十三项核心制度

十三项核心制度

一、首诊负责制度

1、各科室必须加强医务人员的医德教育，严格执行首诊科室，首诊医生负责制。

2、首诊负责是指第一位接诊的具有执业资质的注册医师对所接诊病人，特别对急、危重病人的检查、诊断、治疗和转院等工作负责到底。

3、对来院诊治的患者，首诊医生必须热情接待，经询问病史，检查后不属于本科疾病或同时存在其他科疾病时，如因本院条件所限需转院者应建议转院或申请院外会诊，请示上级医师通知医务科，联系转院或申请院外会诊事宜，并在病历中详细记录，做好转院准备。

4、诊断明确须住院治疗的急、危重患者，必须收入院，首诊医师应采取有效措施进行处理，必要时请示上级医师和医务人员协助送入病房，向收住院的医师交待病情及交接相关资料，组织抢救治疗，并督促病人家属及时办理住院手续。

5、医务科对全院执行首诊负责制实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

6、凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。

二、三级医师查房制度

1、科主任，主任医师(副主任医师)每周查房1-2次，重点解决疑难病例，审查新入院的诊断、治疗计划;决定重大及特殊检查及治疗;决定邀请院外会诊。抽查病历和其他医疗文件书写质量。结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基三严”掌握情况。分析病例，讲解有关重点疾病的新进展。听取医师，护士对医疗护理的意见。

2、主治医师每日查房一次，对病区病人进行系统查房，特别对新入院、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;听取并指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划;检查医嘱执行情况;决定一般和必要的检查及治疗;决定院内会诊;有计划的检查住

院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录;决定病人出院和转科。

3、住院医师每日查房至少一到两次，巡视危重疑难待诊断的新入院病人，主动向上级医师汇报经治病人的病情，诊断治疗等，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见。检查当日医嘱执行情况;开写特别检查和给予的临时医嘱;随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人。了解病人饮食情况，征求病人对治疗的意见告知病情，宣传健康教育。

4、科主任、主治医师查房一般在上午进行。科主任查房时，主治医师、住院医师、实习/见习医师和护士长参加。主治医师查房时，住院医师、实习/见习医师和护士长参加。

5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化及时处理，必要时可请示上级医师临时检查病人。

6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历影像学检查各项检查报告和所需的检查器材等。经治的住院医师要报告简要病历，当前情况并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析处理意见，应及时记录在病程记录中并请上级医师签名。

三、疑难病例讨论制度

1、凡经治医师认为诊断、治疗有困难的病例，三日内不能确诊的病例，经治医师提出申请，病区主任组织病区会诊讨论，经会诊仍不能解决疑难问题的病例，应及时提出申请科主任组织疑难病例讨论。

2、讨论由科主任主持，召集有关人员参加，由经治医师报告病历并提出需要讨论的诊断治疗问题。

3、认真做各自发言记录，由主持人做出讨论总结并拟定下一步诊疗方案。

4、疑难病例讨论记录随同病历归档，并同时填写疑难病例讨论登记本。

5、如经科内疑难病例讨论的难以定论和讨论后经治疗效果

不好的，应及时申请医务科组织院外会诊。

四、危重病人抢救管理制度

1、凡遇病情急、危、重有生命危险的患者，医务人员必须立即进行抢救。经治医师在抢救的同时，应及时填写重危病人通知单，由当班护士立即送交病人家属及医务科，并报告科主任，请上级医师指导，必要时主动联系有关科室协助抢救并报请医务科或总值班参加组织指导抢救。

2、科室内抢救由病区主任，护士长、或上级医师领导。全院性的抢救由医院抢救工作领导小组指挥，医务科负责组织联络，领导小组各成员接到通知后，应迅速到位，不得延误抢救工作。非上班时间的抢救，医院总值班可直接指挥，待各人员到位后，交由有关人员负责指挥。

3、在抢救中凡涉及医院各职能部门、各临床医技科室需配合协作的任何部门和个人都应迅速到位紧密配合，以保证抢救中的药品、器材、检验、交通、通迅、供电等所需物资供应。凡在抢救各环节中出现延误工作者，当追究相关人员责任。

4、抢救室必须随时做好抢救器材、药品齐备，以备应急抢救之需要。

5、所有参加抢救的人员必须严肃、认真、准确、迅速，严格执行抢救程序，进行抢救治疗。详细记载抢救经过、病情变化，并填写危重病人抢救登记本。病区每月向医务科报送一次危重病人抢救情况，定期讨论、讲评、总结经验。对重大抢

救、院外抢救，需多部门协作的抢救治疗工作，事后医务科要及时组织讲评、总结。

五、会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊，经治医师应掌握会诊指征，并准备会诊相关材料。

2、病区会诊:由经治医师提出，上级医师复诊同意，由病区主任组织有关医务人员参加。

3、科内会诊:由经治医师提出，病区主任同意，申请医务科组织上报主管业务院长，由科主任主持，召集有关医务人员

参加。

4、科内急会诊:被邀会诊医师必须在接到邀请后20分钟内到位，不得以任何理由推诿延误。

5、院外会诊:经科内会诊不能诊治的疑难病例，由病区主任提出，申请医务科组织并上报主管业务院长，与有关单位联系，确定会诊时间，派专人接专家来院会诊。会诊由主管业务院长主持，详细记录会诊情况，会诊意见整理后请会诊专家和主管业务院长签字。

六、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例均应进行及时讨论，并将记录纳入病案一同归档。因工作安排需要，讨论最迟时间可顺延至病人死亡后一周以内。

2、讨论由科主任主持，由经治医师报告病历并为记录人，召集科内或相关人员(如护理、检验或相关科室人员参加)。

3、讨论内容:围绕病情，治疗经过，抢救措施及死亡原因进行讨论，总结经验。

4、认真做好讨论记录，并由主持人做出讨论总结。

5、死亡讨论记录纳入病案一同归档。并填写死亡病例讨论登记本。凡延迟讨论的记录应及时送病案室归档。

七、分级护理制度

分级护理是根据病情的轻重缓急和对自身、他人、周围环境、安全影响、规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人病情决定护理等级以医嘱形式下达。级别为特级护理、一、二、三级护理，并作出标记(特级护理为红色、一级护理为黄色，二级护理为绿色、三级护理蓝色)。

一、特级护理

1、护理对象:

(1)精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重随时有生命危险，如伴有严重的心力衰竭、高血压危象或严重外伤等，生活完全不能自理者。(2)有极严重的自伤自杀危险。(3)受伤或自杀未遂后果严重者，生命体征还不稳定。(4)脑立体定向手术后的病人。

2、护理要求

(1)设专人护理，制定护理计划，严密评估病情，包括生命体征的变化，保持水、电解质平衡，准确记录出入量，并做好护理记录。(2)认真做好基础护理及落实各项治疗和护理措施，严防并发症，确保病人安全。(3)备好急救物品及药品，以应抢救之需要。二、一级护理

1、护理对象

(1)甲级入院尚不需特护的重症病人，如中毒，脱水、自杀、癫痫发作、木僵、谵妄、昏迷、瘫痪、外伤、心、肝、肾功能衰竭，或身体极为衰弱，或需严格卧床休息，生活不能自理者。(2)严重的抑郁自杀、自伤和极度紧张性兴奋者，或严重的被害，自罪妄想、幻觉所致的自杀、外走、伤人、拒食者。(3)特殊治疗需要严密评估病情和加强监护者，如电痉挛治疗者，及用大剂量精神药物治疗或有明显不良反应者。(4)入院1周内的病人。

2、护理要点

(1)安置重点病室，严格监护，其活动不能脱离护士视野，实行封团式管理。需严密评估病情，重点交接班(2。)病人以在重症病室内活动为主，外出必须由工作人员陪护，物品由工作人员管理。(3)有自杀、自伤、冲动行为者，如予以约束时，应做好相应护理。(4)对长期卧床不能自理生活者，应做好皮肤护理，防止并发症，同时要加强生活护理，保证生理需要，可酌情进行针对性心理疏导。(5)每天评估病情，护理记录3-7天记一次，病情变化随时记录，并报告医师及时处理。

三、二级护理

1、护理对象

(1)一级护理病人病情好转且稳定，精神症状不危害自己和他人，或仅有一般的躯体病。(2)生活自理尚有一定困难需协助者，或年老体弱、儿童病人等(3。)有轻度自杀、走失念头的流露，能听劝说且无行为者。

2、护理要点

(1)安置在一般病室，以半开放式管理为主。生活物品可由病人自行管理。在病室内自由活动，在工作人员陪护下参加各种户外活动。(2)定时巡视，密切评估病情及治疗反应。(3)督促或协助其进行生活料理，如梳洗、饮食、衣着、大小便等。(4)有计划地安排病人参加工娱、体育等各项活动。(5)进行针对性健康教育，加强心

理护理。(6)每周记护理记录1次，如病情变化及时记录并报告医生做好相应处理。

四、三级护理

1、护理对象

(1)经治疗症状缓解、病情稳定，等待出院的康复期病人(2)。无自伤、自杀、冲动、外走危险的病人。

2、护理要点

(1)安置在一般病室，可酌情实施开放管理。用物自行管理，衣着可随意，在规定时间内可自行外出散步或购物，周末可回家或探友。(2)评估病情，了解病人出院前的心理状态，加强心理护理并帮助解决心理社会问题。(3)请病人担任休养员委员工作，与其商讨制订劳动技能训练计划，鼓励每天参加院内工娱及体育活动，为出院恢复工作、学习等做适应性准备。(4)对病人进行疾病、治疗、防复发和社会适应等方面的健康教育。(5)每2周做护理记录一次，特殊情况随时记录。

八、查对制度

(一)临床科室:1、开医嘱、处方或进行治疗时，应对病人姓名、性别、床号、住院号。2、执行医嘱时要进行“三查八对”摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(二)检验科

1、采取标本时，查对科别病区、床号、姓名、性别、检验目的。

2、收集标本时，查对科别病区、姓名、性别、联号标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时查对科个别病区、病房。

(三)供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质

量、清洁处理情况。

(四)特殊检查室(心电图、脑电图、心理检测等)

1、检查时，查对科别、病区、床号、姓名、性别、检查目的;

2、诊断时查对

姓名、编号、临床诊断，检查结果;3、发报告时查对科别、病区、病房。

九、病区书写规范与管理制度

(一)病历书写基本规范

病历严格按照2005年省卫生厅《陕西省病历书写基本规范》书写。

(二)病历管理制度

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，是医院珍贵的信息资料和宝贵财富。《医疗事故处理条例》颁布以来，更显示

出了它的重要性，为进一步做好本院病历管理工作，结合医院实际，制定如下制度:

1、医务人员必须严格按照《医疗事故处理条例》规范要求，认真书写(门诊住院)病历、病程记录及其它各项记录文书，按时整理出院病历，交护理部、再转质

控办，最后归档病案室。2、办理好出院手续的中途一般不得截留或借出，应急情

况下借出要求当日归还，最迟不得超过24小时，否则按迟交论处。3、病案管理人

员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题时处理，应及时向医务科

负责人反馈上报，不允许出现空号病历(有号无病历)。4、凡出院病历必须经归档后，才能从病案室借阅。病案室建立病历借阅制度及登记本，借阅者先办理借阅手

续后，方准予借阅。借阅者仅限于本院相关医务人员，严禁向外借出，(特殊情况

下必须经主管院长审批后可借出)。借阅时间不超过2天(48小时)，确需延长，必

须经医务科审批后尚可延长至5天。5、借阅病历者要爱护病历文书，归还时要完

整无损，严禁损坏，丢失，违反者视情节严肃处理。6、凡需调阅复印病历者，按

要求到病案室予以办理，其它部门或个人禁止调阅、复印，违反者将追究相关人员

严肃处理。7、凡以往与本规定不符合者，以本规定为准。

十、值班交接班制度

1、各科室实行24小时值班制度，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊断、治疗、检查、护理工作不间断地进行，并认真做好值班记录。

2、临床科室实行一、二线值班医师双岗负责制。即二线值班医师由主治医师担任，值班时不得离开该区，并随时和一线医师取得联系，以便解决疑难问题。

3、值班医师在其他医师下班时，负责病区临时医疗处置，急诊会诊和危重病员的观察治疗，并记入病程记录。对新入院病员进行初步检查与诊断，书写病历，下达医嘱。每日下班前值班医师必须在医办室接受各级医师交办的医疗工作。交班时应巡视病房，了解危重病员情况并做好床前交班。值班时间内，对普通病员至少巡视二次，对危重病人应随时巡视，同时指导护士的工作。

4、每日早晨值班医师将病员情况重点向主治医师报告，并向主治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

5、病房护士实行轮流值班制，建立交班登记本。值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排对病员进行护理工作。

6、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

7、值班护士要掌握病员的病情变化，按时完成各级护理工作，对危重病员要严密观察。接待新入院的病员，填写值班记录。

8、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题立即向院总值班报告。

9、每天早晨集体交班1次，全体人员参加，病区主任主持。期目标制由值班人员报告病员流动情况和新入院、危重、特殊检查等病员的病情变化以及病人情绪动态，一般不超过15分钟。危重病人床头交接，特殊情况个别交班。其它工作按各项规定交班，护士长要同时检查各班护士“三查八对一注意”的执行情况。

10、设医院总值班，重大问题及时向院长报告。

11、值班人员同时有保护院内安全的责任，提高警惕，严防他人入院盗窃，破坏财产。

十一、病房安全制度

一、加强精神病人的监护，防止意外事故发生是每个工作人员的责任。

二、业务人员必须加强专业学习，提高诊疗护理技术，防止病人出现外走、自伤、自杀、毁物、伤人等恶性事件发生。

三、临床医师应及时洞察病人心理活动，早期治疗干预病人症状支配的意外事故。

四、安全责任护士加强巡视看护责任，各值班护士应根据专科护理要求防止意外事故。

五、医务科工作人员定期或随时加强对病房设施、他伤自伤物品的清理，并做好责任登记。

六、住院病人不能独立外出，请假时由当班护士监督完善安全责任手续后方可离院，劳动康复患者必须有工作人员管理，不到危险的环境中去。

七、加强对约束病人的管理，防止伤害。

八、工作人员加强对自身安全保护防范意识，防止病人因病态支配伤害自身。夜班护士提高警惕，对入睡困难病情不稳的病人应及时通知医生处理。要求夜间接班人员在9Pm以前来医院休息准备接班，9Pm以后下班的工作人员留院住宿。

九、不能忽略对安静病人和过度镇静病人的管理。

十二、护理安全管理制度

1、护理工作安全管理制度

(1)对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。(2)建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责，定期检查落实情况。(3)严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发

生。(4)严格执行消毒隔离制度，以防医院内感染发生。(5)严格执行交接班制度，护士要及时巡视病区，对烦躁、神志不清，使用冰袋、卧床等患者加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。(6)加强病区药品管理，执行药品管理制度，毒、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交班

记录，使用有登记;急救设施和药品、贵重仪器专人管理，处于备用状态。(7)做好防火防盗工作，加强易燃易爆物品的管理及对护理人员和病员、陪人进行安全教育。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。(8)病区护理单元定期或随时加强对病房设施他伤自伤物品的清理，并做好当日清理登记。(9)对新入院病人，出院返院病人，家属探视返病房的病人进行严格危险物品清理，贵重物品妥善保管或立即交家属，钱财交收费处保存或交家属。(10)病人进餐，外出活动时等重要环节护理人员应加强对病人管理，护士长应整体安排，杜绝意外事件发生。(11)护理人员必须至少15分钟对病区每一个角落巡视一次，对有自伤、自杀、伤人逃逸倾向的病人重点加强巡视，同时观察病人的治疗，病情变化情况。对病人突发行为一切医务人员应全力以赴控制局面，严防意外事故发生。

十三、新技术、新业务准入制度

(一)新技术、新业务的概念

凡是近年来在国内医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得新成果)，在本院尚未开展过的项目，尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。

(二)新技术、新业务的分级

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。

1、国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚示开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

2、省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

3、院级具有国内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

(三)新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、创新性和效益性。

3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器

生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印备查:使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

(四)新技术、新业务的准入程序

1、申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。

2、医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核计估，经充分论证并同意准入后，报请院审批。

(五)可行性论证的主要内容

包括新技术、新业务的来源，国内外开展项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。

(六)监察措施

1、新技术、新业务经审核后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。

2、医务科每半年开展的新项目申请人须向技术检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。

3、对不能按期完成的新项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

4、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。