学生健康档案登记表 (2)

学生健康档案登记表

学生姓名家庭地址

所在班级联系电话

注：

1、“疾病全称”一栏必须填写，若没有疾病请填写“无”。

2、所填写疾病需要附区县级以上医院证明。

3、此表填写后请于11月6日前交班主任，班主任集中交医务室（4号楼105室）备案。

家长签名

确认日期

员工健康档案管理表

员工健康档案管理表编号： NO. 序号姓名岗位体检时间健康状况备注 1 陈锋操作工（兼起重机操作） 2015年2 月9 无明显异常 2 陈宗华操作工（兼叉车操作） 2015年2 月9 无明显异常 3 唐为良操作工（电焊兼打磨） 2015年2 月9 无明显异常 4 钱少春操作工（电焊兼打磨） 2015年2 月9 无明显异常 5 纪玉忠焊接与热切2015年2无明显异常

割作业月9 6 陈洵电工作业2015年2 月9 无明显异常 7 季华电工作业2015年2 月9 无明显异常编制：徐文静审核：傅启军特种作业人员登记表编号： NO. 序号姓名部门持有证件证件有效时间备注

1 陈锋生产技术中心桥门式起重机司机 2014.6.11-2019. 6.10 2 陈宗华生产技术中心叉车司机 2015.4.22-2017. 7.20 3 唐为良生产技术中心焊接与热切割作业 2015.2.15-2021. 2.14 4 钱少春生产技术中心焊接与热切割作业 2015.2.15-2021. 2.14 5 纪玉忠生产技术中心焊接与热切割作业 2012.2.29-2018. 2.27 6 陈洵生产技术中心电工作业 2013.2.28-2019. 2.27 7 季华生产技术中电工作业2015.12.16-2021

心.12.15 8 9 10 编制：徐文静审核：傅启军卫生知识培训合格证登记表编号： NO. 序号姓名部门发证日期备注 1 成荣生产技术中心 2015.11.13 2 钱少春生产技术中心 2015.11.13 3 唐为良生产技术中2015.11.13

美容院顾客资料登记表

美容院顾客资料登记表标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

编号：美容院顾客资料登记表建卡日期：卡号：顾客姓名：年龄：职业：一、皮肤状况分析 1.皮肤类型： □中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤 □缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤 2.皮肤状况： ①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙 ②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显 ③皮肤弹性□差□一般□良好 ④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄 □苍白、无血色□较晦暗 ⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰 ⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹 □深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈 □重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋 3.皮肤问题： □色斑□座疮□老化□敏感□过敏 □毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕其他： ①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼 ②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着 ③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸 ④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深 ⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红□灼热□起疹子 ⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包 □结节□囊肿□疤痕 ⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□下颌□两颊□全脸

客户档案登记表实用版

客户档案日期最新修订时间填表人客户 1.姓名昵称（小名）职称 2.公司名称地址 3.住址 4.电话（公）（宅）手机 5.出生年月日出生地籍贯 6.身高体重身体五官特征（如：秃头、关节炎、严重背部问题等）教育背景 7.高中名称与就读期间大专名称毕业日期学位 8.大学时代得奖记录研究所 9.大学所属兄弟或姐妹会擅长运动是 10.课外活动、社团 11.如果客户未上过大学，他是否在意学位其他教育背景 12.兵役军种退役时军阶对兵役的态度

家庭 13.婚姻状况配偶姓名 14.配偶教育程度 15.配偶兴趣/活动/社团 16.结婚纪念日 17.子女姓名、年龄是否有抚养权 18.子女教育 19.子女喜好业务背景资料 20.客户的前一个工作公司名称公司地址受雇时间受雇职衔 21.在目前公司的前一个职衔职衔日期 22.在办公室有何“地位”象征 23.参与的职业及贸易团体所任职位 24.是否聘顾问 25.本客户与本公司其他人员有何业务上的关系 26.关系是否良好原因 27.本公司其他人员对客户的了解 28.何种联系关系性质 29.客户自己对公司的态度 30.本客户长期事业目标为何 31.短期事业目标为何 32.客户目前最关切的是公司前途或个人前途

33.客户多思考现在或将来为什么特殊兴趣 34.客户所属私人俱乐部 35.参与之政治活动政党对客户的重要性质为何 36.是否热衷社区活动如何参与 37.宗教信仰是否热衷 38.对本客户特别机密且不宜谈论之事件（如离婚等） 39.客户对什么主题特别有意见（除生意之外）生活方式 40.病历（目前健康状况） 41.饮酒习惯所嗜酒类与份量 42.如果不嗜酒，是否反对别人喝酒 43.是否吸烟若否，是否反对别人吸烟 44.最偏好的午餐地点晚餐地点 45.最偏好的菜式 46.是否反对别人请客 47.嗜好与娱乐喜读什么书 48.喜欢的度假方式 49.喜欢观赏的运动 50.车子厂牌 51.喜欢的话题 52.喜欢引起什么人注意 53.喜欢被这些人如何重视 54.你会用什么来形容本客户

美容院顾客资料登记表格模板

编号：美容院顾客资料登记表建卡日期：卡号：顾客姓名：年龄：职业：一、皮肤状况分析 1.皮肤类型： □中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤 □缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤 2.皮肤状况： ①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙 ②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显 ③皮肤弹性□差□一般□良好 ④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄 □苍白、无血色□较晦暗 ⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰 ⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹 □深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈 □重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋3.皮肤问题： □色斑□座疮□老化□敏感□过敏 □毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕其他： ①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼 ②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着 ③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸 ④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深 ⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红□灼热□起疹子 ⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包 □结节□囊肿□疤痕 ⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□下颌□两颊□全脸

二、护肤习惯 1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜 □精华素□美白霜□防晒霜 2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂 3.洁肤次数/天□2次□3次□4次其他： 4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红 □眼影□睫毛膏其他：三、饮食习惯 1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡 □油炸食物□辛辣食物其他： 2.易过敏食物：四、健康状况 1.是否戴隐形眼镜□是□否 2.是否进行过手术治疗？□是□否手术内容： 3.易对哪些药物过敏： 4.生理周期□正常□不正常 5.有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病其他：护理方案宁可累死在路上，也不能闲死在家里！宁可去碰壁，也不能面壁。是狼就要练好牙，是羊就要练好腿。什么是奋斗？奋斗就是每天很难，可一年一年却越来越容易。不奋斗就是每天都很容易，可一年一年越来越难。能干的人，不在情绪上计较，只在做事上认真；无能的人！不在做事上认真，只在情绪上计较。拼一个春夏秋冬！赢一个无悔人生！早安！—————献给所有努力的人

家庭健康档案电子登录表格

家庭健康档案(电子)登录表格

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

自定义档案号：□□□□□□□□ 电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案（主档案部分）户主: 家庭成员：共人(男人, 女人) 成员姓名：家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡) 居委会(村) 路号(室) 联系电话：建档医生：建档日期：年月日市社区卫生服务中心（站）福建省卫生厅统一印制

（一）、户籍成员一览表编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况 1 户主年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室 2 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室 3 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室 4 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室 5 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室（二）、非户籍成员一览表编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况 1 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址 2 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址 3 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址 4 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址居住状况编码： 01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详

居民健康档案模板

家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□ 新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。

二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。四、强调预防保健服务的提供。五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

健康档案登记表.doc

健康档案登记表负责人:

情感语录 1.爱情合适就好，不要委屈将就，只要随意，彼此之间不要太

大压力 2.时间会把最正确的人带到你身边，在此之前，你要做的，是好好的照顾自己 3.女人的眼泪是最无用的液体，但你让女人流泪说明你很无用 4.总有一天，你会遇上那个人，陪你看日出，直到你的人生落幕 5.最美的感动是我以为人去楼空的时候你依然在 6.我莫名其妙的地笑了，原来只因为想到了你 7.会离开的都是废品，能抢走的都是垃圾 8.其实你不知道，如果可以，我愿意把整颗心都刻满你的名字 9.女人谁不愿意青春永驻，但我愿意用来换一个疼我的你 10.我们和好吧，我想和你拌嘴吵架，想闹小脾气，想为了你哭鼻子，我想你了 11.如此情深，却难以启齿。其实你若真爱一个人，内心酸涩，反而会说不出话来 12.生命中有一些人与我们擦肩了，却来不及遇见；遇见了，却来不及相识；相识了，却来不及熟悉，却还要是再见 13.对自己好点，因为一辈子不长；对身边的人好点，因为下辈子不一定能遇见 14.世上总有一颗心在期待、呼唤着另一颗心 15.离开之后，我想你不要忘记一件事：不要忘记想念我。想念我的时候，不要忘记我也在想念你 16.有一种缘分叫钟情，有一种感觉叫曾经拥有，有一种结局叫命中注定，有一种心痛叫绵绵无期 17.冷战也好，委屈也罢，不管什么时候，只要你一句软话，一个微笑或者一个拥抱，我都能笑着原谅 18.不要等到秋天，才说春风曾经吹过 ; 不要等到分别，才说彼此曾经爱过 19.从没想过，自己可以爱的这么卑微，卑微的只因为你的一句话就欣喜不已

20.当我为你掉眼泪时，你有没有心疼过

顾客档案登记表

顾客档案登记表填档日期：年月日会员卡号:服务专员: 顾客姓名性别年龄顾客生日阴历：工作单阳历：位联系电话家庭住址身份证号请在对应的选项处于“√”标注。 ★关于的产品，您主要是通过什么途径了解到的？ □朋友介绍□听说□互联网□宣传单□营销活动□随机进店 ★您个人认为您的饮食习惯科学吗？ □很科学□良好□不规律 ★您平时经常运动锻炼身体吗？ □每天锻炼□隔三差五锻炼一次□基本不运动 ★您目前的运动项目有哪些？ □散步□健身操□太极拳□跳舞□游泳□打球□上下楼梯 ★您平时的爱好都有哪些？ ★您以前有没有吃过有机绿色无公害食品？ ★您现在使用的药品、保健品有哪些？ ★目前困扰您的严重的疾病有哪些？ □心肌梗塞□冠心病□脑梗□心脏病□脑中风心脑血管疾病□脑血栓□高血压□脑血栓□动脉粥样硬化 □心肌炎□心绞痛□心律失常□风湿性心脏病 □慢性胃炎□胃溃疡□脂肪肝□胆结石 □胆囊炎□肝炎□慢性肝炎□结肠炎消化系统□阑尾炎□胃炎□胃痛□腹胀 □腹痛□黄疸□胰腺炎□食道癌小便：□尿频□尿急□尿不尽□有异味□尿蛋白大便：□干结□便秘□溏泄□颜色异常□失禁□糖尿病□动脉硬化□高血脂症□高胆固醇内分泌系统□肥胖症□供血不足□肥胖症□高血糖 □免疫力低下□甲状腺功能亢进□甲状腺功能减退 □神经衰弱□易疲劳□眩晕□视力模糊神经、听力系统□耳聋□飞蚊症□青光眼□白内障 □多梦□帕金森症□手足麻木□多汗症□头痛□心情烦躁□记忆力减退□失眠风湿、类风湿、骨风湿病□类风湿□腰椎间盘突出□痛风病腰肌劳损□骨质增生□颈椎增生□骨刺及其他不适肩周炎□产后风□强直性脊椎炎□手足外科备注

顾客信息调查：家庭成员：工作状况：社会关系：身体状况：服务专员服务过程记录：消费状况记录:

农村居民资料健康档案表

家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日

家庭档案封面填写说明 1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。 2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。 3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。

知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。户主签名：年月日………………………………………………………………… 承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。工作人员签名：年月日（单位盖章）

户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案表1 家庭成员基本信息表序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女； 5 父母； 6 祖父母或外祖父母； 7 兄、弟、姐、妹；9 其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员； 4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他

居民健康档案填写模板--2016版(加病例分析)

病例分析周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xx11 ，退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。2012年1月确诊为原发性高血压，2013年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2013年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。 2013年10月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。

居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9 居民健康档案姓名：周洪泉现住址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区A区宝泉庄园12号楼303室户籍地址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区c区第8作业站联系电话：378xx37 乡镇（街道）名称：宝泉岭岭北社区村（居）委会名称：如现住址为作业站，农场处填写：宝泉岭，此处为第8作业站建档单位：宝泉岭社区卫生服务中心建档人：李湘波责任医生：许玉刚建档日期：2013 年07 月04 日填表说明：

顾客档案登记表

顾客档案登记表填档日期：年月日会员卡号: 服务专员: 顾客姓名性别年龄顾客生日阴历：工作单位联系电话阳历：家庭住址身份证号请在对应的选项处于“√”标注。 ★关于的产品，您主要是通过什么途径了解到的？ □朋友介绍□听说□互联网□宣传单□营销活动□随机进店 ★您个人认为您的饮食习惯科学吗？ □很科学□良好□不规律 ★您平时经常运动锻炼身体吗？ □每天锻炼□隔三差五锻炼一次□基本不运动 ★您目前的运动项目有哪些？ □散步□健身操□太极拳□跳舞□游泳□打球□上下楼梯★您平时的爱好都有哪些？ ★您以前有没有吃过有机绿色无公害食品？ ★您现在使用的药品、保健品有哪些？ ★目前困扰您的严重的疾病有哪些？心脑血管疾病□心肌梗塞□冠心病□脑梗□心脏病□脑中风□脑血栓□高血压□脑血栓□动脉粥样硬化 □心肌炎□心绞痛□心律失常□风湿性心脏病消化系统□慢性胃炎□胃溃疡□脂肪肝□胆结石 □胆囊炎□肝炎□慢性肝炎□结肠炎 □阑尾炎□胃炎□胃痛□腹胀 □腹痛□黄疸□胰腺炎□食道癌小便：□尿频□尿急□尿不尽□有异味□尿蛋白大便：□干结□便秘□溏泄□颜色异常□失禁内分泌系统□糖尿病□动脉硬化□高血脂症□高胆固醇□肥胖症□供血不足□肥胖症□高血糖□免疫力低下□甲状腺功能亢进□甲状腺功能减退神经、听力系统□神经衰弱□易疲劳□眩晕□视力模糊□耳聋□飞蚊症□青光眼□白内障□多梦□帕金森症□手足麻木□多汗症□头痛□心情烦躁□记忆力减退□失眠风湿、类风湿、骨病及其他不适风湿病□类风湿□腰椎间盘突出□痛风腰肌劳损□骨质增生□颈椎增生□骨刺肩周炎□产后风□强直性脊椎炎□手足外科备注

顾客信息调查：家庭成员：工作状况：社会关系：身体状况：服务专员服务过程记录：消费状况记录:

健康档案表格

姓名：编号：— 表2 个人一般情况 1男2女 1户籍2非户籍 1汉族2少数民族____ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否2是 / 1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上 7不详 1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____ 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9 其他___ // 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____ /// 1无有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____

确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________ ////////// ////////// 1无2有：疾病名称____________ 1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________ ///// 姓名：编号□□-□□□□□ 表3 健康管理年检表（年度）

姓名：编号：— 表3.2生活方式及疾病用药情况表 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖 //

居民健康档案表格

肇州县居民健康档案户主：编号341024-□□□-□□-□□□□□成员：编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 现住址：家庭住址：联系电话：所在村（社区）、组（小区）：祁门县卫生局制

家庭健康档案建档日期：＿＿＿＿建档医生：＿＿＿＿建档护士：＿＿＿＿1.家庭成员基本信息表 2.居住条件与卫生设施户属性：□一般农户□五保户□贫困户□特困户□烈军属房屋类型：□土屋□砖瓦平房□砖瓦楼房□其他人均居住面积： ___m2 厨房排风设施：□无□油烟机□换气扇□烟囱饮水水源：□自来水□2井水□河水□其他卫生厕所：□三格化粪池式□双瓮漏斗式□沼气池式□水冲式非卫生厕所：□马桶□简易棚厕□其他燃料：□液化气□煤□沼气□柴火 9其他禽畜栏：□单设□室内□室外垃圾处理：□垃圾箱□袋装集中处理□自行焚烧□倒入河中□其他 3.月人均收入：□低保户□小于500元□500元以上□1500元以上 4.家庭摄盐、油情况：实际常住＿＿人，平均每月摄盐＿＿斤（500克/斤）、摄油＿＿斤（500克/斤）。主要健康问题目录家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病

接诊记录表 1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。

客户档案登记表

麦肯客户档案日期最新修订时间填表人客户 1.姓名昵称（小名）职称 2.公司名称地址 3.住址 4.电话（公）（宅）手机 5.出生年月日出生地籍贯 6.身高体重身体五官特征（如：秃头、关节炎、严重背部问题等）教育背景 7.高中名称与就读期间大专名称毕业日期学位 8.大学时代得奖记录研究所 9.大学所属兄弟或姐妹会擅长运动是 10.课外活动、社团 11.如果客户未上过大学，他是否在意学位其他教育背景 12.兵役军种退役时军阶对兵役的态度

31.短期事业目标为何 32.客户目前最关切的是公司前途或个人前途 33.客户多思考现在或将来为什么特殊兴趣 34.客户所属私人俱乐部 35.参与之政治活动政党对客户的重要性质为何 36.是否热衷社区活动如何参与 37.宗教信仰是否热衷 38.对本客户特别机密且不宜谈论之事件（如离婚等） 39.客户对什么主题特别有意见（除生意之外）生活方式 40.病历（目前健康状况） 41.饮酒习惯所嗜酒类与份量 42.如果不嗜酒，是否反对别人喝酒 43.是否吸烟若否，是否反对别人吸烟 44.最偏好的午餐地点晚餐地点 45.最偏好的菜式 46.是否反对别人请客 47.嗜好与娱乐喜读什么书 48.喜欢的度假方式 49.喜欢观赏的运动 50.车子厂牌

居民健康档案个人基本信息表(江苏盐都区)

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□

填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。