相关信息。三、检查工作站选择受检者并核对姓名、年龄、检查部位、检查时的体位。四、呼叫受检者姓名并核对年龄，告知被检者及家属检查注意事项，需要家属陪同时为家属及受检者提供必要的防护用品。五、按检查要求，协助受检者摆好相应体位；并告知受检者相关检查注意事项。六、检查结束后核对检查信息，告知受检者或家属取检查报告的时间和地点。

医学影像设备的安全管理

医学影像设备的安全管理尽管医学影像设备在医学诊断上起着十分重要的作用，使用医学影像设备进行检查在各级医疗机构中越来越普及，但使用医学影像设备进行检查还是有很多需要注意的安全问题，用医疗设备进行检查的安全性越来越多的收到更为广泛的关注。下面根据磁共振Signa HDx 3.0T设备为例进行展开讨论。磁共振设备的检查系统会产生强磁场，这就导致了磁共振检查会出现的一些安全问题。对于这些问题如果不能恰当处理，就很容易造成事故。 5.1磁共振设备的工作原理磁共振设备实现成像是测量人体组织中的一些元素的原子核发出的磁共振信号来实现的。是通过原子核的自旋运动产生的共振和检测梯度磁场发射出的电磁波信号变化，来显示人体的结构情况。磁共振成像会根据需要将待测物分成多个层面，每一层由很多的各自被标定记号的体素组成，如图5.1。对每个层面进行射频脉冲后得到各层面上体素的磁共振信号后进行解码，根据对应关系在屏幕上显示，根据信号的大小，亮度会有所不同，信号越大亮度也越亮，这样即可得到反映出层面体素信号的图像。成像过程见图5.2。图5.1 层面和体素图

图5.2 磁共振成像过程示意图为了确定磁共振信号源的空间位置，要加上线性梯度，这被称为成像梯度。在外磁场中不管H质子的空间位置怎么样，它产生的磁共振频率都是一样的，但是如果在某个方向上再加上线性梯度磁场，那沿这个线性梯度磁场这个方向上的总磁场就会出现沿梯度分布出现高低的情况。磁场梯度一般是由设备中的梯度线圈产生。通过3个互相垂直的梯度磁场，对信号源在不同时间进行三维定位。 5.1.1梯度场每个质子本身都存在磁矩，但在一般状态下不显现磁性。当被放在外磁场里的时候，磁矩会受到外磁场的影响倾向外磁场一样或者相反的方向，并出现一个相同于外磁场方向的纵向磁化强度矢量M0，这种现象叫磁化。对磁化后的质子根据其进动频率对它发射同频率的脉冲，质子受到激励吸收脉冲能量，M0偏离纵向，就产生了磁共振现象。虽然质子在脉冲磁场作用下发生了磁共振，但是所有的质子都以同频率发生共振，频率特征也都相同，缺少了空间信息的定位，无法成像。为了能够成像，还需要有梯度磁场来进行定位。图5.3是一个沿着z轴方向的线性梯度场。这个沿z轴方向的线性梯度场的意思就是线性梯度磁场的磁场方向沿着z轴的方向，磁场的大小跟着z的增加而线性增加。图5.3 沿Z轴方向的线性梯度场图成像需要有每个层面的空间信息，所以磁共振系统中x、y和z轴都需要使用线性梯度场，分别是Gx、Gy和Gz。

放射科影像科质量与安全教育培训计划

放射科质量与安全教育、培训计划教育主题持续改进医疗质量，保障医疗安全二、形式季会、专家讲座、科室学习、自学等三、内容 1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。 2、放射技术临床应用管理、促进放射安全与管理。四、方式 1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。明确个人放射安全教育培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。 2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。

3、放射安全小组定期召开组织会议传达放射质量和医疗安全管理的最新信息，通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况。 4、每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保放射质量和安全。五、要求 1、从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。 2、按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。 3、对新参加工作的医、护、技人员进行系统

培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解掌握各种影像技术。 4、邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。 5、技术人员应自觉学习了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法以便在特殊情况下能自行排除故障消除隐患。 6、新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训。内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。7、配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。宿迁市宿城区蔡集镇医院 2018年9月13日

医学影像质量管理规定

医学影像质量管理规定Prepared on 21 November 2021

医学影像质量管理制度 1、各医疗单位和Ｘ射线诊断科（室），必须按照医院分级管理标准要求，建立科室质量保证组织和制订本单位的Ｘ射线诊断质量保证方案（下称“质保方案”），质保方案的实施情况作为医院评审和放射科（室）临床科（室）考绩的重要依据。 2、各医疗单位的Ｘ射线诊断科（室），应建立各Ｘ射线检查系统的评片标准和严格的评片制度；废片及重拍片要有记录，并作出原因分析；提出改进措施。 3、Ｘ射线诊断报告书写的内容和格式由医疗单位制定出一定的规范，并有审定和签发制度。市（地）级以上医院放射科的诊断报告必须由主治医师以上的人员或主任授权的高年资住院医师签发。 4、Ｘ射线诊断科（室）应有质量保证工作的各种记录、质量控制检测胶片等资料。至少保存五年，并定期进行分析和评价。 5、各单位购置Ｘ射线诊断设备时，应根据拟开展的诊断项目，对Ｘ射线诊断设备提出明确的要求。在设备订购合同上，应对防护及影像质量性能指标，安装调试及验收检测提出要求。 6、各单位使用Ｘ射线诊断设备应由生产厂家或通过考核合格持有省级以上卫生行政部门签发的资格证书的专业技术人员安装。生产单位应提供产品合格证，安装者出具安装调试报告。 7、县级以上人民政府卫生行政部门对使用中的Ｘ射线诊断设备，应每年进行一次状态检测。设备进行重大维修或更换零部件后，必须进行

验收检测，达到规定的指标方可继续使用。Ｘ射线诊断科（室）应对成像设备及器材定期地进行稳定性检测。 8、各级医疗单位应将Ｘ射线诊断设备的订购合同、产品说明书、各种检测和维修记录建立档案并长期保存。

放射科质量与安全管理工作方案86972.doc

一、放射科质量与安全管理工作方案 1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。 2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。 3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。 4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。 5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。 6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的 CT 诊断报告需经主治医师以上人员签发。 . 低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。 7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期二向科内通报随访情况，并进行回顾性

读片，总结经验吸取教训。 8、认真书写诊断报告书。报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一致。有旧片者要与旧片作比较。承诺出报告时间： ⑴X 线报告：急诊 30 分钟，普通 1 小时； ⑵CT 报告：急诊 30 分钟，普通 2 小时。上午 11 点以后检查报告顺延至下午 2 点 30 后，下午 5 点以后检查顺延至第二天上午 8 点 30 分后。要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。 9、摄片技术、照片质量是 X 线诊断质量控制的重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。（1）.每天由技术质控员评片，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《 X 线影片质量标准》，甲级片率要达到≥95%，达不到标准者按考核标准扣分。（2）.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：①查申请单：核对姓名、病历号、 X 线号、摄片部位和位置。②查患者：核对检查部位和脏器。 ③查摄影条件：核对摄影参数（如 kV 、mAs 等）。凡是复查照片的，应参考原照片。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。（3）.CT 扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患

医学影像科质量控制相关的岗位职责

医学影像科岗位职责 X线摄影室岗位职责一、在科主任领导下，上岗人员必须爱护各种影像设备，进行经常性保养；及时调整机房温度和湿度，保证X线检查的正常运行；各种仪器设备及附属用品使用完毕后应复位并整理机房、清洁设备。二、严格遵守操作规程，按规定的使用条件进行工作，不得擅自更改设备的参数。未经岗位责任者同意，任何人不得开机使用设备。实习人员必须在老师指导下工作。三、根据临床要求，进行常规和特殊摄影以及特种造影，及时和相关岗位保持密切联系，不断反馈质量信息。各种检查在没有把握的情况下应请患者稍候观察结果，在使用碘对比剂时，工作结束后再观察15分钟，及时发现迟发反应。四、坚守工作岗位，按时检查机房内不得会客和做与工作无关的事情，机房内不准吃食物，严禁吸烟。发生医患纠纷时，应克制、忍耐，多做解释，妥善处理，及时汇报。五、加强防护意识。在对患者敏感部位进行必要的照射时，应尽量使用最小照射野。无关人员不得进入正在工作的环境。对陪护人员应进行防护辐射教育和提供防护措施。

CT室岗位职责一、在科主任领导下，专人负责维护CT机房内所有设备，保证各项设施完整，并在工程技术人员的指导下，共同做好设备的维护、保养和检修工作，定期校正各种参数，保证CT机正常运转。二、CT操作人员应相对稳定。三、CT诊断医师对病人进行扫描前，应审阅申请单，了解病情，提出扫描计划。CT扫描人员须按常规程序操作；对常规以外的选层、加层等应和诊断医师共同探讨，扫描结束要签名。诊断医师必须及时阅片，书写或打印结果，按时发送检查报告。四、CT检查前必须确认无碘对比剂使用禁忌症者才能增强扫描。注入对比剂后应随时注意有无不良反应。扫描结束后记录对比剂使用情况。患者离开机房后，仍应在候诊室（处）观察15min,以防碘迟发反应。五、保持CT机房的清洁。扫描室、控制室、计算机室的温度和湿度应符合规定要求。一般控制室、扫描室控制在22±4℃，相对湿度为65%以下。每天填写工作日志和机器运转情况。

医院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

ⅩⅩ医院医技科医学影像质量管理与持续改进自查报告为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就今年医疗质量控制分析总结如下： 1. 工作量：放射：1708人次 B超（含彩超）： 1568人次 2. 阳性率： B超（含彩超）： 71%；放射：78％ 3. 与临床诊断符合率：放射： 84% B超（含彩超）： 90% 4. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 5. 机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，X光机老化，基本运行正常。 6. 工作人员紧张，排班困难。 7. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。 8. 防护设施及标识仍然没到位。 9. 治疗室的相关问题仍然存在。 10. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。 11. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。 12. 工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入不高）。建议解决措施： 1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。

3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。 4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。 5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。 6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。 8. 建议医院及时购进防护材料（防护器材合标识）。小结：医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。特此报告医技科 ⅩⅩ年10月10日

医学影像诊断中心基本标准(试行)

医学影像诊断中心基本标准（试行）医学影像诊断中心指独立设置的应用X射线、CT、磁共振（MRI）、超声等现代成像技术对人体进行检查，出具影像诊断报告的医疗机构，不包括医疗机构内设的医学影像诊断部门。一、诊疗科目医学影像科以及与检查项目相关的药剂科。不含产科超声诊断专业、介入放射学专业和放射治疗专业。二、科室设置可设置放射科、超声科、心电图室，以及信息科、药剂科、设备科和消毒供应室。其中，消毒供应室可以设置也可以委托其他医疗机构承担相应的服务。三、人员（一）放射科至少有8名中级以上职称、注册范围为医学影像和放射治疗专业的执业医师，放射科医师、技师应当具备医用设备使用相关技术能力。其中，至少有1名正高、1名副高和2名中级职称的执业医师注册在本机构，其余4名医师可以多点执业的方式在本机构执业（每台DR至少有1名执业医师、每台CT至少有2名执业医师、每台MRI至少

有2名执业医师）。至少有8名放射科技师（每台DR至少1名技师、每台CT、MRI各至少有2名技师）。（二）超声科至少有4名注册范围为医学影像和放射治疗专业的执业医师，其中1名应具有正高专业技术职务任职资格、3名应具有中级及以上专业技术职称资格（每台超声至少1名医师）。至少应有1名副高、1名中级职称的执业医师注册在本机构。按照国家有关规定，从事相应专业的医师必须取得相应的上岗证,医师助理人员数量应不少于医师数量。每台超声设备至少有1名执业医师。增加超声设备应按照以上标准增加相应的医师、助理人员数量。（三）心电图室至少有1名执业医师，并按照每2台心电图机配备1名执业医师的标准配备执业医师。按照国家和地方的有关规定，从事相应专业的医师应取得相应的上岗证。（四）护士至少3人。（五）所有医、护人员必须熟练掌握心肺复苏等急救操作。配备3名以上质量安全管理人员，可由医护人员兼职，接受过系统的急救培训，熟练掌握影像检查中患者可能出现的急危症状和急救技能，确保业务时间至少有1名质量安全人员在岗。（六）设置信息科、药剂科、设备科和消毒供应室的，应当配备相应的卫生专业技术人员。四、房屋和设施

医学影像科质量与安全管理指标统计分析表

医学影像科质量与安全管理指标统计分析表（CT、普放、MRI、超声、内镜、心脑电室）（______科室＿＿月份）序同期比变管理指标目标值号化趋势（1）总收入：________元；去年同期收入________元。 1 科室运行（2）科室支出：________元；去年同期支出________元。（1）消防器材完好率：________%。100% （2）抢救车管理规范率：________%。100% 设备仪器 2 管理（3）急救、生命支持类物品完好率：________%。100% （4）仪器设备的日常使用维护执率：________%。100% （1）医学影像诊断与手术后符合率：________%。≥90% （2）影像报告误诊率：________%。≤3% （3）影像科每月疑难病例分析与读片会执行率：________%。100% （4）报告单规范率：________%。 100% （5）危急值通报及时率：________%。 100% 医疗质量 3 （6）医疗安全不良事件原因分析执行率：________%。 100% 管理（7）五大病种急诊绿色通道执行率及规范率：________%。100% （8）X线检查阳性率：________%。≥50% （9）CT检查阳性率：________%。≥70% （10）MRI检查阳性率：________%。≥70% （11）彩超检查阳性率：________%。≥70% （1）手卫生依从性：________%。100% 院感控制 4 指标（2）手卫生洗手正确率：________%。100% ≥90% 5 其他指标临床科室人员对本科室服务满意度：________%。分析及整改措施：（主要针对存

医学影像科检查经过流程及其操作技巧规范标准

医学影像科管理及持续改进督查

医学影像管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：一、医学影像质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊服务 1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务：《放射诊疗许可证》；24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务（Ｘ线摄影、超声检查）；编码与ＰＡＣＳ系统功能；医生工作站；人员资质；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 2、科室《紧急意外抢救预案》、药品、器材；《与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程》（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策（二）规章制度、岗位职责、技术操作规、保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价 1、专职人员对设备进行定期校正和维护并记录。（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 2、图像质量评价小组采用多种形式定期对图像质量进行评价，并纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的容；对评价结果进行分析（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策

（三）及时提供规的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 1、科室《诊断报告书写规、审核制度与流程》：普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”；科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施；职能部门评价结果。（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 2、《重点病例随访与反馈制度》：定期召开疑难病例分析与读片会，临床医师参加，记录，随访，重点病历资料完整（1）以前存在的问题及改进情况（3）目前存在的问题及对策（四）医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 1、《放射安全管理制度与落实措施》、《医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施》、《放射废物处理规定》、电离辐

影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

蕉岭县中医医院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就3月份医疗质量控制分析总结如下： 1. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 2. 机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。 3. 工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺（B超室存在助理医师单独值班情况）。 4. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。 5. 防护设施及标识仍然没到位。 6. 治疗室的相关问题仍然存在。 7. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。 8. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。 9. 工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入入不敷出）。建议解决措施： 1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 2. 核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。 3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。 4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。 5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。 6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。

影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告 2011年3月为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就3月份医疗质量控制分析总结如下： 1. 工作量： CR： 1694人次 CT： 1476人次 B超（含彩超）： 1700人次 2. 阳性率： CR： 68% CT： 77% B超（含彩超）： 71% 3. 与临床诊断符合率： CR： 84% CT： 89% B超（含彩超）： 90% 4. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 5. 机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。 6. 工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺（B超室存在助理医师单独值班情况）。 7. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。 8. 防护设施及标识仍然没到位。 9. 治疗室的相关问题仍然存在。 10. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。 11. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。 12. 工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入入不敷出）。建议解决措施： 1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 2. 核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。

医学影像质量控制标准及评价办法

4.17. 5.1C3 会泽县人民医院放射影像科医学影像质量控制标准及评价办法一、申请单（一）普通照片：①按“基本要求”填写并加填原X线号码； ②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。（二）CT检查：①按“基本要求”填写，包括CT号；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；③申请检查部位、方法和目的。（三）MRI检查：①一般资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；②MRI禁忌症应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架；有无大的金属假体，如内固定钢板等；③主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；④术后复查的病人注明手术时间； ⑤与此次MRI检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应简要填写；⑥写清楚临床初步

诊断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查方法及扫描序列； ⑦检查部位要清楚具体，如脊椎MRI检查，应标明以第几椎体为中心扫描。二、诊断报告书写质量要求（一）诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号、门诊号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、核片日期和临床诊断。（二）“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、所用的扫描序列、增强情况应描写。（三）“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论应保持原则性一致，追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。字迹端正清楚，文字通顺。（四）“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考诊断性意见：如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建设性意

医学影像科质量控制指标及检测计划

医学影像科质量控制指标及检测计划（一）科级质量控制指标： 1.照片质量：优良率≥95％优级率≥60％良级率≥35％废片率≤2％ 2.片合格率≥95％（二）检测计划： 1.照片质量监测：医疗质量管理小组按技术读片、评片制度进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。 2.设备因素监测： (1)电源条件：认真检查电压是否符合设备运行要求。 (2)X线机及CT机、核磁机等：请医疗设备科于每半年进行一次监测，保持误差小于标准数值。每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。 3.激光相机监测： (1)影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表，

确保各项指标均在达标范围。 (2)相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。 4.自动洗片机：参照使用说明书内容要求。

影像学检查照片质量等级标准（一）甲级片标准： 1.位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。其余具体请参照我院《锡盟医院医学影像科技术操作规范》。 2.照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小。 3.无污染划损：包括照片上无污渍、划痕，无体外异物影及其他弊病。 4.被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。 5.造影片造影剂填充均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构，能提供满意的诊断要求。（二）乙级片标准：以上1～5项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。（三）丙级片标准：以上1～5项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。（四）废片：由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片

医学影像判断中心管理规范(试行)

医学影像诊断中心管理规范（试行）为规范医学影像诊断中心的管理工作，保障医疗安全，提高影像诊断准确率，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》等有关法律法规，制定本规范。本规范适用于独立设置的应用X射线、CT、磁共振（MRI）、超声等现代成像技术对人体进行检查，出具影像诊断结果报告的医疗机构，不包括医疗机构内设的医学影像诊断中心。一、机构管理（一）医学影像诊断中心不得开展放射产前筛查与诊断、治疗及介入治疗工作。（二）应当制定并落实管理规章制度，执行国家制定或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实放射安全和控制措施，保障医学影像诊断工作安全、有效地开展。（三）应当设置独立医疗质量安全管理部门或配备专职人员，负责质量管理与控制工作，履行以下职责：

1.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查； 2.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性使用医疗器具管理等方面进行检查; 3.对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施； 4.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导； 5.监督、指导医学影像诊断中心的医院感染预防与控制，包括手卫生、消毒、一次性使用物品的管理和医疗废物的管理等，并提出质量控制改进意见和措施； 6.对医学影像诊断中心的影像报告书写、保存进行指导和检查；对影像病例的信息登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及时性； 7.对设置的影像诊断科、超声诊断科、信息科等部门进行指导和检查，并提出质量控制改进意见和措施。（四）医疗质量安全管理人员应当由具有中级以上职称的执业医师担任，具备相关专业知识和工作经验。（五）财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施。（六）后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。二、质量管理

医学影像质量管理制度

医用Ｘ射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定第一章总则第一条为提高医用Ｘ射线诊断质量，保障受检者、放射工作人员和公众的健康与安全，根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》，制定本规定。第二条本规定适用于中华人民共和国境内，一切使用医用Ｘ射线诊断设备的单位和个人。第三条国家对医用Ｘ射线诊断的放射卫生防护及影像质量保证实行监督管理。第四条医用Ｘ射线诊断工作单位必须接受县级以上人民政府卫生行政部门的监督与指导。必须采取有效措施，提高影像质量；减少重拍率、误诊率及漏诊率；注意受检者的屏蔽防护，减少和控制受检者的照射剂量，做好放射卫生防护及影像质量保证工作。第二章许可证件申请与管理第五条凡从事医用Ｘ射线诊断工作的单位必须事先向所在地县以上人民政府卫生行政部门办理申请手续，经审查合格，领取《射线装置工作许可证》后，方可从事许可范围内的工作。第六条新建、扩建和改建的Ｘ射线机房，在场址选择、建筑设计、防护设施等方面，必须符合国家有关法规和标准的要求。必须按规定的程序接受县以上人民政府卫生行政部门预防性审查和竣工验收。第七条凡申请从事医用Ｘ射线诊断工作的单位、个人，必须具备以下基本条件：（一）、具备与所开展的Ｘ射线诊断项目相适应的场所，设施和防护性能合格，运行指标满足所开展诊断项目要求的设备。（二）、具备人民政府卫生行政部门确认的相应专业技能、熟悉防护知识，健康条件合格，并取得《放射工作人员证》的工作人员。（三）、设有放射防护组织或专（兼）职放射防护人员，并建立工作人员及受检者防护和质量保证管理制度。第八条医用Ｘ射线诊断设备安装完毕后，必须经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的机构进行验收检测。证明其主要运行指标及防护性能符合国家有关标准，领取《射线装置工作许可证》后，方可投入临床使用。

医学影像诊断中心管理规范2016

医学影像诊断中心管理规（试行）为规医学影像诊断中心的管理工作，保障医疗安全，提高影像诊断准确率，根据《中华人民国职业病防治法》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》等有关法律法规，制定本规。本规适用于独立设置的应用X射线、CT、磁共振（MRI）、超声等现代成像技术对人体进行检查，出具影像诊断结果报告的医疗机构，不包括医疗机构设的医学影像诊断中心。一、机构管理（一）医学影像诊断中心不得开展放射产前筛查与诊断、治疗及介入治疗工作。（二）应当制定并落实管理规章制度，执行国家制定或者认可的技术规和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实放射安全和控制措施，保障医学影像诊断工作安全、有效地开展。（三）应当设置独立医疗质量安全管理部门或配备专职人员，负责质量管理与控制工作，履行以下职责： 1.对规章制度、技术规、操作规程的落实情况进行检查； 2.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性使用医疗器具管理等方面进行检查; 3.对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施； 4.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导； 5.监督、指导医学影像诊断中心的医院感染预防与控制，包括手卫生、消毒、一次性 6.用物品的管理和医疗废物的管理等，并提出质量控制改进意见和措施； 7.对医学影像诊断中心的影像报告书写、保存进行指导和检查；对影像病例的信息登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及时性；

8.对设置的影像诊断科、超声诊断科、信息科等部门进行指导和检查，并提出质量控制改进意见和措施。（四）医疗质量安全管理人员应当由具有中级以上职称的执业医师担任，具备相关专业知识和工作经验。（五）财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施。（六）后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。二、质量管理医学影像诊断中心应当按照以下要求开展医疗质量管理工作：（一）建立质量管理体系，保证质量管理体系运行有效，健全并执行各项规章制度，遵守相关技术规和标准，落实影像质量控制与评价制度和影像诊断项目相关的标准化操作规程，持续改进医学影像诊断质量。（二）严格按照操作规开展相关工作，建立合理、规的影像检查流程，制定严格的接诊制度，施行患者实名制管理。（三）定期进行影像诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。（四）建立日常工作中发现质量问题逐级报告的机制，出现较多或明显的质量问题时，应及时由影像质量保证工作组组织集体分析研究、协调解决。（五）至少有1名高级专业技术任职资格、具有五年以上影像诊断资历的医师（可以多点执业）不少于每周1次的定期巡查影像质量和报告质量。（六）部门负责人直接负责影像质量管理和控制，根据影像诊断质量评价标准，组织影像质量管理组定期对影像诊断质量进行评价，及时发现问题，提出改进意见，对评价结果进行分析并提出持续改进措施。定期分析影像质量优良率，根据图像质量缺陷，对成像环节进行核查，有评价结果分析与持续改进措施。（七）设立影像质量与安全管理工作组织，成立质量控制管理小组，应包括影像诊断医师、技师、影像设备维修工程技术人员，负责质量管理。设立图像质量评价小组，定期开展影像质量和诊断报告的自查和质量评价的业务活动。