医疗机构校验申请报告

申请单位（人）：（章）

年月日

【精品】单位工程竣工验收申请报告范本

【精品】单位工程竣工验收申请报告范本一、工程完成情况: XXX水库除险加固工程经省、市主管部门批准立项,核定总投资1006万元,其中:国债资金投资700万元,地方配套资金306万元。该水库除险加固的主要内容为: ①、大坝前坝坡1563高程以上改为浆砌块石,加固上游坝坡,在大坝左坝肩心墙与溢洪道右侧墙接触面的齿墙后增设一道砼防渗墙; ②、加固溢洪道及下游河道治理; ③、更换弧形工作门及平板检修门,更换弧门启闭机; ④、加固改造上坝及进库公路; ⑤、增设大坝观测设施与自动化控制系统。工程于2001年5月31日开工建设,2002年6月底全面竣工,历时13个月,除险加固工程按照设计批准的方案已完成了主要工程,即:完成了大坝前坝坡加固工程;溢洪道加固及下游河道治理工程;完成上坝公路加固工程,包括1.27公里的公路护坡及3.2公里的沥青路面铺设,以及公路桥1座,过洪涵洞6座;完成输水泄洪洞事故门、工作门、启闭设备制安工程;完成大坝自动化监测设备的安装及其它工程等,目前,由于受地方配套资金影响大坝砼防渗墙工程未能完成和坝体渗流水位测量仪未安装,其余主体工程均已按设计要求完成。该工程共完成投资额915.24万元（不包括待验费20万元）,完成主要工程量为:土石方开挖8.39万m3,土石方回填2.02万m3,浆砌石1.16万m3,砼0.15万m3,耗用水泥1782T,钢筋（钢材）40.54T,木材11.26 m3,沥青93.70 m3,劳动工日5.69个工日。二、验收条件检查结果: 依据水利部《水利水电建设工程验收规程》的有关规定,该工程按设计要求已完成了主要工程施工任务,虽然受地方配套资金影响使个别尾工未能完工,但不影响工程正常安全运用。工程投资使用合理,竣工决算已经完成并通过了竣工审计。竣工资料已准备齐全,工程施工质量已通过了**市水利基本建设质监站的质量检验,并出具了《工程质量检验评定报告》,工程质量合格。在工程完工试运行中,工程能正常运行,经济效益和社会效益显著,已具备正式验收条件。三、验收组织准备情况: ***水库除险加固工程项目法人目前已编制完成了《工程建设管理工作报告》和《工程竣工验收鉴定书》（草稿）,工程设计、施工、监理、运行管理等单位均已编制完成了相应的“工作报告”。依据《水利水电建设工程验收规程》的有关规定,项目法人提请上级主管部门成立“竣工验收委员会”,负责***水库除险加固工程的竣工验收工作。四、建议验收时间、地点和参加单位: 根据工程完成情况和省、市主管部门的相关要求,***水库除险加固工程竣工验收工作建议拟定于2004年月日进行,验收地点在,参加单位有省水利厅、**市水电局、财政局、计划局、**河流域水资源管理局及项目法人、设计、监理、施工、质量监督、运行管理等有关单位。综上所述,***水库除险加固工程已具备竣工验收条件,恳请上级主管部门安排正式验收。

XX设置医疗机构申请报告

XX设置医疗机构申请报告备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人（签字）：申请单位：（公章）年月日属地卫生局关于设置XX医疗机构的请示文件设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址申所有制形式经营性质请床位（牙椅）核服务对象定诊疗科目项目投资总额其他

提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容：（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

水利工程单位工程验收申请报告

CB33 验收申请报告（远洋[ 2013 ]验报 001号）合同名称：渭河全线整治周至县周武大桥至永流末端堤防加宽Ⅳ标段合同编号：SXLHZB2012-290-4 致：陕西鑫联建设监理咨询有限责任公司渭河全线整治周武新桥至永流末端堤防加宽工程项目监理部我项目部承接的Ⅳ标段堤防工程已按合同要求全部完工，工程质量合格，验收文件也已准备就绪，具备验收条件，现申请验收。 □合同项目完工验收□阶段验收 □单位工程验收 □分部工程验收验收工程名称、编码申请验收时间 Ⅳ标段堤防加宽工程年月日附件： 1. 单位工程施工质量评定表 2. 单位工程验收鉴定书 3. 单位工程施工自检统计表承包人：榆林市远洋建筑工程有限公司渭河全线整治周至县周武大桥至永流段堤防加宽Ⅳ标段项目部项目经理：日期：年月日监理机构审核意见。监理机构：陕西鑫联建设监理咨询有限责任公司渭河全线整治周至县周武新桥至永流堤防工程项目监理部签收人：日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

渭河全线整治周至县周武大桥至永流末端堤防加宽Ⅳ标段 Ⅳ标段单位工程验收鉴定书 Ⅳ标段单位工程验收工作组时间：年月日

验收主持单位：周至县渭河过境段整治工程项目领导小组办公室法人验收监督管理单位：项目法人：周至县渭河过境段整治工程项目领导小组办公室代建机构: 无设计单位：西安市水利规划勘测设计院监理单位：陕西鑫联建设监理咨询有限公司施工单位：榆林市远洋建筑工程有限公司主要设备制造（供应）商单位：无质量和安全监督机构：西安市水利工程质量与安全监督站运行管理单位：周至县渭河管理站验收时间：年月日验收地点：

2019医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日

填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

医疗机构申请书范文

医疗机构申请书范文转自互联网，真实性自行认定一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室法人代表：身份证号码：负责人：身份证号码：卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村一、申请单位基本情况 Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx 千米，距离最近的卫生院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体的服务。二、主要医疗设备卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器应急照明设施微机及网络系统打印机三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径名称：选址：功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。服务时间是24小时开诊。诊疗科目包括：全科医疗、预防保健五、拟设村卫生室的人员配备村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。六、拟设村卫生室的仪器和设备配备：在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗的需要。七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医疗卫生服务。八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：

水利工程单位工程验收申请报告完整版

水利工程单位工程验收申请报告 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

CB33 验收申请报告（远洋[ 2013 ]验报 001号）合同名称：渭河全线整治周至县周武大桥至永流末端堤防加宽Ⅳ标段说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

渭河全线整治周至县周武大桥至永流末端堤防加宽Ⅳ标段 Ⅳ标段单位工程验收鉴定书 Ⅳ标段单位工程验收工作组时间：年月日验收主持单位：周至县渭河过境段整治工程项目领导小组办公室法人验收监督管理单位：项目法人：周至县渭河过境段整治工程项目领导小组办公室代建机构: 无设计单位：西安市水利规划勘测设计院监理单位：陕西鑫联建设监理咨询有限公司施工单位：榆林市远洋建筑工程有限公司主要设备制造（供应）商单位：无质量和安全监督机构：西安市水利工程质量与安全监督站运行管理单位：周至县渭河管理站验收时间：年月日验收地点：前言依据《水利水电建设工程验收规范》、《堤防工程质量评定与验收规程》，周至县渭河过境段整治工程项目领导小组办公室组织陕西鑫联建设监理咨询有限公司、西安市水利规划勘测设计院、西安市水利工程

质量安全监督站、周至县渭河管理站、榆林市远洋建筑工程有限公司等单位代表参加，并组成Ⅳ标段堤防加宽工程单位工程验收小组，通过现场勘踏、测量、审阅资料，经过充分讨论一致通过该单位工程验收鉴定书。一、单位工程概况渭河全线整治周至县周武大桥至永流末端堤防加宽加固工程，位于周武大桥至永流末端段，全长15147米，设计桩号范围为18+143～33+290。本标段工程承建主要建设内容为:18+143—21+992段，长度3800m。渭河中游地处广阔的关中平原中西部，暴雨洪水灾害频繁，主流多变。现工程存在的主要问题为:(1)已成堤防标准低、质量差；(2)堤防工程整体性差，堤身腹背临水；(3)护基坝偏小，标准低；(4)防汛抢险道路少、标准低；(5)管理设施陈旧、标准低等。加之大堤多处缺口末封闭，己成河堤稍遇洪水，堤身腹背临水，溃堤事件时有发生，给沿河人民生命财产安全构成较大威胁，防洪形势异常严峻。倘若发生一定规模洪水，其人口密集、工农业高度发达的关中经济带将被洪魔撕裂，其损失将无法预计，社会安定不能保证，经济发展受到限制。而本项目部承建周至县渭河堤防加固Ⅳ标段处在其中的重要位置，因此，建设好本标段的防洪工程，其意义十分巨大。（一）单位工程名称及位置本单位工程为渭河全线整治周至县周武大桥至永流段堤防加宽工程Ⅳ标段，位于周至县周武大桥至清水河小桥。（二）单位工程主要建设内容

单位工程验收申请报告

工程竣工报验单工程名称：洪江市硖州乡扶车村土地开发项目致：湖南大地建设项目管理有限公司我方已按合同要求完成了洪江市硖州乡扶车村土地开发项目工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）???????????????? 项目经理：???????????????? 日期：????????????????

审查意见：经初步验收，该工程 1.符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2.符合/不符合我国现行工程建设标准； 3.符合/不符合设计文件要求； 4.符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收项目监理机构（章）???????????????? 总监理工程师：???????????????? 日期：???????????????? 土地平整报验申请表合同名称：洪江市硖州乡扶车村土地开发项目

致：湖南大地建设项目管理有限公司我单位已完成了土地平整单位工程的施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：土地平整单位工程质量检验评定表施工单位：项目经理：日期：（审查意见）

总\专业监理工程师：日期：说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各一份。灌溉与排水报验申请表合同名称：洪江市硖州乡扶车村土地开发项目致：湖南大地建设项目管理有限公司我单位已完成了灌溉与排水单位工程的施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件:灌溉与排水单位工程质量检验评定表施工单位：项目经理：

（审查意见）

医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

医疗机构注册登记申请书

批准文号临兰卫医字（）第号医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日临沂市兰山区卫生和计划生育局制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

水利工程右岸堤防填筑分部验收申请报告

分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表编码：

CB33验收申请报告（**［20**］验报003号）合同名称：河流系统治理工程合同编号：份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

附件验收申请书致：******有限公司***河流系统治理工程监理部河流系统治理工程单位工程右岸堤防填筑工程分部工程已于 20**年**月**日完成合同内工程量，共完成： 1、右岸堤防填筑工程(，堤防填筑****m3，单元工程质量评定合格；该分部工程经我单位自验后，质量等级达到合格，特向******有限公司***河流系统治理工程监理部提出分部工程验收申请。施工单位：******有限公司河流系统治理工程项目部 20**年*月*日

JL05 批复表（监理［20**］批复003号）合同名称：河流系统治理工程合同编号： / 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。 2．一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。 3．本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。

致：建设单位 ******有限公司承建的河流系统治理工程，右岸堤防填筑工程分部工程于20**年**月**日基本完建，验收文件已准备就绪，现申请验收。一：验收范围本工程为河流系统治理工程（合同编号：/），验收范围为右岸堤防填筑工程分部工程。右岸堤防填筑工程分部工程主要建设内容为：堤防填筑。二：工程验收条件的检查结果 1、本分部工程包含的堤防填筑共*个单元工程，已按施工设计图全部完建。 2、本分部工程的*个单元工程，经施工单位自评，监理单位复核质量全部达到合格标准；无发生任何质量事故。三：建议验收日期：右岸堤防填筑工程分部工程建议验收日期：20**年*月*日-20**年*月**日监理单位：******有限公司 ***河流系统治理工程监理部 20**年*月*日

(完整版)附表9-医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制

工程验收申请报告范文

工程验收申请报告范文工程接近验收了，那么你知道要怎么写一份验收申请报告吗?下面是学识网为大家带来的工程验收申请报告范文，希望可以帮助大家。工程验收申请报告范文1：设计单位工程验收报告设计单位：内蒙古建筑科学研究所有限责任公司 (乙级)A215003966 2011年11月23日山水新村三期3#楼位于呼和浩特市新城区北二环，该工程的设计任于2010年10月完成，在该工程设计过程中，我院技术人员根据其地理位置特点、周边社会环境及场地条件提供了多个方案，本建筑为地下一层，地上十八层，住宅楼总建筑面积㎡，地上住宅建筑面积㎡，地下室建筑面积㎡，建筑北侧为地上二层商业部分，商业服务网点建筑面积㎡，建筑立面符合国家规范要求，全套施工图如期按约履行了设计合同。该工程为钢筋混凝土剪力墙结构，设计使用年限为50年，设计依据为现行建筑设计规范 1《民用建筑设计通则》GB503522005 2《高层民用建筑设计防火规范》GB5004595 3《民用建筑节能设计标准》(采暖居住部分)JGJ2695 4《地下工程防水技术规范》DB15/T2591997

5《住宅建筑规范》GB503682005 6《建筑结构荷载规范》GB500092001 7《砌体结构设计规范》GB500032001 8《混凝土结构设计规范》GB500102002 9《建筑地基基础设计规范》GB500072002 10《高层建筑混凝土结构技术规范》JGJ 32002 J 1862002 11《建筑抗震设计规范》GB500112001(2008版) 12《建筑给排水设计规范》GBZ1588 13《建筑采暖通风与空气调节设计规范》GBZ1987 呼和浩特市区抗震设防烈度为8度;基础设计根据内蒙古地华岩土工程有限公司提供的岩土工程勘察报告(2006058).采用第2 层砾砂层，地基承载力标准值为280KPa;基础为米厚钢筋混凝土筏板基础，地基基础设计等级为丙级;钢筋混凝土剪力墙结构，抗震等级为二级，建筑结构安全等级为二级，抗震设防类别为丙类;建筑檐口高度米，属高层建筑，平屋顶，有组织排水;本建筑是一个节能建筑，已按照国家标准进行保温节能设计，外墙均做70mm厚挤塑板保温层，屋顶保温层100mm挤塑板，外装为弹涂，加彩色腰带，丰富立面。内装为普通装修，厨厕均为毛墙面，其余房间均为水泥砂浆打底上刮腻子两遍，单框中空玻璃塑钢窗，建筑耐火等级为二级，该楼设有两部电梯，其中一部为消防电梯;楼梯一部，设楼宇对讲系统，户门为乙级防火防盗门，采暖为地板辐射供暖并采用单户独立供暖系统;每户均设照明、电视、电话系统。

2020年分部工程验收申请报告

分部工程验收申请报告岐山县千集村水库除险加固工程大坝加固分部工程完工验收申请报告岐山县病险水库除险加固工程项目办公室：千集村水库除险加固工程大坝加固分部工程现已完成各项施工任务，具备验收条件，请予以验收。一、验收范围大坝加固工程，于xx年2月12日开工至xx年7月3日结束。其单元工程包括：迎水坡整修、背水坡整修、排水棱体和坝顶整修工程共63个单元。主要完成工程量有：1、土方填筑14158立方米；二、工程验收条件的检查结果现已通过施工单位自检、工程监理现场查验， 63个单元个数全部合格，其中优良3个，优良率为3.3%，已具备验收条件。三、建议验收时间

提请项目法人单位于xx年7月4日来我工地现场予以验收。附：审核意见表西安市水利建设工程集团有限公司 xx年7月4日岐山县底寺水库除险加固工程溢洪道加固分部工程完工验收申请报告岐山县病险水库除险加固工程项目办公室：底寺水库除险加固工程溢洪道加固分部工程现已完成各项施工任务，具备验收条件，请予以验收。一、验收范围溢洪道加固工程，于xx年3月3日开工至xx年7月5日结束。其单元工程包括：明渠工程、泄槽工程和消能工程，共3个单元工程32个单元个数。主要完成工程量有：1、M7.5浆砌石699.04立方米；

2、土方38168.41立方米； 3、拆除砼85.22立方米； 4、C20砼2192.49立方米； 5、钢筋制安33.68吨； 6、铺设反滤层189立方米； 7、橡胶止水带426延长米。二、工程验收条件的检查结果现已通过施工单位自检、工程监理现场查验，3个单元工程32个单元个数全部合格，其中优良27个，优良率84.3%，已具备验收条件。三、建议验收时间提请项目法人单位于xx年7月6日来我工地现场予以验收。附：审核意见表西安市水利建设工程集团有限公司 xx年7月5日岐山县底寺水库除险加固工程放水设施加固分部工程完工验收申请报告

《医疗机构校验申请书》

附表14 批准文号：字〔〕第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（主要负责人）：（章）登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并

于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

医疗机构校验申请书样本

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称张三西医诊所（章）法定代表人张三（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码）申请日期2013 年 5 月 1 日中华人民共和国卫生部制

设置医疗机构申请书范本

附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:瑞安市卫生局设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所名称西医内科张三诊所选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人经营性质营利性床位（牙椅）0张服务对象社会诊疗科目西医内科

投资总额10万元其他无提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明设置单位（人）：张三（章） **年**月**日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

校验申请书

受理编号：鲁卫医申字（）第号受理日期：年月日医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-1-1

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 &申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。